FAILURE MODE AND EFFCET

ANALYSIS

(ANALISA PRO AKTIF)

dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.  Risk
Manajemen
2. Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko  FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari
proses yang mengandung risiko tinggi.  Re-design
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 2
 STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
PMKP 11 EP 2 DAN 3

􀁺 Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG BERISIKO TINGGI

􀁺 Identifikasi POTENSI ‘ MODUS KEGAGALAN’
􀁺 Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI ‘DAMPAK’ YANG
MUNGKIN TERJADI
􀁺 Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN ‘ANALISIS AKAR
MASALAH’.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
PMKP 11 EP 2 DAN 3

􀁺 REDISAIN PROSES untuk meminimalisasi risiko modus

kegagalan atau mencegah dampaknya pada pasien

􀁺 UJI COBA DAN IMPLEMENTASI REDISAIN PROSES

􀁺 IDENTIFIKASI DAN NILAI EFEKTIVITAS IMPLEMENTASI

􀁺 IMPLEMENTASIKAN STRATEGI untuk efektivitas maintanance

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 REDISAIN PROSES
HIGH RISK FMEA LOW RISK
 Variable input  Decreasing variability
 Complex  Simplify
 Nonstandarized  Standardizing
 Tightly Coupled  Loosen coupling of process
 Dependent on human  Use technology
intervention  Optimise Redundancy
 Time constraints  Built in fail safe mechanism
 Hierarchical culture  Documentation
 Establishing a culture of
Teamwork

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 What is FMEA ?

 Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah

potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
 Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi.
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

SYSTEM FAILURES CAN HAPPEN TO ANYONE

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

• FAILURE (F) : Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai

yg diharapkan baik disengaja maupun tidak

• MODE (M) : Cara atau perilaku yang dapat menimbulkan

kegagalan

• EFFECTS (E) : Dampak atau konsekuensi modus kegagalan

• Analysis (A) : Penyelidikan suatu proses secara detail

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MENGAPA RS PERLU MELAKUKAN FMEA ?

• Dapat mencegah errors & nearmisses  mencegah pasien

cedera .
• Dapat meningkatkan effectivitas & efficiency proses
• Menggunakan pendekatan pro aktif untuk keselamatan
pasien juga membuat lingkungan lebih baik dengan
mempertemukan keinginan konsumen, regulator, pembayar
untuk fokus pada penurunan risiko dan peningkatan
akuntabilitas.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FMEA
• FMEA bisa dilakukan pada :
o Proses yang telah dilakukan saat ini
o Proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan,
misalnya :
 Implementasi Elektronik RM
 Pembelian alat baru
 Redesain kamar operasi, dll

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 What is HFMEA ?
Modified by VA NCPS

• Fokus pada pencegahan dampak, meningkatkan keselamatan,

meningkatkan outcome yg positif dan meningkatkan kenyamanan pasien
• Tujuannya : untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses
• Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi bukan Apa yang terjadi
• Analisis prospektif modifikasi dari :
•FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
•HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)
•RCA (Root Cause Analysis)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH2 FMEA, HFMEA
FMEA HFMEA
(Original) By : VA NCPS
1. Select a high risk process & assemble a Define the HFMEA Topic
team
2. Diagram the process Assemble the Team
3. Brainstorm potential failure modes & Graphically describe the Process
determine their effects (P X Da X De)

4. Prioritize failure modes Conduct a Hazard Analysis

5. Identify root causes of failure modes Actions & Outcome Measures
(P X Da X De)
6. REDESIGN THE PROCESS
7. Analyze & test the new process
8. Implement & monitor the
redesigned process

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JCI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HFMEA Components and Their Origins

Concepts HFMEA FMEA HACCP RCA

Team membership V V V
Diagramming process V V V
Failure mode & causes V V
Hazard Scoring Matrix V V
Severity & Probability V # V
Definitions
Decision Tree V V
Actions & Outcomes V # V
Responsible person V # V
& management
concurrence

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)®
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS

1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA

2. Bentuk Tim

3. Gambarkan Alur Proses

4. Buat Hazard Analysis

5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG BERISIKO
TINGGI
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.
Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua :
____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. --------------------
2. _______________ 5. ---------------------
3. _______________ 6. ---------------------

Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai __________________

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Langkah 1 : PILIH PROSES BERESIKO TINGGI

PILIH PROSES
 Proses baru
 Misalnya : proses mengoperasionalkan alat infus baru di IGD
 Proses yang sedang berjalan
 Misalnya : proses pengadaan gas medis secara sentral
 Proses dalam klinis
 Misalnya : proses pelayanan katerisasi jantung
 Proses non klinis
 Misalnya : proses komunikasi perawat ke dokter pada waktu
konsul.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
RISK ASSESSMENT

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PILIH YANG MANA ?

Pertimbangan :
• Yang paling tinggi potensial risikonya
• Yang paling interrelated dng proses lain
• Ketertarikan orang untuk memperbaiki

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH 2 : Membentuk Tim
• Multidisiplin
• Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8 orang)
• Memiliki pengetahuan tentang proses yg akan dianalisa
• Mewakili unit yang akan dianalisis
• Mengikutkan orang yg tdk terlibat dalam proses
• Ada leader nya
• Satu orang yg memiliki critical thinking

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM
Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu
Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses,
verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses,
verifikasi semua langkah & sub proses
apakah sudah benar langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan
anggota tim utk berdiskusi dng petugas yg
terlibat dalam proses (Langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan
tugaskan anggota tim utk berdiskusi dng
petugas yg terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan (Langkah 3)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM
Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan modus kegagalan
dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA
(Langkah 3) Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan
tindaklanjuti tanggung jawabnya (langkah 5)
Pertemuan 6- 8 plus Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PICutk
1 setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dng pimpinan utk persetujuan

semua tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan
lengkap

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Langkah 3 : Gambarkan alur proses

• Buat dan verifikasi alur diagram proses

• Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor
• Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di
fokuskan
• Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram
• Pastikan setiap sub proses teridentifikasi
• Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 HFMEA PSA Example

Step 3B Consecutively number each

process step

1 2 3 4 5
PSA Analyz Repor
Draw Result
test e t to
sampl filled
ordere Sampl Physic
e (CPRS)
d e ian

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Step 3D. If Neccessary, list sub-proccess steps and
counsecutively number

1 2 3 4 5
PSA Analyz Report
Result
test Draw e to
filled
ordere sample Sampl Physici
(CPRS)
d e an
Sub- Sub- Sub- Sub- Sub-
processes processes processes processe processe
1. Review
A. COm order
A. Report
B. Centrifuge received A. Telephone
A. Order A. ID Patient Specimen B. Visit set up
written B. Select proper C. Verify C. Result given
B. Entered in tube/equip Calibration
D. Run OC
CPRS C. Draw blood
E. Run Sample
SCOPE
C. Received D. Label blood F. Report result
in lab G. Enter in CPRS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Langkah 4 : HAZARD ANALYSIS

• Cari MODUS KEGAGALAN

• Tentukan HAZARD SCORE  Dampak X Probabilitas
• Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN
• Data semua POTENSIAL PENYEBAB modus Kegagalan

 OUTSIDE THE BOX

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Step 4A. Hazard Analysis :
List potensial failure modes for each process step
Enter
result
(CPRS)

3G
Verif
Revie Centri Repo
y Run
w fuse Run rt
Calib Sam
orde speci OC resul
men ratio ple
r t
n 3F
3A 3B 3C 3D 3E Failure
Failure Failure Failure Failure Failure mode
mode mode mode mode mode
1. COm
1. Computer
1. Wrong 1. Equip Broken 1. Inst not 1. Mechanical crash
QC result
Test 2. Wrong speed calibrated error 2. Result entered
unacceptable
ordered 3. Specimen not 2. Bad 2. Tech. error for wrong Pt
2. Order Not clotted calibrated 3. Computer
interface error
Received 4. No Power stored
4. Result not
5. No wrong test entered
tube Komisi Akreditasi Rumah Sakit SCOPE
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Step 4B, C, D, Determine hazard score and list all the
potensial causes for each potensial failure mode
Report result 3 F
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND
OUTCOME

Failure mode Potensial Causes Scoring Decision tree analysis Action Action or Outcome
First evluate type rationale measures

Management concurence
failure mode (Control, for
before Accept, stopping

Single pont weakness

determine elliminate

Person responsible
potensial
causes

Exiting control
Hazard score

iDetectable
Probability

Processed
measures
Severity

3 Comp
Ocasional

F1 uter 9 --- N N Y
crash
Mayor

3F (1) a Virus Control Purchase Software Y

Chief IRM
Ocasional

9  N N Y & install instaled

virus
Mayor

protection
software
3F (1) b Old N/A Ongoing/
equipment 2 Y Y  N continuos
program
Moderate

to repalce
Remote

exiting
equipmen
Komisi Akreditasi Rumah Sakit t
 Report result 3 FY
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND
OUTCOME
Failure mode Potensial Causes Scoring Decision tree analysis Action Action or Outcome
First evluate type rationale measures

Management concurence
failure mode (Control for
before , stopping

Single pont weakness

determine Accept,

Person responsible
potensial causes ellimina
te

Exiting control
Hazard score

iDetectable
Probability

Processed
measures
Severity
3 Computer

Ocasion
F interface Mayor 9 -- N N Y
3 error
al
3F
(3)
Did not get all
specification 9 N N Y
Control Purchase
clause & add
MM
&
Y

a from device to checklist SDD
manufacture for all
Ocasional

interface
Mayor

spec

3F Too busy Control Hire Staff CO Y

Moderate

Freuquen

(3) 8  N N Y additional increased

b programer
t

3F Poor light Low light Chief

Moderate

2 N  Y N N/A due to faded Tech

Remote

(3 ) buid is
c detectable

3F Confusing New New Y

derate

Komisi Akreditasi
N Rumah
N Sakit
quen

(3) readout on 8  Y Eliminat Equipment Equipmen

d PSA instrument e t on site
 ANALISIS HAZARD “LEVEL DAMPAK”
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK
1 2 3 4
Kegagalan yang tidak Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan
mengganggu Proses mempengaruhi menyebabkan menyebabkan
pelayanan kepada proses kerugian berat kerugian besar
Pasien dan menimbulkan
kerugian ringan
Pasien • Tidak ada cedera, • Cedera ringan • Cedera luas /  Kematian
• Tidak ada • Ada Perpanjangan berat  Kehilangan
Perpanjangan LOS hari rawat • Perpanjangan fungsi tubuh
hari rawat lebih secara permanent
lama (+> 1 bln) (sensorik,
• Berkurangnya motorik,
fungsi psikologik atau
permanen organ intelektual) mis :
tubuh  Operasi pada
(sensorik / bagian atau
motorik / pada pasien yang
psikcologik / salah,
intelektual)  Tertukarnya bayi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ANALISIS HAZARD “LEVEL DAMPAK”
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK
1 2 3 4

Pengunjung • Tidak ada • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian

cedera • Ada Penanganan berat • Terjadi pada
• Tidak ada • ringan • Perlu dirawat > 6 orang
• Terjadi pada 2 -4 Pengunjung
penanganan Pengunjung • Terjadi pada 4 -6
• Terjadi pada 1-2 orang
org Pengunjung Pengunjung
Staf • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian
• Tidak ada • Ada berat • Perawatan >
penanganan Penanganan • Perlu dirawat 6 staf
• Terjadi pada 1-2 /Tindakan • Kehilangan
staf waktu /kecelakaan
• Tidak ada kerugian • Kehilangan kerja pada 4-6 staf
waktu / keckerja waktu /kec
kerja : 2-4 staf
Fasilitas Kerugian < 1 Kerugian Kerugian Kerugian >
000,,000 1,000,000 - 10,000,000 - 50,000,000
atau tanpa 10,000,000 50,000,000
menimbulkan
dampak terhadap
pasien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ANALISIS HAZARD ”LEVEL PROBABILITAS”

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1
sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
Pernah > 5 sampai 30 tahun)
(Remote)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HAZARD SCORE

TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK
PERNAH 4 3 2 1
1

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Decision Tree
Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut
di“Proceed”..
Does this hazard involve a
sufficient likelihood of
occurrence and severity to NO
warrant that it be
controlled?
(Hazard score of 8 or
Is this a single point weakness in NO
higher)
the process? (Criticality – failure
results in a system failure?)
CRITICALY

YES
Does an effectiveYES
control
Does an effective control YES
measure already exist for the STOP
identified hazard?
CONTROL Do not proceed
to find potential
NO YES causes for this
failure mode
Is this hazard so obvious and readily
apparent that a control measure is not
warranted? Proceed to Potential
DETECTABILITY Causes for this failure
mode
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
NO
 Langkah 5 : TINDAKAN DAN PENGUKURAN OUTCOME

• Tentukan apakah potensila penyebab modus kegagalan akan di kontrol,

eliminasi, terima
• Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di
eliminasi atau di kontrol
• Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redesign
proses
• Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
• Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk
melaksanakan rekomendasi tsb

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit