STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)

Program Studi : S1 Keperawatan

Jenjang :
Nama Perguruan Tinggi : STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : AGUSTINA MEGAWATI

Tempat / tgl. lahir : SAPTOMULYO / 22 AGUSTUS 1997
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : WNI
Alamat rumah : DUSUN 2 RT/RW 007/004 SIDOMULYO KEC. PUNGGUR
LAMPUNG TENGAH

Kode pos : 34152

No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Kantor : (0725) 42512
HP : 085758106551
e-mail : agustinamega78@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : D III KEPERAWATAN
Nama Perguruan Tinggi/ : AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA WACANA METRO
Sekolah

Program Studi : D III KEPERAWATAN

Tahun lulus : 2018

1 Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
101
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi :Sarjana Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners

NO MATA KULIAH SKS RPL TIDAK FORMULIR

EVALUASI
DIRI
1 Pancasila 2 Ya Transfer kredit
2 Kewarganegaraan 2 Ya Transfer kredit
3 Hukum Kesehatan dan Pendidikan 2 Ya Transfer kredit
Anti Korupsi
4 Bahasa Indonesia 2 Ya Transfer kredit
5 Bahasa Inggris 8 Ya Transfer kredit
6 Religiusitas dan Pastoral Care 3 Ya Transfer kredit
7 Pendidikan Moral dan Pembentukan 2 Tidak
Karakter
8 Komunikasi dalam Keperawatan I & II 3 Ya FED Komunikasi
dalam
Keperawatan
9 Falsafah dan Teori Keperawatan 3 Tidak
10 Konsep Dasar Keperawatan (KDK) I 3 Ya Transfer kredit
11 Konsep Dasar Keperawatan (KDK) II 3 Ya Transfer kredit
12 Keperawatan Dasar (KD) I 4 Ya Transfer kredit
13 Keperawatan Dasar (KD) I 4 Ya Transfer kredit
14 Ilmu Dasar Keperawatan 4 Tidak
15 Farmakologi 4 Ya Transfer kredit
16 Pendidikan dan Promosi Kesehatan 3 Ya Transfer kredit
17 Sistem Informasi Keperawatan 2 Tidak
18 Bahasa Inggris I 2 Ya Transfer kredit
19 Bahasa Inggris II 2 Ya Transfer kredit
20 Psikososial dan Budaya dalam 2 Ya Transfer kredit
Keperawatan
21 Keselamatan Pasien dan Keselamatan 2 Ya FED K3
Kesehatan Kerja dalam Keperawatan
22 Manajemen dan Kepemimpinan 3 Ya Transfer kredit
23 Manajemen Keperawatan (Profesi) 2 Tidak FED Profesi
Manajemen
24 Keperawatan Dasar Profesi (KDP) 2 Tidak FED Profesi
KDP
25 Keperawatan Medikal Bedah I 4 Ya Transfer kredit
26 Keperawatan Medikal Bedah II 5 Ya Transfer kredit
27 Keperawatan Medikal Bedah III 5 Ya Transfer kredit
28 Praktik Keperawatan Medikal Bedah 4 Ya Transfer kredit
(Akademik)
29 Praktik Keperawatan Medikal Bedah 8 Tidak FED Profesi
(Profesi) KMB
 NO MATA KULIAH SKS RPL TIDAK FORMULIR
EVALUASI
DIRI
30 Keperawatan Maternitas I 4 Ya FED
Keperawatan
Maternitas
31 Keperawatan Maternitas II 2 Ya Transfer kredit
32 Praktik Keperawatan Maternitas 2 Ya Transfer kredit
(Akademik)
33 Praktik Keperawatan Maternitas 3 Tidak FED Profesi
(Profesi) Maternitas
34 Keperawatan Anak 4 Ya Transfer kredit
35 Praktik Keperawatan Anak (Akdemik) 3 Ya Transfer kredit
36 Praktik Keperawatan Anak (Profesi) 3 Tidak FED Profesi
Anak
37 Keperawatan Kesehatan Jiwa I 3 Ya Transfer kredit
38 Keperawatan Kesehatan Jiwa II 1 Ya Transfer kredit
39 Keperawatan Kesehatan Jiwa (Profesi) 3 Tidak FED Profesi
Jiwa
40 Keperawatan HIV-AIDS 2 Tidak
41 Keperawatan Gawat Darurat 5 Ya Transfer kredit
42 Keperawatan Gawat Darurat (Profesi) 3 Tidak FED Profesi
Gawat Darurat
43 Keperawatan Komunitas I 2 Ya Transfer kredit
44 Keperawatan Komunitas II 3 Ya Transfer kredit
45 Keperawatan Keluarga 4 Ya Transfer kredit
46 Keperawatan Keluarga dan Komunitas 5 Ya FED Profesi
(Profesi) Keluarga
Komunitas
47 Keperawatan Gerontik 4 Ya Transfer kredit
48 Keperawatan Gerontik (Profesi) 2 Tidak FED Profesi
Gerontik
49 Terapi Modalitas 2 Tidak
50 Enterpreunership 3 Ya Transfer kredit
51 Keperawatan Menjelang Ajal dan 3 Ya FED
Paliatif Keperawatan
Paliatif
52 Keperawatan Kritis 3 Tidak FED
Keperawatan
Kritis
53 Keperawatan Bencana 2 Tidak FED
Keperawatan
Bencana
54 Peminatan (Profesi) 3 Tidak FED Profesi
Peminatan
55 Metodologi Penelitian dan Biostatistik 4 Ya Transfer kredit
56 Skripsi 4 Tidak

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggungjawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari
ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.

Metro, 9 Juni 2023

(Agustina Megawati )

Lampiran yang disertakan:

1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL
disertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai