PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN

PERTANAHAN
Jl. Raya Dringu 81 Pabean Telp./Fax. (0335) 433631
PROBOLINGGO 67271

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM DAK FISIK INFRASTRUKTUR BIDANG AIR MINUM
Nomor : 602.1/1.18/PKS-AM/426.113/2024

Antara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kab. Probolinggo
Dengan
Ketua
Kelompok Swadaya Masyarakat KSM PEKALEN JAYA
Desa Maron Kidul Kecamatan Maron
Tentang :
Pengelolaan Dana
Program DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air Minum TA. 2024

Pada hari ini SENIN Tanggal TIGA Bulan JUNI Tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT bertempat
di Kantor Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kab. Probolinggo, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. ROBY SISWANTO, ST., MT
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman
dan Pertanahan Kab. Probolinggo
NIP : 19730430 199901 1 001
Alamat : Jl. Raya Dringu Nomor 81 Probolinggo
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ABDURAHMAN
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat KSM PEKALEN JAYA
Alamat : Desa Maron Kidul Kecamatan Maron
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua KSM PEKALEN JAYA sebagai pengelola Dana Program
DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air Minum Tahun Anggaran 2024, untuk mendukung kegiatan
perbaikan air minum lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PPK : ……….
Penyedia : ……….
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja sama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pengelolaan Dana Program DAK
Fisik Infrastruktur Bidang Air minum Tahun Anggaran 2024 untuk mendukung kegiatan perbaikan
air minum lingkungan dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Berdasarkan :
a) Undang–undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;
b) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 2024 tentang Petunjuk Teknis Dana
Alokasi Khusus Fisik;
c) Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor
16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
d) Peraturan Presiden No. 185 Tahun 2014 tentang Percepatan Penyediaan Air Minum dan
Sanitasi;
e) Peraturan Pemerintah No. 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan Air Minum;
f) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 05/PRT/M/2014 tentang Pedoman Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 628);
g) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 25 Tahun 2024 tentang pengelolaan Dana Alokasi
Khusus Fisik;
h) Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021
Tentang Pedoman Swakelola; dan
i) Petunjuk Teknis PAMSIMAS (Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat) tahun 2024.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerja sama secara
swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari Dana Program DAK
Fisik Infrastruktur Bidang Air minum Tahun Anggaran 2024 di Desa Maron Kidul Kecamatan Maron
Kab. Probolinggo dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:

PASAL 1
TUJUAN PERJANJIAN

Tujuan Perjanjian Kerja sama adalah bahwa PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan yang
menjadi pokok perjanjian, sehingga pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan oleh PIHAK
PERTAMA, sesuai dengan ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian Kerja sama.

PASAL 2
LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA memberi dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas
pekerjaan dari PIHAK PERTAMA, yaitu untuk mengelola Dana DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air
Minum dan menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan Desa Maron Kidul Kec. Maron
Lokasi Kegiatan : Desa Maron Kidul Kec. Maron Kab. Probolinggo

PASAL 3
DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) di antaranya berisi:
a. Struktur Organisasi KSM yang telah ditetapkan oleh Pengguna Anggaran melalui Surat
Keputusan;
b. Lokasi kegiatan dan ketersediaan lahan sesuai dengan hasil SELOTIF;
PPK : ……….
Penyedia : ……….
 c. Rencana Teknik Rinci (RTR)/DED;
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
e. Kurva S; dan
f. Rencana Kerja.
2. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah) atas nama KSM PEKALEN JAYA Desa
Maron Kidul Kec. Maron Kab. Probolinggo.
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan
sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan selama 150 (Seratus Lima Puluh) hari kalender
sejak tanggal ditandatangani Perjanjian Kerja sama yaitu pada tanggal 03 Juni 2024 sampai
dengan tanggal 30 Oktober 2024.

PASAL 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK
PERTAMA yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

PASAL 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK
PERTAMA yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
1. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan Program DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air
Minum secara partisipatif berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan;
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Laporan Pelaksanaan Fisik, yang berisi tentang:
1) Catatan Harian Kegiatan;
2) Catatan Harian Penggunaan Material;
3) Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan;
4) Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan;
5) Laporan Masalah Tingkat Desa;
6) Foto Dokumentasi Kemajuan Fisik (0%, 30%, 60% dan 100%); dan
7) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan.
b. Laporan Administrasi Keuangan, yang berisi tentang:
1) Buku Kas Umum KSM;
2) Buku Bank KSM;
3) Buku Bantu (Buku Operasional, Buku Swadaya, Buku Material, Buku Upah Kerja);
4) Laporan Penggunaan Dana (LPD); dan
5) Laporan Keuangan Bulanan KSM.
c. Laporan Pengadaan Barang dan Jasa, yang berisi tentang:
1) Daftar Survei;
2) Pengumuman Pengadaan;
3) Penawaran dari Supplier;
4) Berita Acara Penentuan Pemenang;
PPK : ……….
Penyedia : ……….
 5) Surat Perintah Kerja (SPK); dan
6) Dokumen Pengantar Barang/Faktur Barang.
d. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi;
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan;
f. Notulen rapat-rapat/rembuk warga;
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan;
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada
PIHAK PERTAMA;
4. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Program DAK Fisik
Infrastruktur Bidang Air minum sesuai dengan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
yang telah disepakati;
5. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Program DAK Fisik
Infrastruktur Bidang Air minum yang tidak digunakan ke Kas Negara;
6. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Program DAK Fisik
Infrastruktur Bidang Air minum secara berkala kepada PIHAK PERTAMA;
7. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban kepada PIHAK
PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

PASAL 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA

1. Sumber Dana Program DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air minum yang diterima oleh PIHAK
KEDUA adalah berasal dari Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) OPD Dinas Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kab. Probolinggo Tahun Anggaran 2024 dengan
Nomor DPA : DPPA/A.1/1.04.1.03.2.10.01.0000/001/2024 tanggal 26 Februari 2024.
2. Jumlah Dana Program DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air minum yang diterima oleh PIHAK
KEDUA adalah sebesar Rp. 426.000.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Enam Juta Rupiah).

PASAL 8
PEMBAYARAN

1. Pembayaran Dana Program DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air minum dimaksud dalam Surat
Perjanjian Kerja sama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
secara bertahap, dari jumlah alokasi pagu titik lokasi Dana Program DAK Fisik Infrastruktur
Bidang Air minum sebesar Rp. 426.000.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Enam Juta Rupiah)
setelah Perjanjian Kerja sama ini ditandatangani dan dilaksanakan melalui Surat Perintah
Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Pengguna Anggaran (PA) kepada Badan
Pengelolaan Pendapatan, Keuangan dan Aset Daerah (BPPKAD) dengan cara pembayaran
ke rekening PIHAK KEDUA.
2. Pencairan Dana Program DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air minum oleh PIHAK KEDUA
dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat
persetujuan dari PPK.
3. Tahapan pencairan Dana Program DAK Fisik Infrastruktur Bidang Air minum diatur sebagai
berikut:

PPK : ……….
Penyedia : ……….
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 25% x Rp. 426.000.000,- = Rp. 106.500.000,- (Seratus
Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan pencairan dengan persyaratan :
- Surat permohonan penyaluran dana oleh KSM;
- Fotocopy Surat Perjanjian Kerjasama;
- Dokumen RKM (Rencana Kerja Masyarakat);
- Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I);
- Fotocopy Buku Tabungan KSM;
- Pakta Integritas.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 45% x Rp. 426.000.000,- = Rp. 191.700.000,- (Seratus
Sembilan Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan dengan persyaratan :
- Surat permohonan penyaluran dana tahap II oleh KSM;
- Rencana Penggunaan dana Tahap II (RPD II);
- Pekerjaan sumur bor telah menemukan sumber air atau dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Pelaksanaan pekerjaan pengeboran sumur oleh Pihak KSM dilaksanakan dengan
kedalaman sumur sesuai dengan gambar teknis dan apabila dalam pelaksanaan
pengeboran sumur sudah sesuai dengan kontrak tetapi belum menemukan
sumber mata air maka dilakukan perubahan/adendum kontrak oleh Pihak KSM
kepada PPKom.
b. Pelaksanaan kegiatan SPAM diantaranya kegiatan penanaman pipa,
pembangunan tandon, Elektrikal Pompa dan pekerjaan penunjang SPAM lainnya
dapat dimulai oleh Pihak Kedua setelah pekerjaan pengeboran sumur bor telah
menemukan sumber air dan telah dilakukan pumping test serta diperoleh debit
sesuai iddle capasity yang dibutuhkan.
c. Apabila kegiatan SPAM oleh Pihak KSM sampai batas akhir tahap I belum selesai,
maka Pembayaran Tahap berikutnya tidak dapat dilakukan, sampai menunggu
pekerjaan pengeboran menemukan sumber air.
- Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan minimal 20% (Pekerjaan sumur bor telah
menemukan sumber air) dari total unit yang akan terbangun sesuai RKM sudah selesai
dan dipergunakan.;
- Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I;
- Fotocopy Buku Tabungan KSM;
- Foto dokumentasi kegiatan dengan progres 20%
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp. 426.000.000,- = Rp. 127.800.000,- (Seratus
Dua Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan dengan persyaratan:
- Surat permohonan penyaluran dana tahap III oleh KSM;
- Rencana Penggunaan dana Tahap III (RPD III);
- Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan minimal 60% dan minimal 50% dari total
unit yang akan terbangun sesuai RKM sudah selesai dan dipergunakan
- Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap II;
- Fotocopy Buku Tabungan KSM;
- Foto dokumentasi kegiatan dengan progres 60%;

PPK : ……….
Penyedia : ……….
 - SPKMK (Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan kegiatan).

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah suatu keadaan yang
dapat menimbulkan akibat pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK
PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena di luar kesanggupannya dan atau di luar
kewenangannya, antara lain:
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, tsunami,
huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan terhentinya atau terlambatnya
pelaksanaan pekerjaan;
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah;
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan
bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh
PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure, PIHAK KEDUA wajib
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak kejadian/peristiwa
tersebut terjadi.

PASAL 10
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pengelolaan dan pemanfaatan Dana Program
DAK Infrastruktur Bidang Air minum sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerja sama dengan PIHAK KEDUA
yang mengakibatkan surat Perjanjian Kerja sama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK
KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan Penggunaan Dana Program DAK Fisik
Infrastruktur Bidang Air minum yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum
dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

PASAL 11
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan
dengan surat Perjanjian Kerja sama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk
memperoleh mufakat;
2. Jika perselisihan belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka Para Pihak menetapkan
lembaga penyelesaian perselisihan sebagai Pemutus Sengketa yaitu Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI). Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan
dan diputus oleh BANI menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan
prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa
sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator
adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua
arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak
sebagai pimpinan arbitrator.

PPK : ……….
Penyedia : ……….
 LAIN-LAIN
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerja sama ini menjadi beban PIHAK
KEDUA;
2. Segala Format yang melengkapi surat Perjanjian Kerja sama ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama;
3. Perubahan atas surat Perjanjian Kerja sama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PASAL 12
PENUTUP

Surat Perjanjian Kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun dan dibuat dalam rangkap 2
(dua) yang ke semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Untuk dan atas nama Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat

Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman KSM PEKALEN JAYA
dan Pertanahan Kab. Probolinggo
Pengguna Anggaran selaku
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dr. ROBY SISWANTO,M ST., MT ABDURAHMAN

NIP. 19730430 199901 1 001 Ketua

PPK : ……….
Penyedia : ……….