CRS Demam Tifoid

Preseptor:
dr. Budi Risjadi, Sp. A, M. Kes

Presentan:
Azmira Putri Hidayah - 130112210669
 Nama An. CZ

Usia 8 tahun 9 bulan 21 hari

IDENTITAS Jenis kelamin P

PASIEN Pekerjaan orang tua Pedagang

No.Rekam Medis 491968

Tanggal Pemeriksaan 18 Agustus 2023

ANAMNESI
Pasien diantar orang tuanya ke Poli klinik RS Otto Iskandar Dinata Soreang untuk kontrol
S
post rawat inap selama 4 hari atas indikasi demam tifoid.
Keluhan saat ini, pasien terasa demam sejak 2 hari SMRS, muncul saat malam hari, tetapi
tidak dilakukan pengukuran suhu tubuh. Keluhan disertai lemas badan, nyeri sendi dan
sulit BAB (pasien sudah 5 hari tidak BAB). Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien
makan sedikit. Keluhan tidak disertai mual, muntah, nyeri perut, BAB hitam, kulit kuning,
batuk dan gangguan BAK.

1 minggu SMRS, pasien dibawa ke IGD RS Otista Soreang karena keluhan demam
selama 1 minggu SMRS, yang hilang timbul dan terasa lebih demam saat malam hari,
keluhan disertai dengan sulit BAB, kehilangan nafsu makan, lemas badan, nyeri sendi dan
mual tetapi tidak disertai dengan muntah. Tidak ada keluhan batuk, pilek, sesak napas,
ruam kulit, kulit kuning dan gangguan buang air kecil.
ANAMNESI
Pasien kemudian dipindahkan ke ruang rawat inap, selama dirawat demam pasien masih
S
naik turun, pasien BAB pada hari pertama dan kedua perawatan dengan konsistensi padat,
pasien mulai bisa makan lebih banyak dan bisa menghabiskan +-½ piring makanan yang
diberikan di ruang rawat inap. Selama dirawat pasien mendapatkan 3 jenis obat I.V. tetapi
nama dan jenis obat tidak diketahui.

1-2 Minggu sebelum keluhan muncul, pasien sering jajan di sekolah seperti minuman
dingin yang diseduh, jajanan seperti cilok, cilor dan seblak. Pasien biasa makan berat
3x/hari, pasien biasa makan berat di rumah. Pasien minum air putih sekitar 600 mL/hari.
Tidak ada riwayat keluar kota/bepergian ke daerah endemis malaria.
Tidak ada riwayat terpapar banjir/bermain di air kotor di sebelum muncul keluhan.
ANAMNESIS
Riwayat Imunisasi:
Ibu pasien mengatakan imunisasi pasien lengkap, dan pasien rutin dibawa ke
posyandu sampai usia 5 tahun.
Riwayat lahir:
Pasien merupakan anak ke-3, lahir prematur dengan usia gestasi yang tidak diketahui
secara caesar a/i preeklampsia pada ibu dengan berat badan lahir 2400 gram.
Riwayat tumbuh kembang:Anak mulai lancar berbicara pada usia 2 tahun, dan
berjalan pada usia 1,5 tahun.
 PEMERIKSAAN FISIK (18/8/23)
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
TTV: HR 108x/menit, RR 16x/menit, S 36.7 derajat celcius, Spo2 99% room air

Head to toe
Kepala: normocephal
- Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
- Hidung: Pernapasan cuping hidung (-/-)
- Mulut: orofaring hiperemis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1, lidah kotor
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-), rose spot (-)
- Paru: VBS kanan=kiri, rh(-/-), wh(-/-)
- Jantung: S1S2 reguler, murmur (-)
Abdomen: Datar, BU(+) <5x, lembut, nyeri tekan epigastrik (+), hepar lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2”, edema (-)

Status Gizi: TB/U -0.42, BB/U +0.52, BMI/U + 0.92 (normal)

DIAGNOSIS KLINIS
Demam Tifoid
Diagnosis Banding:
● Leptospirosis
● Malaria
 Darah rutin

PEMERIKSAA - Hb 12.4
- Leukosit 8000
- Hematokrit 37
N - Trombosit 198.000

PENUNJANG Serologi: Widal

- Salmonella Thypi O 1/320
- Salmonella Para Thyphi AO 1/320
- Salmonella Thypi H 1/80
 TATALAKSANA
Saat rawat inap → Paracetamol, Ceftriaxone, Dulcolac
saat pulang: curcuma dan penurun panas

Tatalaksana kontrol di poli:

- Cefixime 2x1
- Omeprazole 1x1
 DEFINISI

Demam tifoid adalah infeksi bakteri yang disebabkan oleh bakteri

gram negatif Salmonella enterica subspesies enterica serovar
Typhi (S. Typhi).

EPIDEMIOLOGI
● Diperkirakan 26,9 juta kejadian/tahun di seluruh dunia.
● Insiden demam tifoid di Indonesia berkisar 350-810 per 100.000 penduduk.
● Sebagian kasus demam tifoid terjadi pada rentang usia 3 – 19 tahun.

Masuet-Aumatell C, Atouguia J. Typhoid fever infection – Antibiotic resistance and vaccination strategies: A narrative review. Travel Med Infect Dis. 2020;40(2021)
Mukhopadhyay B, Sur D, Gupta S, Ganguly N. Typhoid fever: Control & challenges in India. Indian J Med Res. 2019;437–47.
Khairunnisa S, Hidayat E, Herardi R. Hubungan Jumlah Leukosit dan Persentase Limfosit terhadap Tingkat Demam pada Pasien Anak dengan Demam Tifoid di RSUD Budhi Asih Tahun
2018 – Oktober 2019. Semin Nas Ris Kedokt. 2020;60–9.
 KARAKTERISTI ● Gram (–)
K BAKTERI ●
●
Motil, non-spore forming
Basil (0.4–0.6 μm)
● Facultative anaerobe
● Tidak memfermentasi laktosa/sukrosa
● H2S (+)
● Dosis infektif 105-108

Al-Khafaji N, Hussein, Ali M. Virulence Factors of Salmonella Typhi. Salmonella - a Challenge From Farm to Fork. IntechOpen . 2021;11:13.
Antigen Vi
● Menghambat fagositosis dan memberikan resistensi
serum

Antigen O (LPS)
● Memiliki protein membran luar (outer membrane
proteins/OMP) yang antigenik
● OMP meliputi substansi porin (OMP F dan OMP
C) dan substansi non porin
● Dapat digunakan untuk diagnosis serologik

Antigen H (Flagella)

● Aktivator respons imun dengan pengenalan flagelin

 Tangan-mulut: kebiasaan tidak mencuci
tangan, sanitasi buruk

Air/makanan terkontaminasi: Sayuran

TRANSMISI mentah/buah, telur dan daging ayam mentah

Lalat: Transfer agen infeksius ke makanan

Carrier: Makanan yang disiapkan oleh individu

asimtomatik
 FAKTOR RISIKO
Kebiasaan BAB Berkunjung ke negara
Buruknya sanitasi air sembarangan endemik dan tinggal dalam
waktu yang lama

Makanan yang Adanya outbreak demam

terkontaminasi tifoid
Penurunan flora normal usus

Adanya carrier tifoid di

Jarang mencuci tangan sekitar pasien
Malnutrisi

Sarana pembuangan tinja Imunodefisiensi

yang buruk

Rahmawati R. Faktor Risiko Yang Memengaruhi Kejadian Demam Tifoid Di Wilayah Kerja Puskesmas Binakal Kabupaten Bondowoso. Med Technol Public Heal J. 2020;4(2):224–37.
PATOGENESI
S

Textbook N. Nelson Textbook of Pediatrics. Vol. 99, Annals of Internal Medicine. 2020. 744 p.
 MANIFESTASI KLINIS
1. Fase invasif (Minggu ke-1) :

Demam ringan dengan pola remittent, suhu turun naik, umumnya

panas badan pada malam hari lebih tinggi dari pagi hari, dan
intensitas makin tinggi dari hari ke hari (step-ladder pattern),
disertasi gejala umum (nyeri kepala, mual, muntah, batuk, lemas,
konstipasi, anoreksia).
Textbook N. Nelson Textbook of Pediatrics. Vol. 99, Annals of Internal Medicine. 2020. 744 p.
Melinda H, Dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi ILMU KESEHATAN ANAK Edisi ke-6. UNPAD PRESS; 2020.
 MANIFESTASI KLINIS
2. Akhir minggu ke-1 dan minggu ke-2:

Demam kontinu, bradikardia relatif, pulsasi lemah, lidah

tifoid, keluhan konstipasi dapat berubah menjadi diare,
hepatomegali, splenomegali, distensi abdomen, serta
muncul rose spot.

2. Stadium lanjut/evolusi (Minggu 3)

Apabila pasien membaik maka suhu tubuh berangsur

menurun. Pada fase ini harus hati-hati dengan
kemungkinan terjadinya komplikasi seperti perforasi usus
dan syok.

Textbook N. Nelson Textbook of Pediatrics. Vol. 99, Annals of Internal Medicine. 2020. 744 p.
Melinda H, Dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi ILMU KESEHATAN ANAK Edisi ke-6. UNPAD PRESS; 2020.
 Manifestasi pada anak Manifestasi pada Balita Manifestasi pada Neonatus

● Demam tinggi ● Relatif jarang dan ● Gejala timbul 3 hari

● Coated tongue biasanya ringan pasca dilahirkan
● Anoreksia ● Demam ringan ● muntah-muntah
● Muntah ● Malaise ● Diare
● Hepatomegali ● Diare ● Distensi abdomen
● Diare ● Suhu tubuh tidak stabil
● Nyeri abdomen ● Ikterus
● Pallor ● BB turun
● Splenomegali ● Kejang (kadang)
● Konstipasi
● Nyeri kepala
● Kuning
● Ileus
● Perforasi intestinal

Textbook N. Nelson Textbook of Pediatrics. Vol. 99, Annals of Internal Medicine. 2020. 744 p.
Melinda H, Dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi ILMU KESEHATAN ANAK Edisi ke-6. UNPAD PRESS; 2020.
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Keluhan penyerta :
Keluhan Lain
- Pusing
Keluhan utama : Demam - Batuk, pilek, sesak
- Mual, muntah
- Onset - Kejang
- Diare/konstipasi
- Tipe dan pola - Bintik merah,
- Penurunan nafsu makan
demam perdarahan, mimisan
- Rasa tidak nyaman di perut
- Keluhan BAK
- Nyeri otot

Riwayat & Faktor Risiko : Gejala Komplikasi :

- Air minum mentah - Penurunan kesadaran
- Kontak dengan hewan - Nyeri perut hebat, diare berdarah
- Riwayat makan makanan mentah - Akral dingin & berkeringat
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Thoraks

● Tanda Vital: ➔ rose spot = suatu ruam makula atau
➔ Tekanan darah dapat menurun jika terjadi makulopapula
komplikasi syok ➔ crackles
➔ Nadi bradikardia relatif Abdomen
➔ Respirasi umumnya normal. ➔ Distensi abdomen
➔ Suhu meningkat. ➔ Nyeri tekan perut (+)
● Status Lokalis
➔ hepatomegaly
Kepala dan Leher
➔ Lidah tifoid / lidah kotor / coated tongue,
➔ splenomegaly
➔ konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan ➔ bising usus minimal
masif organ interna) Ekstremitas
➔ sklera ikterik (curiga terjadi hepatitis tifosa) turgor menurun (syok)
Coated tongue Rose spot
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
1. Leukopenia (± 3000-8000 Kimia darah
Serologi
per mm3) 1. Enzim transaminase
1. Widal test
a. Limfositosis relatif (SGOT, SGPT)
2. Tubex test
b. Monositosis 2. Bilirubin
3. Typhidot test
2. Trombositopenia 3. Lipase dan amilase
3. Anemia

Kultur Molekular
1. Darah 1. PCR
2. Feses atau urin 2. ELISA
TES WIDAL
● Tes serologi widal memanfaatkan reaksi aglutinasi
antibodi (di dalam serum pasien) terhadap antigen O
dan H dari Salmonella
● Sensitivitas 69%, spesifisitas 83%
● Terdiri dari:
○ Rapid Slide Test
○ Quantitative Tube Test
TES WIDAL

● Positif palsu: reaksi silang dengan non-typhoidal Salmonella, infeksi bakteri

enterobacteriaceae lain, riwayat imunisasi tifoid atau standardisasi reagen yang kurang
baik

● Negatif palsu: teknik pemeriksaan tidak benar, penggunaan AB sebelumnya, atau

produksi antibodi tidak adekuat (gizi buruk, konsumsi obat imunosupresif, keganasan)
 TES TUBEX
● Menguji aglutinasi untuk mendeteksi adanya
antibodi IgM di serum pasien terhadap
antigen lipopolisakarida (LPS) O-9
S.typhi
● Sensitivitas 75-80%, spesifisitas 75-90%
● Ideal dan dapat dipergunakan untuk
pemeriksaan rutin karena prosesnya cepat,
akurat, mudah dan sederhana
Typhidot Test
● Pemeriksaan serologi yang mendeteksi adanya antibodi spesifik IgM maupun IgG
terhadap Salmonella typhi
● Uji typhidot dapat digunakan sebagai diagnosis cepat di daerah endemis demam
tifoid
● Sensitivitas 98%, spesifisitas 76.6%
● uji typhidot tidak perlu adanya reaksi silang dengan salmonellosis non-tifoid
 Kultur
● gold standar → diagnosis
● Spesimen:
○ Darah (sensitivitas 40-80%) → pada minggu pertama dan awal minggu
kedua
○ Feses → positif sejak minggu pertama, dan selama masa sakit
(sensitivitas: 80% pada minggu pertama; 50 % pada minggu kedua; dan
terus menurun pada minggu ketiga)
○ Urin (sensitivitas 20-30%) → pada minggu kedua dan ketiga
○ Sumsum tulang lebih sensitif (90% pada minggu pertama) namun invasif
○ Cairan empedu → mendeteksi karier dan stadium lanjut. Diambil dari
duodenum dan diolah seperti kultur tinja
Penunjang Lainnya
ELISA

● Pemeriksaan ini merupakan uji imunologi yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan
spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi demam Tifoid/ Paratifoid.
● Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera diketahui

PCR

● Sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada kultur bakteri, uji widal, dan tes tubex.
● Kendala dalam penggunaan metode PCR yaitu rentan dengan risiko kontaminasi yang
mengakibatkan hasil positif palsu, terdapat bahan-bahan dalam spesimen yang bisa
menghambat proses PCR, biaya yang cukup tinggi, dan teknis yang relatif rumit.
 Diagnosis
Diagnosis etiologik
Diagnosis klinis (Confirm Case)
● Kultur
● PCR
● Atau kenaikan titer widal 4x

Demam tifoid klinis

Suspek demam tifoid (Probable Case): anamnesis,
(Suspect Case): anamnesis, dan pemeriksaan fisik, gambaran lab yang
pemeriksaan fisik (tanpa didukung mendukung demam tifoid
pemeriksaan lab): tanda dan gejala
demam, gangguan saluran cerna, dan
gangguan kesadaran
 Diagnosis Banding

Demam dengue
Gastroenteritis
Malaria
Tuberculosis
Leptospirosis

Bhandari J, Thada P, Devos E. Typhoid Fever. In: In: StatPearls [Internet] Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan– PMID: 32491445.
2022.
 TATALAKSANA
PERAWATAN UMUM & NUTRISI
Tirah Baring
Penderita harus tirah baring dengan
Nutrisi
sempurna untuk mencegah
komplikasi. Cairan : Pasien harus mendapat cairan yang cukup.
Dosis cairan parenteral sesuai dengan kebutuhan cairan
harian.
Terapi Simtomatik
Diet : Diet harus mengandung kalori dan protein yang
Terapi simptomatik dapat diberikan
cukup. Sebaiknya rendah serat untuk mencegah
dengan pertimbangan untuk perbaikan
keadaan umum penderita perdarahan dan perforasi.

Kemenkes. Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364. 2006. p. 41.
 ERADIKASI KUMAN
Oral Parenteral

Tanpa komplikasi · Kloramfenikol 50-75 mg/KgBB/hari Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari selama 14 – 21

selama 14 – 21 hari. hari.
· Amoksisilin 75 – 100 mg/kgBB/hari Ampisilin 75 – 100 mg/kgBB/hari selama 14 hari.
selama 14 hari.
· TMP-SMX 8/40 mg/KgBB/hari selama 14
hari.

Terapi alternatif · Sefiksim 15 – 20 mg/kgBB/hari selama 7 –

tanpa komplikasi 14 hari.
· Azitromisin 8 – 10 mg/kgBB/hari selama 7
hari.

Dengan komplikasi Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari selama 14 – 21

hari.
Ampisilin 100 mg/kgBB/hari selama 14 hari.
Seftriakson 75 mg/kgBB/hari atau sefotaksim 80
mg/kgBB/hari selama 10 – 14 hari.

Melinda H, Dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi ILMU KESEHATAN ANAK Edisi ke-6. UNPAD PRESS; 2020.
Kemenkes. Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364. 2006. p. 41.
 KOMPLIKASI
Tifoid Toksik Hepatitis Tifosa

Syok septik Pankreatitis Tifosa

Perdarahan & Perforasi Intestinal Pneumonia

Peritonitis Komplikasi lainnya

Kemenkes. Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364. 2006. p. 41.
 PENCEGAHAN
Perbaiki sanitasi lingkungan

Kemenkes. Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364. 2006. p. 41.
 PENCEGAHAN
Peningkatan higiene makanan & minuman
 PENCEGAHAN
Peningkatan Higiene Perorangan

Menggalakkan budaya mencuci tangan yang benar. Setiap tangan yang dipergunakan untuk memegang
makanan harus sudah bersih.

Vaksinasi

Berdasarkan rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) Tahun 2020, vaksin tifoid diberikan
pada anak usia 2 tahun dan diulang setiap 3 tahun sekali.

Kemenkes. Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364. 2006. p. 41.
 PROGNOSIS

Bergantung pada :
· Terapi yang diberikan (terapi inadekuat mengarah pada
komplikasi)
· Usia
· Kondisi kesehatan sebelumnya
· Keberadaan komplikasi
· Diagnosis dini dapat menghindari komplikasi
· Pada pasien yang tidak diobati, sekitar 10% akan kambuh, dan
4% akan menjadi karier kronis

Bhandari J, Thada P, Devos E. Typhoid Fever. Treasure Island (FL): Statpearls Publishing; 2022.