PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA PAMOTAN KECAMATAN KALIPUCANG

Nomor : 008/KP.01.00/JB-13-08/09/2024

Dalam rangka pembentukan Pengawas TPS untuk Kelurahan/Desa Pamotan maka

Panwaslu Kecamatan Kalipucang* membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia
yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas
TPS.
Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut:

1) Persyaratan Pengawas TPS:

a. Warga Negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun.
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan
Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat
g. berdomisili di kabupaten/kota setempat dalam Negara Kesaturan Republik
Indonesia yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
i. mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5
(lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon PTPS;
j. mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai
calon;
k. tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih, dibuktikan
dengan surat pernyataan;
l. bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
n. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu

2) Pengajuan surat pendaftaran:

Ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan Kalipucang dengan dilampiri:
1. Berkas pendaftaran meliputi:
a. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
c. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar riwayat hidup.

1
 f. Surat keterangan sehat dari puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah
Daerah
g. Surat pernyataan bermaterai yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
2. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
3. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Pamotan dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu
Kecamatan Kalipucang atau Kantor Kelurahan/Desa Pamotan;
4. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, ke Sekretariat Panwaslu
Kecamatan Kalipucang, Dsn.Empangsari RT.002 RW.004 Desa Kalipucang
Kec.Kalipucang atau via email panwaslucam.klp@gmail.com
5. Dibuat masing-masing rangkap 2 (dua) terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu)
foto copi.
3) Batas Waktu Pendaftaran:
1) Waktupenerimaanpendaftaranmulaitanggal 12 – 28 September 2024
2) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
12/09/2024

PANITIA REKRUTMEN PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

PANWASLU KECAMATAN KALIPUCANG

(Ketua) (Sekretaris)

INDRA AGUSTINA FIRMANSAH UUS SUNENDAR, S.Pd

2
 Lampiran I

SURAT PENDAFTARAN
CALON PENGAWAS TPS DI KELURAHAN/DESA …………………........**
KECAMATAN KALIPUCANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di

Kelurahan/Desa……….................* berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan
Kalipucang Nomor ….................................... tanggal.…..................….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst.

Dibuat di : ..................................
Pada Tanggal : ..................................

Pendaftar,

(..................................................)

** diisi sesuai dengan wilayah

3
 Lampiran II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PENGAWAS TPS DI KELURAHAN/DESA …………………........**
KECAMATAN KALIPUCANG
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : .........................................................................

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

4
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa ..........

…………,………..…,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran III

SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
..............................

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pembuat Pernyataan,

Materai
10.000

(.........................................................)