Práticas integrativas em saúde: Aprendizado em serviços

Gouveia

PARTE 1

PRÁTICAS INTEGRATIVAS NA EDUCAÇÃO NA SAÚDE

CAPÍTULO 1

AVANÇOS E DESAFIOS NA IMPLANTAÇÃO DAS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES DENTRO DE UMA ESCOLA MÉDICA

Karina Pavão Patrício

Fernanda Matin Catarucci

Vânia Hercília Talarico Bruno

Ivan da Silva Beteto

Renata Lemonica

Pedro Henrique Leonetti Habimorad

Introdução

Ao analisarmos a formação médica atual e o desafio de como incluir a temática das Práticas Integrativas e Complementares (PICs) neste contexto, faz-se necessário refletir sobre o modelo no qual a educação médica se sustenta. No Brasil, apesar de alguns avanços nas últimas décadas, ainda se observa na prática, diferente do discurso teórico, a hegemonia do modelo proposto por Flexner no início do século XX.

Neste modelo, reforça-se uma visão: mecanicista, que associa o corpo humano a uma máquina; biologista, já que relaciona a doença às causas exclusivamente biológicas; individualista, por alienar o indivíduo de sua vida social; especialista, que não considera a visão holística da saúde; exclusivista, já que não inclui as Práticas Integrativas e Complementares de cuidados com a saúde; tecnicista e curativista, já que privilegia o fisiopatologismo em detrimento da causa (Filho, 2010).

Paradoxalmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) carrega como um dos seus princípios éticos normativos o atendimento integral à saúde. Este princípio, também conhecido por integralidade, traduz-se na expectativa de oferecer um atendimento não só voltado para as doenças, mas sim que acolha as necessidades da população, dentro de serviços e equipes que trabalhem na lógica da integralidade também. Essencialmente, faz-se referência à boa prática médica, ou seja, a uma atitude desejável deste profissional, que implica em não atuar no reducionismo biológico e ter uma maior abertura à experiência do adoecimento e dos processos saudáveis (Mattos, 2001). Justamente, o citado modelo de Flexner presente nos currículos, biologista e especialista, dificulta essa abordagem mais complexa do adoecimento (Tesser e Luz, 2008; Nogueira, 2010).

Apoiadas pelo movimento de Medicina Integral, nascido nos Estados Unidos da América, diversas universidades propuseram estratégias de reforma curricular visando ao ensino da integralidade. Dentre elas a inserção de outras racionalidades médicas, que incluíssem as PICs.

Embora as PICs tenham sido bastante popularizadas nos últimos dez anos no Brasil, principalmente pela sua inserção formal no SUS a partir de 2006 com a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), a formação de profissionais especializados nestas práticas ainda opera segundo a lógica de mercado, sendo ofertada principalmente por meio de cursos de pós-graduação latu senso, em programas com cerca de 1.200 horas-aula, que capacitam os profissionais para prestar provas de títulos de especialista junto aos conselhos das entidades de classe.

Nos cursos de graduação existe uma escassa oferta de formação/discussão e quando ela acontece, na maioria, são disciplinas eletivas (60 horas-aula e 4 créditos) ministradas por professores especialistas na área, de forma voluntária (Teixeira e Lin, 2013). Em um estudo acerca da situação do ensino das PICs em cursos de graduação, Salles et al. (2014) constataram que das 209 instituições públicas de ensino de Enfermagem, Medicina e Fisioterapia investigadas, somente 43 (32,3%) ofereciam disciplinas relacionadas ao tema. Dentre os três cursos, os de Enfermagem eram os que mais ofereciam disciplinas (26,4%), seguido de Medicina (17,5%) e Fisioterapia (14,6%).

As raízes históricas desta lacuna residem na forma como o movimento da Medicina Alternativa e Complementar (MAC) foi incorporado no país. Ao retomar esta história, Mattos (2001) relata que, diferentemente do que ocorreu nos EUA, no Brasil a MAC não se institucionalizou, permanecendo dentro dos departamentos de Medicina Preventiva. Desta forma, a discussão acerca da integralidade da boa prática médica, ponto fundamental para inserção das PICs nos currículos de graduação, ficou em segundo plano e, com ele, a abordagem destas práticas terapêuticas com os alunos.

Apesar da lacuna no ensino em PICs, Azevedo e Pelicioni (2011) sinalizam a existência de iniciativas no ensino superior público que se mostram promissoras. No âmbito da pós-graduação strictu senso, as autoras destacam os espaços dos laboratórios e grupos de pesquisa em PICs vinculados às universidades, como o Grupo de Racionalidades Médicas sediado na Universidade Federal Fluminense (UFF), o Laboratório de Pesquisas e Práticas de Integralidade em Saúde (Lappis) da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj), o Laboratório de Práticas Alternativas, Complementares e Integrativas em Saúde (Lapacis) na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e o Grupo de Práticas Complementares de Saúde (GPCS) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Já no âmbito da graduação, as autoras chamam a atenção para os recém-implantados cursos em Saúde Coletiva/Saúde Pública, como, por exemplo, o da Universidade de São Paulo (USP) e o da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), nos quais se espera que o tema das PICs no SUS seja abordado de forma a suprir a lacuna existente e estimular futuros profissionais nesta área.

Nos escassos serviços de assistência em PICs ofertados no SUS, observa-se pouca divulgação e subutilização, uma vez que outras especialidades médicas que desconhecem e, por conseguinte, desvalorizam essas práticas não encaminham seus pacientes para esta abordagem de tratamento. Nota-se um viés importante aqui, pois se o especialista teve contato durante sua formação, seja discussão ou contato pessoal com alguma PIC, o cenário é diferente, ou seja, ele acaba encaminhando mais pacientes. Portanto, a desinformação atrelada ao preconceito também contribui para a pouca valorização das PICs (Teixeira e Lin, 2013).

Implementação das PICs na FMB – Unesp

Compartilhando da ideia de que o caminho do conhecimento, empoderamento e da transformação se viabiliza por meio do ensino, a Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp (FMB) iniciou a discussão em 2000, há 18 anos, tentando inserir as PICs dentro da graduação médica como cenário de ensino, assistência e pesquisa.

Neste sentido, a criação de uma disciplina curricular ofertada a todos os alunos de um determinado ano da graduação seria o ideal, por possibilitar que os estudantes conhecessem a existência destas práticas, destas outras racionalidades médicas, pautadas em um modelo mais vitalista e com olhar ampliado sobre processo saúde-doença. Por volta do ano 2000, tentou-se oferecer um curso de extensão, via departamento de Saúde Pública, porém, este foi refutado pelo Conselho de Curso da Medicina com a alegação de que não havia cientificidade nestes conhecimentos.

A construção de um ambulatório de Acupuntura e Homeopatia dentro de um hospital universitário

A história das PIC dentro do Hospital das Clínicas da FMB (HCFMB) iniciou-se por iniciativas pessoais de profissionais da área de saúde. Foi somente a partir de 1997, quando o chefe do Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos (TACP) convidou uma médica acupunturista para compor sua equipe multidisciplinar (junto com enfermeiro, assistente social, psicólogo, médicos e auxiliares de enfermagem), que passou a formalizar-se a inserção das PICs dentro da FMB. O sucesso deste movimento fez com que, dois anos depois (1999), uma médica homeopata completasse essa equipe. Tal experiência ousou abordar o paciente com dor crônica ou em estado terminal, clientela característica do serviço de TACP, de forma integrada, fora do ambiente hospitalar, muitas vezes em sua própria residência, por meio de uma abordagem sistêmica de cuidados à saúde.

O que inicialmente se propôs somente ao atendimento dos pacientes do serviço de TACP, logo se expandiu para novas demandas dentro do HC, como é característico das racionalidades médicas sistêmicas e das PICs (Salles; et al., 2014). Em 2005, nota-se a necessidade de se planejar um serviço ampliado a todos os pacientes. Cria-se, assim, o Serviço de Acupuntura e Homeopatia (SAH) do HCFMB, com seus ambulatórios trabalhando conjuntamente, mas de forma independente, dentro do sistema de ambulatórios de especialidades (Lemônica, 2011).

O atendimento passa a ser por livre demanda e porta de entrada por meio de encaminhamentos entre especialidades, procura espontânea ou encaminhamentos das UBS/USF. Evidenciou-se, ao longo desses anos de atendimento, que as especialidades que mais encaminham pacientes ao ambulatório de Acupuntura são a ortopedia, psiquiatria e neurologia, e ao de Homeopatia são a psiquiatria, psicologia, cirurgia bariátrica e pediatria social.

As maiores demandas atuais no ambulatório de Homeopatia estão associadas às seguintes patologias: transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, síndrome do climatério e menopausa, atopias (como asma, rinite, dermatite atópica) e cefaleias. Dentro da área da Acupuntura, caracterizam-se por: artralgias, transtornos álgicos musculoesqueléticos (como lombalgia, ciatalgia, fibromialgia), transtornos de ansiedade e depressão. Sua clientela é abrangente, sem limites de faixa etária e sexo, encaminhadas por diversas especialidades, com diversos diagnósticos de base, como é característico das Medicinas Integrativas, assim como ressalta Tesser (2009).

Atualmente, conta com um profissional médico para cada área (Homeopatia e Acupuntura), ambos com título de especialidade, concursados, integrantes do corpo clínico do HC, contratados em regime parcial (20h) na Homeopatia e período integral (40h) na Acupuntura.

Este serviço é peculiar, pois atua dentro de um serviço de especialidade (secundário), inserido em um hospital de alta complexidade (terciário) e, segundo as diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde dentro da PNPIC (Brasil, 2006), a assistência deveria ser focada na atenção primária.

Dentro da proposta de formação e divulgação dos saberes, o SAH do HCFMB contribui com a ampliação do conhecimento das PICs ao ministrar aulas dentro do curso de graduação da FMB, oferecer aulas específicas dentro da Liga Acadêmica de Medicinas Integrativas e Complementares da FMB (Limic), receber estagiários de pós-graduação, ou estagiários para visitas técnicas, além de oferta de palestras, simpósios ou congressos acadêmicos. Há o desenvolvimento de atividades de estudo e pesquisa envolvendo alunos de graduação dos cursos da FMB dentro de cada ambulatório, contribuindo para o fortalecimento da divulgação, investigação e aprimoramento das referidas áreas.

Porém, percebe-se o fato da inserção das PICs estar muitas vezes vinculado a vontade de gestores ou profissionais da área de saúde, o que dificulta a consolidação da oferta universal e abrangente (Lemônica, 2014). Evidencia-se também o fato de não haver investimento na continuidade do serviço, ao observar a não contratação de outros profissionais assim como a não ampliação das Práticas Integrativas ofertadas dentro do HCFMB. Observa-se, ainda, que os ambulatórios são vinculados às figuras individuais de seus profissionais criadores e, sendo assim, caso estes se desvinculem por aposentadoria ou desinteresse dos gestores, os ambulatórios poderão acabar.

Outro aspecto importante de se mencionar é a falta de oferta de medicamentos homeopáticos e de material de Acupuntura para os pacientes do SAH, os quais adquirem por conta própria seus medicamentos e agulhas. O financiamento de ações específicas e material para a boa prática de cada especialidade também acontece de forma esporádica e restrita, diferente do que está previsto em uma das diretrizes da PNPIC (Brasil, 2006).

Apesar de ainda se fazer sentir uma série de necessidades para seu pleno funcionamento, percebe-se que o SAH ocupa posição privilegiada no contexto da oferta das PICs dentro de hospitais do SUS.

O empoderamento dos estudantes e a criação da Liga de Medicina Integrativa e Complementar

Assim como os pacientes procuram as PICs para seu tratamento e cura, alguns alunos do curso de Medicina começaram a se interessar por outras práticas e formas vitalistas de compreender e intervir no processo saúde-doença. Então, um grupo de alunos conseguiu, em 2011, formar a Liga de Medicina Integrativa e Complementar (Limic), sob orientação de uma professora do Departamento de Saúde Pública da FMB.

A Limic é composta por estudantes de Medicina, Enfermagem, Nutrição, Biomedicina e todo estudante que venha a manifestar interesse. Seu regimento prevê uma gestão horizontal, com contribuição mútua de todos os coordenadores na gestão de tarefas a serem executadas em pequenos grupos chamados de GT (grupo de trabalho), favorecendo a interdisciplinaridade e a busca pela integralidade do cuidado. Do ponto de vista de gestão, a Limic entende que a integralidade deve começar já em sua organização interna. Ao longo destes 12 anos, tem-se observado uma procura crescente pelos alunos, em especial da Medicina. O número de inscritos em 2012 e em 2017 foram 31 e 52, respectivamente. Estes números revelam um aumento de interesse pelos estudantes, que em geral são primeiranistas.

A Limic trabalha em três frentes: ensino, pesquisa e extensão. Na frente de ensino, são ofertadas palestras quinzenais com professores convidados, geralmente profissionais do município de Botucatu que atuam nas diferentes PICs. Os temas versam sobre Medicina Tradicional Chinesa, Medicina Ayurveda, Medicina Homeopática, Medicina Antroposófica, práticas corporais (como Yoga e Tai Chi Chuan), Meditação, Reiki, Dança Circular e Arteterapia, enfocando aspectos mais gerais ou específicos como: Homeopatia aplicada à pediatria, Homeopatia aplicada à saúde mental, Acupuntura no tratamento da dor crônica, Reiki aplicado ao paciente hospitalizado, entre outros.

Os alunos ligantes ainda têm a oportunidade de acompanhar os ambulatórios de SAH do HCFMB, de forma observacional. Outra contribuição educacional ofertada pela liga desde 2017 é um grupo de estudos de Medicina Tradicional Chinesa, no qual há oportunidade de práticas entre alunos e um aprofundamento teórico.

Em termos de extensão existe a participação em feiras de saúde voltadas à população local, confecção de material explicativo sobre as PICs e workshops práticos abertos aos demais estudantes. Pretende-se cadastrar os serviços ofertados no município e criar uma cartilha explicativa de cada prática para a população.

Quanto à pesquisa, existe uma forte associação entre a coordenação atual da Limic e o grupo Gepics (Grupo de Estudos e Pesquisa em Integralidade do Cuidado Em Saúde) que será