Verifikasi dalam

JKN: Profesional, moral

dan maslahat

Tonang Dwi Ardyanto

PENERIMAAN IURAN DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
2014-2015

3
Revisi Tarif?
Revisi Tarif?
Nota Keuangan 16 Agustus 2016:
 Revisi Tarif?

PROYEKSI DEFISIT DJS (dalam T):

2016 = 3,919 6,811 Talangan = 6,8
2017 = 4,246 8,314 Cadangan talangan = 3,6
Hubungan Antar Lembaga dan
Disharmoni Regulasi
Proses Verifikasi:
Masih sering terjadi perbedaan pendapat dalam proses verifikasi.

Masih ada beda persepsi dan implementasi terhadap SE Kemkes

bahkan rekomendasi DPM.
Tentang hak akses verifikator ke RM seharusnya sesuai
Permenkes 269/2008 tetapi dalam Permenkes 28/2014
memberikan hak itu kepada proses verifikasi BPJSK sesuai Juknis
terbitan BPJSK.
Belum ada standar baku: berapa lama proses verifikasi dilakukan?
Yang ada: setelah diverifikasi, dibayarkan paling lambat 15 hari.
Seharusnya TKMKB yang diberdayakan untuk meminimalkan
perbedaan pendapat dan mempercepat penyelesaian masalah
termasuk masalah verifikasi.
Benci tapi Rindu
Satu sisi
Sisi lain
Akibatnya?
Solusi?
Permenkes 28/2014
Panduan Teknis Verifikasi
PERAN DALAM KMKB
MOHHS, 2014
Kendali Mutu Kendali Biaya
(KMKB)

UU PK 29/2004
Kendali Mutu Kendali Biaya
(KMKB)

UU Nakes 36/2014
KMKB dan Standar Pelayanan
Kedokteran

UU PK 29/2004
Standar Pelayanan Kedokteran
Peraturan Menkes RI No. 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

SIFAT NASIONAL FASYANKES

CAKUPAN

Legalisasi PANDUAN
KEMENKES PNPK SPO PRAKTIK
KLINIS

organisasi ALUR KLINIS

pimpinan
PEMBUAT profesi = clinical pathway
fasilitas
Sesuai standar profesi
YANKES
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
Sesuai = standar STANDING ORDER
profesi
 JKN MEMBANGUN STANDAR

INPUT: PROSES: OUTPUT DAN OUTCOME:

Standar Keadaan pasien pulang

fasilitas
PNPK Komplain
medik PPK Selisih biaya
Standar fas
non medik
CP
Standar SDM
HTA

EFISIENSI COST INDIKATOR MUTU

EFFECTIVENESS PELAYANAN
 Prinsip Dasar: Perubahan Paradigma
FFS CBGs

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

 Perbedaan Perspektif

Manajemen Membangun Sistem Kendali Dokter

Biaya dan Kendali Mutu

Efisien INA-CBGs Efektifitas

Input Proses Output

Cost Quality

Standar Pelayanan
 Perbedaan Perspektif

BPJSK Membangun Sistem Kendali FASKES

Biaya dan Kendali Mutu

Efisien INA-CBGs Efektifitas

Input Proses Output

Cost Quality

Standar Pelayanan
KMKB dan Audit Medis

UU PK 29/2004
KMKB dan Standar Pelayanan
Kedokteran

Permenkes 1438/2010
Dokter dan Koding?
 Alur
Data entry SW
Pelayanan Penyiapan berkas INA-CBG Grouping
Koding
RI dan RJ pendukung oleh online Petugas INACBG oleh
Penyakit &
Administrasi RM Peugas RM
Prosedur oleh
Klaim Koder Unit RM

Pengajuan Pengajuan Berkas Klaim

klaim ke Klaim + Hasil
Verifikator Grouping
BPJS dikirim ke
Adm Klaim
Permenkes
27/2014
 (Permenkes 27/2014)
RULE MB1
Kondisi minor direkam sebagai Kondisi utama (main
condition), kondisi yang lebih bermakna direkam
sebagai kondisi lain (other condition)

Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi

perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang
mengasuh.
pilih kondisi yang relevan sebagai Kondisi utama
Contoh:
K. utama : Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis: Bedah digesti
Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai
kondisi utama.
Panduan Teknis Verifikasi
Hak Akses ke RM
Pengelolaan:
Pasal 4 Isi Resume Medis :
Identitas
Diagnosis masuk dan indikasi perawatan
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, terapi dan rencana tindak lanjut
Pasal 12 Fisik milik Faskes, isi milik pasien:
Pasien mendapatkan dalam bentuk ringkasan RM atau
Resume Medis
Resume Medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh
pasien atau yang diberi kuasa

Permenkes 269/2008
Hak Akses ke RM
Pengelolaan:
Pasal 13 Pemanfaatan:
Perawatan kesehatan pasien
Alat bukti proses hukum
Pendidikan dan penelitian
Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
Data statistik kesehatan

Permenkes 269/2008
Hak Akses ke RM
Pembukaan Rahasia Kedokteran:
Pasal 5 hanya untuk:
Kepentingan kesehatan pasien
Pembukaan sebatas keperluan, kecuali atas perintah
pengadilan dapat dibuka seluruhnya
Pasal 6:pembukaan untuk kepentingan kesehatan
pasien:
Pemeliharaan, terapi dan perawatan pasien
Keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau
jaminan pembiayaan kesehatan
Harus atas persetujuan pasien (?) secara tertulis.

Permenkes 36/2012
Kualitas, Kelengkapan Resume
Medis
Tembusan resume medis sulit dibaca
Penulisan resume medis tidak lengkap
Resume medis tidak diisi
Resume medis tidak menggambarkan episode rawatan
pasien
Penulisan singkatan diagnosis & prosedur
Kontradiksi?
Permenkes 71/2013: hak TKMKB ke RM dan
Audit?
Belum ada paduan: Panduan Praktis Teknis
Verifikasi Klaim (BPJS Kesehatan)
Permenkes 27/2014 Juni 2014: Juknis INA-CBGs
Permenkes 28/2014 Juni 2014: Verifikasi
mengikuti Panduan BPJS Kesehatan
Fokus pada Kemaslahatan
Hak pasien atas RS adalah RESUME MEDIS.
Yang dapat diberikan kepada Pembayar adalah yang
menjadi hak pasien
Meningkatkan kualitas Rekam Medis sebagai tugas
profesional
Mengembangkan sikap saling percaya secara profesional
Berfokus pada kemaslahatan.
PERAN DALAM
PENCEGAHAN FRAUD
 Pasal 22.
(1) Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini
Kecurangan JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20
ayat (3) huruf a dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan
Kecurangan JKN.
(2) Analisis data Klaim sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan melalui teknik pendekatan:
a. mencari anomali data;
b. predictive modeling; dan
c. penemuan kasus.
TKMKB dan Anti Fraud (konsep
BPJSK)
PERAN DALAM
Pencegahan
SENGKETA JKN
SE 1185/2015
SE 1185/2015: 36 poin
SE 63/2016: 36 kasus, 21 soal koding,
1 soal administrasi
20 koding, 49 klinis, 3 administrasi, 2
klaim
 FKTP dan
JKN Klinik Utama
DPK /
TPK

FKTP
TKMKB

Org. Tim Unsur Org

Profesi Teknis Dinkes Prof
Asosiasi
BPJSK Faskes
BPJSK
Tim Pencegahan Kecurangan

BPJSK Dinkes

DPM

(Tonang, 2016)
 JKN RS
DPK /
TPK

Inter-profesi
TKMKB Nakes

Org. Tim Komite Tim KMKB

Medik SPI
Profesi Teknis RS
RM, Koder,
BPJSK Keuangan

Tim Pencegahan Kecurangan

BPJSK
Manajemen RS
Dinkes
DPM

(Tonang, 2016)
Quote:
There is a huge space between us,
and its getting bigger by not telling
to each other.

(Mr and Mrs Smith, 2002)

Do the right things right
Profesional, Moral dan Maslahat