No Dokumen : AI/SHES/FORM/003/00

GENERAL
Tanggal Efektif : 20 Agustus 2018
WORK No Revisi : 00
PERMIT Halaman : 1

Tanggal : Nama Pelaksana Pekerjaan : Proyek : No.

Waktu : s/d /GWP/ / /
Deskripsi Pekerjaan : Area Kerja :
Jumlah Orang Bekerja :
TIPE PEKERJAAN
A. Tipe Pekerjaan Umum B. Pekerjaan yang memerlukan Ijin
□ Bekerja dengan listrik >220 Volt □ Bekisting Kerja Khusus :
□ Bekerja dekat air > Kedalaman 2 meter □ Pengecatan □ Kerja Panas
□ Pengelasan/Pemotongan/Penggerindaan □ Pembobokan □ Bekerja di Ruang Terbatas
□ Pengangkatan □ Pekerjaan Finishing □ Penggalian > 2 m
□ Borepile □ Tes Hidrostatik □ Radiasi
□ Penggalian < 2 m □ Lainnya...................................... □ Bekerja di Ketinggian > 1,8 m
□ Pengecoran
Peralatan yang Dipakai : APD yang Digunakan :

PERSYARATAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN Yes No Keterangan

Apakah JSA pekerjaan terkait telah dilampirkan ?
Apakah JSA telah dikomunikasikan kepada seluruh pekerja saat TBM ?
Apakah SOP/IK/Metode/Lifting Plan pekerjaan terkait telah dilampirkan ?
Apakah pekerja yang terlibat memiliki kompetensi dan pelatihan yang memadai? Contoh SIO, Lisensi
(Scaffolder inspector/Teknisi, rigger, dll)
Apakah alat berat yang digunakan memiliki sertifikat? (SILO, SIA, dll)
ITEM CHECKLIST KELENGKAPAN Yes No Keterangan
Apakah pekerja yang terlibat memiliki ID Card ?
Apakah pekerja yang terlibat memiliki Safety Card ?
Apakah pekerja yang terlibat memiliki sudah diberikan induction ?
Apakah tersedia sistem proteksi untuk pekerjaan (Safety line, Railing, dll) ?
Apakah penerangan cukup ?
Apakah pengawas (SPV/Mandor/Personil yang ditunjuk) berada di area kerja tersebut?
Apakah APD yang akan digunakan sudah tersedia?
Apakah rambu-rambu tersedia di area kerja?

Dibuat Oleh Disetujui oleh Diverifikasi Oleh

(SPV/CM) (POM/PM) (SHE)

Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Waktu Waktu Waktu
PENGHENTIAN PEKERJAAN / PEMBATALAN PERMIT
Penghentian Pekerjaan/Pembatalan PTW Nama : Perusahaan : Tanda Tangan
(PM/POM/SHE/Spv Subcont)
Diberhentikan/Dibatalkan Pada: Waktu : Tanggal :

Alasan Pekerjaan Diberhentikan/Dibatalkan :

Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada : Waktu : Tanggal :

Pemberi Otorisasi (PM/POM/SHE) Nama : Perusahaan : Tanda Tangan :

PENYELESAIAN PEKERJAAN
Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock dan isolasi lain sudah
dilepas
Dibuat Oleh Disetujui oleh Diverifikasi Oleh

(SPV/CM) (POM/PM) (SHE)

Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Waktu Waktu Waktu
Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus ditempel di area kerja
Ijin kerja ini berlaku selama 12 jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, harus membuat ijin kerja ulang
Distribusi : Putih (SPV) (Ditempat kerja), Kuning (SHE), Biru (File Doc Control Project), Merah (Subcontractor)
Rev 00 General Work Permit