MODULO Di DOMANDA 2023

DOMANDA per CONTRIBUTI SPORT GIOVANI
Stagione Sportiva 2023/2024
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________Codice

Fiscale________________________ nato/a a il______________________
residente a ( ) cap._________________
in via/piazza/largo ________________________________________________________________n. ___________
Tel: ________________________________________________cell. ______________________________________
e-mail (no PEC)
genitore/tutore di:
________________________________nato/a____________________________________(____) il_____________
residente a _________________________________(____) in via/piazza/largo
_________________________________ n.______;
in relazione al “Bando pubblico per l'erogazione

di
CONTRIBUTI SPORT GIOVANI 2023 - Stagione sportiva 2023/24,
CHIEDE
Che il/la minore venga ammesso/a al beneficio e
a tal fine DICHIARA
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale, secondo quanto prescritto
dall'art. 76 del DPR 445/2000, e che qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle
dichiarazioni rese decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera (art. 75 DPR 445/2000).
 che il proprio figlio/la propria figlia è di età compresa tra i 5 e i 18 anni (17 anni + 364 gg);
 che il proprio figlio è residente nel territorio della Regione Lazio;
 di appartenere ad un nucleo familiare il cui valore ISEE ordinario è compreso fra € 0 ed €
15.000,00 (allegare copia dell’attestazione ISEE in corso di validità)
 che il minore è iscritto/a alla Società Sportiva_____________________________________________
per la pratica della seguente attività sportiva_____________________________________________;

 che la quota di partecipazione con riferimento all'intera stagione sportiva 2023/2024
ammonta ad €_______________________________________;
 di acconsentire alla trasmissione di eventuali comunicazioni inerenti e conseguenti alla presente
domanda al seguente indirizzo e-mail (no PEC)
_______________________________________;
 che la propria famiglia anagrafica (indicare anche il richiedente) si compone delle seguenti persone:
Rapporto con
N. COGNOME e NOME NASCITA il/la dichiarante
LUOGO DATA
1
 che, in caso di assegnazione del contributo, il pagamento va effettuato al seguente IBAN:

________________________________________________
intestatario____________________________________________C.F.________________________
______ ruolo familiare (padre/madre/tutore) _______________________
SI IMPEGNA, inoltre,
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale, secondo quanto prescritto
dall'art. 76 del DPR 445/2000, e che qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna
delle dichiarazioni rese decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000) al versamento alla Società Sportiva dell’intero importo della
quota annuale di partecipazione con riferimento alla stagione sportiva per il contributo ricevuto.
ALLEGA:
 attestazione ISEE ordinario in corso di validità compreso fra € 0 e € 15.000,00;
 attestazione di iscrizione all’attività sportiva per l’anno 2023/2024, redatta dalla Società;
 attestazione dell’eventuale pagamento già effettuato;
 copia del documento d'identità valido e del Codice fiscale del richiedente.
Luogo e data, Firma
Il/la sottoscritto/a è informato sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in
materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679): 1) dei diritti previsti
dall’art. 7 del citato decreto; 2) che i dati compresi nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con
strumenti informatici e dal personale direttamente competente, esclusivamente nell'ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data, Firma

MODULO Di DOMANDA 2023

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

MODULO Di DOMANDA 2023

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

MODULO Di DOMANDA 2023

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

DOMANDA per CONTRIBUTI SPORT GIOVANI

Stagione Sportiva 2023/2024

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________Codice

in relazione al “Bando pubblico per l'erogazione

Che il/la minore venga ammesso/a al beneficio e

a tal fine DICHIARA

 che il minore è iscritto/a alla Società Sportiva_____________________________________________

per la pratica della seguente attività sportiva_____________________________________________;

 che, in caso di assegnazione del contributo, il pagamento va effettuato al seguente IBAN:

Luogo e data, Firma

Luogo e data, Firma

Potrebbero piacerti anche