TURNAMEN SEPAK BOLA USIA 16

JUWARI CUP PAKISAJI TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD MANSUR, S.Pd.I
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kepala Desa Jatisari

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Desa : Jatisari

Jl. Raya Jatisari rt.10 rw.02 Desa Jatisari
Alamat : Kecamatan Pakisaji
Nomor Telpon : 082132082928
E- mail : -
Nama Pelatih/Manajer tim : ARFI SUKMAWAN/ AGUS PRIYO SUDIBYO
Nomor Telpon : 085755672324/ 085103700332

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh

pertandingan sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan
yang ditetapkan oleh “Panitia Turnamen Sepak Bola Juwari Cup Usia 16 Pakisaji
Tahun 2024 ”Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut
adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Malang, 19 Juni 2024

Kepala Desa Jatisari

( MOHAMMAD MANSUR, S.Pd.I. )

NIP. -

FORMULIR 1 ( Pendaftaran Keikutsertaan T i m Desa )

A1
 TURNAMEN SEPAK BOLA USIA 16
JUWARI CUP PAKISAJI TAHUN 2024

DAFTAR SUSUNAN PEMAIN DESA JATISARI

Kelengkapan
NO NAMA SISWA Tempat/Tgl. Lahir Nomor Kartu Keluarga
Berkas

1 ADITYA MALANG, 29-03-2008 3507192906040135

NAUFAL ALWAN
2 BLITAR, 04-08-2009 3507193101130001
MAULANA

MIKHA DIANDRA
3 TANGERANG, 11-10-2008 3507192212090002
WIBOWO

MUHAMMAD ARDHAN
4 MALANG, 09-05-2009 3507191611090008
MAULANA A A

5 ALIF AGA KURNIAWAN MALANG, 18-11-2010 3507191412100007

MOCH DAVA
6 MALANG, 15-03-2008 3507192906040491
AZZDAHWAN

MAULID GALLANT
7 MALANG, 25-02-2010 3507191006040410
SUDIBYO

8 ACHMAD IVAN RINJANI MALANG, 21-05-2010 3507190510060009

KEVIN DWI PUTRA

9 MALANG, 02-09-2008 3507192908050053
RAMADHAN

10 PUTRA ZULIANSYAH MALANG, 03-06-2008 3507190906040009

11 RIZKI WIJAYA SAPUTRA MALANG, 28-11-2008 3507192608200001

AHMAD RANGGA
12 MALANG, 19-08-2010 3507192801150001
SAPUTRA

13 ROMI DWI FEBRIANSYAH MALANG, 04-02-2010 3507190401080006

MUHAMMAD RAYHAN
14 MALANG, 11-02-2009 3507192405130004
PRATAMA

15 RIKY CANDRA PRATAMA MALANG, 01-11-2010 3507191703100010

16 YOGA JIMI PRATAMA MALANG, 05-12-2008 3507192710080013

17 EZRA JEEVAN BAHTIAR MALANG, 20-04-2009 3507190408200005

MARSHA STEVEN
18 MALANG, 12-03-2008 3507192906040192
VANDOI

19 HABIB TEJA ABHIRAMA MALANG, 05-09-2010 3507192210090013

RAMADHAN
20 MALANG, 15-08-2010 3507190412070041
MUCHOLLAFA BENZEMA

21 RAHMAT AFANDI MALANG, 19-05-2010 3507190606160006

Malang, 19 Juni 2024

Kepala Desa Jatisari

( MOHAMMAD MANSUR, S.Pd.I. )

FORMULIR 1 ( Pendaftaran Keikutsertaan T i m Desa )

A1
 NIP. -

TURNAMEN SEPAK BOLA USIA 16

JUWARI CUP PAKISAJI TAHUN 2024

NO FOTO PEMAIN DATA DIRI PEMAIN

NAMA : ADITYA

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 29-03-2008

1
POSISI : GELANDANG

NOMOR PUNGGUNG : 13

NAMA : NAUFAL ALWAN MAULANA

2 TEMPAT/TGL LAHIR : BLITAR, 04-08-2009

POSISI : CENTER BEK

NOMOR PUNGGUNG :2

NAMA : MIKHA DIANDRA WIBOWO

TEMPAT/TGL LAHIR : TANGERANG, 11-10-2008

3
POSISI : PENJAGA GAWANG

NOMOR PUNGGUNG :1

: MUHAMMAD ARDHAN MAULANA

NAMA
AA

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 09-05-2009

4
POSISI : BEK KANAN

NOMOR PUNGGUNG :3

NAMA : ALIF AGA KURNIAWAN

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 18-11-2010

5
POSISI : SAYAP KIRI

NOMOR PUNGGUNG : 11

NAMA : MOCH DAVA AZZDAHWAN

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 15-03-2008

6
POSISI : CENTER BEK

NOMOR PUNGGUNG : 18

FORMULIR 1 ( Pendaftaran Keikutsertaan T i m Desa )

A1
NO FOTO PEMAIN DATA DIRI PEMAIN

NAMA : MAULID GALLANT SUDIBYO

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 25-02-2010

7
POSISI : BEK KANAN

NOMOR PUNGGUNG :5

NAMA : ACHMAD IVAN RINJANI

8 TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 21-05-2010

POSISI : PENYERANG

NOMOR PUNGGUNG :7

NAMA : KEVIN DWI PUTRA RAMADHAN

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 02-09-2008

9
POSISI : SAYAP KANAN

NOMOR PUNGGUNG : 12

NAMA : PUTRA ZULIANSYAH

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 03-06-2008

10
POSISI : GELANDANG

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA : RIZKI WIJAYA SAPUTRA

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 28-11-2008

11
POSISI : PENJAGA GAWANG

NOMOR PUNGGUNG : 39

NAMA : AHMAD RANGGA SAPUTRA

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 19-08-2010

12
POSISI : SAYAP KIRI

NOMOR PUNGGUNG : 19

FORMULIR 1 ( Pendaftaran Keikutsertaan T i m Desa )

A1
NO FOTO PEMAIN DATA DIRI PEMAIN

NAMA : ROMI DWI FEBRIANSYAH

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 04-02-2010

13
POSISI : GELANDANG

NOMOR PUNGGUNG :8

NAMA : MUHAMMAD RAYHAN PRATAMA

14 TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 11-02-2009

POSISI : GELANDANG

NOMOR PUNGGUNG :4

NAMA : RIKY CANDRA PRATAMA

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 01-11-2010

15
POSISI : BEK KIRI

NOMOR PUNGGUNG : 17

NAMA : YOGA JIMI PRATAMA

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 05-12-2008

16
POSISI : SAYAP KIRI/KANAN

NOMOR PUNGGUNG : 14

NAMA : EZRA JEEVAN BAHTIAR

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 20-04-2009

17
POSISI : PENYERANG

NOMOR PUNGGUNG : 10

NAMA : MARSHA STEVEN VANDOI

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 12-03-2008

18
POSISI : BEK KIRI

NOMOR PUNGGUNG :9

FORMULIR 1 ( Pendaftaran Keikutsertaan T i m Desa )

A1
NO FOTO PEMAIN DATA DIRI PEMAIN

NAMA : HABIB TEJA ABHIRAMA

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 05-09-2010

19
POSISI : PENYERANG

NOMOR PUNGGUNG : 20

NAMA : RAMADHAN MUCHOLLAFA BENZEMA

20 TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 15-08-2010

POSISI : GELANDANG

NOMOR PUNGGUNG :6

NAMA : RAHMAT AFANDI

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 19-05-2010

21
POSISI : BEK KANAN

NOMOR PUNGGUNG : 12

NO FOTO PEMAIN DATA DIRI PEMAIN

NO FOTO OFFICIAL DATA DIRI OFFICIAL

NAMA : ARFI SUKMAWAN

26 TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 03-05-1986

JABATAN : PELATIH

NAMA : AGUS PRIYO SUDIBYO

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 02-08-1982

27
JABATAN : MANAGER

FORMULIR 1 ( Pendaftaran Keikutsertaan T i m Desa )

A1
 NAMA : HANIF UBAIDILAH

TEMPAT/TGL LAHIR : BANYUWANGI, 31-01-1997

27
JABATAN : SEKSI PERLENGKAPAN

NAMA : TANTO EDY WASKITO

TEMPAT/TGL LAHIR : MALANG, 28-09-1971

28
JABATAN : HUMAS

FORMULIR 1 ( Pendaftaran Keikutsertaan T i m Desa )

A1