Kualifikasi & Pendidikan Staf

(Dokumen KPS)
KARS
Konsep-pokok KPS

• Rumah sakit membutuhkan berbagai

ketrampilan dan kualifikasi staf untuk
melaksanakan misi rumah sakit dan
memenuhi kebutuhan pasien

• RS harus memastikan bahwa

pendidikan staf yang bekerja di RS
sesuai dengan kebutuhan pasien

KARS
 • Secara khusus penting diperhati-
kan untuk melakukan proses
kredensial secara hati-hati bagi
staf medis dan perawat sebab
mereka akan terlibat dalam
proses asuhan klinis dan bekerja
langsung dengan pasien.

• Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan

bagi staf untuk terus belajar dan mengembangkan
kepribadian dan profesionalitasnya. Karenanya,
pendidikan in-service dan kesempatan pembelajaran
lain seharusnya ditawarkan kepada staf.

KARS
• STAF KLINIS:
1. STAF MEDIS
2. STAF KEPERAWATAN
3. STAF KESEHATAN PROFESIONAL
LAINNYA
• STAF NON KLINIS

STAF RUMAH SAKIT

 Bab 5
Kualifikasi & Pendidikan Staf ( KPS ) 

1. Pola Ketenagaan (KPS 1 & 1.1)

2. Rekruitmen staf (KPS 2)

3. Kualifikasi Staf klinis (KPS 3)

4. Kualifikasi Staf Non Klinis (KPS 4))

5. File kepegawaian (KPS 5)

6. Perencanaan SDM (KPS 6)

7. Orientasi staf baru (KPS 7)

8. Pendidikan staf (KPS 8)

Contoh DOKUMEN dan
IMPLEMENTASI KPS
KARS
 Standar KPS 1 - 8

REKRUTMEN, SELEKSI, ORIENTASI, PENUGASAN,

PELATIHAN, EVALUASI KINERJA
 PERENCANAAN SDM

POLA KETENAGAAN, ANALISA JABATAN,

URAIAN TUGAS
 Perencanaan SDM
Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf
rumah sakit.

Dokumen:
Pola ketenagaan RS

KARS
 contoh pola ketenagaan rekam medik

KARS
KARS
KARS
 Tanggung jawab staf 
Standar KPS 1.1.
Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam uraian tugas

Uraian tugas
1. Uraian tugas masing-masing staf RS
2. Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a)
sampai dengan d)  
3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen

dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis (AP3 Ep5)
KARS
 uraian tugas dibutuhkan oleh tenaga
profesional kesehatan ketika :

a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas

manajerial, seperti manajer departemen/unit kerja atau
memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial,
dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan
di dalam uraian tugas
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab
klinis, dimana dia tidak diberi kewenangan untuk
berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi
mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keteram-
pilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sbg alternatif );

KARS
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan
dan dibawah supervisi, dan program akademis
menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan,
apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang
harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi
program dapat berfungsi sebagai uraian tugas

d) Seseorang mendapat izin

sementara untuk memberikan
pelayanan di rumah sakit.
(Pemberian kewenangan di
KPS.10, sebagai alternatif)

KARS
 Contoh format uraian tugas perawat

KARS
 Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi dan
penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang
diidentifikasi oleh rumah sakit

Dokumen
1. Kebijakan/Panduan/Spo  Rekruitmen 
2. Sk Pengangkatan Staf
3. Proses Penerimaan Staf
4. Proses Evaluasi Kualifikasi Staf Baru
5. Proses Penetapan Staf
6. Keseragaman Proses Diseluruh Rs Dan Bukti
Implementasi Seluruh Proses

KARS
 Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang
ditentukan untuk memastikan bahwa pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis konsisten dengan
kebutuhan pasien.

Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan
untuk memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf
non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan
persyaratan jabatan/pekerjaan.

KARS
Kebijakan KPS staf Klinis
REKRUTMEN
• KEBIJAKAN
• Bukti Proses
• Verifikasi dari sumber aslinya

KREDENSIAL
• Staf Medis
• Staf Keperawatan
• Staf Kesehatan Prof Lainnya

PENUGASAN:
Staf Medis/Keperawatan : SPK dan RKK
Staf Kesehatan Prof Lainnya: SPKK (SURAT PENUGASAN KERJA
KLINIS)/ Uraian Tugas

ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan (proktoring)

PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
1. AWAL: Staf klinis yan risiko tingii
2. Tahunan (semua staf)
3. Tuga tahunan (Rekredensial) untuk Staf Klinis
Kebijakan KPS staf Non Klinis
REKRUTMEN
• KEBIJAKAN
• Bukti Proses
• Verifikasi dari sumber aslinya

PENUGASAN: SURAT TUGAS

ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan

PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
Tahunan (semua staf)
 Standar KPS 5
Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf
Rumah Sakit.

Bukti Dokumen KPS 5

1. Regulasi ttg pemeliharaan informasi kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian

Dalam file kepegawaian ada bukti:

3. Kualifikasi staf
4. Uraian tugas untuk staf / SPK/RKK
5. Riwayat pekerjaan (CV)
6. Bukti hasil evaluasi kinerja
7. Catatan pelatihan yang diikuti
8. Pemutakhiran file kepegawaian
Sutoto. KARS
 Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh
para pimpinan, mengidentifikasi jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan

Dokumen :
1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi)
2. Proses penetapan perencanaan SDM
3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola
ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan (penempatan/placement)
staf/penugasan ulang
5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab/
pendelegasian wewenang (misal pendelegasian tindakan
tertentu dari dokter kepada perawat harus tertulis)
Sutoto. KARS
Sutoto. KARS
WORKLOAD INDICATOR STAF NEED (WISN)
 Standar KPS 6.1.

Rencana staf direview secara terus-menerus dan

diperbaharui bila diperlukan.
Dokumen :
1. Evaluasi Penempatan / Placement staf dan pola
ketenagaan
2. Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
3. Panduan rotasi & mutasi karyawan
KARS
 ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

ORIENTASI UMUM,ORIENTASI KHUSUS,

DIKLAT
 Orientasi dan Pendidikan

Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi
di rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus
sesuai penugasan dan penempatan mereka.
 

Dokumen :
1. Pelaksanaan orientasi staf baru
2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)
3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang

KARS
 Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan, baik in-
service, maupun pendidikan dan pelatihan lain untuk
menjaga dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan
mereka.
Dokumen :
1. Rencana Kerja Anggaran
2. Program Diklat RS
3. Bukti pelaksanaan Diklat dan Sertifikatnya
4. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan (TNA) sesuai
kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Proses perencanaan pelatihan
6. Kontinuitas pelatihan karyawan
7. Diklat yang dilaksanakan disesuaikan dengan
kompetensi dalam standar profesi
KARS
 Standar KPS 8.1.
Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan
dalam teknik resusitasi.

1. Bukti pelaksanaan pelatihan BHD/cardiac life

support dan staf diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support/RJP
3. Refreshing tiap dua tahun

KARS
 Standar KPS 8.2.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk
pendidikan dan pelatihan staf.

Dokumen :
1. Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi
waktu diklat untuk staf
2. Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Fasilitas Diklat
4. Sertifikat pelatihan
5. Perhitungan rerata pelatihan per orang pertahun.

KARS
 Standar KPS 8.3.
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam
rumah sakit, berpedoman pada parameter yang
ditentukan oleh program akademik

Dokumen :
1. SK clinical instructur / SK Dokter Pendidik Klinik
2. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan sertifikatnya
3. Proses evaluasi program pelatihan
4. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan
biaya rumah sakit
5. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit
6. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
7. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten
8. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan
program mutu, keselamatan pasien dan PPI
Sutoto. KARS
 Standar KPS 8.4.
Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan
dan Keselamatan Staf

Dokumen :
1. Program kerja K3 RS
2. Program pelayanan kesehatan staf
3. Program vaksinasi dan imunisasi
4. SPO penanganan staf yg terpapar
penyakit infeksius terkait program
PPI dan bukti pelaksanaan

KARS
 TELUSUR DOKUMEN
KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS

FILE KEPEGAWAIAN

Sutoto. KARS
 Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengum-
pulan, verifikasi dan evaluasi dari izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota staf
medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi

Dokumen :  
1. Kebijakan kredensialing (kriteria pemberian
kewenangan klinis)
2. Bukti Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
3. STR,SIP,SPK dan RKK harus masih valid

Sutoto. KARS
 Untuk Diperhatikan !!!!
1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
2. Tidak boleh ada satupun staf medis yang
memberikan pelayanan kepada pasien yang tidak
memiliki STR,SIP,SPK dan RKK. Dan harus
masih berlaku.(termasuk setiap PPDS harus punya
STR dan SIP selaku dr umum)
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK dalam
bentuk soft copy untuk masing masing dr yang
memberikan pelayanan pasien untuk memantau
kepatuhan terhadap kewenangan klinis

KARS
cek STR pada K.K.I

KARS
 Standar KPS 9.1.
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang
pembaharuan izin bagi setiap staf medis untuk dapat
melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien
setidaknya tiga tahun sekali

Dokumen :
• SK Sub Komite Kredensial
• Kritera keputusan untuk penugasan
ulang (reapointment) sesuai (kriteria a
sd f sebagai review kinerja)
• Bukti proses dan data rekredensial
• Penetapan SPK (surat penugasan klinis
lanjutan) dgn lampiran RKK
KARS
 Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua staf
medis untuk menangani dan merawat pasien dan
menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai
dengan kualifikasinya

Dokumen :
• Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat mela-
kukan asuhan pasien secara mandiri (SPK/surat penugas-
an klinis dgn RKK/rincian kewenangan klinis, tersedia di file
kepegawaian, fle kredensial dan di unit pelayanan)

• Bukti pengumuman SPK dan RKK

• Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK
Sutoto. KARS
AP.3:EP 5 DAN MPO.4.2, EP 2)

• MPO 4 EP 2: : SK Direktur yg menetapkan siapa

yang berhak menulis resep bahan yang
dikendalikan misalnya obat narkotika, bahan-bahan
kemoterapi, atau radioaktif serta obat investigatif. Dan
dalam keadaan darurat siapa yang diberi hak untuk
menulis resep dan memesan.
• AP 3 EP 5 : Kewenangan Staf yg kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis

KARS
KREDENSIAL/REKREDENSIAL

KOMPETENSI:
• MEDICAL
• PROSEDUR/TINDAKAN

KOMPETENSI
• CORE COMPETENSI: DR. DR SP
• SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN,
FELLOWSHIP

Sutoto. KARS
 Upaya Menambah
kompetensi
P2KB
INSTITUSI PENDIDIKAN: STANDAR PROFESI Kualifikasi tambahan

KKI: STR Upaya Mempertahan

SERTIFIKASI KOMPETENSI INDIVIDU Kan kompetensi
KABUPATEN/KOTA: P2KB
SIP

RS : SPK DAN RKK Upaya Memastikan

KEWENANGAN
STR Kompetensi :
KLINIS INDVIDU
Kredensial
Supervisi
Proctoring

47
Sutoto. KARS
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK 
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama ………………………………………… Gelar/kredensial :
…………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh Komen
ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan
pelayanan kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN
KEWENANGAN KLINIK /RKK)

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file

kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf
medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh
sumber yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja
memberikan pelayanan kepad pasien

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK

Harus selalu di-updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian
Kewenangan klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari
setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
Sutoto. KARS
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Std Elemen penilaian Patuh komen
ya/tdk
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis
10 kpd setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal
diangkat (Kredensial) dan pada saat diangkat kembali
(Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi
(a) sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit
di rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf
11 medik di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain
tentang kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1 cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan utk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan /
kerangka
Sutoto. KARSwkt yg ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
 contoh: format formulir permintaan kredensial /
rekredensial: (diisi oleh pelamar dan mitra bestari)
prosedur/tindakan

DIMIN DISETU-
DITOLAK KETERANGAN
  TA JUI
PROSEDUR
NO  
TINDAKAN
 
  M DS TA TK  

 
             
M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
Sutoto. KARS
TK: Tak Ada Kompetensi
Contoh : format RKK

DISETUJUI KETERANGAN
 
PROSEDUR  
NO
TINDAKAN
 
M DS  

         M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
Sutoto. KARS
 Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis

• Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan
1. Adaasuhan
evaluasi praktik
klinis yang profesional
diberikan terus-menerus
oleh setiap staf medis .
terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang
direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota
staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan
review tahunan dari setiap anggota staf medis
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan 53
. dengan
KARS ilmu kedokteran berbasis literatur.
 STAF KEPERAWATAN

VERIFIKASI SUMBER ASLI, KREDENSIAL,KEWENANGAN

KLINIS, EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
 Verifikasi dan Evaluasi Kredensial
Tenaga Keperawatan
Standar KPS 12.
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial
tenaga keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman)
 
Dokumen :
• Panduan kredensial staf keperawatan
• File kepegawaian dan file kredensial staf
keperawatan serta bukti proses pendukung

KARS
 Penugasan klinis Tenaga Keperawatan
Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas dan
membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat
dan peraturan perundangan.
 
Dokumen :
1. Panduan penetapan SPK/RKK & SPKK/uraian tugas
2. Daftar staf keperawatan yang boleh bekerja secara
mandiri & dibawah supervisi
3. File kepegawaian perawat berisi dokumen SPK/RKK
dan SPKK/uraian tugas

Sutoto. KARS
DOKUMEN TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

61
 tenaga keperawatan berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan mutu

Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

Dokumen :
1. Panduan penilaian kinerja profesional perawat
2. Profil indikator mutu keperawatan

KARS
 Penilaian kinerja
Unit

• Sasaran mutu/
indikator HASILPENILAIA
DEPARTEMEN/ mutu/standar N KINERJA UNIT
UNIT PELAYANAN pelayanan minimal
(termasuk bila unit • Hasil survei kepuasan
pelayanan tsb pasien
outsourcing) • Efisisensi & efektifitas
biaya
PELAPORAN
 staf kesehatan profesional lainnya
Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

Dokumen :
• Panduan kredensial staf profesional kes lain
• File kepegawaian dan file kredensial staf profesional serta
bukti proses pendukung

KARS
 staf kesehatan profesional lainnya

Standar KPS 16
RS memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggung jawab tugas dan menyusun penugasan kerja
klinis berdasarkan pada kredensial staf kesehatan
profesional dan peraturan perundangan.
Dokumen :
1. Panduan penetapan SPK/RKK & SPKK/uraian tugas
2. Daftar staf profesional mandiri & dibawah supervisi
3. File kepegawaian profesional berisi dokumen SPK/RKK
dan SPKK?uraian tugas

KARS
 staf kesehatan profesional lainnya

Standar KPS 17
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk staf
kesehatan professional berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu RS

Dokumen :
1. Panduan penilaian kinerja profesional staf profesional
2. Profil indikator mutu staf profesional lain

KARS
DOKUMEN TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

67
terima kasih ..
KARS