STANDAR

AKREDITASI PUSKESMAS

DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN

disampaikan pada:
Sosialisasi Arah dan Kebijakan Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, 18 November 2022
BAB V
Deskripsi Mata Pelatihan :
Mata pelatihan ini membahas standar dan instrumen akreditasi
Puskesmas, penjelasan tentang cara telusur dengan menggunakan
instrumen akreditasi.

Hasil Belajar :
Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta mampu menjelaskan
dan menggunakan standar dan instrumen akreditasi Puskesmas
Bab V : Peningkatan Mutu Puskesmas.
 JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN

PENILAIAN
5.1 5.1.1 – 5.1.4 15
5.2 5.2.1 – 5.2.2 9
5.3 5.3.1 – 5.3.5 14
5.4 5.4.1 – 5.4.2 5
5.5 5.5.1 – 5.5.5 13
5 20 56

3/28/2023
 SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PENGENDALIAN 5.5 5.1
INFEKSI

PELAPORAN INSIDEN 5.4 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

KESELAMATAN PASIEN DAN

PENGEMBANGAN BUDAY
KESELAMATAN A

5.3

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

5
 STANDAR 5.1

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan
program peningkatan mutu Puskesmas
 Pokok Pikiran
a). Penyelenggaraan pelayananharus dapat
j) Perencanaan, pelaksanaan dan menjamin mutu dan keselamatan pasien,
capaian
pelayanan program peningkatan mutu keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
didokumentasikan disosialisasikan, dan
, dikomunikasikan b) Ditetapkan Penanggung Jawab
Mutu,
yang dalam pelaksanaan
tugasnya
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas
i) Program mutu
peningkatan dengan disusun
antara
pencapaian
memperhatian indikator lain c)Penunjukan dan persyaratan kompetensi
perkembangan kebutuhan dan harapanmutu, Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh
masyarakat, ketentuan perundang- Kepala Puskesmas.
undangan, perkembangan teknologi dan
KRITERIA
pedoman yang berlaku 5.1.1
d) tugas tim mutu

h)Program peningkatan mutu disusun

secara kolaboratif program
e.)Kebijakan, prosedur, pedoman dan
peningkatan mutu Puskesmas sebagai
acuan, serta pelaksana kegiatan
Puskesmas
g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi,
mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang f)Program peningkatan mutu yang dibuat
dibutuhkan untuk program mutu sesuai harus mencakup minimal tujuan, target,
dengan
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di pembagian tanggung jawab yang jelas serta
Puskesmas kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai tujuan dan target tersebut.
 Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan yang dilengkapi dengan uraian tugas,
dan menetapkan program peningkatan mutu dan tim peningkatan mutu yang memenuhi persyaratan
kompetensi dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing (R, W).
b) Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan (D, W).
d) Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, dan dilaporkan
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
 STANDAR 5.1

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan
program peningkatan mutu Puskesmas
 Pokok Pikiran
f) Indikator mutu yang sudah tercapai
dan dapat dipertahankan
selama
tahun berjalan dapat diganti dengan a) Kepala Puskesmas bertanggung
indikator mutu yang baru. jawab
untuk menetapkan prioritas program
dan kegiatan yang perlu diperbaiki

e) Kepala Puskesmas dan petugas yang

diberi tanggung jawab dalam
perencanaan dan penerapan
peningkatan mutu mendapatkan
KRITERIA b)Area prioritas perbaikan untuk tingkat
Puskesmas ditetapkan setiap tahun
pelatihan untuk 5.1.2 berdasarkan masalah kesehatan yang
pengetahuan dan keterampilan
meningkatkan ada di wilayah kerja sebagai hasil
analisis kebutuhan dan
.
harapan
masyarakat

d) Puskesmas melakukan pengukuran

yang terdiri atas indikator sebagai
berikut. c) Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas
(1) Indikator Nasional Mutu (INM) diukur dengan indikator area prioritas.
(2) Indikator Mutu
Prioritas
Puskesmas (IMPP)
(3) Indikator Mutu
Pelayanan
 Elemen Penilaian
a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R).

b) Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan

tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
 STANDAR 5.1

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu
sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja
 Pokok Pikiran
a)Manfaat dan program
i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara: keberhasilan
peningkatan mutu ditunjukkan oleh
(1) pencapaian dibandingkan secara ketersediaan data yang sahih.
serial dari waktu ke waktu.
(2) pencapaian dibandingkan dengan target b) dilakukan validasi data
yang telah ditentukan.
(3) pencapaian dibandingkan dengan
pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan c)Validasi data dilakukan ketika
sejenisnya. (1) ada indikator baru yang digunakan;
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar (2) dataakan ditampilkan
dan referensi yang digolongkan sebagai masyarakat
kepada
best practice atau panduan praktik klinis. (3) ada perubahan profil indikator,
KRITERIA (4) ada perubahan data pengukuran
yang tidak diketahui sebabnya; dan
5.1.3 (5) sumber data berubah,.
j) Puskesmas wajib menyediakan
informasi publik yang akurat, benar, d)Pelaksanaan validasi data hasil
dan faktual. pengukuran dilakukan oleh
.
yang ditunjuk petugas
f) Analisis data melibatkan individu di dalam
h)Penetapan frekuensi pengumpulan data tim mutu yang memahami manajemen
dan analisisnya informasi, mempunyai keterampilan dalam
metode pengumpulan data,
g) Teknik statistik dapat berguna dalam dan
mengetahui cara menggunakan berbagai
proses analisis data alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
 Elemen Penilaian
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada pokok
pikiran (D, O, W).

b) Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).

c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D,
W)

d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)

e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
 STANDAR 5.1

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
 Pokok Pikiran
a) Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi
g)Program peningkatan mutu Puskesmas perbaikan dan untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah merugikan
kabupaten/kota minimal setahun sekali

b)Metode untuk meningkatkan dan

mempertahankan mutu dan
keselamatan
pasien/masyarakat

f)Perbaikan baik yang bersifat

mempertahankan capaian maupun upaya KRITERIA
peningkatan, didokumentasikan 5.1.4
c)Setelah perencanaan, dilakukan uji coba
peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan
. mengumpulkan data selama kegiatan uji coba,
kemudian dilakukan penilaian
e)Perubahan efektif yang dapat dilakukan,

d) dipastikan bahwa dilakukan perbaikan berkelanjutan

berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara
berkesinambungan.
 Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap
hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
c) Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
d) Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

18
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis,
evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi
kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas
dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.

Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap
tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan
dan reviu yang dilakukan.

Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan penatalaksanaannya.
19
 Pokok Pikiran
Kategori risiko di Puskesmas meliputi
risiko klinis yang berhubungan dengan
keselamatan pasien dan risiko non
Risiko dikelola penanggung jawab dan pelaksana
klinis meliputi risiko terkait untuk mengupayakan langkah pencegahan
manajemen fasilitas keselamatan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak
menimbulkan akibat negatif atau kerugian
(MFK), risiko PPI yang tidak berdampak
pada pasien, risiko keuangan, risiko
kepatuhan, risiko reputasional dan
risiko strategis pada KMP, pelayanan
U K M , serta U KP, laboratorium, dan
kefarmasian.
Program Manajemen Resiko merupakan
pendekatan prooaktif yang komponen
Register risiko harus dibuat pentingnya meliputi :
1. Proses identifikasi risiko
sebagai dasar penyusunan
2. Integrasi risiko
program manajemen risiko dan 3. Pelaporan proses manajemen risiko
untuk membantu petugas 4. Pengelolaan terkait tuntuttan
Puskesmas mengenal dan
mewaspadai kemungkinan risiko
dan akibatnya
 a) Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).

b) Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

Elemen W)

Penilaian c) Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang

dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam
daftar resiko (D, W).

d) Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas

berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)

23
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.

Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang
mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi,
analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan.

Kriteria 5.2.2

Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.
24
 Pokok Pikiran

Penatalaksanaan risiko berupa Program manajemen risiko (MR) berisi strategi

strategi reduksi, mitigasi dan dan kegiatan untuk mereduksi atau
pemantauan pelaksanaan tata memitigasi risiko yang disusun setiap tahun,
laksana sesuai kategori risiko terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas

analisis efek modus kegagalan

(failure mode effect analysis) untuk
menganalisis minimal satu proses
kritis atau berisiko tinggi yang
dipilih setiap tahun
 a) Di susun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya un tu k meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).

Elemen b) Tim Mu t u Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

Penilaian penanganan (D,W).

c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).

d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis

efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).

26
 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

27
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.1

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

28
 Pokok Pikiran
Proses identifikasi dengan benar
Identifikasi harus dilakukan
harus dilakukan mulai dari
minimal dengan dua cara
penapisan atau pada
identifikasi yang
saat pendaftaran, skrining,
serta pada
berubah, yaitu nama
relatiflengkap,
tidak
setiap akan dilakukan prosedur
tanggal lahir, nomor rekam
diagnostik, prosedur tindakan,
medis, atau nomor induk
pemberian obat, dan pemberian
kependudukan.
diet.

Identifikasi tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien dirawat.
 a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,

Elemen pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai

Penilaian dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).

b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila

dijumpai
pasien dengan kondisi khusus seperti yang
disebutkan pikiran sesuai
pada
kebijakan dan prosedur
pokok
yang ditetapkan (R, D, O,
dengan
W).

30
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.2

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan

ditetapkan dan dilaksanakan.

31
 Pokok Pikiran

Pelaporan kondisi pasien Komunikasi yang rentan

dalam komunikasi verbal menimbulkan kesalahan, terjadi
atau lewal telepon, antara pada saat :
lain, dapat dilakukan (1) pemberian perintah secara
dengan menggunakan verbal
teknik SBAR (situation, (2) pemberian perintah verbal
background, asessment, melalui telepon
recommendation). (3) penyampaian hasil kritis
Sedangkan saat menerima pemeriksaan penunjang
instruksi lewat telepon diagnosis
dapat menggunakan (4) serah antargiliran
metode readback (write terima dan
(shift),
down, read back and (5) pemindahan pasien dari unit
confirmation). yang satu ke unit yang lain.
.
 a) Pemberian perintah secara verbal lewat telepon
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
b) Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
Elemen kritis
hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai
Penilaian dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
c) Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S). 33
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.3

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

ditetapkan dan dilaksanakan

34
 Pokok Pikiran
Obat yang perlu diwaspadai (high alert
medications) adalah obat-obatan yang
Kesalahan pemberian obat dapat
memiliki risiko menyebabkan cedera serius
pada pasien jika digunakan dengan tidak juga terjadi akibat adanya obat
tepat.
dengan nama dan rupa obat
Obat higt alert meliputi :
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat mirip (look alike sound alike).
aktif yang dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan bila terjadi
Kebijakan dan prosedur tentang
kesalahan (error) dalam penggunaannya
(contoh: insulin, heparin atau pengelolaan obat yang perlu
sitostatika), diwaspadai ditetapkan dan
2) Obat yang terlihat mirip dan
dilaksanakan yang meliputi
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa
dan Ucap an Mirip/NORUM, atau Look penyimpanan, penataan,
Alike So und Alike/LASA) peresepan, pelabelan, penyiapan,
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium
penggunaan, dan evaluasi
klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida penggunaan obat yang perlu
dengan konsentrasi lebih dari 0,9% diwaspadai, termasuk obat
dan magnesium sulfat injeksi dengan
psikotropika, narkotika, dan obat
konsentrasi sama atau lebih dari 50%.
 a) Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai
Elemen
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
Penilaian
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).

b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D,
O, W).

36
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.4

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

37
 Pokok Pikiran

Puskesmas harus mengembangkan

Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja
sebelum prosedur dimulai selama pasien
suatu sistem untuk memastikan benar terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan
pasien, benar prosedur, dan benar sisi tanda. Adakalanya pasien dalam keadaan
jika melakukan tindakan dengan tidak memungkinkan untuk berpartisipasi,
misalnya pada pasien anak atau ketika pasien
menerapkan protokol umum (universal
tidak berkompeten untuk membuat keputusan
protocol) yang meliputi: tentang perawatan kesehatan.
(1) proses verifikasi sebelum
dilakukan tindakan;
Penandaan sisi yang akan Jeda (time out) merupakan peluang untuk
dilakukan tindakan/prosedur; menjawab semua pertanyaan yang belum
dan terjawab atau meluruskan kerancuan.
Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur
(2) time out yang dilakukan segera
akan dilakukan, tepat sebelum memulai
sebelum prosedur dimulai.
prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang
akan melakukan tindakan operasi atau
invasif.
 a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
Elemen prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Penilaian b) Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan untuk memastikan
medis
pertanyaan sudah terjawab semua
atau
meluruskan kerancuan (O, W).

39
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.5

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan.

40
 Pokok Pikiran

Prosedur kebersihan tangan perlu

Puskesmas harus
disusun dan disosialisasikan.
menerapkan Informasi mengenai prosedur
kebersihan tangan tersebut ditempel di tempat yang
mudah dibaca. Tenaga medis,
yang terbukti
tenaga kesehatan, dan karyawan
menurunkan risiko Puskesmas perlu diedukasi tentang
infeksi yang terjadi kebersihan tangan. Sosialisasi
kebersihan tangan perlu
pada fasilitas juga
dilakukan kepada
kesehatan. keluarga pasien.
pasien dan
 a)Ditetapkanstandar kebersihan tangan yang
Elemen mengacu pada standar WHO (R).
Penilaian b)Dilakukan kebersihan tangan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W).

42
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.6

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

43
 Pokok Pikiran
Risiko jatuh dapat terjadi
pada pasien dengan
riwayat jatuh, penggunaan
obat, minum mi numan
beralkohol, gangguan Contoh alat untuk melakukan
keseimbangan, gangguan
visus, gangguan mental, penapisan pada pasien rawat
dan sebab yang lain inap adalah skala Morse untuk
pasien dewasa dan skala Humpty
Penapisan risiko jatuh
Dumpty untuk anak, sedangkan
dilakukan pada pasien rajal
untuk pasien rawat jalan
dengan mempertimbangkan :
dilakukan dengan menggunakan
1. Kondisi pasien
get up and go test
2. Diagnosis
3. Situasi
4. Lokasi
 a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh
di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD
Elemen
rawat
dan inap sesuai dengan kebijakan dan
Penilaian
prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi
tersebut (R, O,
risiko
W, S).

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).

45
 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

46
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas.

Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan
tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden
keselamatan pasien. 47
 Pokok Pikiran

Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak

Insiden keselamatan pasien diinginkan (unexpected occurrence) yang
terdiri atas (1) kondisi mengakibatkan kematian atau cedera yang
potensial cedera signifikan serius. Kejadian sentinel dapat berupa :
(KPCS), (2) kejadian nyaris 1. Kematian yang tidak diduga
cedera (KNC), (3) kejadian 2. kehilangan permanen fungsi yang tidak
terkait penyakit atau kondisi pasien
tidak cedera (KTC), (4)
3. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan
kejadian tidak diharapkan salah pasien;
(KTD), dan (5) kejadian 4. penculikan anak, termasuk bayi atau anak
sentinel (KS). dikirim ke rumah yang bukan rumah orang
tuanya; dan
5. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti
penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
Pelaporan insiden terdiri atas anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung,
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
laporan insiden internal dan
lingkungan Puskesmas.
laporan insiden eksternal.
 a) Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
Elemen keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang
Penilaian disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).

b) Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan (D, O, W).

49
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas.

Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
50
 Pokok Pikiran

Perilaku terkait budaya keselamatan

berupa
(1) penyediaan layanan yang baik, Perilaku yang tidak mendukung budaya
termasuk pengambilan keputusan keselamatan seperti:
bersama; (1) perilaku yang tidak layak
(2) bekerjasama dengan pasien; (inappropriate)
(3) bekerjasama dengan tenaga (2) perilaku yang mengganggu
kesehatan lain; (disruptive)
(4) bekerjasama dalam (3) perilaku yang melecehkan
layanan kesehatan; sistem (harassment) terkait dengan ras,
(5) meminimalisir risiko; agama, suku termasuk gender; dan
(6) mempertahankan kinerja (4) pelecehan seksual.
professional;
(7) perilaku profesional dan beretika;
(8) memastikan pelaksanaan proses
pelayanan yang terstandar; dan
(9) upaya peningkatan mutu dan
keselamatan
termasuk keterlibatan dalam
pelaporan dan tindak lanjut insiden.
 a) Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan menlakukan survei budaya keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam program
Elemen budaya keselamatan (D,W).
Penilaian b) Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi
dan menyampaikan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya (D, W).
c) Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).

52
 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

53
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
54
 Pokok Pikiran
Puskesmas perlu menyusun
program PPI yang meliputi : Pencegahan dan pengendalian
(a)implementasi kewaspadaan infeksi yang selanjutnya disingkat
isolasi yang terdiri atas PPI adalah upaya
kewaspadaan standar dan untuk mencegah dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
meminimalkan terjadinya infeksi
(b)pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau pada pasien, petugas, pengunjung,
lokakarya) baik bagi petugas maupun dan masyarakat sekitar fasilitas
pasien dan keluarga, serta masyarakat, kesehatan.
(c) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(d) pemantauan (monitoring) Risiko infeksi yang didapat
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, dan/atau ditularkan di antara
(e) surveilans penyakit infeksi terkait pasien, staf, mahasiswa, dan
pelayanan kesehatan, serta (f) pengunjung diidentifikasi dan
penggunaan anti mikroba secara bijak dicegah atau diminimalkan
dan dilakukan pelaporan sesuai dengan
melalui kegiatan PPI.
peraturan
perundang-undangan.
 a) Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D):
(1). implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,

Elemen (2).pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
Penilaian (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5). surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6). Penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
b) Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan (D, W).

56
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

57
 Pokok Pikiran
Puskesmas melakukan Puskesmas harus menetapkan kriteria
identifikasi dan kajian risiko risiko untuk menangani dampak
infeksi, baik dalam tersebut yang dituangkan dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan regulasi tentang penilaian risiko dan
upaya kesehatan pengendalian infeksi (infection control
perseorangan m a u pu n upaya risk assessment/ICRA).
kesehatan masyarakat

Berdasarkan kajian tersebut, U ntu k penerapan kewaspadaan

disusun strategi dalam isolasi, perlu dipastikan:
pencegahan dan pengendalian (1) ketersediaan alat pelindung
infeksi melalui (a) kewaspadaan diri
isolasi yang terdiri atas dua (APD),
lapis, yaitu kewaspadaan
(2) ketersediaan linen yang benar;
standar dan kewaspadaan
(3) ketersediaan alat medis
berdasar transmisi, (b) sesu ai
penggunaan antimikroba secara
dengan ketentuan;
bijak, dan (c) pelaksanaan
bundel infeksi terkait pelayanan (4) ketersediaan peralatan
kesehatan, penyu ntikan yang aman; dan
 a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Elemen (D, W).

Penilaian b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dengan
dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

57
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun
lingkungan. 58
 Pokok Pikiran

Program pencegahan dan

pengendalian infeksi di
Penerapan kewaspadaan Puskesmas adalah program
standar : yang dilakukan untuk
1. Kebersihan tangan mengidentifikasi dan
2. Penggunaan APD mengurangi risiko tertular dan
3. Etika batuk menularkan infeksi di antara
4. Penempatan pasien dengan pasien, petugas, keluarga,
benar masyarakat, dan lingkungan
5. Penyuntikan yang aman melalui penerapan
6. Dekontaminasi peralatan kewaspadaan isolasi yang
perawatan pasien terdiri atas kewaspadaan
7. Pengelolaan linen standar dan kewaspadaan
8. Pengelolaan limbah berdasar transmisi,
9. Perlindungan petugas penggunaan antimikroba
terhadap infeksi secara bijak, dan bundel untuk
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
 a) Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran

Elemen pada huruf (1) sampai dengan huruf (9) sesuai dengan
Penilaian prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

b) Jika ada pengelolaan pada Pokok Pikiran huruf

(6) sampai dengan huruf (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).

60
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

Kriteria 5.5.4

Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

61
 Pokok Pikiran

Puskesmas melakukan edukasi dan Puskesmas wajib menyediakan

menyediakan sarana edukasi untuk sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan bagi pengunjung dan melakukan kebersihan
petugas puskesmas. antara lain: tangan,
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air
mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai;

Penanggung jawab PPI melakukan dan/atau

evaluasi dan tindaklanjut penerapan (2) hand rubsberbasis alkohol

PPI di Puskesmas secara periodik yangketersediaannya harus

sesuai dengan ketentuan yang terjamin di Puskesmas.

ditetapkan.
 a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh
karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D,

Elemen W).
Penilaian b) Sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan
tersedia di tempat pelayanan (O).

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).

63
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

Kriteria 5.5.5

Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi. 64
 Pokok Pikiran
Untuk mengurangi risiko penularan air
Kewaspadaan berdasar borne disease, dilakukan antara lain
dengan penggunaan APD, penataan
transmisi meliputi kewaspadaan ruang periksa, penempatan pasien,
terhadap penularan melalui kontak, ataupun transfer pasien dilakukan
sesuai dengan prinsip PPI
droplet, dan air borne.

Untuk mencegah penularan airborne

Penularan penyakit air borne
disease, perlu dilakukan identifikasi
disease, termasuk penularan yang
pasien yang berisiko dengan
diakibatkan oleh prosedur atau
memberikan masker, menempatkan
tindakan yang menimbulkan
pasien di tempat tersendiri atau
aerosolisasi, merupakan salah satu
kohorting, dan mengajarkan etika batuk.
risiko yang perlu diwaspadai dan
mendapat perhatian khusus di
Puskesmas.
 a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
Elemen pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
Penilaian pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).

66
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

Kriteria 5.5.5
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

67
 Pokok Pikiran

Puskesmas Kriteria outbreak infeksi terkait dengan

menetapkan pelayanan kesehatan di Puskesmas :
kebijakan tentang (1) Terdapat kejadian infeksi yang
outbreak sebelumnya tidak ada atau sejak lama
penanggulangan tidak pernah muncul yang diakibatkan
sesuai dengan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang
wewenangnya berdampak risiko infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali
Dalam keadaan outbreak,
lipat atau lebih jika dibanding dengan
disusun dan diterapkan
panduan, protokol
periode sebelumnya.
kesehatan, dan prosedur (3) Kejadian dapat meningkat secara luas
yang sesuai untuk dalam kurun waktu yang sama.
mencegah penularan (4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai
penyakit infeksi. outbreak oleh pemerintah.
 a) Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun
Elemen di wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Penilaian
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).

69
 TERIMA
KASIH
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta
Selatan

www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes