FORMAT PENCATATAN DAN

PELAPORAN
GIZI BURUK RAWAT JALAN

SEKAR ASRI, 20 -02- 2020

 Slip Rujukan Masyarakat

• Slip Rujukan Masyarakat diisi untuk semua

anak yang teridentifikasi memiliki LILA
merah/kuning, edema atau terlihat kurus dan
harus dirujuk ke Layanan Rawat Jalan.
• Slip diisi oleh kader atau tenaga kesehatan –
satu slip per anak.
• Slip diberikan kepada ibu/pengasuh anak untuk
dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat.

2
 Slip Rujukan Masyarakat
SLIP RUJUKAN MASYARAKAT

Anak dirujuk ke pos PGBT:

Nama anak: Tanggal rujukan:

Nama ibu :

Desa:

Dusun/Posyandu:

LILA (Lingkari): Hijau Kuning Merah

Edema (Lingkari): Ya / Tidak

Kelihatan kurus (Lingkari): Ya/Tidak

BB / Umur (LIngkari ) : 1T 2T BGM

Dirujuk oleh (nama):

3
 Register Skrining di Posyandu

• Catat semua anak yang di skrining di Posyandu

setiap bulan di buku skrining Posyandu

• Data yang dicatat termasuk LILA anak

(merah/kuning/hijau), edema, terlihat kurus dan
pastikan anak sudah di rujuk ke fasil

4
 Buku Skrining Posyandu
Buku Register Skrining (LILA & EDEMA)

BULAN:

Hijau dan
No Nama Kuning Merah Edema Rujuk Catatan
terlihat kurus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

Ringkasan
1 Jumlah anak di Posyandu
2 Jumlah anak yang diukur
3 Jumlah anak dengan LILA hijau
4 Jumlah anak dengan LILA hijau dan terlihat kurus
5 Jumlah anak dengan LILA kuning
6 Jumlah anak dengan LILA merah
7 Jumlah anak dengan edema
8 Jumlah anak yang dirujuk ke pos PGBM

5
 Laporan Bulanan Skrining Desa

• Laporan bulanan skrining desa digunakan untuk

merangkum laporan skrining dari semua Posyandu
setiap bulan

• Data diambil dari laporan skrining Posyandu

• Laporan dibuat oleh bidan desa pada setiap akhir bulan

• Bidan desa mengirimkan laporan ini ke Puskesmas tiap

bulan

6 6
 Laporan Bulanan Skrining Desa
Laporan Skrining Bulanan Pustu/Polindes/Poskesdes
Bulan: Tahun:
Nama: Pustu/Polindes/Poskesdes

Total # Anak Yang

# Anak yang
datang ke #Anak 6 - 59
terdaftar di # Anak umur #Anak umur 6-
posyandu (0-59
Posyandu pada
bulan ini (0-59
<6 bulan 59 bulan
bulan yang
diukur
Skrining Rujukan Konfirmasi
Bulan)
Bulan) Anak yang masuk Anak yang masih
dalam dalam
BGM 1T 2T perawatan Pos perawatan Pos
Nama Posyandu PGBT PGBT

Jumlah anak
Jumlah anak
LILA hijau dan yang
LILA Hijau/normal LILA Kuning LILA Merah Edema yang dirujuk ke
terlihat kurus dikonfirmasi
L P L P L P L P L P pos PGBM
ke pos PGBT

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7
Laporan Bulanan Skrining Puskesmas

• Laporan bulanan skrining Puskesmas digunakan untuk

merangkum laporan skrining dari semua desa setiap
bulan

• Data diambil dari laporan skrining Posyandu Desa

• Laporan dibuat oleh TGP pada setiap akhir bulan

• Puskesmas mengirim laporan ke Dinkes Kabupaten

tiap bulan

8 8
 Laporan Bulanan Skrining Puskesmas
Laporan Skrining Bulanan Puskesmas
Bulan: Tahun:
Nama: puksesmas

Total # Anak Yang

# Anak yang
datang ke #Anak 6 - 59
terdaftar di # Anak umur <6 #Anak umur 6-
posyandu (0-59
Posyandu pada
bulan ini (0-59
bulan 59 bulan
bulan yang
diukur
Skrining Rujukan Konfirmasi
Bulan)
Bulan)
Anak yang masuk Anak yang masih
BGM 1T 2T dalam perawatan dalam perawatan
Nama Desa Pos PGBT Pos PGBT

Jumlah anak
Jumlah anak
LILA hijau dan yang
LILA Hijau/normal LILA Kuning LILA Merah Edema yang dirujuk ke
terlihat kurus dikonfirmasi ke
L P L P L P L P L P pos PGBM
pos PGBT

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9
 “Standar Sphere” Global untuk
Program PGBT

Indikator Standar
Cakupan >50% pedesaan
>70% perkotaan
Sembuh >75%
Drop Out <15%
Meninggal <10%

10
 Keluar: 4 Jenis

KELUAR PENJELASAN
1 SEMBUH Anak sembuh dan memenuhi kriteria keluar
2 DROP-OUT Anak tidak kembali untuk 2 kunjungan
berturut-turut (2 minggu)
3 TIDAK ADA Anak tidak ada respon (tidak mencapai
RESPON/ TIDAK kriteria sembuh) setelah 3 bulan
SEMBUH
4 MENINGGAL Anak meninggal selama perawatan di Layanan
Rawat Jalan atau pada saat pindah ke Rawat
Inap 12
 Menghitung Indikator
Keluar Jumlah anak yang Menghitung Persentase
keluar dari program
1 SEMBUH # anak yang sukses # anak yang sukses sembuh/
sembuh Total # anak yang keluar
2 DROP OUT # anak yang drop out # anak yang drop out/
Total # anak yang keluar
3 TIDAK ADA # anak yang tidak ada # anak yang tidak ada respon
RESPON/ TIDAK respon terhadap terhadap perawatan (setelah 3
SEMBUH perawatan (setelah 3 bulan)/
bulan) Total # anak yang keluar
4 MENINGGAL # anak meninggal # anak meninggal/
Total # anak yang keluar

13
 Menghitung Indikator: contoh
Tipe Keluar Jumlah Menghitung Persentase

Jumlah anak yang 8

KELUAR
1 SEMBUH 7 # anak yang sukses sembuh/ Total
# anak yang keluar
2 DROP-OUT 1 # anak yang drop out/
Total # anak yang keluar
3 TIDAK ADA 0 # anak yang tidak ada respon
RESPON/ TIDAK terhadap perawatan (setelah 4
bulan)/
SEMBUH Total # anak yang keluar
4 MENINGGAL 0 # anak meninggal/
Total # anak yang keluar

14
 Menghitung Indikator: contoh
Keluar Jumlah Menghitung Persentase

Jumlah yang 8
KELUAR
1 SEMBUH 7 # anak yang sukses sembuh/ 7/8=87.5%
Total # anak yang keluar
2 DROP-OUT 1 # anak yang drop out/ 1/8= 12.5%
Total # anak yang keluar
3 TIDAK ADA 0 # anak yang tidak ada respon 0/8 = 0%
RESPON/ terhadap perawatan (setelah
4 bulan)/
TIDAK Total # anak yang keluar
SEMBUH
4 MENINGGAL 0 # anak meninggal/ 0/8 = 0%
Total # anak yang keluar
15
 KARTU STATUS PASIEN

Nama Telp: No registrasi

Kabupaten Desa

Tanggal Lahir Jenis Kelamin L P Tanggal masuk

Umur (bulan) Nama Posyandu Nama Orang tua (Ibu/Bapak)

Penerimaan Langsung dari masyarakat Dari Posyandu Dari Faskes Masuk kembali (Pengulangan) Menolak di Rawat Inap

Jumlah anggota keluarga Kembar Ya Tidak Jarak ke rumah (jam)

Bantuan Makanan Umum

Terima bantuan : KK tercatat? Ya Tidak Jika ya, kapan terakhir menerima bantuan?

Antropometri saat masuk

Berat (kg) Tinggi (cm) Skor Z BB/TB LILA (cm)

Kriteria penerimaan Edema LILA <11.5cm < -3 Skor-Z BB/TB Lainnya (jelaskan)

Riwayat kesehatan

Diare Ya Tidak BAB (x/ hari) 1-3 .4-5 >5

Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil Ya Tidak

Batuk Ya Tidak Bila edema, sudah berapa lama?

Nafsu makan Baik Buruk Tidak ada Menyusu Ya Tidak

Masalah yang dilaporkan

Pemeriksaan Fisik

Nafas (x/ menit) <30 30 - 39 40 - 49 50+ Retraksi dada Ya Tidak

0
Suhu ( C) Conjungtiva mata Normal Pucat

Mata Normal Cekung Berair Dehidrasi Tidak ada Sedang Parah

Telinga Normal Berair Mulut Normal Luka Berjamur

Pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada Leher Ketiak Selangkangan Cacat Ya Tidak

Infeksi kulit Tidak ada Scabies Mengelupas Luka/Abses Kondisi ujung tangan/kaki Normal Dingin

Catatan (temuan lain)

Tes Nafsu Makan

Tes Nafsu Makan Baik Buruk Menolak

Pengobatan Rutin saat masuk

Penerimaan: Obat Rutin Tanggal Dosis

Antibiotik

Kunjungan ke 2

Obat cacing

Obat lainnya
Obat Tanggal Dosis Obat Tanggal Dosis

Imunisasi

Status imunisasi Lengkap Tidak Lengkap Jika tidak lengkap, rujuk ke bagian imunisasi Ya Tidak
 KUNJUNGAN TINDAK LANJUT

Nama Telp No registrasi: Cacat Ya Tidak

Bulan I Bulan II Bulan III

Minggu
MASUK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tanggal

Berat (kg)

Tinggi (cm)

Z Score BB/ TB

LILA (cm)

Edema (+ ++ +++)

KURVA BERAT BADAN

Untuk Marasmus: Rujuk ke Rawat Inap : 1. Berat badan turun dan tidak ada nafsu makan; 2. Berat badan tetap setelah 1 bulan di PGBT;

Kunjungan rumah : 1. BB turun dan nafsu makan baik; 2. BB tidak naik dan nafsu makan baik; 3.Anak kembali dari rawat inap

Riwayat kesehatan

Diare (# hari)

Muntah (# hari)

Demam (# hari)

Batuk (# hari)

Pemeriksaan Fisik

Suhu (0C)
Nafas (# / menit)
Dehidrasi (Y/T)
Anemia (Y/T)
Infeksi Kulit (Y/T)

Tes nafsu makan Baik/Buruk/Menolak

Tindakan yang diperlukan (Y/T) (catat tindakan dibawah ini)

Pengobatan lain
(lihat dibalik kartu ini)

Obat gizi (# sisa + # baru)

Pesan kunci diberikan(#)

Konseling PMBA(#)

Nama pemeriksa
HASIL ***

***S=Sembuh dan Keluar D=Drop-Out (Absen pada 2 kunjungan berturut-turut) TS= Keluar Tidak Sembuh (Tidak ada respon) setelah 4 minggu X=Meninggal P=Pindah ke rawat inap atau Pos PGBT lainnya A=Absen MP=Menolak Pindah KR=Kunjungan Rumah

Tindakan yang diambil (catat tanggal) CHECKLIST SAAT KELUAR PROGRAM

LILA = 12.5cm dan lebih

Skor-Z = -2 dan lebih
Tidak ada Edema selama 2 minggu

Sehat secara klinis selama 2 minggu

Konseling PMBA yang diberikan/Gizi
Dirujuk ke imunisasi
Dirujuk ke MTBS
 Slip Pindah/Rujuk
SLIP PINDAH/RUJUK
Tang
gal
Pindah dari : Pindah ke :
pind
ah :

Nama : Usia (bulan) : jenis kelamin (Lingkari) : L / P

No registrasi PGBT :

Tanggal masuk ke pos PGBT :

LILA (cm) Edema (lingkari) - + ++ +++

Data Anthropometri
BERAT (kg) TINGGI (cm) BB/TB z-skor

PGBT ke Rawat inap

Jenis pindah/rujukan :
PGBT ke PGBT
(Lingkari)
Rawat inap ke PGBT

Alasan pindah/rujukan:

Catatan (ketika ada komplikasi medis, catat disini) :

Pengobatan yang diberikan :

Nama/Jabatan petugas yang membuat rujukan:

18
 Register Ringkasan Layanan Rawat
Jalan untuk Konfirmasi Diagnosa
Register Konfirmasi

Bulan/ Tanggal Pos PGBT Masuk Pos PGBT

Anak
Rujukan
Konfirmasi dengan Masuk Pos
Data Pribadi Rujukan Dari? Hasil Penerimaan dengan Perawatan
(dtg) Kebutuhan PGBT
Kompliasi
Khusus

1) Posyandu

2) Sweeping
(2 T & BGM) Obat Gizi Konseling PMBA PMT

Z
Jenis Tempat Tanggal Scor Oedema
No. Posyan Lila TB
No Nama Lengkap Kelami Desa Tangga Umur Ya Tidak Konfirm BB (kg) e (-, +, ++, Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Register du (cm) (cm)
n (L/P) l Lahir asi WH +++)
O
3) Tokoh
masyarakat/
Tokoh Agama
dll Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

19
 Laporan Bulanan Layanan Rawat
Jalan
• Satu “Laporan Bulanan Layanan Rawat Jalan” diisi
tiap bulan di tiap Fasilitas Layanan Rawat Jalan
untuk mengetahui kualitas pelayanan
• Gunakan Standar Sphere untuk menentukan
pencapaian program

• Program PGBT yang berkualitas tinggi memiliki:

– Jumlah anak yang sembuh tinggi
– Jumlah anak yang drop out rendah
– Jumlah anak yang meninggal rendah

20
 Laporan Bulanan Layanan Rawat
Jalan
LAPORAN BULANAN POS PGBM
Nama Pos PGBM

Puskesmas

Kecamatan

Kabupaten

Bulan/ tahun

Sisa Stok Obat Gizi Bungkus

Kasus Baru (B) Kasus Lama (C) Keluar (E) Pindah (F)

Total kasus Dari Pos PGBM Total di akhir

TOTAL MASUK (D) = TOTAL KELUAR
diawal bulan BB/TB atau Rawat Inap, TIDAK ADA bulan (H)= (A+D-
(B+C=D) (G) (E+F=G)
(A) LILA BB/TB SEMBUH MENINGGAL DROP OUT Ke Rawat Inap G=H)
<-3 SD DAN Edema atau Drop Out RESPON/ TIDAK
<11.5cm <-3 SD (E1) (E2) (E3) atau Pos PGBM
LILA <11.5cm dan Masuk SEMBUH (E4)
Kembali

Sisa akhir Obat Gizi (Bungkus) TARGET (Standar Sphere) >75% <10% <15%

Anak perempuan (masuk baru)

Anak laki-laki (masuk baru)

E1: Sembuh = mencapai kriteria keluar

E3: Drop Out = tidak hadir pada 2 kunjungan berturut-turut (2 minggu)
E4: Tidak Sembuh/ Tidak Ada Respon = tidak mencapai kriteria keluar setelah 2 bulan di Pos PGBM
H: Total diakhir bulan (H) = Total diawal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)

21
 Laporan Bulanan Layanan Rawat Jalan -
Pasien Desa LAPORAN BULANAN POS PGBT

DARI DESA KE KECAMATAN (PUSKESMAS)

Pos PGBT

Pustu/Polindes/Poskesdes

Desa

Kecamatan

Bulan / Tahun

Sisa awal Stok Obat Gizi 300 Bungkus 5 Rusak

Kasus Baru(B) Kasus Lama (C 1 ) Kasus Lama (C 2) Keluar (E) Transfer (F)

Total Kasus Di awal Bulan TOTAL MASUK (D) TOTAL KELUAR (G) TOTAL DI AKHIR BULAN
(A) (B+C=D) (E+F=G) (H) (A+D-G=H)
No Nama Posyandu
RELAPS (SEMBUH DAN
Z-SCORE <- Z-SCORE <- DO DAN MASUK KEMBALI SEMBUH MENINGGAL DROP OUT / DO TIDAK ADA RESPON/ RUJUKAN (TIDAK
LILA <11.5cm Oedema MASUK KEMBALI DALAM DARI POS PGBM LAIN KE POS PGBM LAIN RAWAT INAP (RSU)
3 SD 3 SD DAN LILA <11.5cm (dalam 2 bulan) (E1) (E2) (E3) TIDAK SEMBUH (E4) KEMBALI KE POS PGBM
2 BULAN)

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Posyandu 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TARGET
Stok Akhir Obat Gizi (Bungkus) Rusak (Standar >75% <10% <15%
Sphere)

Anak
Perempuan
Yang Masuk
Baru

Anak Laki-
Laki Yang
Masuk Baru

E1: Sembuh = Mencapai Kriteria Keluar

E3: Drop Out = Tidak Hadir pada 2 Kunjungan Berturut - turut (2 Minggu)

E4: Tidak Sembuh / Tidak Ada respon = Tidak mencapai kriteria keluar setelah 2 bulan di Pos PGBM

H: Total di akhir bulan (H) = Total diawal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)

C1: Kalau NR dan Masuk kembali lagi dalam 2 bulan maka dihitung sebagai kasus baru
 TERIMA KASIH
SEMANGAT DAN
SUKSES

AHLI GIZI HEBAT “ PASTI BISA “