ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN KASUS

KEGAWATAN SISTEM PENCERNAAN “TRAUMA ABDOMEN”

RUANG UGD RS ……………………………….

Disusun Sebagai Laporan Profesi Ners Periode 18 -24 Maret 2024

Disusun Oleh : Chaterina J. Pratiwi (202304122)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNIVERSITAS BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
MARET, 2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Pengesahan laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan praktik profesi Ners, yang disusun oleh,
Nama :
NIM :
Telah melaksanakan praktik klinik di Rumah Sakit....................................................................pada:
Tanggal :
Ruang :
Adapun rincian asuhan keperawatan gawat darurat terangkum dalam laporan ini.

Mojokerto,
Mahasiswa

(………………………………)
NIM

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………………) (………………………………………)
NIK NIK / NIP

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(………………………………………)
NIK / NIP
 FORM ASUHAN KEPERAWATAN (RESUME) GAWAT DARURAT

I. Pengkajian Keperawatan
A. Identitas Pasien:
Identitas pasien Identitas Penanggung
Inisial Pasien : Jawab
Tanggal lahir /usia : a. Nama :
No Rekam medis : b. Usia :
Status Perkawinan : c. Pekerjaan :
Pekerjaan : d. Alamat :
Alamat : e. Hubungan dengan :
MRS Tanggal : klien
Diagnosa Masuk :
Pengkajian tanggal :
Waktu pengkajian :

B. Primary Survey
Airway (beri tanda centang) :
- Jalan nafas paten
- Jalan nafas tersumbat jelaskan :
Breathing :
- Jenis pernafasan :
- Frekuensi nafas :
- Retraksi otot bantu nafas :
- Kelainan dinding thoraks :
- Bunyi nafas :
- Saturasi oksigen :
Circulation : Nadi : Tekanan Darah : Suhu :
- Perdarahan :
- Akral perifer :
- Kulit/mukosa :
- Turgor kulit :
Dissability :
- Tingkat kesadaran (beri tanda centang) : Allert Verbal Pain Unrespons
- Nilai GCS : E V M
- Fraktur :
- Kadar gula darah :

C. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………….
 4. Riwayat alergi (beri tanda centang): Tidak ada. Ada. Jelaskan ……………………

5. Tindakan pra-hospital (beri tanda centang): Tidak ada. Ada. Jelaskan …………………

D. Secondary Survey
1. B1 (Breating)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. B2 (Blood)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

3. B3 (Brain)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

4. B4 (Bladder)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. B5 (Bowel)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
6. B6 (Bone)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

E. Medications (Pengobatan, terapi cairan)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 F. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Rontgen, EKG, CT Scan)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
II. Analisa Data & Diagnosa Keperawatan
Inisial Pasien: No. Rekam medis:
Usia :
Tanggal Lahir :

Masalah
No Data Subyektif & Obyektif Etiologi Paraf
Keperawatan
1

2
 III. Intervensi, Implementasi, Evaluasi Keperawatan
Inisial Pasien: No. Rekam medis:
Usia :
Tanggal Lahir :

No Tujuan &
Intervensi Implementasi Evaluasi
Dx Kriteria hasil
1.

2.

Keterangan tambahan, Pasien keluar IGD (beri tanda centang)

MRS atau Indikasi pasien di rawat :
Dirujuk Ke : dengan Sarana transportasi :
Penolakan Dirawat oleh : Alasan :
Pindah RS atas permintaan :
Meninggal