Upstream Gas Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

PT.DW – GBP CONSORTIUM
Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:
INSTALL SCAFFOLDING
APD yang diperlukan:
Dalam keadaan Darurat
Safety Helmet,Safety Shoes,Safety Glasses,FRC,Full Body Harness, Beenet, Masker/Respirator
Hubungi:
(Jika dibutuhkan)
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:
1. Kunci rachet ukuran 17/21 SURYATOMO # 20757 27319
2. Water pass
3. Tang Pemotong
4. Warning sign (yellow line/barricade & papan peringatan bekerja di atas ketinggian)
5. Gergaji kayu.
Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:
Multi gas detector ESRON # 012 081270029599

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.): Emergency Responder: Telp #:
 SOP InstallScaffolding 1. Emergency Call CPI 0-800-1-800-123(123)
 Scaffolding Plan
 Resque Plan Working at height.

Bahaya yang Umum: Tuliskannama SIMOPs Representatives

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin dari semua tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca ekstrim N/A
Kurang Pencahayaan Binatang/Serangga
Mengangkat,/membungkuk/ Bising
memutar/meregang N/A
Getaran
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak
rata Lalu lintas kendaraan
N/A
Bagian peralatan yang bergerak/ berputar

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 1 dari 21
 Uraian Umum
Scaffolding adalah struktur / rangka sementara yang digunakan untuk menyediakan lantai kerja yang aman di ketinggian, menyangga material (peralatan)
dan untuk memproteksi personel di bawahnya.
 Scaffolding harus rancang oleh orang yang berkualifikasi dengan memberikan informasi yang jelas tentang lokasi dan fungsi dari scaffolding yang
akan di gunakan (Persiapkan Scaffolding Plan)
 Scaffolding dipasang, dirubah dan dibongkar oleh personel yang telah terlatih dan memiliki kualifikasi sebagai scaffolder, dan diawasi oleh
supervisor yang telah terlatih dan memiliki sertifikasi kualifikasi supervisor scaffolding.
 Scaffolding harus menggunakan tagging dan inspection system, sebagai contoh scaff tag system. TAG MERAH berarti scaffolding dalam proses
pemasangan dan belum diinspeksi, TAG HIJAU untuk scaffolding yang sudah diinstall dan diinspeksi oleh supervisor scaffolding.
 Lantai kerja pada scaffolding harus dijaga kebersihannya dari material yang mudah jatuh dan tidak diperlukan selama proses erection.
 Area pembangunan scaffolding harus di-barricade untuk mencegah orang masuk ke lokasi pembangunan dan melindungi orang tersebut dari benda
yang jatuh.
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Tandai semua
 Tulis potensi bahaya langkah kerja
 Bagaimana anggota team kerja dapat yang dianggap
mengalami cedera serius atau fatal saat Pekerja yang
Pekerja yang kritis dimana
melakukan langkah ini? bertanggung
Langkah-langkah Tugas (Task bertanggung jawab Pekerjaan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini Safeguard / Mitigasi jawab untuk
steps) sesuai urutan untuk pelaksanaan HARUS
mengakibatkan kerusakan asset ? verifikasi dihentikan jika
safeguard
Bagaimana ? safeguard pelaksanaannya
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan rencana.
containment) ? Bagaimana ?
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan
langkah ini.
Langkah 1:
Penempatan soleplate dan 1.1 Chemical 1.1.1 Pastikan multi gas detector sudah
baseplate pada posisi yang Kemungkinan adanya gas dikalibrasi dan berfungsi dengan
sudah ditentukan. berbahaya seperti H2s dan baik.
Co2 yang dapat mengkibatkan 1.1.2 Kondisi harus sehat sebelum
pekerja mengalami bekerja.
mual,muntah pusing atau 1.1.3 Periksa kondisi kadar gas sebelum
bahkan pingsan. pekerjaan dilakukan.
1.1.4 Lakukan SWA jika kondisikadar
gas diatas ambang batas (H2s
≤1ppm, CO2 ≥25 ppm)

1.2.1 Perhatikan area kerja dengan

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 2 dari 21
 1.2 Biologi seksama sebelum melakukan
Kemungkinan adanya pekerjaan.(SWA jika ditemukan
binatang berbisa (ular, lipan, ada sarang lebah atau tawon atau
kalajengking, lebah) yang yang sejenis dengan hewan tersebut
bersembunyi atau bersarang dan cari solusi yang paling aman
disekitar area kerja yang untuk mengatasi hewan tersebut)
berpotensi mematuk,atau 1.2.2 Pukul pukul semak dan accesoris
menyengat pekerja sehingga fasilitas lainnya yang dianggap
dapat mengakibatkan pekerja berpotensi sebagai sarang atau
mengalami rasa perih dan sakit tempat bersembunyi binatang
pada bagian tubuh tertentu. berbisa.

1.3 Motion
Papan soleplate yang berserat 1.3.1 Gunakan sarung tangan yang layak
tajam berpotensi menusuk dan pakai dengan benar.
melukai tangan pekerja. 1.3.2 Perhatikan kondisi papan soleplate
yang akan digunakan dengan
seksama dan jangan gegabah dalam
bekerja.

1.1 Biologi : digigit ular, 1.4.1 lakukan assasment potensi bahaya

kalajengking, disengat lebah, di lokasi kerja terhadap adanya
dan binatang liar pada saat binatang liar, berbisa, dan sengatan
melakukan pekerjaan Biologi hewan seperti ular, serangga, lebah,
Hazard (Covid 19) adanya anjing, babi, dan lainnya yang bisa
penyebaran virus corona di membahayakan.
area kerja. 1.4.2 Memperhatikan area sekitar tempat
kerja dari keberadaan binatang
berbisa
1.4.3 P3K selalu berada di tempat kerja
1.4.4 Jangan bekerja sendirian
1.4.5 Pastikan jaga jarak ± 1-2 meter
dengan orang lain
1.4.6 Gunakan Masker (N95/Surgical
mask/Cloth Mask/HEPA Mask)
1.4.7 Hindari untuk menyentuh wajah
dengan tangan setelah
memegang suatu benda sebelum
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 3 dari 21
 menyuci tangan.
1.4.8 Cuci tangan dengan
sabun/HandSanitizer sebelum
/sesudah kerja
1.4.9 semua dokumen kerja (Work
Permit) di handle sepenuhnya
oleh PMCoW
Langkah 2:
Mendirikan tiang standard 2.1 Motion 2.1.1 Pasang barricade dan sign board
Pergerakan dari Pipa yang pada area kerja.
panjang ketika diangkat dan 2.1.2 Perhatikan area kerja dengan
ditegakkan berpotensi seksama sebelum mengangkat dan
mengenai dan mencederai mendirikan tiang standard.
pekerja lain. 2.1.3 Jaga komunikasi dan kordinasi
yang baik selama bekerja.

2.2.1 Ketahui panjang pipa yang akan

2.2 Gravitasi digunakan untuk tiang standard.
Pipa yang berat dan metode 2.2.2 Jika pipa yang akan digunakan
yang salah saat mendirikan untuk tiang standard adalah pipa
tiang standard berpotensi tiang panjang 6 meter maka saat
standard yang akan ditegakkan mendirikan tiang standard lakukan
tumbang sehingga dapat oleh dua orang danjaga komunikasi
menimpa dan mencederai serta kordinasi yang baik saat
pekerja. mendirikan tiang standard.
2.2.3 Selalu hati hati dan jangan gegabah
saat bekerja.

Langkah 3:
Memasang Ledger bagian 3.1 Motion 3.1.1 Perhatikan area kerja dengan
dasar Pergerakan dari pipa seksama sebelum mengangkat dan
ledgeryang akan diinstall menempatkan pipa yang akan
berpotensi menghantam dan diinstall.
mencedeerai pekerja yang lain. 3.1.2 Jaga komunikasi dan kordinasi
yang baik selama bekerja.
3.1.3 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

3.1.1 Lakukan PTI terhadap kunci

3.2 Motion rachet,pastikan kunci rachet masih

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 4 dari 21
 Kunci rachet yang rusak layak pakai sebelum digunakan.
berpotensi menghantam dan 3.1.2 Hati hati dan perhatikan posisi
melukai wajah pekerja ketika tubuh saat melakukan penguncian
pekerja mengunci erat baut dan jangan gegabah saat bekerja.
clamp ledger. 3.1.3 Lakukan SSWA jika kondisi sudah
tidak fit untuk melanjutkan
pekerjaan.

3.3.1 Pastikan clamp ledger sudah

terkunci erat sebelum melanjutkan
3.3 Gravitasi pekerjaan pada langkah kerja yang
Clamp ledger yang tidak selanjutnya.
terkunci dengan benar 3.3.2 Pastikan tiang standard selalu
berpotensi mengakibatkan tiang dipegang dengan benar sampai
standard tumbang dan menimpa transom dan ledger terpasang
serta mencederai pekerja. dengan lengkap dan sempurna.
3.3.3 jaga komunikasi dan kordinasi yang
baik selama bekerja.
Langkah 4:
Memasang transom bagian 4.1 Motion 4.1.1 Perhatikan area kerja dengan
dasar. Pergerakan dari pipa seksama sebelum mengangkat dan
transomyang akan diinstall menempatkan pipa yang akan
berpotensi menghantam dan diinstall.
mencederai pekerja yang lain. 4.1.2 Jaga komunikasi dan kordinasi
yang baik selama bekerja.
4.1.3 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

4.2.1 Lakukan PTI terhadap kunci

4.2 Motion rachet,pastikan kunci rachet masih
Kunci rachet yang rusak layak pakai sebelum digunakan.
berpotensi menghantam dan 4.2.2 Hati hati dan perhatikan posisi
melukai wajah pekerja ketika tubuh saat melakukan penguncian
pekerja mengunci erat baut dan jangan gegabah saat bekerja.
clamp ledger. 4.2.3 Lakukan SSWA jika kondisi sudah
tidak fit untuk melanjutkan
pekerjaan.

4.3.1 Pastikan clamp ledger sudah

terkunci erat sebelum melanjutkan
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 5 dari 21
 4.3 Gravitasi pekerjaan pada langkah kerja yang
Clamp ledger yang tidak selanjutnya.
terkunci dengan benar 4.3.2 Pastikan tiang standard selalu
berpotensi mengakibatkan tiang dipegang dengan benar sampai
standard tumbang dan menimpa transom dan ledger terpasang
serta mencederai pekerja. dengan lengkap dan sempurna.
4.3.3 jaga komunikasi dan kordinasi yang
baik selama bekerja.
Langkah 5:
Memasang temporary deck 5.1 Motion 5.1.1 Perhatikan area kerja dengan
yang pertama (memasang Pergerakan dari pipa transom seksama sebelum mengangkat dan
ledger,transom,dan yang akan diinstall berpotensi menempatkan pipa yang akan
papan/plank untuk tempat menghantam dan mencederai diinstall.
berpijak sementara) pekerja yang lain. 5.1.2 Jaga komunikasi dan kordinasi
yang baik selama bekerja.
5.1.3 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

5.2.1 Lakukan PTI terhadap kunci

5.2 Motion rachet,pastikan kunci rachet masih
Kunci rachet yang rusak layak pakai sebelum digunakan.
berpotensi menghantam dan 5.2.2 Hati hati dan perhatikan posisi
melukai wajah pekerja ketika tubuh saat melakukan penguncian
pekerja mengunci erat baut clamp dan jangan gegabah saat
clamp ledger. bekerja.
5.2.3 Lakukan SSWA jika kondisi sudah
tidak fit untuk melanjutkan
pekerjaan.

5.3.1 Pastiksn papan/plank sudah terikat

dengan benar sebelum pekerja
5.3 Gravitasi menaiki dan beraktifitas diatas
Papan lantai tempat berpijak temporary deck.
yang tidak terikat dengan 5.3.2 Selalu perhatikan posisi tubuh saat
benar berpotensi bekerja diatas temporary deck
mengakibatkan papan lantai 5.3.3 saling memperhatikan dan
bergeser dari posisinya sehingga mengingatkan sesama rekan kerja.
dapat mengakibatkan pekerja 5.3.4 SSWA jika kondisi tubuh sudah
terjatuh dan mengalami tidak fit untuk melanjutkan
cedera/keseleo. pekerjaan.

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 6 dari 21
Langkah 6 :
Memasang guard rail (top rail 6.1 Motion 6.1.1 Perhatikan area kerja dengan
dan midrail) lift pertama Pergerakan dari pipa seksama sebelum mengangkat dan
guardrailyang akan diinstall menempatkan pipa yang akan
berpotensi menghantam dan diinstall.
mencederai pekerja yang lain. 6.1.2 Jaga komunikasi dan kordinasi
yang baik selama bekerja.
6.1.3 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

6.2.1 Lakukan PTI terhadap kunci

6.2 Motion rachet,pastikan kunci rachet masih
Kunci rachet yang rusak layak pakai sebelum digunakan.
berpotensi menghantam dan 6.2.2 Hati hati dan perhatikan posisi
melukai wajah pekerja ketika tubuh saat melakukan penguncian
pekerja mengunci erat baut clamp dan jangan gegabah saat
clamp ledger. bekerja.
6.2.1 Lakukan SSWA jika kondisi sudah
tidak fit untuk melanjutkan
pekerjaan.
Langkah 7 :
Memasang ledger dan transom 7.1 Motion 7.1.1 Perhatikan area kerja dengan
untuk lantai kerja yang Pergerakan dari pipa seksama sebelum mengangkat dan
pertama. guardrail yang akan diinstall menempatkan pipa yang akan
berpotensi menghantam dan diinstall.
mencederai pekerja yang lain. 7.1.2 Jaga komunikasi dan kordinasi
yang baik selama bekerja.
7.1.3 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

7.2.1 Lakukan PTI terhadap kunci

7.2 Motion rachet,pastikan kunci rachet masih
Kunci rachet yang rusak layak pakai sebelum digunakan.
berpotensi menghantam dan 7.2.2 Hati hati dan perhatikan posisi
melukai wajah pekerja ketika tubuh saat melakukan penguncian
pekerja mengunci erat baut clamp dan jangan gegabah saat
clamp ledger. bekerja.
7.2.3 Lakukan SSWA jika kondisi sudah
tidak fit untuk melanjutkan
pekerjaan.

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 7 dari 21
Langkah 8 :
Memasang putlog untuk lantai 8.1 Motion 8.1.1 Perhatikan area kerja dengan
kerja yang pertama. Pergerakan dari pipa seksama sebelum mengangkat dan
putlogyang akan menempatkan pipa yang akan
diinstallberpotensi menghantam diinstall.
dan mencederai pekerja yang 8.1.2 Jaga komunikasi dan kordinasi
lain. yang baik selama bekerja.
8.1.3 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

8.2.1 Lakukan PTI terhadap kunci

rachet,pastikan kunci rachet masih
8.2 Motion layak pakai sebelum digunakan.
Kunci rachet yang rusak 8.2.2 Hati hati dan perhatikan posisi
berpotensi menghantam dan tubuh saat melakukan penguncian
melukai wajah pekerja ketika clamp dan jangan gegabah saat
pekerja mrngunci erat baut bekerja.
clamp putlog. 8.2.3 Lakukan SSWA jika kondisi sudah
tidak fit untuk melanjutkan
pekerjaan.

Langah 9 :
Memasang papan / metal plank 9.1 Motion 9.1.1 Perhatikan area kerja dengan
untuk lantai kerja yang Pergerakan dari material seksama sebelum mengangkat dan
pertama. yang akan diinstall berpotensi menempatkan pipa yang akan
menghantam dan mencederai diinstall.
pekerja yang lain. 9.1.2 Jaga komunikasi dan kordinasi
yang baik selama bekerja.
9.1.3 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

9.2.1 Gunakan sarung tangan yang layak

9.2 Motion pakai dengan benar.
Papan kayu yang berserat 9.2.2 perhatikan kondisi papan
tajam atau pinggiran dari kayu/metal plank yang akan
metal plank (hasiba) yang digunakan(jangan gunakan papan
tajam berpotensi menusuk dan atau metal plank yang sudah
melukai tangan pekerja. pecah,berkarat dan tidak layak
pakai

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 8 dari 21
Langkah 10 :
Memasang tangga/lader untuk 10.1 Motion 10.1.1 Gunakan PPE yang layak pakai
lantai kerja yang pertama. Ujung kawat yang tajam dengan benar.
berpotensi menusuk dan 10.1.2 Hati hati selalu perhatikan posisi
melukai mata dan tubuh tubuh dan tools / material yang
pekerja. digunakan dengan seksama selama
bekerja.

10.2.1 Pastikan tangga terpasang dengan

10.2 Gravitasi kemiringan 1 : 4
Tangga/lader yang tidak 10.2.2 Ikat tangga menggunakan kawat
terikat dengan benar ikat dan pastikan ikatan tangga
berpotensi mengakibatkan sudah terikat dengan kuat.
tangga tumbang ketika 10.2.3 saling memperhatikan dan
digunakan hal ini dapat mengingatkan sesama rekan kerja.
mengakibatkan pekerja
terpeleset,terjatuh dan
mengalami cedera ketika
pekerja naik dan turun
menggunakan tangga tersebut.
Langkah 11 :
(Pekerja menaiki lantai kerja 11.1 Gravitasi 11.1.1 Posisi tubuh harus menghadap
pertama) Salah metode ketika menaiki tangga ketika menaiki tangga.
tangga berpotensi pekerja 11.1.2 Jangan membawa material/beban
Mengikat papan/metal plank ketika menaiki tangga.
lantai kerja pertama. terpeleset dan terjatuh saat 11.1.3 Selalu pertahankan (three point
menaiki tangga sehingga dapat contact) saat menaiki tangga.
mengakibatkan pekerja
mengalami cedera/keseleo pada
bagian kaki atau bagian tubuh
lainnya.

11.2 Gravitasi
Bekerja diketinggian 11.2.1 Kondisi pekerja harus sehat
berpotensi mengakibatkan sebelum bekerja,Lakukan SSWA
pekerja terjatuh dan mengalami jika sehat.
cedera atau bahkan kematian. 11.2.2 Gunakan fall restrain (penahan
jatuh) ketika bekerja diketinggian.
11.2.3 Lakukan PTI terhadap fall restrain
untuk memastikan fall restrain
masih layak pakai sebelum fall
restrain digunakan.
11.2.4 Stanby safety person harus selalu
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 9 dari 21
 ada dilokasi kerja untuk
memastikan pekerja yang bekerja
diketinggian sudah menggunakan
fall restrain dengan benar dan
selalu 100% tie off.
11.2.5 Hati hati dan selalu perhatikan
posisi tubuh saat bekerja
11.2.6 saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.
11.2.7 SSWA jika kondisi tubuh sudah
tidak fit untuk melanjutkan
pekerjaan.

11.3 Gravitasi 11.3.1 Jika lantai kerja menggunakan

Papan lantai (platform) yang papan kayu maka lakukan
tidak terikat dengan benar pengikatan maximum per dua
berpotensi mengakibatkan papan,dan pastikan papan terikat
papan lantai bergeser ketika dengan kuat,dan jika lantai kerja
dipijak,hal ini dapat menggunakan metal
mengakibatkan pekerja plank(hasiba)lakukan pengikatan
terpeleset dan terjatuh hingga persatu lembar dan pastikan metal
mengalami cedera atau bahkan plank terikat dengan kuat.
kematian ketika pekerja 11.3.2 Hati hati dan selalu perhatikan
beraktifitas diatas papan lantai posisi tubuh saat bekerja.
(platform) tersebut.
Langkah 12 :
Memasang Acces gate dan 12.1 Gravitasi 12.1.1 Pasang sign board dan baricade
Toeboard Penempatan material yang sebagai pemberitahuan bahwa
tidak benar berpotensi sedang ada pekerjaan diketinggian
mengakibatkan material jatuh dan ada potensi benda jatuh.
dan menimpa pekerja yang ada 12.1.2 Selalu pastikan tidak ada pekerja
yang berada diarea line of fire.
dibawah,hal ini dapat 12.1.3 Jangan menumpuk material terlalu
mengakibatkan cedera atau banyak diatas lantai kerja,dan
bahkan kematian pada pekerja pastikan material yang telah
yang tertimpa material tersebut. dinaikkan selalu dalam kondisi
yang aman.(gunakan wadah/ember
ketika menaikkan clamp)

12.2.1 Kondisi pekerja harus fit sebelum

bekerja,lakukan SSWA jika kondisi
12.2 Gravitasi tidak fit.
Bekerja diketinggian 12.2.2 Gunakan fall restrain (penahan
berpotensi mengakibatkan jatuh) ketika bekerja diketinggian.
pekerja terjatuh dan mengalami 12.2.3 Lakukan PTI terhadap fall restrain
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 10 dari 21
 cedera atau bahkan kematian. untuk memastikan fall restrain
masih layak pakai sebelum fall
restrain digunakan.
12.2.4 Safety standby (WAH) harus selalu
ada dilokasi kerja untuk
memastikan pekerja yang bekerja
diketinggian sudah menggunakan
fall restrain dengan benar dan
selalu 100% tie off.
12.2.5 Hati hati dan selalu perhatikan
posisi tubuh saat bekerja.
12.2.6 SSWA jika kondisi sudah tidak fit
untuk melanjutkan pekerjaan.

Langkah 13 :
Memasang bracing 13.1 Pipa yang berat dan 13.1.1 Jaga komunikasi dan kordinasi
komunikasi yang tidak benar yang baik selama bekerja.
ketika memasang 13.1.2 Tempatkan dan pegang pipa
bracing,berpotensi bracing yang akan dipasang dengan
mengakibatkan pipa bracing benar,dan kunci clamp bracing
bagian atas dengan erat terlebih
tumbang/meluncur dan dahulu.
menimpa pekerja yang 13.1.3 Komunikasikan ketika clamp
memasang clamp bracing bracing bagian atas telah dikunci
bagian bawah, hal ini dapat dengan erat,dan jangan melepaskan
mengakibatkan pekerja yang pipa bracing sampai clamp bracing
tertimpa pipa bracing tersebut bagian bawah juga terkunci dengan
erat.
mengalami patah hidung,dan 13.1.4 saling memperhatikan dan
cedera pada bagian tubuh mengingatkan sesama rekan kerja.
lainnya.

13.2.1 Kondisi pekerja harus sehat

sebelum bekerja,SSWA jika
13.2 Gravitasi kondisi tidak sehat.
Bekerja diketinggian 13.2.2 Gunakan fall restrain (penahan
berpotensi mengakibatkan jatuh) ketika bekerja diketinggian.
pekerja terjatuh dan mengalami 13.2.3 Lakukan PTI terhadap fall restrain
untuk memastikan fall restrain
cedera atau bahkan kematian. masih layak pakai sebelum fall
restrain digunakan.
13.2.4 Stanby safety person harus selalu
ada dilokasi kerja untuk
memastikan pekerja yang bekerja
diketinggian sudah menggunakan
fall restrain dengan benar dan
selalu 100% tie off.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 11 dari 21
 13.2.5 Hati hati dan selalu perhatikan
posisi tubuh saat bekerja.
13.2.6 SSWA jika kondisi sudah tidak fit
untuk melanjutkan pekerjaan.
Langkah 14 :
Memasang deck temporary 14.1 Gravitasi 14.1.1 Pasang sign board dan baricade
yang kedua,ketiga dan Penempatan material yang sebagai pemberitahuan bahwa
sedang ada pekerjaan diketinggian
selanjutnya tidak benar berpotensi dan ada potensi benda jatuh.
mengakibatkan material jatuh 14.1.2 Selalu pastikan tidak ada pekerja
dan menimpa pekerja yang ada yang berada diarea line of fire.
dibawah,hal ini dapat 14.1.3 Jangan menumpuk material terlalu
mengakibatkan cedera atau banyak diatas lantai kerja,dan
bahkan kematian pada pekerja pastikan material yang telah
dinaikkan selalu dalam kondisi
yang tertimpa material tersebut. yang aman.(gunakan wadah/ember
ketika menaikkan clamp

14.2.1 Kondisi pekrja harus sehat sebelum

bekerja,SSWA jika kondisi tidak
14.2 Gravitasi sehat.
Bekerja diketinggian 14.2.2 Gunakan fall restrain (penahan
berpotensi mengakibatkan jatuh) ketika bekerja diketinggian.
pekerja terjatuh sehingga dapat 14.2.3 Lakukan PTI terhadap fall restrain
mengakibatkan pekerja untuk memastikan fall restrain
masih layak pakai sebelum fall
mengalami cedera atau bahkan restrain digunakan.
kematian. 14.2.4 Stanby safety person harus selalu
ada dilokasi kerja untuk
memastikan pekerja yang bekerja
diketinggian sudah menggunakan
fall restrain dengan benar dan
selalu 100% tie off.
14.2.5 Hati hati dan selalu perhatikan
posisi tubuh saat bekerja.
14.2.6 SSWA jika kondisi tubuh sudah
tidak fit untuk melakukan
pekerjaan.

14.3.1 Kondisi harus sehat sebelum

bekerja,sswa jika kondisi tidak
14.3 Gravitasi sehat.
Material yang berat dan 14.3.2 Pasang barricade dan sign board
komunikasi yang tidak benar sebagai pemberitahuan bahwa ada
ketika menaikkan material pekerjaan diketinggian dan ada
secara estafet berpotensi potensi benda jatuh.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 12 dari 21
 mengakibatkan material terjatuh 14.3.3 Setelah material didirikan atau
dan menimpa pekerja yang ada diberikan kepada pekerja yang
dibawah hal ini dapat berada dilantai pertama,pekerja
mengakibatkan cedera atau yang memberikan material harus
bahkan kematian pada pekerja langsung menyingkir,untuk
yang tertimpa material yang menghindari pekerja berada diarea
jatuh tersebut. line of fire.
14.3.4 Standby safety person harus
memastikan tidak ada pekerja yang
berada dizona line of fire.
14.3.5 Pegang erat material dan
komunikasikan kepada rekan yang
berada dilantai atas tentang jenis
material yang akan dinaikkan.
14.3.6 Selalu jaga komunikasi dan
kordinasi yang baik selama bekerja.
14.3.7 Saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.
Langkah 15 :
Memasang 15.1 Gravitasi 15.1.1 Kondisi pekerja harus sehat
(guardrail,platform,tangga, Bekerja diketinggian sebelum bekerja,SSWA jika
bracing,acces gate) lift berpotensi mengakibatkan kondisi sudah tidak fit.
pekerja terjatuh dan mengalami 15.1.2 Gunakan fall restrain (penahan
kedua,ketiga dan selanjutnya jatuh) ketika bekerja diketinggian.
cedera atau bahkan kematian. 15.1.3 Lakukan PTI terhadap fall restrain
untuk memastikan fall restrain
masih layak pakai sebelum fall
restrain digunakan.
15.1.4 Safety stanby (WAH) harus selalu
ada dilokasi kerja untuk
memastikan pekerja yang bekerja
diketinggian sudah menggunakan
fall restrain dengan benar dan
selalu 100% tie off.
15.1.5 Hati hati dan selalu perhatikan
posisi tubuh saat bekerja.
15.1.6 SSWA jika kondisi tubuh sudah
tidak fit untuk melakukan
pekerjaan.
15.2 Gravitasi 15.2.1 Pasang sign board dan baricade
Material yang akan dinstall sebagai pemberitahuan bahwa
(pipa,papan,clamp dll) yang sedang ada pekerjaan diketinggian
tidak ditempatkan dengan dan ada potensi benda jatuh.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 13 dari 21
 benar berpotensi material 15.2.2 Selalu pastikan tidak ada pekerja
terjatuh dan menimpa pekerja yang berada diarea line of fire.
15.2.3 Jangan menumpuk material terlalu
yang ada dibawah sehingga banyak diatas lantai kerja,dan
dapat mengakibatkan pekerja pastikan material yang telah
yang tertimpa material tersebut dinaikkan selalu dalam kondisi
mengalami cedera atau bahkan yang aman.(gunakan wadah/ember
kematian. ketika menaikkan clamp)

15.3.1 Kondisi harus sehat sebelum

15.3 Gravitasi bekerja,SSWA jika kondisi tidak
Material yang berat dan sehat.
komunikasi yang tidak benar 15.3.2 Pasang barricade dan sign board
ketika menaikkan material sebagai pemberitahuan bahwa ada
secara estafet berpotensi pekerjaan diketinggian dan ada
material terjatuh dan menimpa potensi benda jatuh.
pekerja yang ada dibawah 15.3.3 Setelah material didirikan atau
sehingga dapat mengakibatkan diberikan kepada pekerja yang
cedera atau bahkan kematian berada dilantai pertama,pekerja
pada pekerja yang tertimpa yang memberikan material harus
material yang jatuh tersebut. langsung menyingkir,untuk
menghindari pekerja berada diarea
line of fire.
15.3.4 Safety standby (WAH) harus
memastikan tidak ada pekerja yang
berada dizona line of fire.
15.3.5 Pegang erat material dan
komunikasikan kepada rekan yang
berada dilantai atas tentang jenis
material yang akan dinaikkan.
15.3.6 Selalu jaga komunikasi dan
kordinasi yang baik selama bekerja.
15.3.7 Saling memperhatikan dan
mengingatkan sesama rekan kerja.

Langkah 16 :
Pemeriksaan scaffolding oleh 16.1 Gravitasi 16.1.1 Posisi tubuh harus menghadap
inspector scaffolding. Salah metode ketika menaiki tangga ketika menaiki tangga.
16.1.2 Jangan membawa material/beban
tangga berpotensi ketika menaiki tangga.
mengakibatkan pekerja 16.1.3 Selalu pertahankan (three point
terpeleset dan terjatuh saat contact) saat menaiki tangga.
menaiki tangga sehingga dapat
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 14 dari 21
 mengakibatkan pekerja
mengalami cedera/keseleo pada
bagian kaki atau bagian tubuh
lainnya.

16.2 Gravitasi 16.2.1 Kondisi pekerja harus sehat

Bekerja diketinggian sebelum bekerja,SSWA jika
berpotensi mengakibatkan kondisi sudah tidak fit.Gunakan fall
restrain (penahan jatuh) ketika
pekerja terjatuh dan mengalami bekerja diketinggian.
cedera atau bahkan kematian. 16.2.2 Lakukan PTI terhadap fall restrain
untuk memastikan fall restrain
masih layak pakai sebelum fall
restrain digunakan.
16.2.3 Safety stanby (WAH) harus selalu
ada dilokasi kerja untuk
memastikan pekerja yang bekerja
diketinggian sudah menggunakan
fall restrain dengan benar dan
selalu 100% tie off.
16.2.4 Hati hati dan selalu perhatikan
posisi tubuh saat bekerja.
16.2.5 SSWA jika kondisi tubuh sudah
tidak fit untuk melakukan
pekerjaan.

Langkah 17 :
House keeping. 17.1 Motion 17.1.1 Perhatikan langkah saat berjalan.
Clamp yang berserakan 17.1.2 Kumpulkan dan tempatkan clamp
berpotensi mengakibatkan pada wadah(tekon/ember)dan
pekerja terpeleset dan terjatuh tempatkan ditempat yang tidak
ketika pekerja berjalan menggangu acces jalan.
melakukan house keeping.

langkah 18 :

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 15 dari 21
Langkah 19:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 16 dari 21
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 17 dari 21
 Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
1. Permit (GPTW) tidak ada atau sudah habis masa berlakunya
2. Gas detector tidak berfungsi atau tidak di kalibrasi (expired date)
3. Bekerja pada ketinggian ≥ 1.8 m pekerja tidak menggunakan fall restrain.
4. Adanya perubahan scope pada pekerjaan
5. PMCoW tidak berada di lokasi kerja saat pekerjaan berlangsung
6. Perubahan cuaca yang exstrim (Hujan/Petir)
7. PPE tidak lengkap/PPE yang digunakan tidak layak pakai.
8. Seseorang berada pada kondisi yang berbahaya (berada pada zona line of fire)
9. Terjadi nearmiss atau incident.
10. Scaffolder tidak bersertifikat / masa berlaku silo scaffolder sudah kadaluwarsa (expire date)
11. Kondisi kadar gas diatas ambang batas ( Oxygen 19,5%-23,5% / LEL ≥10% / H2s ≥ 1ppm / Co2 ≥ 25ppm )

Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja / performance mode, keadaan mental / mental state, jebakan kesalahan / error traps, dll.)
1. Kondisi badan pekerja sehat (sehat jasmani dan rohani)
2. Pekerja sudah terlatih dan kompeten dalam melakukan pekerjaan (memahami SOP)
3. Pekerja memahami peran dan tanggung jawab masing masing.
4. Pekerja konsisten dan bersungguh sungguh dalam menjalankan safeguard/mitigasi dari setiap potensi bahaya yang telah tertuang dalam onsie JSA.
5. Pekerja tidak dibawah pengaruh alcohol dan obat obatan terlarang.
Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work yang
baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 18 dari 21
Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn

Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
 Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
Hari Pertama POSITIVE (pertahankan) NEGATIVE(harus diperbaiki)

Hari Kedua

Hari Ketiga

Hari Keempat

Hari Kelima

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 19 dari 21
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama, Badge, Tanda Tangan dan Tanggal

Hari Pertama Hari Kedua Hari Ketiga Hari Keempat Hari Kelima

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 20 dari 21
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:

Halaman 21 dari 21