CASO CLINICO ( LUNES 18 / 09 /2023 )

Paciente femenina de 70 años, pesa 60kg, talla 1.50 m. ama de casa, independiente para actividades básicas
e instrumentales de la vida diaria, portadora de hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus tipo 2, asma bien
controlada, cardiopatía isquémica que ameritó colocación de #2 stent en arteria circunfleja y descendente
anterior.
Además, con antecedente de cáncer de mama izquierda que se trató con mastectomía simple y radioterapia
localizada; quien consulta por cuadro agudo de tres días de evolución de disnea, sensación febril y tos
productiva con expectoración verdosa. Niega dolor torácico o palpitaciones. Cursa con náuseas y tres vómitos,
sin dolor abdominal.
A la exploración física, se observa consciente, orientada en tres esferas, con presión arterial dentro de límites
normales, saturando 88% de oxígeno aire ambiente, frecuencia cardíaca con 115 latidos por minuto y una
frecuencia respiratoria de 23 respiraciones por minuto.
Se documentan campos pulmonares con crépitos bibasales, disminución del murmullo vesicular en base
izquierda y aumento del frémito vocal táctil en base derecha, sin uso de musculatura accesoria de la respiración.
Al ingreso, la paciente asocia leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y desviación a la izquierda,
presencia de anemia microcítica-hipocrómica, elevación de proteína C reactiva, sin alteraciones en pruebas de
función renal ni trastorno hidroelectrolítico. Los gases arteriales muestran alcalosis respiratoria no compensada
e hipoxemia.
La radiografía de tórax inicial muestra infiltrado pulmonar reticular en base derecha sin consolidación y
cardiomegalia grado I
Se realiza troponina T inicial y control, las cuales se encuentran elevadas, por lo que se decide iniciar protocolo
farmacológico y se hace abordaje conservador como síndrome coronario agudo sin elevación del segmento
ST. Al ingreso, se clasifica el cuadro como clase 2 según la clasificación de Killip y Kimball; cuenta con un
índice de riesgo TIMI de 5 puntos y una puntuación en escala de GRACE de 143 puntos.
Por historia de síntomas respiratorios y fiebre asociadas a leucocitosis con desviación a la izquierda y
radiografía de tórax con infiltrado reticular, se decide iniciar cobertura antibiótica con ampicilina y claritromicina.
Durante su internamiento, la paciente necesita continuamente uso de oxígeno suplementario con nasocánula.
Se documenta elevación del pro-BNP, además de una procalcitonina negativa.

Se realiza un cultivo de esputo el cual se reporta como negativo.

El ecocardiograma muestra fracción de eyección en 42% con disfunción sistólica leve y trastornos
segmentarios en territorio de arteria circunfleja. Insuficiencia mitral moderada, con alta probabilidad de
hipertensión pulmonar.
La paciente logra completar el tratamiento antibiótico con adecuada evolución clínica, sin requerimientos de
oxígeno suplementario.
En el presente caso clínico elabore el siguiente cuadro:

Problemas de salud síndromes Diagnostico principal y 2

diferenciales sustentados
con bibliografia
SINTOMAS.  SIRS 1. Síndrome coronario
 Síndrome de agudo sin ST elevado
 Disnea dificultad
 Fiebre respiratoria
 Nauseas  Síndrome anémico
 Síndrome de
SIGNOS insuficiencia
cardiaca 2.Insuficiencia cardiaca
 Vómitos  Síndrome
 Tos productiva inflamatorio
 Expectoración
verdosa
 Hipoxemia 3. NAC (neumonía
 Taquipnea adquirida en la
 Taquicardia comunidad)
 Crépitos bibasales
 Disminución del
MV
 Leucocitosis
 Disminución de
hemoglobina
 Alcalosis
respiratoria
descompensada
 PCR aumentada
 Infiltrado reticular
 Sobrepeso

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS

 Cardiopatía
isquémica
 HTA
 Asma
 Diabetes mellitus


QUE PRIORIDAD ES EL PACIENTE:

Prioridad 2
Precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Generalmente no hay límites
terapéuticos para estos pacientes. Ejemplo: pacientes con patologías crónicas que desarrollan una
enfermedad médica o quirúrgica grave.
SI EL PACIENTE HACE PARO CARDIORRESPIRATORIO EN EMERGENCIA : explique que haría ud.
Inmediatamente y si no mejora en 5 minutos cual seria su plan de trabajo inmediato RCP BASICO –
RCP AVANZADO )
En este caso se usaría la Resucitación Cardiopulmonar (RCP) avanzada, la cual es un conjunto de
intervenciones y técnicas más especializadas que se realizan por profesionales de la salud capacitados, como
médicos, paramédicos o personal de emergencias avanzado. Estas intervenciones se llevan a cabo cuando la
RCP básica no es suficiente o cuando se requieren medidas adicionales para estabilizar al paciente en paro
cardiorrespiratorio. Aquí hay algunos componentes clave del RCP avanzado:
Desfibrilación: Utilización de un desfibrilador para administrar descargas eléctricas controladas al corazón.
El desfibrilador se usa para restablecer el ritmo cardíaco normal en caso de arritmias graves como la fibrilación
ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso.
Vías Aéreas Avanzadas: Inserción de dispositivos avanzados para mantener las vías respiratorias, como tubos
endotraqueales o dispositivos supraglóticos, para garantizar la ventilación adecuada.
Ventilación Avanzada: Uso de dispositivos mecánicos de ventilación, como ventiladores mecánicos, para
proporcionar un soporte respiratorio más efectivo.
Acceso Vascular: Establecimiento de acceso intravenoso o intraóseo para administrar medicamentos de
manera rápida y eficiente.
Administración de Medicamentos: Uso de medicamentos específicos, como epinefrina, antiarrítmicos y otros,
para mejorar la circulación y tratar la causa subyacente del paro cardiorrespiratorio.
Monitoreo Continuo: Supervisión continua de la actividad cardíaca y respiratoria utilizando equipos
especializados.
Reevaluación Constante: Evaluación continua de la respuesta del paciente a las intervenciones y ajuste del
plan de tratamiento según sea necesario.
La RCP avanzada se realiza en entornos hospitalarios, servicios de emergencia y unidades de cuidados
intensivos. El personal que realiza la RCP avanzada ha recibido una formación específica y tiene acceso a
equipos médicos más avanzados para abordar las complejidades asociadas con el paro cardiorrespiratorio.
Plan de trabajo diagnóstico:
Se proponen varios exámenes auxiliares para ayudar en el diagnóstico del caso. El Electrocardiograma
(ECG) se realizará para evaluar la actividad eléctrica cardíaca, detectar isquemia, lesión miocárdica o
trastornos de conducción, especialmente dada la presentación atípica del paciente y sus antecedentes
médicos, como diabetes, hipertensión, y los hallazgos en la clasificación de Killip. y Kimball, que incluyen
crépitos en las bases pulmonares.
La ecocardiografía se solicitará para identificar posibles alteraciones en la función contráctil de los ventrículos
y aurículas, así como evaluar la fracción de eyección ventricular y la función de las válvulas
auriculoventriculares y sigmoideas aórticas y pulmonares.
Se llevará a cabo una prueba de esfuerzo con el objetivo de detectar una isquemia silenciosa y correlacionar
el cuadro atípico de la paciente con lesión miocárdica. La prueba de esfuerzo permite evaluar el aumento de
la demanda de oxígeno del miocardio y determinar si hay alguna alteración en la irrigación por parte de las
arterias coronarias.
Además, se realizarán otros exámenes, como una radiografía de tórax, que permitirá observar alteraciones en
la silueta cardíaca y detectar la presencia de líquidos en los campos pulmonares debido a la congestión. Se
solicitarán análisis de hemograma, creatinina y BUN, así como hemocultivos para obtener información
adicional sobre la condición general del paciente y posibles infecciones.
Las enzimas cardíacas también serán evaluadas para confirmar la presencia de lesión miocárdica,
especialmente en respuesta a la observación de ondas T negativas en el electrocardiograma y la
presentación atípica del caso. Estos exámenes en conjunto proporcionarán una visión integral para llegar a un
diagnóstico preciso y planificar el tratamiento adecuado.
PLAN DE TRABAJO: TRATAMIENTO del diagnóstico de fondo:

Nombre del Forma de Dosis por kilo Dosis aplicar al Cuantos días
medicamento presentación de peso paciente usare en el
genérico y paciente.
comercial
Genérico: ampollas 0.5 mg/kg/dosis 0.5 x 60 kg -
furosemida
Aspirina Tabletas 100 mg 1,5 mg/kg/dosis 1,5 x 60 kg 12 meses
Clopidrogel Tabletas 75mg 1,25 mg/kg/dosis 1,25 x 60 kg 12 meses

Isosorbide Tabletas 10 mg 0.35 mg/kg/dosis 1,5 x 60 kg -

Atorvastatina Tabletas 40 mg 0.7 mg/kg/dosis 1,3 x 60 kg -
Enoxaparina ampollas 10 UI/kg/dosis 10 x 60 kg 2 a 8 días
Morfina ampollas 2 mg/kg/dosis 2 x 60 kg -

Discusión del caso clínico:

La clasificación de Killip y Kimball se emplea para dar una estimación clínica de la severidad del infarto agudo de
miocardio, por lo que es de utilidad en el síndrome coronario agudo para identificar los signos y síntomas del paciente para
correlacionarlo con una de las clases que componen a la clasificación, esto permite iniciar un tratamiento oportuno, reducir
las complicaciones y minimizar la extensión del daño miocárdico.

ESCALA KILLIP Y KIMBALL

Clase I No hay insuficiencia cardiaca
Clase II Presencia de estertores crepitantes en la mitad
inferior de los campos pulmonares, galope por
tercer ruido e hipertensión venosa pulmonar

Clase III Presencia de edema pulmonar con estertores en

la totalidad de ambos campos pulmonares

Clase IV Choque cardiogénico. Los signos incluyen

hipotensión y evidencia de vasoconstricción
periférica, oliguria, cianosis y diaforesis.
Índice de riesgo TIMI: es una puntuación de riesgo coronario que tiene relevancia clínica debido que facilita la
estratificación pronóstica de los pacientes que acuden por dolor torácico, por tal motivo los criterios que componen la escala
TIMI adquieren mayor precisión en pacientes de mayor edad y que presentan factores de riesgo, infarto previo,
revascularización y tratamiento cardiovascular. Aproximadamente dos tercios de los pacientes que acuden por dolor
anginoso un 17% muestran cambios electrocardiográficos y un 32% presentan aumento en los valores de troponinas, por lo
que aumenta el riesgo de un evento isquémico inminente o un síndrome coronario agudo sin elevación ST.

Escala de riesgo GRACE: es un modelo aplicado a todos los síndromes coronarios y permite evaluar el riesgo de infarto y

muerte hospitalaria, basándose en análisis que acoplan las siguientes variables: edad, creatinina, frecuencia cardiaca, presión
arterial sistólica, presencia de falla cardiaca, cambios en el segmento ST, aumento de troponinas y paro cardiaco al ingreso;
las cuales influyen en la lesión miocárdica. Es por ello que resulta ideal la aplicación de la escala GRACE ya que aporta
información sobre la situación fisiológica y las alteraciones de laboratorio; incluso es un adecuado predictor de mortalidad
intrahospitalaria y a seis meses según el riesgo determinado por el puntaje.