Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1/ 1
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. RAYA SOREANG KM. 17 SOREANG, KABUPATEN BANDUNG JAWA BARAT - ID, KODE POS : 40912 TELEPON : 0225892126 FAX : 0225892126 EMAIL : disdukcasip@bandungkab.go.id
PROVINSI : JAWA BARAT (32)
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG (4) KECAMATAN : BOJONGSOANG (8) DESA/KELURAHAN : CIPAGALO (2004)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR KAB/KOTA SKPWNI/3204/03112023/0029 DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga : 7306082406100016 2. Nama Kepala Keluarga : YUSDIANTO 3. Alamat : JL. CIGANITRI RAYA KOMP KENCANA CIGANITRI NO. 10 RT. 003 RW. 007 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Desa/Kelurahan : CIPAGALO (2004) c. Kab/Kota : BANDUNG (4) b .Kecamatan : BOJONGSOANG (8) d. Provinsi : JAWA BARAT (32) Kode Pos : 40287 Telepon : 4. NIK Pemohon : 7313060912830001 5. Nama Lengkap : YUSDIANTO
DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah : PERUMAHAN 2. Alamat Tujuan Pindah : JL CIBOGO NO. 10 RT. 006 RW. 005 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Desa/Kelurahan : MEKARJAYA (1004) c. Kab/Kota : KOTA BANDUNG (73) b. Kecamatan : RANCASARI (23) d. Provinsi : JAWA BARAT (32) Kode Pos : Telepon : 3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA 4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA 5. Status KK Bagi Yang Tidak :- Pindah 6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap 7. Keluarga Yang Pindah NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK 1. 7313060912830001 YUSDIANTO 09-12-1983 KEPALA KELUARGA 2. 7313065707880003 SITI RAHMAH 17-07-1988 ISTRI 3. 7306084112100003 AQILA ADILLAH 01-12-2010 ANAK 4. 7313062502090002 MUH. AFDAL 25-02-2009 ANAK 1 dari 1
BANDUNG , 03 NOVEMBER 2023
Dikeluarkan Oleh : Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
YUSDIANTO Drs. H. YUDI ABDURAHMAN.,M.Si
NIK. 7313060912830001 NIP. 196907171990031005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
