PNS

........................, .................. 20…

Perihal: Cerai Gugat

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Salatiga Kelas IB

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama …………………………….., tempat, tanggal lahir ……………..,
…………….., NIK. .................................., umur ………..
tahun, agama Islam, pendidikan ……………, pekerjaan
……………, tempat tinggal di ……………., Kecamatan
………...........………, Kabupaten/Kotamadya
.........................................., Nomor Handphone
.................................., dalam hal ini menggunakan domisili
elektronik dengan alamat email .......................... selanjutnya
disebut sebagai Penggugat;
Dengan ini mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya;
Nama …………………………….., tempat, tanggal lahir ……………..,
…………….., NIK. .................................., umur ………..
tahun, agama Islam, pendidikan ……………, pekerjaan
……………, tempat tinggal di ……………., Kecamatan
………...........………, Kabupaten/Kotamadya
.........................................., Nomor Handphone
.................................., dalam hal ini menggunakan domisili
elektronik dengan alamat email .......................... selanjutnya
disebut sebagai Tergugat;

DENGAN ALASAN-ALASAN SEBAGAI BERIKUT

1. Bahwa, Penggugat dengan Tergugat adalah suami isteri yang sah yang
menikah pada tanggal ...................... di ...................., sebagaimana ternyata
dan dicatat dalam Buku/Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor:
 ……………………. yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan ……………..
tanggal ……………………. ;
2. Bahwa, status pernikahan antara Penggugat dan Tergugat perawan/ janda
dan jejaka/duda;
3. Bahwa, selama membina rumah tangga Penggugat dan Tergugat telah
melakukan hubungan layaknya suami istri, sudah / belum dikaruniai ………
anak, masing-masing bernama :
a. …………………………… , laki-laki/perempuan, tempat tanggal lahir
....................., umur……. tahun;
b. ……………………………., laki-laki/perempuan, tempat tanggal lahir
....................., umur……. tahun;
c. ……………………………., laki-laki/perempuan, tempat tanggal lahir
....................., umur……. tahun;
Anak tersebut sekarang ikut dengan Penggugat/ Tergugat;
4. Bahwa, setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal di
………………………. selama ………. tahun, kemudian pindah
ke……………………………….. selama…….tahun, terakhir Penggugat dan
Tergugat membina rumah tangga di
……………………………..selama………tahun, sampai pisah tempat tinggal;
5. Bahwa, pada awalnya rumah tangga Penggugat dan Tergugat berjalan
rukun dan harmonis, akan tetapi sejak ………………sampai dengan
................….... antara Penggugat dengan Tergugat telah sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan :
a. …………………………………………………….;
b. ……………………………………………………………;
c. …………………………………………………………………….;
6. Bahwa, Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus dan
puncak perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat
terjadi pada tanggal …………………………….., berawal ketika
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………;
7. Bahwa, sejak ............................... Penggugat dan Tergugat telah berpisah
tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat *) telah pergi
meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah
tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di
………………………………….dan Tergugat bertempat tinggal di
………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan
lagi;
8. Bahwa, adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut
mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada
kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina
rumah tangga;
9. Bahwa, terhadap permasalahan rumah tangga Penggugat dan Tergugat
tersebut sudah/belum pernah diupayakan damai oleh keluarga, namun tidak
berhasil;
10. Bahwa, status Penggugat sebagai PNS di lingkungan PEMDA
(…………………………) untuk mengurus perceraian telah mendapat izin
dari Bupati/Walikota………………. (………………………….) dengan Surat
Keputusan Bupati/Walikota ……………..(……………………………..) Nomor:
……/…./………./20… tanggal ………………………..;
11. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam
perkara ini;

Berdasarkan uraian tersebut di atas, Penggugat sudah tidak sanggup lagi

untuk tetap membina rumah tangga dengan Tergugat dan sudah berketetapan
hati untuk bercerai dari Tergugat, oleh karena itu Penggugat mohon kepada
Ketua Pengadilan Agama Salatiga melalui Majelis Hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini berkenan untuk:

PRIMER:
a. Mengabulkan gugatan Penggugat ;
b. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat (………………….) kepada
Penggugat (……………………);
c. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;

SUBSIDER:
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikianlah atas terkabulnya gugatan Penggugat diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Penggugat,

………………..…………