PEMERINTAH KOTA BANDUNG Tanggal Perjanjian

DINAS KESEHATAN Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

UPT PUSKESMAS GARUDA
Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah INH Efek Rencana
KARTU PASIEN jumlah obat ARV INH yang yang samping tgl.
Kunjungan
yang sisa sisa diberikan ARV/IO/ Kunjung
No. Rekam Medis untuk bulan profilaksis an y.a.d
No. Register Nasional berikutnya IO
NIK
Nama :...................................................................................................................
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................

Jenis kelamin : □L □P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......

Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)

Kunjungan
pertama

Memenuhi syarat
medis ART

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan
ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Bila kartu ini sudah penuh
Saat 48 bulan ART dapat diganti dengan kartu baru
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
Saat 60 bulan ART
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur
 Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah INH Efek Rencana Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV INH yang yang samping tgl. Kunjungan jumlah obat ARV INH yang yang samping tgl.
yang sisa sisa diberikan ARV/IO/ Kunjung yang sisa sisa diberikan ARV/IO/ Kunjung
untuk bulan profilaksis an y.a.d untuk bulan profilaksis an y.a.d
berikutnya IO berikutnya IO

Bila kartu ini sudah penuh Bila kartu ini sudah penuh
dapat diganti dengan kartu dapat diganti dengan kartu baru
baru
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................