Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

Dispensa 6
Corso online gratuito

CASO CLINICO:
IL CASO DI ALESSIA

a cura della Dott.ssa Irene Bellodi

Psicologa, Psicoterapeuta Cognitivo-Comportamentale

si occupa principalmente di depressione, ansia, disturbi alimentari
e tematiche relative all'espatrio, con interventi individuali e di gruppo.

Nota
Ricordiamo che alcune tra le attività qui illustrate, come la psicodiagnosi, sono attività riservate per legge
alla figura dello Psicologo (art 56/1989). Inoltre, la maggior parte delle tecniche illustrate
possono essere utilizzate solo da Psicoterapeuti.

Pag. 1 / 8
 Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

PROGRAMMA DETTAGLIATO
DISPENSA 1 DISPENSA 2
EMOZIONI, ANSIA E APPROCCIO COGNITIVO LA VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA DEI DISTURBI
COMPORTAMENTALE D'ANSIA
1. Breve introduzione alle emozioni di base 1. Valutazione psicodiagnostica dei disturbi
1.1 Ippocrate, Galeno, Cartesio d'ansia
1.2 Charles Darwin e Paul Ekman 1.1 Valutazione psicodiagnostica: cosa significa
1.3 Engel: emozioni all'interno del paradigma bio- veramente?
psico-sociale 2. Principi cognitivo-comportamentali di base
2. L'ansia e la sua funzione della valutazione psicodiagnostica dei disturbi
3. L'approccio cognitivo comportamentale dell'ansia e d'ansia
l'ABC 2.1 Approccio cooperativo alla valutazione
2.2 Focus sugli aspetti cognitivi e comportamentali
dell'ansia e del suo mantenimento
2.3 Uso di strumenti validati, attendibili e
standardizzati
3. I Test e il colloquio clinico nella valutazione
psicodiagnostica dei disturbi d'ansia
3.1 I test
3.2 Il colloquio clinico

DISPENSA 3 DISPENSA 4
TECNICHE DI BASE NEL TRATTAMENTO COGNITIVO ANSIA, DSM E TERAPIA C.C.
COMPORTAMENTALE DEI DISTURBI D'ANSIA ATTACCHI DI PANICO: DIAGNOSI, OBIETTIVI DEL
1. Tecniche di base nel trattamento cognitivo TRATTAMENTO E PROTOCOLLO
comportamentale dei disturbi d'ansia 1. I disturbi d'ansia nel DSM 5
2. Psicoeducazione: l'empowerment del paziente nei 2. L'approccio Cognitivo e Comportamentale
confronti del suo disturbo d'ansia ai principali disturbi d'ansia
3. Le Tecniche cognitive: ABC, laddering, disputing 3. Disturbo da attacchi di panico
3.1 L'ABC 3.1 Diagnosi, specificatore e testistica
3.2 Il Laddering 3.2 Obiettivi del trattamento
3.3 Il Disputing 3.3 Protocollo del disturbo da attacchi di panico:
4. Tecniche comportamentali: rilassamento ed fasi principali
esposizione 3.4 Come concludere la terapia
4.1 Il rilassamento 3.5 Aspetti importanti nel protocollo per il
4.2 L'esposizione trattamento del disturbo da attacchi di panico

DISPENSA 5 DISPENSA 6
FOBIE SPECIFICHE: DIAGNOSI, OBIETTIVI DEL CASO CLINICO: IL CASO DI ALESSIA
TRATTAMENTO E PROTOCOLLO 1. Caso clinico: il caso di Alessia
1. Fobie specifiche 1.1 Testistica
1.1 Diagnosi e diagnosi differenziale 1.2 Diagnosi
1.2 Obiettivi del trattamento 1.3 Formulazione del caso e obiettivi del
1.3 Protocollo del disturbo per le fobie specifiche: trattamento
fasi principali 1.4 Trattamento – protocollo
1.4 Aspetti importanti nel protocollo per il 1.5 Esposizione e riduzione degli evitamenti
trattamento del disturbo da fobie specifiche 1.6 Conclusione della terapia
2. Conclusioni

Pag. 2 / 8
 Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

1. Caso clinico: il caso di Alessia

Alessia è una ragazza di 23 anni che mi chiama per fissare un appuntamento nel mio studio
privato. Al telefono accenna a "problemi d'ansia" ricorrenti, accentuatisi nell'ultimo periodo.
Durante il primo colloquio, alla raccolta dell'anamnesi, Alessia condivide una storia di attacchi di
panico iniziata circa cinque anni prima. Dichiara di essere sempre stata una persona ansiosa e che
il primo attacco di panico, verificatosi appunto cinque anni prima, ha sancito l'inizio del suo
problema.
Laureata e impiegata come segretaria, si trasferisce nella città dove pratico la libera professione
circa 4 anni fa, per intraprendere un master. Al momento convive con il partner.

Durante le prime sedute di assessment, procedo alla raccolta della storia di vita e della storia del
disturbo. Alessia racconta di una storia di vita non particolarmente segnata da grandi eventi,
l'infanzia, passata in un piccolo paesino del sud, è ricca di ricordi positivi, soprattutto nel contesto
scolastico e amicale. In famiglia ricorda relazioni stabili ma molto "chiuse", parla dei genitori come
persone estremamente riservate che non litigavano mai. Questo fatto, che tuttora rimane nella
relazione tra i due genitori, la rende abbastanza dubbiosa e in angoscia. "Ho sempre saputo che,
come in tutte le famiglie, esistevano i conflitti, ma nella mia non si affrontavano e tuttora non si
affrontano, mai".

Il primo attacco di panico avviene 5 anni fa nel paese di origine. Stava tornando a casa in treno
dopo una giornata passata con gli amici in spiaggia. In treno, la paziente racconta di aver sentito il
suo corpo diventare sempre più leggero e inconsistente, quasi fluttuante, la mente,
completamente staccata dal corpo. "Ho pensato che stessi impazzendo".
Dopo il primo attacco, la paziente va dal medico curante che le prescrive un ansiolitico. Non ha più
attacchi, anche se riferisce un "generale stato di ansia e paura che mi tornino" costante.
Nonostante ciò, decide di trasferirsi per intraprendere un percorso di vita lontano dai genitori.
Grazie all'ansiolitico riesce ad affrontare la maggior parte delle sfide che le si pongono
giornalmente, prendere il treno, l'autobus, a non evitare nulla. Nonostante ciò, Alessia riferisce di
essere sempre in allerta e di vivere con la paura che l'attacco ritorni.
Recentemente le sono capitati un paio di attacchi, che non definisce come attacchi di panico veri e
propri perché meno intensi, ma che l'hanno molto spaventata e convinta a ricercare aiuto.
La paziente dice di non vivere bene, di rimuginare molto e su tutto, di essere molto attenta a ogni
sintomo o segnale che il corpo le manda e di essere stanca di investire tanto tempo ed energie nel
monitoraggio costante dei suoi pensieri e delle sue sensazioni corporee. Desidera vivere una vita
"normale", senza ansia e senza preoccupazioni.

Pag. 3 / 8
 Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

Quando vengono indagati potenziali eventi stressanti accaduti di recente, la paziente menziona
che, insieme al suo partner, stanno intraprendendo un percorso di fecondazione assistita per
problemi di fertilità.

1.1 Testistica
Da quanto emerso nella storia di vita e del disturbo, decido di somministrarle il SCL 90
(Symptom Checklist-90), PSWQ e la SCID II. La scelta di questi test è stata effettuata prendendo
in considerazione la possibilità di valutare aspetti di asse II, tramite la SCID II, nonché quelli di
asse I attraverso il SCL 90, che, pur non fornendo diagnosi, è in grado di indirizzare
l'individuazione di aspetti sintomatologici variegati su spettri diversi (ansioso, depressivo,
psicotico). Dai test emerge l'assenza di disturbi di personalità, un accentuato rimuginio
(PSWQ=72). Di seguito viene riportato il grafico della SCL90:

Report SCL-90
3,5

2,5

1,5

0,5

0
Somatizzazione Sensibilità Ansia Ansia Fobica Psicoticismo Global Syntom
(SOM) Interpersonale (ANX) (PHOB) (PSY) Index (GSI)
(INT)

Come indicato dal grafico e prendendo in considerazione i punteggi sopra 1,5, possiamo notare
come il racconto della paziente in fase anamnestica sia coerente con i risultati riportati dal test.

(Nota: per imparare a utilizzare i due test qui citati SCL-90 e SCID 2, potete iscrivervi al Corso
online gratuito di Psicodiagnosi).

Pag. 4 / 8
 Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

1.2 Diagnosi
Tenendo in considerazione la testistica somministrata e la raccolta dei dati, ipotizzo un disturbo
d'ansia, con forti temi fobico-ipocondriaci, con episodi sporadici di panico.

1.3 Formulazione del caso e obiettivi del trattamento

La paziente, grazie anche agli apprendimenti genitoriali, ha imparato a non mostrare le proprie
emozioni e a sfogarle. In questo quadro di mancanza di riconoscimento ed espressione
emotiva, la paziente, in un momento di grossa crisi dovuta all'ipotesi di infertilità, ha cominciato
a ri-manifestare forti sintomi ansiosi che si palesano principalmente con un forte rimuginio e
un'attenzione selettiva per i sintomi corporei.
Questo continuo monitoraggio e attenzione selettiva ai propri pensieri ansiosi e ai propri sintomi la
porta a vivere uno stato di ansia costante che, quando raggiunge livelli molto elevati, sfocia in
attacco di panico.
Nonostante l'importanza del tema dell'infertilità, la paziente non lo ritiene importante per il
momento e fatica a parlarne, preferendo lavorare sull'ansia e i suoi sintomi più immediati.

Dopo la condivisione dei principali temi portati e dei risultati della testistica, propongo alla
paziente due ipotesi di trattamento: una a breve termine ed una più a lungo termine.
Quella a breve termine sarà incentrata sull'ansia e i suoi sintomi, in particolare il rimuginio e gli
aspetti fobico-ipocondriaci, mentre, una volta superata questa fase e ridotti i sintomi più
spiacevoli, ci si potrà focalizzare (se vorrà) sulle tematiche relative agli impatti psicologici
dell'intraprendere un percorso sull'infertilità.

1.4 Trattamento – protocollo

Psicoeducazione
La psicoeducazione si è mostrata molto importante per la paziente, date le sue grosse difficoltà nel
riconoscere le emozioni, soprattutto quelle negative, e al suo rimuginio così pervasivo. Introdotto
l'ABC e il concetto di rimuginio, la paziente ha compilato un diario del rimuginio, con ABC specifici
sui temi del rimuginio. Una volta finito l'ABC doveva provare a distrarsi dal rimugino stesso
attraverso diverse tecniche: fare una passeggiata, leggere un libro o un articolo, parlare con
qualcuno di un argomento non attinente.

Pag. 5 / 8
 Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

Vediamo un esempio di ABC portato dalla paziente.

A (antecedente) B (pensiero) C (conseguenze)

Sono a casa a studiare per un esame Forse mi sta venendo un ictus (dopo almeno 2 ore di rimuginio)

Fumo molte sigarette, sento Fumare fa male, dovrei smettere, Spossatezza (sono stanca di
formicolio alle gambe perché fumo se so che potrebbe farmi pensare)
venire un colpo?
Vergogna (che stupida che sono)
Com'è il battito?
Sono pazza e non guarirò mai, mi
Forse sto dissociando sto rovinando la vita, perché lo
faccio?
Forse non è un ictus, forse mi sto
immaginando tutto, forse sono solo
pazza

Questo ABC, con contenuti di rimuginio pervasivi, sarebbe in realtà potuto continuare all'infinito
perché la paziente, ad ogni punto, partiva con ulteriori rimuginii.

In un secondo momento, quando la paziente è diventata più esperta sul riconoscimento delle sue
emozioni e sul rimuginio, abbiamo iniziato a collegare situazioni attivanti con rimugino e con gli
attacchi di panico. Grazie a questo processo, la paziente ha individuato alcune situazioni target
scatenanti, come ad esempio il treno e la macchina, lo studio, proprio perché favorivano il vagare
della mente e, di conseguenza, il rimuginio.

Il circolo del panico infatti si mostrava in questo modo:

Situazioni dove la mente è libera di “vagare” - Rimuginio

Sensazione di perdita di controllo/tentativo di ripristinarlo attraverso il monitoraggio

Ansia

Paura di impazzire Formicolii, leggerezza, testa staccata dal corpo

No mezzi pubblici, no auto.

Uso di farmaci e mantenimento del rimuginio e del monitoraggio per controllare la situazione

Pag. 6 / 8
 Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

1.5 Esposizione e riduzione degli evitamenti

Il caso di Alessia, mostrandosi come un disturbo d'ansia non strettamente identificabile con un
disturbo di panico o fobico definito, si è dovuto strutturare in modo diverso rispetto al
protocollo classico. Le esposizioni alle situazioni temute - i mezzi di trasporto - sono state fatte
attraverso un lavoro più strettamente cognitivo e meno comportamentale. Data, infatti, la
pervasiva attenzione al proprio corpo, le tecniche di rilassamento non si sono rivelate utili, ma
anzi attivanti.

Le prime esposizioni sono state fatte usando principalmente esercizi di distrazione, arrivando
piano piano a lavorare sull'accettazione del rischio di avere un attacco.
Il lavoro si è focalizzato principalmente sulla ristrutturazione dei pensieri negativi rispetto a ciò che
potrebbe accadere in caso di attacco di panico, ovvero sui secondari, relativi ai temi di ansia
corporea e paura di impazzire, attraverso le tecniche del laddering e del dispunting.
Vediamo un esempio di una parte di laddering e disputing con la paziente partendo da due
aspetti emersi nell'ABC mostrato precedentemente:

T. Quindi lei è stanca di questa situazione, si vergogna di aver passato tutto quel tempo a
rimuginare e teme di non guarire mai. Mi può spiegare un po' meglio queste tre emozioni?
Perché prova vergogna in una situazione del genere?
P. Mi sento una stupida... chi passa tutto quel tempo a rimuginare?
T. Non saprei. Ma che cosa la infastidisce del passare tutto quel tempo a rimuginare?
P. Non voglio farlo! È una perdita di tempo, mi fa sentire malissimo e mi sento diversa da
tutti gli altri.
T. Gli altri chi?
P. Le persone.
T. Quindi secondo lei nessuno rimugina?
P. Non chi è normale, non chi non soffre di attacchi di panico.
T. Questo che significato ha per lei?
P. Che non sono normale.
T. Cosa significa per lei non essere normale?
P. Essere diversa dagli altri, più sfortunata, con più limiti.
T. E cosa non le piace in questo?
P. È bruttissimo sapere di essere diversi. A volte vorrei solo avere una vita normale. Sono
stanca di dover sempre pensare, rimuginare, stare in ansia, aver paura di morire, non fare le
cose come gli altri.

Pag. 7 / 8
 Dispensa 6 del corso online: Terapia cognitivo comportamentale e disturbi d'ansia

www.humantrainer.com Caso clinico: il caso di Alessia

www.psicocitta.it
www.psicologia-psicoterapia.it Docente: Dott.ssa Irene Bellodi - Centro HT: 0547.480296

T. Quindi, se ho capito bene, ci sono due ambiti che la disturbano: il primo è relativo al
"fare", come ad esempio prendere i mezzi, andare in certi posti, etc., mentre l'altro riguarda
più il suo vissuto di "essere diversa".
P. Si può dire di sì.
T. Se riuscisse a "fare" di più si sentirebbe meno diversa?
P. Sì, sicuramente.

1.6 Conclusione della terapia

Alessia, in circa quattro mesi, è stata in grado di ridurre significativamente il rimuginio, non
usare quasi più il farmaco e percepire un miglioramento soddisfacente nei livelli generali
d'ansia. Nonostante la proposta terapeutica a due fasi, la paziente ha deciso di fermarsi a
questo obiettivo e non proseguire con la terapia. La credenza che il tema dell'infertilità fosse
rilevante per la paziente, e in qualche modo anche determinante per una "guarigione" più
profonda, era sicuramente presente nella paziente, ma tenuta ancora a "distanza di sicurezza".
In ogni caso, la paziente è rimasta soddisfatta dei risultati ottenuti seppur non pronta per
affrontare un tema così profondo e, probabilmente, angosciante.
Verso le ultime sedute mi ha raccontato di essersi iscritta a un corso sul rilassamento
progressivo di Jacobson poiché da sempre di suo interesse e sicura che ora avrebbe potuto
portarle beneficio e non più aumentare la sua ansia.

Pag. 8 / 8