PANDUAN PRAKTIK KLINIS

(PPK) GIGI DAN

MULUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

BAYU ASIH
JL. Veteran No. 39 Purwakarta – Jawa
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
RSUD “BAYU ASIH”
Jl.Veteran No.39  (0264) 200100-202215 Fax 202215 P
U R W A K A R T A - 41115

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH

KABUPATEN PURWAKARTA

NOMOR : 445/Kep. 163 – RSUD Bayu Asih/2018

TENTANG

PENETAPAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH
KABUPATEN PURWAKARTA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH

KABUPATEN PURWAKARTA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran Pasal 3 Ayat (1), Standar Pelayanan
Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur
Operasional (SPO);
b. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran Pasal 10 Ayat (4), Standar
Prosedur Operasional (SPO) disusun dalam bentuk
Panduan Praktek Klinis (PPK) yang dapat dilengkapi
oleh Clinical Pathway, Algoritme, Protokol, Prosedur
atau Standing Order;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b di atas, dipandang
perlu menetapkan Panduan Praktik Klinis (PPK)
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Purwakarta dengan Keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara
Tahun 1950), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-
Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Barat (LNRI Tahun 1968
Nomor 31, TLNRI Nomor 2851);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (LNRI Tahun 2004 Nomor 116,
TLNRI Nomor 4431);
 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (LNRI Tahun 2000 Nomor 144, TLNRI
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (LNRI Tahun 2009 Nomor 153, TLNRI
Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2014 Nomor
244, TLNRI Nomor 4578), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2015 Nomor 58,
TLNRI Nomor 5679);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun

2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun

2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 11

Tahun 2008 tentang Pembentukan Lembaga Teknis
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Purwakarta Nomor 4 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten
Purwakarta Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Lembaga Teknis Daerah;

9. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 196 Tahun

2017 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) pada Rumah Sakit Umum Daerah Bayu
Asih Kabupaten Purwakarta;

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

129/Menkes/Sk.II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

2. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan

HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit;

3. Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS 1) Tahun

2017;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Panduan Praktik Klinis (PPK) pada Rumah Sakit Umum

Darah Bayu Asih Kabupaten Purwakarta.

KEDUA : Panduan Praktik Klinis (PPK) sebagaimana dimaksud diktum

KESATU meliputi :
1. PPK Penyakit Dalam
 2. PPK Paru
3. PPK Jantung
4. PPK Penyakit Anak
5. PPK Bedah Umum
6. PPK Orthopedi
7. PPK Urologi
8. PPK Bedah Mulut
9. PPK OBGIN
10. PPK Neurologi
11. PPK Kesehatan Jiwa
12. PPK Penyakit Mata
13. PPK Penyakit THT
14. PPK Penyakit Kulit dan Kelamin
15. PPK Anesthesi dan Reaminasi
16. PPK Gigi dan Mulut
17. PPK Dokter Umum IGD

KETIGA : Panduan Praktik Klinis (PPK) sebagaimana dimaksud diktum

KEDUA secara terperinci tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal

ditetapkan, dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
atau kedokteran gigi.

Ditetapkan di Purwakarta
pada tanggal 5 Februari 2018

DIREKTUR RSUD BAYU ASIH

KABUPATEN PURWAKARTA,

Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati Purwakarta;
2. Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Purwakarta;
3. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta.
 DAFTAR ISI

Hal
1. MALOKLUSI KELAS I DENTAL DISERTAI MALPOSISI GIGI GELIGI............................1
2. PULPITIS….......................................................................................................................................3
3. GANGRENE PULPA…...................................................................................................................5
4. GIGI IMPAKSI..................................................................................................................................7
5. KARIES DENTIN…..........................................................................................................................9
6. ALVEOLITIS…................................................................................................................................11
7. EDENTULOUS RIDGE (KEHILANGAN GIGI)…....................................................................13
8. GINGIVITIS KRONIS....................................................................................................................15
9. PERIODONTITIS KRONIS…........................................................................................................17
10. FRAKTUR MANDIBULA…..........................................................................................................19
 1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
MALOKLUSI KELAS I DENTAL DISERTAI MALPOSISI GIGI
GELIGI
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K07.4
2. Diagnosis Maloklusi Kelas I Dental disertai Malposisi Gigi Geligi
3. Pengertian Penyimpangan letak gigi dan atau malrelasi lengkung gigi di luar
kewajaran yang dapat diterima.
4. Anamnesis 1. Keluhan yang disampaikan pasien
2. Keinginan pasien untuk dirawat orthodontik
5. Pemeriksaan 1. Riwayat Kesehatan Umum
Fisik 2. Riwayat Kesehatan gigi
3. Pemeriksaan Entra oral dan Intra Oral
4. Hubungan Rahang dan Geligi
5. Pemeriksaan Jaringan Lunak
6. Kriteria Pemeriksaan fisik, anamnesis, pemeriksaan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis Maloklusi Kelas I Skeletal
Banding
8. Pemeriksaan 1. Model gigi
Penunjang 2. Sefalogram, panoramik dan foto regional (bila perlu).
9. Konsultasi -
10. Perawatan Rawat jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / 24.7 Pemasangan alat orthodonsi
tindakan
(ICD 9-CM)
12. Tempat Di poliklinik gigi dan mulut RSUD Bayu Asih Purwakarta
Pelayanan
13. Penyulit 1. Pasien tidak kooperatif
2. Oral hygiene jelek
14. Informed Lisan
Consent
15. Tenaga Standar 1. Dokter gigi
2. Dokter gigi Spesialis Ortodonsi
16. Lama Bergantung pada derajat keparahan maloklusi gigi, lebih kurang
Perawatan 2 tahun diikuti pemakaian retainer.
17. Masa Lebih kurang 1 tahun
Pemulihan
18. Hasil Interdigitasi baik, jaringan pendukung sehat, kedudukan gigi
stabil, estetika gigi dan wajah baik, fungsi optimal
19. Patologi -
20. Otopsi -
21. Prognosis Baik (dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut Pemakaian Retainer pada masa retensi
 2

23. Tingkat 1b-B

Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Gigi rapi dalam lengkung gigi, fungsi optimal
25. Edukasi 1. Kontrol 1 bulan sekali
2. Jaga kebersihan mulut serta alat orthodonsi
3. Jangan makan makanan yang keras
4. Hubungi dokter jika ada keluhan
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. 1999. Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia. Jakarta. Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Moyers RE, 1988, Handbook of Orthodontics, 4 th ed,
Chicago, Yearbook Medical Publisher Inc.
 3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
PULPITIS
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K04.0
2. Diagnosis Pulpitis
3. Pengertian Suatu radang yang terjadi pada jaringan pulpa gigi.
4. Anamnesis Sakit gigi hebat yang datang tiba-tiba
5. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan vital sign
Fisik 2. Pemeriksaan intra oral gigi : karies profunda / profunda
perforasi, sondasi (+), perkusi (+), druk (+/-), tes vitalitas CE
(+)
6. Kriteria Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis Periodontitis akut
Banding
8. Pemeriksaan Bila perlu rontgen periapikal
Penunjang
9. Konsultasi -
10. Perawatan Rawat jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / 1. Premedikasi
tindakan 2. Pulpotomi Ca(OH)2
(ICD 9-CM) 3. Pulpektomi dan perawatan saluran akar : 23.71
4. Devitalisasi dengan obat-obatan ( tumpatan tetap ) : 23.2
5. Ekstraksi gigi : 23.09
12. Tempat Poli gigi dan mulut RSUD Bayu Asih Purwakarta
Pelayanan
13. Penyulit Pada tindakan pulpektomi bila saluran akar gigi terlalu bengkok,
sempit / buntu dan letak gigi terlalu ke distal.
14. Informed Lisan
Consent
15. Tenaga Standar 1. Dokter gigi
2. Dokter gigi spesialis kedokteran gigi anak (untuk pasien umur
: 0 s/d 12 tahun)
3. Dokter gigi spesialis konservasi gigi
16. Lama 30-60 menit per kunjungan
Perawatan
17. Masa 1. Bergantung pada daya tahan jaringan, pemulihan pertama 3
Pemulihan bulan
2. Evaluasi perlu dilakukan secara periodik
18. Hasil 1. Saluran akar terisi dengan baik
2. Tumpatan baik tanpa ada keluhan (tidak ada overhanging
tumpatan)
19. Patologi -
 4

20. Otopsi -
21. Prognosis Baik (dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut Kontrol 1 minggu setelah perawatan pulpektomi
23. Tingkat 1b-B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Tidak ada lagi rasa sakit / nyeri yang hebat
25. Edukasi 1. Jangan dipakai mengunyah pada sisi yang dirawat selama
perawatan
2. Setelah gigi ditumpat permanen jangan dipakai mengunyah
selama 1 jam
3. Jaga oral higiene dengan baik
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. 1999. Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia. Jakarta. Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
 5

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
GANGRENE PULPA
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K04.1
2. Diagnosis Gangrene Pulpa
3. Pengertian Kematian jaringan pulpa sebagian atau seluruhnya sebagai
kelanjutan dari proses karies atau trauma
4. Anamnesis Adanya keluhan gigi berlubang, berubah warna dan sakit
5. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan vital sign
Fisik 2. Intra oral : karies profunda / profunda perforasi, sondasi (-),
perkusi (+/), druk (+/-), tes vitalitas dengan CE (-)
6. Kriteria Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis Nekrose pulpa
Banding
8. Pemeriksaan Bila perlu rontgen photo periapikal
Penunjang
9. Konsultasi -
10. Perawatan Rawat jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / 1. Drainase / pembukaan atap pulpa
tindakan 2. Endodontik : 23.71
(ICD 9-CM) 3. Ekstraksi : 23.09

12. Tempat Poli gigi RSUD Bayu Asih Purwakarta

Pelayanan
13. Penyulit 1. Endodontik: bila saluran akar terlalu bengkok dan sempit /
buntu dan letak gigi di distal
2. Ekstraksi: pendarahan, infeksi, perforasi sinus, fraktur,
luksasi TMJ, laserasi jaringan lunak sekitar gigi, alveolagia
14. Informed Lisan / tertulis
Consent
15. Tenaga Standar 1. Dokter gigi
2. Dokter gigi spesialis konservasi gigi
3. Dokter gigi spesialis kedokteran gigi anak (0-12 th)
16. Lama 30-60 menit per kunjungan
Perawatan
17. Masa 1-6 minggu
Pemulihan
18. Hasil 1. Endodontik:
a. Saluran akar terisi dengan baik
b. Tidak ada over hanging tumpatan
c. Kelainan periapikal berkurang / hilang
2. Ekstraksi : gigi terangkat dengan baik
19. Patologi -
20. Otopsi -
 6

21. Prognosis Baik (dubius ad bonam)

22. Tindak Lanjut Kontrol 1 minggu setelah perawatan endodontik
23. Tingkat 1b-B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Keluhan hilang
25. Edukasi 1. Endodontik:
a. Kontrol kembali kurang lebih 1 minggu setelah perawatan
b. Jangan dipakai mengunyah pada sisi yang dirawat selama
perawatan
c. Setelah gigi ditumpat permanen jangan dipakai mengunyah
selama 1 jam
d. Jaga oral higiene dengan baik
2. Ekstraksi:
a. Gigit tampon 1 – 1,5 jam
b. Minum obat sesuai anjuran dalam resep
c. Makan makanan yang lunak
d. Istirahat yang cukup.
3. Hindari:
a. Mengisap-isap luka operasi
b. Kumur-kumur
c. Sering meludah
d. Makanan keras / kasar
e. Makan permen karet / merokok
f. Minum alkohol
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. 1999. Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia. Jakarta. Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Tarigan, R., 2006, Perawatan Pulpa Gigi ( Endodonti ), EGC,
Jakarta.
3. Bakar, A., 2012, Kedokteran Gigi Klinis ed.2, Quantum
Sinergis Media, Yogyakarta.
 7

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
GIGI IMPAKSI
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K07.03
2. Diagnosis Gigi Impaksi
3. Pengertian Gigi yang mengalami kesukaran / kegagalan erupsi.
4. Anamnesis Keluhan pasien mulai dari terselipnya sisa makanan, rasa sakit,
pembengkakan / bernanah.
5. Pemeriksaan 1. Tanda-tanda vital.
Fisik 2. Pemeriksaan intra oral;
3. Terlihat gigi tumbuh sebagian atau sama sekali tidak tumbuh
6. Kriteria Anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis -
Banding
8. Pemeriksaan Bila perlu:
Penunjang Ro foto periapikal / panoramik
9. Konsultasi Bila perlu, ke Bag./SMF:
1. Penyakit Dalam
2. Bedah Thorak dan Kardiovaskuler
3. Anak
4. THT-KL
5. Saraf
6. Obstetri & Ginekologi
7. Jiwa
8. Anestesi & Terapi Intensif
9. Kardiologi
10. Perawatan Rawat jalan / rawat inap
Rumah Sakit
11. Terapi / Odontektomi.( 23.19 )
tindakan
(ICD 9-CM)
12. Tempat Poli klinik Gigi dan mulut, R. Operasi dan R. rawat inap
Pelayanan
13. Penyulit Perdarahan, infeksi, fragmen akar tertinggal / masuk ke dalam
sinus maksilaris, laserasi, perforasi sinus maksilaris, fraktur
rahang
14. Informed Tertulis
Consent
15. Tenaga Standar 1. Dokter gigi plus Bedah Mulut:
Impaksi M3 klas IA-IIB, dan gigi lain dalam posisi yang tidak
sulit
2. Dokter gigi Spesialis Bedah Mulut:
Semua kasus bedah mulut.
16. Lama Kurang lebih 30 – 60 menit
Perawatan
 8

17. Masa 1 – 3 minggu

Pemulihan
18. Hasil Gigi impaksi terangkat dengan baik
19. Patologi -
20. Otopsi -
21. Prognosis Baik (Dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut 1. Kontrol hari 1
2. Kontrol hari 7, untuk buka jahitan
23. Tingkat 1b, B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Tidak ada lagi keluhan sisa makanan terselip, rasa sakit, bengkak
/ bernanah.
25. Edukasi 1. Sebaiknya lakukan:
a. Gigit tampon 1 – 1,5 jam
b. Kompres es selama 30 menit
c. Minum obat sesuai anjuran dalam resep
d. Makan makanan yang lunak
e. Tidur dengan kepala agak dinaikkan
f. Istirahat yang cukup.
2. Hindari:
a. Mengisap-isap luka operasi
b. Kumur-kumur
c. Sering meludah
d. Makanan keras / kasar
e. Makan permen karet / merokok
f. Minum alkohol
g. Kerja berat.
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia, 1999, Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta, Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Pedersen GW.Buku Ajar Praktis Bedah Mulut 2nd ed.Alih
Bahasa: Purwanto, Basoeseno. Jakarta : EGC ; 1996.
 9

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
KARIES DENTIN
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K.02.1
2. Diagnosis Karies Dentin
3. Pengertian Proses patologis berupa kerusakan yang terbatas di jaringan gigi
mulai dari email kemudian berlanjut ke dentin
4. Anamnesis Gigi terasa ngilu saat minum dingin dan saat makanan masuk ke
gigi yang berlubang
5. Pemeriksaan Pemriksaan Intra Oral meliputi:
Fisik 1. Sondasi (+)
2. Perkusi (-)
3. Palpasi (-)
4. Drak (-)
5. Clor Ethyl (+)
6. Kriteria Pemeriksaan Fisik, Anamnesis, Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis Pulpitis
Banding
8. Pemeriksaan Bila perlu Rontgen Periapikal
Penunjang
9. Konsultasi -
10. Perawatan Rawat Jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / 1. Eugenol dengan tumpatan sementara
tindakan 2. Bila terlalu dalam maka diberi basis semen atau tumpatan
(ICD 9-CM) pulp capping terlebih dahulu
3. Tumpatan tetap (23.2)
12. Tempat Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Bayu Asih Purwakarta
Pelayanan
13. Penyulit -
14. Informed Lisan
Consent
15. Tenaga Standar Dokter Gigi
16. Lama 30 – 60 menit per kunjungan
Perawatan
17. Masa Kurang lebih 1 minggu
Pemulihan
18. Hasil Gigi tertumpat dengan baik, tidak ada step line, tidak ada
kebocoran, tidak ada overhanging, tidak ada porositas
19. Patologi -
20. Otopsi -
21. Prognosis Baik (dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut Kontrol bila ada keluhan
 10

23. Tingkat 1b - B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Gigi tidak terasa ngilu saat makan dan minum dingin
25. Edukasi 1. Jangan dipakai mengunyah pada gigi yang ditambal selama 1
jam
2. Pencegahan untuk karies lebih lanjut seperti:
a. Diet makanan rendah glukosa
b. Kebersihan mulut dijaga
c. Pemberian fluor dan fissure sealant
d. Rajin ke dokter gigi tiap 6 bulan sekali
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. 1999. Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia. Jakarta. Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Behrman, RE. 2000. Nelson Textbook od Pediatrics, 16th ed. WB
Saunders Company. Philadelpia
3. Koch, G, Poulsen S, Twetman S. 2001. Caries prevention in
child dental care. Dalam: Pediatric dentistry: A Clinical
Approach. Munksgaerd. Copenhagen
 11

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
ALVEOLITIS
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K10.3
2. Diagnosis Alveolitis
3. Pengertian Peradangan di soket gigi, biasanya terjadi setelah gigi yang
diekstraksi dan bekuan darah gagal terbentuk.
4. Anamnesis Pasien datang dengan rasa sakit yang sangat hebat beberapa hari
sesudah pencabutan gigi.
5. Pemeriksaan Intra oral: terlihat alveolar terbuka, terselimuti kotoran dan
Fisik dikelilingi berbagai tingkatan peradangan dari gingiva,
kebersihan mulut kurang atau buruk.
6. Kriteria Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis Dento alveolar abses
Banding
8. Pemeriksaan Bila perlu radiologi periapikal
Penunjang
9. Konsultasi Bila perlu, ke Bagian / SMF:
1. Penyakit Dalam
2. Anak
3. THT-KL
4. Saraf
5. Obstetri & Ginekologi
6. Anestesi
7. Kardiologi
10. Perawatan Rawat jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / Penanganan dry soket:
tindakan 1. Anastesi lokal
(ICD 9-CM) 2. Irigasi larutan saline hangat
3. Packing
12. Tempat Poli gigi dan mulut
Pelayanan
13. Penyulit Faktor sistemik
14. Informed Tertulis
Consent
15. Tenaga Standar Dokter gigi, dokter gigi spesialis bedah mulut, dokter gigi + bedah
mulut
16. Lama 30 menit / kunjungan
Perawatan
17. Masa 4-5 hari
Pemulihan
18. Hasil Terbentuk koagulasi darah di dalam soket
19. Patologi -
 12

20. Otopsi -
21. Prognosis Baik
22. Tindak Lanjut Bila tidak membaik dalam 5-7 hari lakukan rontgen foto
23. Tingkat 1b / B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Berkurangnya rasa sakit dan granulasi dengan epitelialisasi ulang
yang perlahan
25. Edukasi 1. Kontrol kembali selama 1 minggu
2. Gigit tampon kurang lebih 30 menit
3. Minum obat secara teratur
4. Jangan berkumur-kumur selama 1 jam
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. 1999. Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia. Jakarta. Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind
2. Pedersen GW.Buku Ajar Praktis Bedah Mulut 2nd ed.Alih
Bahasa: Purwanto, Basoeseno. Jakarta : EGC ; 1996.
 13

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
EDENTULOUS RIDGE (KEHILANGAN GIGI)
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K08.1
2. Diagnosis Edentulous Ridge
3. Pengertian Suatu keadaan dimana satu atau lebih gigi seseorang lepas dari
soket atau tempatnya
4. Anamnesis Pasien datang ingin dibuatkan gigi palsu untuk memperbaiki
penampilan atau fungsi pengunyahan
5. Pemeriksaan Kehilangan satu gigi atau lebih pada rahang atas atau rahang
Fisik bawah
6. Kriteria Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis -
Banding
8. Pemeriksaan Bila diperlukan dapat disertakan foto periapikal / foto panoramik
Penunjang
9. Konsultasi -
10. Perawatan Rawat jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / 525.1 Protesa gigi
tindakan
(ICD 9-CM)
12. Tempat Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Bayu Asih Purwakarta
Pelayanan
13. Penyulit -
14. Informed Lisan
Consent
15. Tenaga Standar 1. Dokter gigi umum
2. Dokter gigi spesialis Prostodonsia
16. Lama 2 – 4 kali kunjungan
Perawatan
17. Masa -
Pemulihan
18. Hasil Estetik, fonetik dan fungsi pengunyahan baik
19. Patologi -
20. Otopsi -
21. Prognosis Baik (dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut Kontrol hari I post insersi gigi tiruan, kontrol hari VII
23. Tingkat 1b-B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Estetik, fonetik dan fungsi pengunyahan baik
 14

25. Edukasi 1. Belajar cara memasang gigi tiruan di depan cermin

2. Belajar cara melepas gigi tiruan di depan cermin
3. Setelah makan, gigi tiruan dilepas dan dibersihkan dengan
disikat
4. Saat malam sebelum tidur, gigi tiruan dibersihkan dengan
disikat dan direndam dalam gelas berisi air kemudian ditutup
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia, 1999, Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta, Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Zarb G.A., Bolender C.L., Hickey J.C., Carlsson G.E., 2002.
Buku Ajar Prostodonti untuk Pasien Tak Bergigi menurut
Boucher; Alih Bahasa, Prof. Dr. drg. Ny. Daroewati Mardjon.
Jakarta:EGC.
3. Carr A.B., McGivney G.P., Brown D.T., 2005. McCracken’s
Removable Partial Prosthodontics. 11th ed. St Louis,
Missouri:Mosby Elsevier.
 15

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
GINGIVITIS KRONIS
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K05.1
2. Diagnosis Gingivitis Kronis
3. Pengertian Peradangan gusi tanpa melibatkan jaringan pendukung
4. Anamnesis Gusi agak membengkak dan berwarna kemerahan, gusi mudah
berdarah dan tidak terasa sakit.
5. Pemeriksaan Gingiva tampak kemerahan, papilla interdental membulat dan
Fisik kadang ada perdarahan.
6. Kriteria Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis 1. Gingiva abses
Banding 2. ANUG
3. Gingivitis AIDS
4. Herpetik gingivostomatitis
5. Gingivitis oleh karena:
a. Defisiensi nutrisi / vitamin
b. Kelainan sistemik : Diabetes Melitus, Leukimia, Anemia,
Penyakit Kulit
6. Gingivitis puberti
7. Gingivitis kehamilan
8. Gingivitis menopause
9. Gingivitis oral kontrasepsi
10. Periodontitis marginalis kronis dini
8. Pemeriksaan Bila diperlukan foto periapikal / panoramic
Penunjang
9. Konsultasi Bila diperlukan ke Bagian / SMF:
1. Penyakit Dalam
2. Obstetri & Ginekologi
10. Perawatan Rawat Jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / Skaling (96.54)
tindakan
(ICD 9-CM)
12. Tempat Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Bayu Asih Purwakarta
Pelayanan
13. Penyulit 1. Perdarahan berlebihan
2. Hipersensitivitas dentin
3. Gangguan estetika
4. Efek samping obat-obatan
14. Informed Lisan / Tertulis
Consent
 16

15. Tenaga Standar Dokter gigi

16. Lama 30 – 60 menit per kunjungan
Perawatan
17. Masa 1. 2 minggu untuk perawatan awal
Pemulihan 2. 6 minggu untuk gingivektomi
18. Hasil Keluhan hilang / berkurang
19. Patologi -
20. Otopsi -
21. Prognosis Baik (dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut Kontrol hari ke 7 dan setiap 6 bulan sekali
23. Tingkat 1b - B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Sudah tidak ada tanda-tanda radang gusi, tidak ada perdarahan
25. Edukasi 1. Menjaga kebersihan rongga mulut dengan baik
2. Kontrol setiap 6 bulan sekali
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia, 1999, Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta, Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Carranza, F.A, Newman, M.G. 2002. Clinical Periodontology.
10th ed. Tokyo. W.B. Saunders Company
3. Paul, S.R. 2001 Treatment of Plaque Induced Gingivitis,
Chronic Periodontitis and Other Clinical Conditions. Dalam:
The Pathogenesis of Periodontal Diseases and Diagnosis of
Periodontal Diseases. J. Periodontol. 72: 1790-1800
 17

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM PENYAKIT GIGI & MULUT
PERIODONTITIS KRONIS
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 K05.3
2. Diagnosis Periodontitis Kronis
3. Pengertian Peradangan pada jaringan yang menyelimuti gusi dan akar gusi
4. Anamnesis Gigi terasa goyang, gusi mudah berdarah
5. Pemeriksaan Gigi goyang, drak (+), perkusi (+)
Fisik
6. Kriteria Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis Gingivitis kronis
Banding
8. Pemeriksaan Bila diperlukan foto periapikal / panoramic
Penunjang
9. Konsultasi Bila diperlukan ke Bagian / SMF:
1. Penyakit Dalam
2. Obstetri & Ginekologi
10. Perawatan Rawat Jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / Scaling (96.54), Kuretase, Ekstraksi (23.09)
tindakan
(ICD 9-CM)
12. Tempat Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Bayu Asih Purwakarta
Pelayanan
13. Penyulit 1. Gangguan fungsi pengunyahan
2. Perdarahan berlebihan
3. Hipersensitivitas dentin
4. Gangguan estetika
5. Efek samping obat-obatan
14. Informed Lisan / Tertulis
Consent
15. Tenaga Standar Dokter gigi
16. Lama 30 – 60 menit per kunjungan
Perawatan
17. Masa 2 – 6 minggu
Pemulihan
18. Hasil Keluhan berkurang / hilang
19. Patologi -
20. Otopsi -
21. Prognosis Sedang – Baik (dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut Kontrol hari ke 7 dan setiap 6 bulan sekali
 18

23. Tingkat 1b – B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Rasa sakit hilang
25. Edukasi 1. Menjaga kebersihan rongga mulut dengan baik
2. Kontrol setiap 6 bulan sekali
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia, 1999, Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta, Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Carranza, F.A, Newman, M.G. 2002. Clinical Periodontology.
10th ed. Tokyo. W.B. Saunders Company
3. Paul, S.R. 2001 Treatment of Plaque Induced Gingivitis,
Chronic Periodontitis and Other Clinical Conditions. Dalam:
The Pathogenesis of Periodontal Diseases and Diagnosis of
Periodontal Diseases. J. Periodontol.
 19

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

SMF GIGI DAN MULUT
FRAKTUR MANDIBULA
2018
RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA
1. No. ICD 10 S02.6
2. Diagnosis Fraktur Mandibula
3. Pengertian Diskontinuitas tulang pada tulang mandibula
4. Anamnesis Sakit pada daerah patahan, kadang disertai pembengkakan,
tulang bergeser, kadang disertai gigi tidak bias mengatup
5. Pemeriksaan 1. Tanda-tanda vital.
Fisik 2. Pemeriksaan ekstra oral: deformitas wajah, palpasi sakit,
pembengkakan pada daerah fraktur
3. Pemeriksaan Intra oral: ruptur jaringan, maloklusi gigi geligi
6. Kriteria Anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang
Diagnosis
7. Diagnosis Dislokasi Mandibula
Banding
8. Pemeriksaan Foto Panoramik
Penunjang
9. Konsultasi Bila diperlukan ke Bagian / SMF:
1. Spesialis Bedah Plastik
2. Penyakit Dalam
3. Bedah Toraks dan Kardiovaskuler
4. Anak
5. THT
6. Syaraf
7. Kandungan dan kebidanan
8. Jiwa
9. Anestesi
10. Perawatan Rawat Jalan
Rumah Sakit
11. Terapi / 1. Non Bedah: Inter Dental Wiring (IDW) dan Intermaxillary
tindakan Fixation (IMF)
(ICD 9-CM) 2. Bedah: Miniplate dan Intra Osseus Wiring
12. Tempat Poliklinik Gigi dan mulut, R.Operasi dan R.rawat inap
Pelayanan
13. Penyulit Lokasi fraktur, besar-kecilnya segmen fraktur, infeksi pada
fraktur terbuka
14. Informed Tertulis
Consent
15. Tenaga Standar 1. Non bedah : Dokter gigi plus nedah mulut
2. Bedah : Dokter gigi spesialis Bedah Mulut
16. Lama 1. Non bedah : lebih kurang 1 jam
Perawatan 2. Bedah : lebih kurang 2 jam
 20

17. Masa 6 minggu

Pemulihan
18. Hasil Union tulang mandibula dengan oklusi baik
19. Patologi Infeksi
20. Otopsi -
21. Prognosis Baik (dubius ad bonam)
22. Tindak Lanjut -
23. Tingkat 1b, B
Evidens &
Rekomendasi
24. Indikator Medis Terjadinya kontinuitas tulang, oklusi normal kombali, rasa sakit
hilang
25. Edukasi 1. Setelah perawatan fiksasi mandibula, jaga kebersihan mulut,
minum obat-obatan teratur
2. Kontrol tiap minggu
3. Buka splinting setelah 1-2 bulan
4. Diet makanan cair atau lunak
26. Kepustakaan 1. Persatuan Dokter Gigi Indonesia, 1999, Standar Pelayanan
Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta, Proyek Kesehatan V
Ln.IBRD 4347-Ind.
2. Pedersen GW.Buku Ajar Praktis Bedah Mulut 2nd ed.Alih
Bahasa: Purwanto, Basoeseno. Jakarta : EGC ; 1996.