Dokumen tersebut membahas tentang pelaporan insiden keselamatan pasien, termasuk jenis-jenis insiden, cara melakukan grading risiko, dan tanggung jawab pelaporan insiden."
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
58 tayangan20 halaman
Dokumen tersebut membahas tentang pelaporan insiden keselamatan pasien, termasuk jenis-jenis insiden, cara melakukan grading risiko, dan tanggung jawab pelaporan insiden."
Dokumen tersebut membahas tentang pelaporan insiden keselamatan pasien, termasuk jenis-jenis insiden, cara melakukan grading risiko, dan tanggung jawab pelaporan insiden."
Dokumen tersebut membahas tentang pelaporan insiden keselamatan pasien, termasuk jenis-jenis insiden, cara melakukan grading risiko, dan tanggung jawab pelaporan insiden."
Unduh sebagai PPTX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai pptx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 20
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
YEL YEL KITA HARI INI
SELAMAT PAGI BAPAK IBU SEMUANYA?
APA KABAR HARI INI ? SIAPA KITA ?
MAU KEMANA KITA ?
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN a. Menyusun dan rekomendasi kebijakan keselamatan pasien di fasyankes b. Mengembangkan program keselamatan pasien c. Motivasi, edukasi konsultasi, Melakukan pemantauan dan KNC penilaian penerapan penanganan insiden melalui keselamatan pasien pembentukan tim d. Pelatihan keselamatan keselamatan pasien pasien yang e. Melakukan ditetapkan oleh pencatatan, pimpinan fasyankes pelaporan insiden, RCA, dan solusi peningkatan keselamatan pasien f. Membuat laporan unsur manajemen kegiatan dan unsur klinisi g. Mengirim laporan melalui e reporting INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) 1 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
4 Kejadian Tidak Cedera (KTC) Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera 5 Kondisi Potensial Cedera (KPC) kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 6 Sentinel suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius KEJADIAN SENTINEL
1 Kematian tidak terduga & tidak terkait dengan
penyakit pasien 2 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait penyakitnya 3 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi 4 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
5 JENIS INSIDEN
Pasien Near Miss
tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA) - ERROR, diket, dibatalkan (prevention)
Proses of Care Error Tidak No Harm Event cidera - Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA) - Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya tdk komplit (mitigation) - Pakai Plan action yg Pasien salah terpapar - Krn berbuat : Pasien Adverse Event commission cidera - Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan) omission Dpt dicegah
6 PELAPORAN INSIDEN 7
verifikasi PETUGAS YANG MENGETAHUI investigasi Tangani Segera dan Lapor 2x24 jam Derajat TIM insiden KESELAMATAN PASIEN Analisis penyebab insiden dengan RCA atau Investigasi sederhana
Rekomendasi KEPALA Keselamatan Pasien Yankes
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 02/23/2022
Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Laporan Insiden Faskes (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Faskes.
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Faskes setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
8 Cara Melakukan GRADING SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K 3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
11 TINGKA DESKRIPSI T RISIKO 1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) 2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) 5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X
PROBABILITY 12 Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi Significant 2 3 4 k 1 5 Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim (Tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim (bbrp kali/tahun) 4 Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim (1 - < 2 tahun/kali) 3 Jarang terjadi (> Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim 2 - < 5 th/kali) 2 Sangat jarang terjadi ( Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim > 5 thn/Kali) 1 13 LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, (SANGAT membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke TINGGI) Direktur RS HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng (TINGGI detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan ) tindakan top manajemen MODERAT Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling E lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya (SEDANG) menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin ) 15 Agustus 2019 86 Di rumah sakit X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15 •Warna Bands : Merah (ekstrim)
87 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
SENTINEL RCA
MERAH & KTD KUNING
RISK GRADING BIRU & KNC HIJAU INVESTIGASI 82 SEDERHANA Masalah yang dihadapi dalam Incident Report
• Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan PROFESI
TTT” • Laporan sering underreport, karena takut disalahkan. • Laporan terlambat • Bentuk laporan miskin data
17 Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident Report ?
• Staf FKTP yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya
• Staf FKTP yang terlibat dgn kejadian atau
supervisornya
18 DO & DON’T
– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
– JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani – JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report – JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik pasien – JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
19 TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA
SEMANGAT UNTUK RAIH PRESTASI DISI TRAINING CENTER Training & Consultant Jl wates KM 4,5 Yogyakarta 0812 295 8265
