Humanização da Medicina e seus Mitos

Parte Um

Homo sapiens e Anthropos

Ao contrário dos primitivos que dão figura a tudo o que mexe,

ou mesmo dos primeiros Gregos, que divinizam todos os aspectos

e todas as forças da Natureza, o homem moderno tem obsessão

de despersonalizar o que mais admira.

– Teilhard de Chardin, O fenômeno humano

Quando vejo o céu, obra dos teus dedos,

A lua e as estrelas que fixaste,

Que é um mortal, para dele te lembrares,

E um filho de Adão, que venhas visitá-lo!

– Salmo 8,4-5

Humanizar, tornar humano. São termos originários de homo, palavra latina que designa aquilo que somos: seres pertencentes a essa espécie, Homo sapiens, que é capaz de fazer essas reflexões sobre si mesmo e usar a linguagem verbal para se comunicar e nomear. No transcorrer dos milênios em que a humanidade tem usado esse atributo, houve momentos em que se tornou aguda a impressão do risco de perda da própria identidade de ser humano, ou mesmo uma nova percepção do que seria considerado humano. Atualmente pode ser que se esteja vivendo uma dessas épocas de ideias outrora bem sedimentadas e, no momento, abaladas por variadas razões.

Por outro lado, o conceito expresso pela palavra pessoa, talvez o atributo mais genuíno do ser humano, enquanto ser pertencente a uma espécie que vive e cria cultura, também integra a noção geral desse ser humano e o completa com uma dimensão que vai além da espécie animal e contextualiza Homo em dimensões psicológicas, sociais e antropológicas.

Só se pode querer humanizar algo ou alguém que tenha sido antes desumanizado, que tenha perdido elementos que lhe sejam essenciais à sua própria identidade. Como a Medicina é das áreas de conhecimento e atuação mais diretamente ligadas ao humano enquanto ser, causa perplexidade falar em Medicina desumana ou desumanizada. No entanto, o assunto desumanização não tem sido apenas enfocado em relação à medicina, mas também em outros setores da atividade humana.

Nessa linha, podemos ver o livro de Ortega y Gasset de 1924, A desumanização da Arte.⁶ Nesse livro, ele se refere à arte desumanizada em um sentido que não significa uma produção que desrespeite a pessoa, o ser humano. Ortega y Gasset reporta-se à arte dos jovens da década de 1920 como oposta à Arte Romântica do século xix. Esta arte, a Romântica, seria um retrato do humano fácil de reconhecer, por isso muito popular. Já a arte do início do século xx, que o autor insiste em chamar de Arte dos jovens, diz ele tratar-se de uma arte impopular, porém talvez mais arte do que a Romântica, por não ser mero retrato do ser humano e por focar mais no que se pensa ou sente sobre o humano, ou na imagem que se faz do humano, e não tanto um retrato especular do próprio ser humano concreto. Isso é o que ele chama de desumanização da Arte. É uma espécie de arte desencarnada ou despreocupada com o anatômico e o concretamente exato, buscando certo abstrato da subjetividade e não a subjetividade do Romantismo, que remete à emoção com facilidade de ser percebida, a um simbólico discernível e à imagem do visível. É notório que no período entre guerras Ortega y Gasset já cite uma oposição entre jovens e velhos, como um tipo de choque de gerações; diz que, diferentemente de vinte anos antes, nos anos 1920 os jovens fazem questão de se diferenciar dos velhos. Essa é uma atitude que nos habituamos a ver mais comumente atribuída ao período após a Segunda Guerra Mundial, com ampliação de processos de massa e de popularização. Este é um dos fenômenos sociais que leva a perceber que a História não ocorre em compartimentos estanques, mas também com fatores que vão e voltam, ou são vistos de formas e linguagens que não são sempre as mesmas, com dessemelhanças e similaridades.

Nesse texto de Ortega y Gasset, pode-se ver alguma nuance do tempo entre guerras, que em parte se perdeu de vista e foi apagado por outros fatores que acabaram se sobressaindo mais. Ele conjuga a essa nova Arte uma suposta nova Europa e uma suposta nova política, mas não está muito claro ao que ele se refere. É interessante que (talvez um tanto profeticamente) ele aponte transformações pré-históricas de representações artístico-simbólicas da natureza, citando a imagem da suástica como uma dessas antigas figuras, que simbolicamente era usada por antigos povos para representar o sol. Quando ele escreveu isso, não tinha ideia do que viria catastroficamente ligado a essa imagem, algo modificada, alguns anos depois.

Também para falar dessa nova arte, Ortega y Gasset usa a alegoria de um moribundo cercado por quatro pessoas: a esposa, o médico, um jornalista e um pintor. A esposa é tão próxima que faz parte do que está acontecendo com o moribundo; o médico não é tão próximo, mas por sua função acaba também fazendo parte da cena; o jornalista, um pouco mais distante, tenta captar o acontecimento não descuidando das reações emocionais; o pintor é o que estaria realmente à parte, mais distante, apenas buscando retratar impressões do que presencia em geral. É interessante nesse relato a colocação que o autor faz do médico em relação ao seu envolvimento com o acontecimento. Dentro dessa visão da arte desumanizada de Ortega y Gasset, um tanto paradoxalmente parece ser impossível ao médico ficar mais distante, e ele sempre acaba inserido dentro do ambiente humano e familiar. A proximidade que o médico tem do paciente seria análoga à do artista romântico diante daquilo que ele quer representar. Isso não significa que o médico tenha algum envolvimento específico com a Arte Romântica. Mas foi oportuno fazer essa representação no cotidiano social dos acontecimentos, porque o médico tem um comprometimento sempre próximo das pessoas, pelo menos nesse olhar retratado nessa imagem dos anos 1920. Visto dentro dos tempos atuais, seria talvez um exemplo de médico humanizado.

Os comentários anteriores não apontam que o médico ou a medicina estivessem necessariamente distantes da Arte Moderna. Mas foi uma forma do autor expressar diferentes ângulos de visão correlacionadas a diferentes profissões, em diferentes perspectivas do humano. Uma analogia que buscasse inserir a medicina dentro do contexto da própria Arte Moderna talvez usasse outros recursos simbólicos e de representação.

Em literatura, um uso de terminologia algo similar já no século xxi podemos ver no título do livro A desumanização, de Valter Hugo Mãe, e o que ele procura desenvolver com esse tema. Nessa obra ficcional, com suas características literárias próprias, o autor descreve a vivência de uma criança gêmea cuja irmã – sua correlata gêmea – faleceu, de modo que o tema desumanização gira em torno das reflexões da viva que se sente semimorta como sua irmã, e passa por todo um imaginário relativo a si e a seus próximos acompanhando uma dura realidade, entre várias vivências interiores e exteriores. Tal desumanização remete a uma sociedade relativamente isolada do burburinho das metrópoles, retratada por ele como imersa em suas próprias condições culturais locais e, por sua vez, na própria contemporaneidade em que o autor escreve.⁷

Desumanização, humanização, reumanização da Medicina são termos que têm sido usados pela mídia e em ambientes ligados aos cuidados com a saúde a partir da última década do século xx, e assim continua no transcorrer do século xxi. A sociedade, quando cria neologismos ou passa a dar novo sentido a palavras já existentes, aponta para situações emergentes nessa própria sociedade. Aliás, a própria palavra emergente usada aqui tem sido empregada nas últimas décadas em novos contextos, como podemos ver, por exemplo, no caso da substituição ao antigo termo país em desenvolvimento por país emergente.

Também em Medicina, agora se fala em doenças emergentes, quando se refere às novas doenças que estão surgindo, de modo que existe, desde 1995, o periódico Emerging Infectious Diseases,⁸ fazendo jus à nossa afirmação. Condições recentes, como epidemias diversas, tendo como um grau máximo desse fenômeno a pandemia reconhecida como tal a partir de 2020, confirmam essa condição do emergir nestes tempos em que a invasão do progresso sobre o meio ambiente selvagem reforça condições favoráveis ao que Mirko Grmek chamou de patocenose,⁹ termo que aponta para a condição multicausal das doenças em geral, ou seja, não só dependentes de um único agente causal microbiano, bioquímico ou genético. Na linha desse difuso emergir, será que está acontecendo uma nova humanização em Saúde que também seja emergente?

Em um mundo cada vez mais caracterizado pela velocidade e pelo movimento, talvez o adjetivo emergente faça parte dessa característica dinâmica da atualidade e, assim, penetre nos mais diversos âmbitos da linguagem e do conhecimento, como uma nova ferramenta de uma transição entre os supostos períodos pós-moderno e pós-pós-moderno. Mais adiante voltaremos à questão dessa periodização.

Em Sociologia, Boaventura de Souza Santos considera emergente um novo paradigma de emancipação social no século xxi, que se opõe ao paradigma dominante precedente de regulação social. Ele refere-se a transformações pelas quais a sociedade pode estar passando, processo ao qual se pode hipoteticamente aplicar o adjetivo humanizante. Santos coloca essa transformação como paralela a uma mudança macro entre paradigmas científicos, antes tendo Newton como principal referência, e agora a teoria da relatividade e a física quântica. Essas considerações foram publicadas em 2002.¹⁰ Nas primeiras décadas deste século, há idas e vindas entre esses dois paradigmas sociais de regulação e de emancipação. Nos paradigmas científicos, amplia-se o Pensamento Complexo, mas, paradoxalmente, há descrença na ciência aplicada à Saúde e voltam moléstias antes quase desaparecidas. Além disso, ainda também há misto de descrença, desleixo e cobiça no que diz respeito ao meio ambiente no sentido amplo do termo. Isso tudo remete a uma dimensão cósmica das ideias de saúde e doença envolvendo humanos, não humanos, a natureza e o planeta.

Nesse caminho, tem-se evidenciado a oposição entre grupos favoráveis e contrários à assim chamada globalização, nos moldes em que ela tem se apresentado desde a queda do Muro de Berlim, em 1991. Desde 1999, com a primeira manifestação em Seattle contra as reuniões dos países economicamente dominantes, têm-se multiplicado variadas formas de protesto em relação a diversas maneiras de dominação e desigualdades. Nesse caso, talvez se possa adjetivar essa forma de globalização de desumanizante, enquanto os grupos contrários talvez possam ser referidos como querendo reumanizar campos como economia mundial, política internacional, diferenças entre grupos sociais e questões ambientais. Nesse contexto, inclui-se a saúde em várias conexões. Passadas duas décadas do século xxi e uma pandemia, tais manifestações, no momento, voltam-se principalmente em torno de um foco central relativo ao Meio Ambiente, com os outros fatores ao redor. Além de tudo, na terceira década do século xxi parece configurar-se uma nova Guerra Fria, trinta anos após a Queda do Muro de Berlim. Portanto, há que observar neste período pós-pós-moderno o que pode acontecer com tudo isso.

Quando Octavio Ianni dizia que o mundo entrou na era do globalismo, ele se referia às circunstâncias em que se encontravam as nações na passagem do século xx para o xxi, em que mudavam as polarizações entre poderes, transformavam-se as fronteiras, as empresas, o modo de produção, com processos de transnacionalização e transculturação, contextualizados em dinâmicas tecnológicas de grande eficiência, com certo centralismo ocidentalizante, conduzindo a mais uma perplexidade do ser humano, que passou a ser atravessado por esses fatores.¹¹ Como caminha o mundo após as duas primeiras décadas do século xxi em relação a esses e outros fatores correlatos ainda é uma indagação. Não se sabe o quanto a humanidade e a Ciência conseguem superar o que parece ser pandemia após pandemia, ou ainda moléstias emergentes em sentido amplo. Estes fatores relativos a doenças e a variante Meio Ambiente podem dramaticamente afetar as tentativas de humanização em Medicina.

Ainda sobre globalização, talvez a primeira globalização da história tenha sido por conta de Alexandre Magno, no século iv a.C. Tendo tido Aristóteles como seu tutor e sendo macedônio, Alexandre de qualquer forma propagou a cultura grega de forma bastante abrangente e duradoura, de modo que essa difusão perdurou para além de seu breve tempo de vida. Depois disso houve a globalização promovida pelo Império Romano, e assim por diante, outras na história. Portanto, não se está falando de um fenômeno exatamente novo, mas que de tempos em tempos adquiriu novas formas. Atualmente, certamente pela facilidade de deslocamento e comunicação, adquire configuração específica. Mas, embora propalada como benéfica para todos, tem sido bastante contestada e talvez caminhe mais com uma desumanização do que uma humanização propriamente dita. Os fenômenos sociais de massificação, de modo geral, parecem conduzir também mais a uma desumanização do que humanização.

O binômio humano-desumano encontra-se em uma dialética tensa, envolvida por todos esses elementos da atualidade moderna, pós-moderna ou pós-pós-moderna. Por sua vez, esta forma de periodização não é unanimidade. O sociólogo Bruno Latour,¹² em sua obra Jamais fomos modernos, questiona essa visão girando em torno da temática do moderno, por vezes questionando mais o método de abordar o Moderno do que propriamente discutir se existe ou não esse Moderno. No entanto, consideramos o modelo que mantém o debate em torno de moderno, pós-moderno, pós-pós-moderno como adequado ao que está em discussão, inclusive dentro de um olhar interdisciplinar e transdisciplinar. Eventualmente pode-se até argumentar de outro modo e talvez dizer: sempre fomos modernos… Essa reflexão nos faz pensar sobre a presença do conceito de moderno na História e suas correlações. Conforme veremos posteriormente, o moderno na verdade é mais antigo do que podemos imaginar.

A periodização histórica certamente não é uma fórmula pronta e acabada, mas deve ser vista como auxiliar nos estudos históricos. Alguns períodos podem ser sobrepostos ou modificados, dependendo do aspecto a ser estudado. O modelo mais tradicional tende a ser o mais acessível a discussões em geral. Nesse modelo, embora a Idade Média (delimitada entre a Queda do Império Romano do Ocidente, em 476 d.C, e a Queda do Império Romano do Oriente, em 1453 d.C.) tenha sido estigmatizada como Idade das Trevas, talvez não tenha tido mais trevas do que o próprio século xx. Ambos os períodos tiveram seus momentos de luzes e de sombras. Todas as Eras têm luzes e sombras; portanto, dependendo do enfoque, podem ser acentuadas luzes ou trevas. Mas ficou a marca da Era Medieval, propalada dessa forma, de tal modo que, por exemplo, chamar alguém de medieval pode ser interpretado como uma ofensa. Essa característica foi construída principalmente pelos iluministas, que alegaram para si a Luz da Razão, apontando para as Trevas Medievais.¹³ Porém, toda essa racionalidade iluminista viria a ser abalada pela emocionalidade instintiva extravasada no Terror que se seguiu à Revolução Francesa. A partir desta, e com a Fase Napoleônica como uma transição, tem-se o início do Período Moderno (não confundir com a Era Moderna, que será citada mais adiante), caracterizado pela extensão e estabelecimento da Revolução Industrial, pelo surgimento do Estado-Nação, pelo progredir da tecnologia e da Ciência, que passa a ser uma profissão, ao se integrar na Universidade Moderna, a partir da fundação da Universidade de Berlim por Wilhelm von Humbolt, em 1810,¹⁴ e a partir da criação do termo cientista por William Whewell em 1834.¹⁵ Antes disso, quem fazia ciência eram nobres com tempo e dinheiro suficiente para se dedicarem a pesquisas as mais variadas.

As maneiras como esses períodos históricos e seus eventos mais marcantes entram no imaginário das pessoas também criam mitologias e mitos diversos, que se sobrepõem aos mitos antigos dos povos em geral. A fantasia, o imaginário, a ficção interpenetram o entendimento que os seres humanos fazem da realidade. Configura-se, portanto, um complexo processo no qual os mitos desempenham um papel simbólico denotativo e conotativo do real e do imaginário.

A Medicina Ocidental

Quando a Medicina se sente algo perdida diante da suposição de estar sendo desumana, ela está sem a percepção de que esse processo é mais amplo do que o seu próprio campo de delimitação, atingindo outras esferas da sociedade. Humanização, desumanização, reumanização se referem então não só à Medicina, mas à área da Saúde em geral, bem como também à Ciência, em sentido amplo, e a âmbitos sociais e culturais. A própria Medicina não se dá conta dessa amplitude, pois, imersa em sua própria multiplicação tecnológica, mal se apercebe do que emerge dentro de suas fronteiras ou ao lado, em outras atividades e áreas do conhecimento, ou mesmo indiretamente, como um paradoxal desdobramento de convivência que se supõe interdisciplinar e transdisciplinar, mas que, na verdade, passa longe desses formatos epistemológicos. Ao se dizer aqui Medicina como se fosse uma entidade pensante, coloca-se o que essa entidade fala por seus coletivos institucionais ou não institucionais.

Já o institucionalismo exagerado também pode limitar as percepções que entram no contexto em discussão. A entidade instituição no centro das atenções parece passar a determinar fatores que seriam mais apropriados para o coletivo producente do que para pessoas, seja no sentido individual como no coletivo.

Paulo Henrique Martins, em seu livro Contra a desumanização da Medicina,¹⁶ procura fazer uma abordagem sociológica das práticas médicas modernas, estudando a relação entre a Medicina e a sociedade. Refere-se a uma nova Medicina Humanista, que possa estar embasada na relação sujeito-sujeito em vez da relação sujeito-objeto, acentuando que esta última é a linha predominante na Medicina contemporânea, com grande enfoque tecnológico, na qual o objeto desse citado binômio é o paciente, de modo que se cria uma distância desumanizante entre este e o médico.

Esse estudo sociológico da Medicina tem uma de suas fundamentações em Marcel Mauss,¹⁷ estudioso francês que na primeira metade do século xx abordou a possibilidade de outras instâncias do adoecer e da cura que pudessem estar fora do âmbito formal da Medicina oficial. Martins considera que, historicamente, a desumanização da Medicina teria começado a partir da aliança de cientistas com homens de negócios, no sentido de promoverem um projeto utilitarista da Medicina entre os séculos xviii e xix, tendo o autor se baseado principalmente em Foucault como referência para essa citação.

Por outro lado, alguns médicos estranham a expressão humanização da Medicina. Eles alegam que a Medicina já é, por si só, humanizada, na medida em que está intrinsecamente envolvida com o ser humano, ou seja, só há Medicina porque há o ser humano. Esse estranhamento se acentua quando as tentativas de humanização do ensino médico são consideradas novidades no curso de Medicina, criando com certa artificialidade uma distância entre as especialidades que se desenvolveram embasadas em tecnologia e aquelas que se formaram mais próximas às Ciências Humanas.

Desde a década de 1970 têm surgido vários campos na graduação médica que fazem interface com áreas que vão além do estritamente técnico. Nos Estados Unidos, Medicina e Literatura é um campo presente desde esse período.¹⁸ Desde os anos 1980, no Canadá, é feito um trabalho por médicos de família a respeito do ensino da medicina centrada na pessoa, em vez de somente centrada na doença.¹⁹ Na Columbia University, Rita Charon começou, no início do século xxi, um trabalho com Medicina Narrativa tanto na graduação como na pós-graduação de medicina.²⁰ Outras universidades também usam a Medicina Narrativa. Nas duas últimas décadas diversos cursos médicos no Brasil têm implantado setores e disciplinas visando temas em torno de questões relativas à humanização.

De qualquer forma, essas iniciativas na graduação médica ainda são vistas como novidade, principalmente nas universidades brasileiras. Essa impressão ocorre, em parte, devido ao desconhecimento da História da Medicina em suas várias abordagens, ou ainda ao desconhecimento do próprio ensino convencional do cuidar, que sempre foi enfatizado e que nas últimas décadas tem sido superado pelo treinamento técnico.

Desde a figura de Hipócrates, diversos foram os médicos que deixaram marcas na visão humana ou humanizante da atividade médica. No entanto, em épocas de transição na História da Humanidade, há valores, paradigmas, sistemas, estruturas que, de certo modo, desfazem-se a si mesmas, na medida em que perdem o rumo e as ligações entre os elementos que os compõem. Na atual transição mundial, que ocorre nas mais diversas áreas da atividade humana, a Medicina é uma das que têm sofrido consequências de certa perda de identidade própria. Essa perda não é isolada, mas acompanha outras transformações e valores na sociedade. O processo atual de pandemia de Covid pelo qual o mundo está passando, entre outros fatores das últimas duas décadas, pode fazer parte do processo que Erwin Lazslo chama de macrotransição, que se observa no início do século xxi.²¹

Há certo paradoxo entre a evolução tecnológica da Medicina e sua crise de identidade, já que essa evolução é consequência de uma busca em melhor servir ao ser humano. O aprimoramento do olhar, de maneira detalhada, sobre aquele que sofre pode turvar uma visão desse indivíduo como uno, se isso o reduzir a uma parte do seu ser. Essa redução ocorre como algo equivalente ao que acontece na sociedade, ou seja, a redução da pessoa a apenas uma engrenagem na escala de globalização do mercado, como se fosse uma nova versão, em dimensão mundial, da personagem de Chaplin em Tempos modernos.

A partir do momento em que saúde e doença passaram a ser objetos de investimento financeiro especulativo (não nos referimos aqui a investir em saúde como proposta objetiva de manutenção da Medicina Preventiva ou Curativa), ou seja, passaram a ter valor de mercado, também houve uma descaracterização da medicina, que passou a trabalhar com números de lucros, deixando para segundo ou terceiro plano exatamente aquele que faz essa profissão e esse conhecimento acontecer: o ser humano e seu sofrimento. O binômio médico-paciente foi invadido pelo binômio produtor-consumidor.

As consequências desse processo comprometem não apenas o paciente, mas também o profissional de saúde, e isso não é um fator novo. Há dados concomitantes ao aparecimento do debate sobre humanização neste início de século. Em um artigo do jornal O Estado de São Paulo de abril de 2002, há a citação de uma pesquisa feita com médicos em um hospital universitário do Rio de Janeiro, a qual mostrou que 72,7% dos entrevistados tinham algum distúrbio psíquico. Há a citação de médicos com sérios problemas de natureza física ou psíquica, correspondendo a médicos jovens ou em período de meia idade. Esse mesmo artigo expõe outra pesquisa sobre a frequência de tentativa de suicídio entre diversas profissões, e entre médicos observou-se uma taxa das mais altas.

Neste ponto, é oportuno citar o livro dos autores brasileiros Kennyston Lago e Wanderley Codo, publicado em 2010, sob o título Fadiga por compaixão: O sofrimento dos profissionais em saúde, onde fazem revisões sobre alguns dos temas referentes a essas questões.²²

Esses autores mencionam o estresse como uma resposta de adaptação do organismo a estímulos externos que tendem a abalar a homeostase, sendo que esses estímulos podem ser benéficos ou prejudiciais. Citam Hans Selye, que é conhecido por ter conceituado o estresse e ter denominado distresse ao tipo de estresse que certamente seja danoso.²³

A respeito do assim chamado burnout, apontam ter sido conceituado principalmente a partir da publicação de Maslach et al., com trabalhos desenvolvidos desde a década de 1980.²⁴ O burnout tem similaridades com o estresse, mas é exclusivamente ligado ao trabalho de profissionais que lidam com outras pessoas em sofrimento, principalmente profissionais de saúde. A demanda emocional do trabalho esgotaria a capacidade do profissional envolver-se adequadamente, com mudanças em suas reações, respostas e comportamentos. Seria, portanto, uma exaustão emocional. Surge uma despersonalização, com atitudes de cinismo, ironia e indiferença como reações a esse processo. Há descrições de mais de cem sintomas e consequências do burnout. Tem sido usado o Maslach Burnout Inventory (MBI), desenvolvido por Maslach e Jackson em 1981, com adaptações e publicações sucessivas, como método de trabalho com esse quadro, com uma espécie de escala.²⁵

Lago e Codo explicam ainda o conceito de traumatização vicariante em relação a situações de trabalho. Corresponde à traumatização por observação ou conhecimento sobre o trauma de outra pessoa, de modo que se toma o lugar dessa outra pessoa e passa-se a vivenciar também o seu trauma. O primeiro uso desse termo teria sido feito em 1992 por McCann e Pearlman, concomitantemente a criarem a teoria construtivista do autoconhecimento.²⁶

Os autores brasileiros também assinalam que Figley teria criado em 1991 o