Bases da Terapia Nutricional: Aplicação no Paciente Cirúrgico

CAPÍTULO 1

Desnutrição Hospitalar

Veronica Chasse Thurler Micchi

Gerson Suguiyama Nakajima

Rosane Dias da Rosa

Ana Luiza das Chagas Albuquerque

A Organização Mundial da Saúde define desnutrição como um processo patológico que se refere a deficiências, excessos ou desequilíbrio na ingestão de nutrientes (WHO, 2017).

A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen), em sua diretriz, estabelece diversas definições associando a desnutrição a outros fatores, como a presença de processo patológico e ou inflamatório e o tempo de instalação (crônico ou agudo) (CEDERHOLM et al., 2017). Na área clínica, a desnutrição é uma condição multifatorial e pode estar associada aos processos patológicos e à ingestão excessiva ou deficiente dos nutrientes (ENOMOTO; LARSON; MARTINDALE, 2013).

A carência nutricional e o risco à desnutrição nem sempre estão explícitos aos olhos da equipe de saúde seja no meio ambulatorial ou hospitalar.

A partir de 1970, quando houve um dos primeiros registros de desnutrição hospitalar na literatura científica, as publicações com esse tema foram crescentes (BUTTERWORTH, 1974; CORREIA; PERMAN; WAITZBERG, 2017; SORENSEN et al., 2008).

Em um recente estudo de revisão, Correia et al. (2017) encontraram a prevalência de 40 a 60% de desnutrição na admissão hospitalar na América-Latina. No Brasil, o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar – Ibranutri, realizado em 2001, foi um estudo multicêntrico que avaliou o perfil nutricional de mais de 4000 pacientes hospitalizados e identificou que, dentre os pacientes cirúrgicos, 39% apresentavam algum grau de desnutrição (WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001).

A desnutrição hospitalar está associada ao aumento importante da morbidade e mortalidade dos pacientes cirúrgicos. As manifestações de sinais e sintomas que alteram a ingestão alimentar e a absorção dos nutrientes, quando associadas a processos patológicos, podem resultar em uma modificação negativa do estado nutricional (LEANDRO-MERHI et al., 2000; ENAMOTO et al., 2013; TORRES et al., 2018). Não identificar o estado ou o risco nutricional desses pacientes pode potencializar o ciclo da desnutrição (figura 1) em pacientes hospitalizados (GARCIA; TAVARES; PASTORE, 2013).

Figura 1.1 – Ciclo vicioso do processo da desnutrição

Fonte: elaborado pelo autor

Em pacientes com alto risco nutricional, ou quando instalado o processo da desnutrição, aumenta a predisposição às complicações pós-operatórias, como infecções, lesões por pressão, alteração da resposta imune (imunodeficiência), dificuldade de cicatrização e fístulas, essas complicações resultam em um aumento no tempo de internação, aumento da taxa de morbimortalidade e pode aumentar o custo hospitalar, além de diminuir a qualidade de vida do paciente (LEANDRO-MERHI et al., 2000; SCHIESSER et al., 2008; ALMEIDA et al., 2013; GARCIA; TAVARES; PASTORE, 2013; TORRES et al., 2018).

Identificar o aspecto clínico da desnutrição e conhecer o direcionamento para definição das condutas no manejo nutricional e a intervenção precoce pode exercer influência positiva no prognóstico dos pacientes cirúrgicos e minimizar os riscos de complicações pós-operatórias.

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, A. I.; CORREIA, M.; CAMILO, M.; RAVASCO, P. Length of stay in surgical patients: nutritional predictive parameters revisited. British Journal of Nutrition, v. 109, n. 2, p. 322-328, 2013. Disponível em: https://www.cambridge.org/core/journals/british-journal-of-nutrition/article/length-of-stay-in-surgical-patients-nutritional-predictive-parameters-revisited/084E533C89635BB7E8C8E3B7B8BC0440. Acesso em: 26 jun. 2018. DOI: 10.1017/S0007114512001134.

BUTTERWORTH JR, C. E. The skeleton in the hospital closet. Nutrition Today, v. 9, n. 2, p. 4-8, 1974. Disponível em: https://journals.lww.com/nutritiontodayonline/Citation/1974/03000/The_Skeleton_in_the_Hospital_Closet.1.aspx. Acesso em: 7 jul. 2018.

CEDERHOLM, T.; BARAZZONI, R.; AUSTIN, P.; BALLMER, P.; BIOLO, G.; BISCHOFF, S.; COMPHER, C.; CORREIA, I.; HIGASHIGUCHI, T.; HOLST, M. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, v. 36, n. 1, p. 49-64, 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27642056. Acesso em: 7 jul. 2018. DOI: 10.1016/J.CLNU.2016.09.004.

CORREIA, M. I. T. D.; PERMAN, M. I.; WAITZBERG, D. L. Hospital malnutrition in Latin America: A systematic review. Clinical Nutrition, v. 36, n. 4, p. 958-967, aug 2017. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561416301601. Acesso em: 22 maio 2018. DOI: 10.1016/j.clnu2016.06.025.

ENOMOTO, T. M.; LARSON, D.; MARTINDALE, R. G. Patients requiring perioperative nutritional support. Medical Clinics, v. 97, n. 6, p. 1181-1200, 2013. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.mcna.2013.07.003. Acesso em: 20 jul. 2018. DOI: 10.1016/j.mcna.2013.07.003.

GARCIA, R. S.; TAVARES, L. R. C.; PASTORE, C. A. Nutritional screening in surgical patients of a teaching hospital from Southern Brazil: the impact of nutritional risk in clinical outcomes. Einstein (São Paulo), v. 11, n. 2, p. 147-152, 2013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082013000200002&script=sci_arttext. Acesso em: 7 jun. 2018. DOI: 10.1590/S1679-45082013000200002.

LEANDRO-MERHI, V. A.; GARCIA, R. W. D.; TAFNER, B.; FLORENTINO, M. C.; CASTELI, R.; DE AQUINO, J. L. B. Relação entre o estado nutricional e as características clínicas de pacientes internados em enfermarias de cirurgia. Revista de Ciências Médicas, v. 9, n. 3, 2000. Disponível em: http://periodicos.puc-campinas.edu.br/seer/index.php/cienciasmedicas/article/viewFile/1326/1300. Acesso em: 7 jun. 2018.

SCHIESSER, M.; MÜLLER, S.; KIRCHHOFF, P.; BREITENSTEIN, S.; SCHÄFER, M.; CLAVIEN, P. A. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clinical Nutrition, v. 27, n. 4, p. 565-70, Aug 2008. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561408000290. Acesso em: 27 jun. 2018. DOI: 10.1016/j.clnu.2008.01.010.

SORENSEN, J.; KONDRUP, J.; PROKOPOWICZ, J.; SCHIESSER, M.; KRÄHENBÜHL, L.; MEIER, R.; LIBERDA, M. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clinical Nutrition, v. 27, n. 3, p. 340-9, Jun 2008. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561408000678. Acesso em: 15 maio 2018. DOI: 10.1016/j.clnu.2008.03.012.

TORRES, B. T.; POMAR, M. D. B.; GARCÍA CALVO, S.; CASTRO LOZANO, M.; DE LA FUENTE SALVADOR, B.; IZAOLA JAÚREGUI, O.; LÓPEZ GÓMEZ, J. J.; GÓMEZ HOYOS, E.; PUERTAS, C. V.; ROMÁN, D. L. Clinical and economic implications of disease-related malnutrition in a surgical service. Nutricion Hospitalaria, p. 384-391, 2018. Disponível em: https://revista.nutricionhospitalaria.net/index.php/nh/article/download/1315/819. Acesso em: 29 maio 2018. DOI: 10.20960/nh.1315.

WAITZBERG, D. L.; CAIAFFA, W. T.; CORREIA, M. I. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition, v. 17, n. 7-8, p. 573-80, 2001 Jul-Aug 2001. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900701005731. Acesso em: 29 maio 2018. DOI: 10.1016/S0899-9007(01)00573-1.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) | What is malnutrition? WHO, 2017-02-06 16:54:57 2017. Disponível em: http://www.who.int/features/qa/malnutrition/en/. Acesso em: 27 maio 2018.

CAPÍTULO 2

Alterações Metabólicas da Desnutrição

Veronica Chasse Thurler Micchi

Gerson Suguiyama Nakajima

Rosane Dias da Rosa

Paula Kamila da Silva Lima

Durante o processo da desnutrição, o organismo responde fisiologicamente às condições de déficit nutricional e pode desencadear várias alterações orgânicas. A resposta de cada órgão será determinada por sua capacidade de adaptação às condições de restrição nutricional. As alterações clínicas, orgânicas e funcionais podem ser caracterizadas por:

SISTEMA ENDÓCRINO

A desnutrição pode interferir em diversas funções endócrina importante para o controle metabólico, tais como (WAITZBERG; RASLAN; RAVACCI, 2009):

Diminuição de insulina, hormônios tireoidianos e gonadotrofina;

Aumento de hormônio do crescimento (GH);

Alteração de catecolamina, glicocorticoides e renina-aldosterona;

Diminuição da leptina (principalmente em idosos);

Resistência periférica à insulina.

Essas alterações podem levar à redução da síntese proteica no tecido muscular e epitelial, modificações na glicólise e lipólise, diminuição do armazenamento de glicogênio, gorduras e proteínas, preservação de proteínas viscerais, retenção de sódio e amenorreia.

TECIDO MUSCULAR

A carência nutricional e principalmente proteica, associada à falta de exercício, pode levar a alterações no tecido muscular (TERRA; WAITZBERG; JUNQUEIRA, 2009; CARLI; SCHEEDE-BERGDAHL, 2015):

Perda de contração e força muscular;

Sarcopenia;

Diminuição da força de contração diafragmática;

A diminuição da força muscular pode ser um preditor no desfecho cirúrgico.

SISTEMA IMUNOLÓGICO

A desnutrição é um dos multifatores que leva à imunossupressão e como consequência ocorre (MORA, 1999; BOURKE; BERKLEY; PRENDERGAST, 2016):

Atrofia dos tecidos linfáticos (ex. Baço, Timo, Tonsilas);

Redução das células de linfócitos T auxiliares por diminuição da atividade da interleucina-1, relação T4/T8 e linfocinas;

Redução dos níveis séricos do sistema complemento;

Aumento do risco de contaminação por micro-organismos oportunistas;

Diminuição de sinais de reação à infecção como febre (por leucopenia e redução de IL-1);

Redução da quimiotaxia.

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

A desnutrição pode retardar e prejudicar o processo da cicatrização por diversos fatores (MORA, 1999; CAMPOS; BORGES, 2013):

Redução plaquetária e imunodeficiência que podem prolongar a fase inflamatória;

Diminuição da angiogênese;

Diminuição da síntese e produção de colágeno e proteoglicanas;

Diminuição da força de ruptura e o percentual de colágeno maduro em anastomoses;

Dificulta a remodelagem tecidual e aumenta o risco de infecção.

SISTEMA DIGESTIVO (TRATO GASTRO-INTESTINAL)

Ao longo do processo da desnutrição, os órgãos do aparelho digestivo atrofiam e diminuem sua funcionalidade (MORA, 1999; SAUNDERS; TREVOR, 2010; WINTER et al., 2016):

Alteração na motricidade;

Atrofia de mucosa com perda funcional das enzimas de borda em escova, principalmente as dissacaridases;

Diminuição da produção de secreções enzimáticas que interferem na digestibilidade;

Diminuição da produção de Imunoglobulina A (IgA);

Comprometimento da flora normal;

Aumento na permeabilidade seletiva da mucosa intestinal, comprometendo a barreira imunológica;

Maior risco de translocação bacteriana.

DIGESTIVO (GLÂNDULAS ANEXAS)

A glândulas anexas do sistema digestivos, fígado e pâncreas, são órgãos que têm importante papel na adaptação do jejum prolongado. A desnutrição pode desencadear alterações funcionais e estruturais como (LAMEU; POZIOMYCK; MOREIRA,