MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR, LOGOAUDIOMETRIA E MEDIDAS DE IMITNCIA ACSTICA

SISTEMA DE CONSELHOS FEDERAL e REGIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA

FEVEREIRO 2013

Manual de Procedimentos em Audiometria Tonal, Logoaudiometria e Medidas de Imitncia Acstica

Elaborao: Sistema de Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia

fevereiro 2013

SUMrIo
1 - Introduo ................................................................................... 7 2 - Aspectos Legais .......................................................................... 8 3 - Ficha Audiolgica ..................................................................... 10 4 - Modelos de Descrio do Resultado Audiolgico. .................... 23 5 - Referncias Bibliogrcas. ........................................................ 25

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1 - INTroDUo XXXXX
Frequentemente prossionais de todas as regies consultam os Conselhos de Fonoaudiologia em busca de esclarecimentos sobre a sistematizao do registro dos resultados de exames audiolgicos. Esse questionamento recorrente nas aes de scalizao dos Conselhos Regionais em servios de Audiologia. Com o objetivo de orientar os Fonoaudilogos que atuam em Audiologia, o Grupo de Trabalho de Audiologia formado por membros do Sistema de Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia, revisou e atualizou este manual, que teve sua primeira verso lanada em 2009. A Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) e a Academia Brasileira de Audiologia (ABA) participaram como colaboradores, proporcionando ao documento aproximao entre os saberes cientcos e legais, necessrios a uma prtica prossional em Audiologia dentro dos princpios tcnico-cientcos, legais e ticos. Aqui o fonoaudilogo encontrar orientao quanto aos vrios aspectos relacionados prtica da avaliao audiolgica bsica. Boa Leitura!

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2 - ASPeCToS LeGAIS
O Fonoaudilogo possui um amparo legal que garante sua atuao prossional de forma plena, tica e autnoma. Sendo assim, tem o dever de conhecer as normativas de sua prosso, principalmente aquelas que se referem diretamente sua prtica prossional. Disponibilizaremos a seguir fontes legais sobre a atuao do Fonoaudilogo em Audiologia.

USe A SeU fAvor: Lei n 6965/81 que dene as competncias do Fonoaudilogo, dentre elas, a competncia na avaliao, na terapia e no fornecimento de pareceres na rea da audio; Cdigo de tica Prossional, que prev deveres, direitos e infraes ticas relacionados prtica prossional, dentre elas, a rea da audio; Resoluo do CFFa n 415, de 12 de maio de 2012, que dispe sobre o registro de informaes e procedimentos fonoaudiolgicos em pronturios; Resoluo do CFFa n 246, de 19 de maro de 2000, que dispe sobre a competncia do Fonoaudilogo, quando no exerccio de sua prosso, para solicitar exames e avaliaes e d outras providncias; Resoluo CFFa n 214, de 20 de setembro de 1998, que dispe sobre a atuao do Fonoaudilogo como perito em assuntos de sua competncia e d outras providncias. Portaria n 19/98, que estabelece Diretrizes e Parmetros Mnimos para Avaliao e Acompanhamento da Audio em Trabalhadores

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2 - ASPeCToS LeGAIS
Expostos a Nveis de Presso Sonora Elevados Anexo I do quadro II, Norma Regulamentadora n 7 do Ministrio do Trabalho e do Emprego. Resoluo do CFFa n 190, de 06 de junho de 1997, que dispe sobre a competncia do Fonoaudilogo em realizar Exames Audiolgicos.

Consulte com frequncia o portal do Conselho federal de fonoaudiologia e do Conselho regional de fonoaudiologia de sua jurisdio. Neles se encontram disponveis legislaes vigentes e atualizaes normativas sobre o assunto.

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3 - fICHA AUDIoLGICA
3.1. Informaes necessrias: Na cha audiolgica deve constar: local de realizao do exame com endereo e telefone; dados pessoais do examinado: nome completo, data de nascimento, sexo e nmero do documento de identicao; data da realizao do exame; modelo, marca e data de calibrao dos equipamentos; achados da inspeo do meato acstico externo; identicao, assinatura e carimbo do prossional responsvel pelo exame. dever do fonoaudilogo utilizar seu nome e nmero de registro no Conselho regional no qual estiver inscrito, em qualquer procedimento fonoaudiolgico, acompanhado de rubrica ou assinatura. (Cdigo de tica - Artigo 6, vII) Consiste em infrao tica assinar qualquer procedimento fonoaudiolgico realizado por terceiros, ou solicitar que outros prossionais assinem seus procedimentos. (Cdigo de tica - Artigo 7 , vI)

3.2. Audiograma e Simbologia Os limiares audiomtricos obtidos devem ser dispostos e representados gracamente no audiograma, usando sistema de smbolos padronizados.

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3 - fICHA AUDIoLGICA
O audiograma deve ser construdo como uma grade na qual as frequncias, em Hertz (Hz) esto representadas logaritmicamente na abscissa, e o nvel de audio (NA), em decibel (dB) na ordenada. Para garantir dimenso padronizada do audiograma, cada oitava na escala de frequncias deve ser equivalente ao espao correspondente a 20 dB na escala do nvel de audio. O eixo da abscissa deve incluir as frequncias de 125 Hz a 8000 Hz com a legenda de Frequncia em Hertz (Hz). O eixo da ordenada deve incluir nveis de audio de -10dB a 120 dB NA com a legenda de Nvel de Audio em Decibel (dB). O audiograma e o sistema de smbolos recomendados pela ASHA (1990) encontram-se na gura 1 e no quadro 1.

figura 1: Audiograma recomendado pela ASHA, 1990

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3 - fICHA AUDIoLGICA
Quadro 1: Conjunto de smbolos audiomtricos recomendados no registro das respostas obtidas na pesquisa de limiares de audibilidade.
ProCeDIMeNTo De TeSTe VIA AREA (FONES) No mascarada Mascarada Ausncia de resposta no mascarada Ausncia de resposta mascarada VIA SSEA (MASTIDE) Resposta no mascarada Resposta mascarada Ausncia de resposta no mascarada Ausncia de resposta mascarada VIA SSEA (FRONTE) Resposta mascarada Ausncia de resposta mascarada CAMPO LIVRE Resposta Resposta inespecca Ausncia de resposta em Campo Livre ORELHA DIREITA o o [ [ S ORELHA ESQUERDA x x ] ]

Obs: Adaptao da simbologia audiomtrica foi realizada a partir do proposto pela ASHA (1990). Os smbolos audiomtricos esto demonstrados no quadro 1 e foram especicados para poder delinear independente do cdigo de cores as seguintes distines: a) orelha direita da esquerda; b) conduo area de conduo ssea; c) limiares mascarados de no mascarados; d) presena e ausncia de respostas e e) tipo de transdutor (fones, vibrador e alto falante) utilizado para a apresentao do estimulo.

3.3. reSULTADo AUDIoLGICo 3.3.1 Audiometria Tonal Limiar Para o resultado da audiometria tonal deve ser levado em considerao quatro aspectos: tipo da perda auditiva, grau da perda auditiva, congurao audiomtrica e lateralidade. a) Quanto ao tipo de perda auditiva O tipo de perda auditiva est relacionado localizao das estruturas afetadas do aparelho auditivo.

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A classicao do tipo de perda auditiva leva em considerao a comparao dos limiares entre a via area e a via ssea de cada orelha. Portanto, imprescindvel realizar a pesquisa dos limiares tonais por via area e via ssea. Sem a comparao dos limiares areos e sseos no possvel a determinao do tipo de perda auditiva. Algumas classicaes so reconhecidas cienticamente e recomendadas por especialistas. No quadro 2, o exemplo de classicao sugerido por Silman e Silverman (1997).
TIPO DE PERDA Perda Auditiva Condutiva Perda Auditiva Neurossensorial ou Sensrio neural Perda Auditiva Mista CARACTERSTICAS Limiares de via ssea menores ou iguais a 15 dBNA e limiares de via area maiores do que 25 dBNA, com gap areo-sseo maior ou igual a 15 dB. Limiares de via ssea maiores do que 15 dBNA e limiares de via area maiores do que 25 dBNA, com gap areosseo de at 10 dB. Limiares de via ssea maiores do que 15 dBNA e limiares de via area maiores do que 25 dBNA, com gap areosseo maior ou igual a 15 dB.

Quadro 2: Classicao do tipo de perda auditiva de acordo com Silman e Silverman (1997)

b) Quanto ao grau da perda auditiva O grau da perda auditiva est relacionado com a habilidade de ouvir a fala. Existem diversas classicaes para caracterizar o grau das perdas auditivas. Todas utilizam a mdia dos limiares tonais de via area em determinadas frequncias para esse clculo, o que gera controvrsias sobre qual dessas classicaes seria a mais adequada. Entretanto, a maioria considera a mdia dos limiares entre 500, 1.000 e 2.000 Hz. A mais conhecida a classicao de Lloyd e

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Kaplan (1978), descrita no quadro 3. A escolha da classicao ca a critrio do prossional, entretanto dever sempre ser referendada. importante ressaltar que no possvel estabelecer grau de perda auditiva por frequncia isolada.
MDIA TONAL 25 dBNA 26 - 40 dBNA 41 - 55 dBNA 56 - 70 dBNA 71 - 90 dBNA 91 dB NA DENOMINAO Audio normal Perda auditiva de grau leve Perda auditiva de grau moderado Perda auditiva de grau moderadamente severo Perda auditiva de grau severo Perda auditiva de grau profundo HABILIDADE PARA OUVIR A FALA Nenhuma diculdade signicativa Diculdade com fala fraca ou distante Diculdade com fala em nvel de conversao A fala deve ser forte; diculdade para conversao em grupo Diculdade com fala intensa; entende somente fala gritada ou amplicada. Pode no entender nem a fala amplicada. Depende da leitura labial.

Quadro 3: Classicao do grau da perda auditiva de acordo com Lloyd e Kaplan (1978)

Outra classicao que pode ser utilizada a recomendada pela BIAP - Bureau Internacional dAudio Phonologie - instituio formada por diversas associaes de pases europeus com o objetivo principal de nortear a atividade dos prossionais dessas regies. A recomendao 02/1 de 1997, descrita no quadro 4, tambm est disponvel no site www.biap.org. recomendao BIAP 02/1 Mdia dos limiares auditivos em dB, na via area, nas frequncias de 500 Hz, 1kHz, 2kHz e 4kHz.

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Toda resposta no detectada anotada a 120dB. A soma se divide por 4 e arredondada para a unidade superior. No caso de surdez assimtrica, o nvel mdio da perda em dB se multiplica por 7 no ouvido melhor e por 3 na orelha pior. A soma se divide por 10.
DENOMINAO Audio infranormal Decincia auditiva leve MDIA TONAL 20 dBNA CARACTERSTICAS Trata- se de uma perda tonal discreta sem implicao social. Percebe a fala com voz normal, mas tem diculdade com voz baixa ou distante. A maioria dos rudos familiares so percebidos. A fala percebida se a voz um pouco elevada. O sujeito entende melhor quando olha a pessoa que fala. Percebe alguns rudos familiares. A fala percebida se a voz um pouco elevada. O sujeito entende melhor quando olha a pessoa que fala. Percebe alguns rudos familiares.

21 - 40 dBNA

Decincia auditiva moderada

Grau I: 41 - 55 dBNA Grau II: 56 - 70 dBNA Grau I: 71 - 80 dBNA Grau II: 81 - 90 dBNA. Grau I: 91 - 100 dBNA

Decincia Auditiva Severa

Decincia Auditiva Profunda

Grau II: 101 - 110 dBNA. Grau III: 111 - 119 dBNA

Nenhuma percepo da palavra. Somente os rudos muito fortes so percebidos.

Decincia Auditiva Total/ Cofose

> 120 dBNA

No percebe nenhum som.

Quadro 4 - Classicao do grau da perda auditiva de acordo com BIAP (1997).

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Audiologia Infantil A avaliao audiolgica infantil baseia-se na correlao do comportamento da criana frente aos estmulos sonoros apresentados durante a avaliao audiolgica. A metodologia de avaliao audiolgica utilizada depender da idade e do nvel de desenvolvimento da criana a ser avaliada. Os mtodos mais utilizados so: Audiometria Comportamental, Audiometria Ldica Condicionada, Audiometria de Reforo Visual (VRA) e Audiometria de Campo Livre, entre outros. Do resultado do exame: Em virtude das especicidades encontradas na avaliao infantil, o resultado do exame na criana deve ser detalhado em formato de parecer, contemplando dentre outras informaes que o fonoaudilogo considerar necessrias, as seguintes: nmero de sesses necessrias nalizao da avaliao, descrio do comportamento e qualidade da interao da criana com o avaliador, anlise da qualidade da fala, exposio dos resultados obtidos, orientaes, e encaminhamentos equipe multiprossional, caso necessrio. importante lembrar que h que se considerar a idade do paciente avaliado. Por isso, para analisar os resultados de crianas at 7 anos de idade, recomendada a classicao de Northern e Downs (1984) descrita no quadro 5.

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Mdia Tonal 15 dBNA 16 - 25 dBNA 26 - 40 dBNA 41 - 65 dBNA 66 - 95 dBNA 96 dBNA Denominao Audio normal Perda auditiva discreta ou mnima Perda auditiva de grau leve Perda auditiva de grau moderado Perda auditiva de grau severo Perda auditiva de grau profundo O que consegue ouvir sem amplicao Todos os sons da fala. As vogais so ouvidas claramente. Pode apresentar discreta diculdade com as consoantes surdas. Ouve somente alguns dos sons da fala; os fonemas sonoros mais fortes. Perde a maior parte dos sons da fala em um nvel de conversao normal. No ouve os sons da fala de uma conversao normal. No ouve a fala ou outros sons.

Quadro 5: Classicao do grau da perda auditiva, para crianas at 7 anos, de acordo com Northern e Downs (1984).

c) Quanto congurao audiomtrica A classicao da congurao audiomtrica leva em considerao o desenho dos limiares de via area para cada orelha. Segue no quadro 6, a classicao de Silman e Silverman (1997) adaptada de Carhart (1945) e Lloyd e Kaplan (1978).
Tipo de Congurao
Congurao ascendente Congurao horizontal

Caractersticas
Melhora igual ou maior do que 5 dB por oitava em direo s frequncias altas. Limiares alternando melhora ou piora de 5 dB por oitava em todas as frequncias.

Congurao descendente leve Piora entre 5 a 10 dB por oitava em direo s frequncias altas. Quadro 6: Classicao da perda auditiva de acordo com a congurao audiomtrica. (Silman e Silverman, 1997 adaptada de Carhart, 1945 e Lloyd e Kaplan, 1978) Continua

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Continuao

Tipo de Congurao
Congurao descendente acentuada Congurao descente em rampa Congurao em U Congurao em U invertido Congurao em entalhe

Caractersticas
Piora entre 15 a 20 dB por oitava em direo s frequncias altas. Curva horizontal ou descendente leve com piora 25 dB por oitava em direo s frequncias altas. Limiares das frequncias extremas melhores do que as frequncias mdias com diferena 20 dB. Limiares das frequncias extremas piores do que as frequncias mdias com diferena 20 dB. Curva horizontal com descendncia acentuada em uma frequncia isolada, com recuperao na frequncia imediatamente subsequente.

Quadro 6: Classicao da perda auditiva de acordo com a congurao audiomtrica. (Silman e Silverman, 1997 adaptada de Carhart, 1945 e Lloyd e Kaplan, 1978)

d) Quanto lateralidade Bilateral: signica que ambas as orelhas apresentam perda auditiva ou normalidade auditiva. Unilateral: signica que apenas uma das orelhas apresenta perda auditiva. e) outra descrio associada curva audiomtrica Simtrica: so consideradas curvas simtricas aquelas que possuem mesmo grau e mesma congurao audiomtrica. Assimtrica: so consideradas curvas assimtricas aquelas que possuem grau e ou congurao diferentes. dever do fonoaudilogo descrever o resultado da avaliao audiolgica na ficha do exame para audiometria tonal, logoaudiometria e medidas de imitncia acstica.

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Consideraes sobre audiometria ocupacional: A audiometria ocupacional deve ser realizada utilizando-se os mesmos critrios da audiometria clnica. Entretanto, para a anlise dos resultados da audiometria ocupacional devem ser considerados, obrigatoriamente, os parmetros preconizados pela Portaria n 19 do MTE, de 9 de abril de 1998 que dene as Diretrizes e Parmetros Mnimos para avaliao e acompanhamento da audio em indivduos expostos a nveis de presso sonora elevados. o fonoaudilogo tem plena autonomia para inserir no laudo ocupacional os aspectos clnicos que considerar pertinentes. direito do trabalhador o acesso aos seus exames audiomtricos. fundamentos Legais: Permitir o acesso do cliente ao pronturio, relatrio, exame, laudo ou parecer elaborados pelo fonoaudilogo, recebendo explicao necessria sua compreenso, mesmo quando o servio for contratado por terceiros Cdigo de tica da Fonoaudiologia, no seu art. 9, item VII. Disponibilizar cpias dos exames audiomtricos aos trabalhadores. Portaria 19, item 6.1 d. Na identicao e suspeita de Perda Auditiva relacionada ao Trabalho, quando o atendimento for realizado no SUS, compulsria a noticao da mesma no Sistema Nacional de Noticao de Agravos (SINAN), com vistas Vigilncia. Procure o servio de epidemiologia da sua unidade!

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3.3.2. Logoaudiometria: Logoaudiometria a medida da habilidade do indivduo para detectar e reconhecer a fala. Por meio da logoaudiometria possvel avaliar o Limiar de Deteco de Fala (LDF), o Limiar de Recepo de Fala (LRF/SRT), o ndice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) e o Limiar de Desconforto de Fala (UCL). Estes exames devem fazer parte da prtica clnica, cabendo ao fonoaudilogo selecionar aqueles necessrios para cada caso. Destes exames, os resultados do ndice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) podem ser classicados, como sugerem Jerger, Speaks e Trammell (1968), conforme descrito no quadro 7.
Resultado do IPRF 100% a 92% 88% a 80% 76% a 60% 56% a 52% abaixo de 50% Diculdade de compreenso da fala Nenhuma diculdade para compreender a fala. Ligeira/discreta diculdade para compreender a fala. Moderada diculdade para compreender a fala. Acentuada diculdade para acompanhar uma conversa. Provavelmente incapaz de acompanhar uma conversa.

Quadro 7: Classicao do IPRF (Jerger, Speaks e Trammell, 1968)

3.3.3. Medidas de Imitncia Acstica a) Timpanometria: utilizada para avaliar o funcionamento e integridade da orelha mdia.

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3 - fICHA AUDIoLGICA
Para o resultado da timpanometria, sugere-se a classicao de Jerger (1970), conforme quadro 8.
Tipo de curva Tipo A Tipo Ad Tipo Ar Tipo B Tipo C Caractersticas Mobilidade normal do sistema tmpano-ossicular. Hiper-mobilidade do sistema tmpano-ossicular. Baixa-mobilidade do sistema tmpano-ossicular. Ausncia de mobilidade do sistema tmpano-ossicular. Presso de ar da orelha mdia desviada para presso negativa.

Quadro 8: Classicao do timpanograma (Jerger, 1970)

b) Reexo Estapediano Contralateral Para o resultado dos reexos acsticos do msculo estapdio na condio via aferente contralateral, sugere-se a classicao baseada em Gelfand (1984) e Jerger e Jerger (1989), conforme quadro 9.
Presente em nveis normais Presente e diminudo Presente e aumentado Reexo desencadeado entre 70 e 100 dB acima do limiar da via erea Diferena menor ou igual a 65 dB entre o limiar de via area e o reexo estapediano contralateral. Diferena maior do que 100 dB entre o limiar de via area e o reexo estapediano contralateral.

Presente

Ausente

Reexo no desencadeado at a sada mxima do equipamento

Quadro 9: Classicao do reexo acstico estapediano contralateral (Gelfand, 1984 e Jerger e Jerger, 1989).

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3 - fICHA AUDIoLGICA
Sugere-se registrar os valores da via aferente (fone) utilizando a cor da via eferente (sonda). Exemplo:
Fone OD (aferncia) - Orelha de teste Sonda OE (eferncia) - Cor azul Fone OE (aferncia) - Orelha de teste Sonda OD (eferncia) - Cor vermelha

Ateno: Quando a imitanciometria for registrada separadamente da cha audiolgica, deve-se colocar os dados de identicao do paciente, assim como carimbar e assinar o impresso computadorizado. Entretanto, recomenda-se o registro de todos os dados da imitanciometria na cha de avaliao audiolgica em virtude da pouca durabilidade do impresso trmico.

As classicaes aqui descritas so sugestes do Sistema de Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia, Academia Brasileira de Audiologia e Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. No momento de se classicar a perda auditiva, o prossional deve considerar: o resultado da avaliao audiolgica completa (audiometria tonal limiar por via area e por via ssea, logoaudiometria e medidas de imitncia acstica); no classicar frequncias isoladas em termos de grau e, principalmente, utilizar sempre critrios baseados em evidncias cientcas para a classicao das perdas auditivas. Alm disso, tambm importante considerar a necessidade de exames complementares, tais como: Emisses Otoacsticas - EOA, Potencial Evocado Auditivo de

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4 - MoDeLoS De DeSCrIo Do reSULTADo AUDIoLGICo

Tronco Enceflico - PEATE, dentre outros, para a concluso do diagnstico audiolgico, sempre que necessrio. 4.1.Para Audiometria Tonal: a) Curvas com mesmo grau, tipo e congurao: Curva audiomtrica simtrica, do tipo XXX (Silman e Silverman, 1997), de grau XXX (Lloyd e Kaplan, 1978) e congurao XXX bilateralmente (Carhart, 1945). b) Curvas com grau e/ou tipo e/ou congurao diferentes: Curva audiomtrica assimtrica, do tipo XXX direita e XXX esquerda, de grau XXX direita e XXX esquerda e congurao XXX direita e XXX esquerda. Ateno: importante sempre citar os autores nos quais se baseou para descrever o resultado. Lembre-se que o grau da perda auditiva poder mudar de acordo com a referncia cientca escolhida.

4.2. Para Logoaudiometria: a) Com mesmo desempenho no IPRF em ambas as orelhas: XXX diculdade para compreender a fala em ambas as orelhas. b) Com desempenho no IPRF diferente entre as orelhas: XXX diculdade para compreender a fala direita e XXX esquerda. 4.3. Para as Medidas de Imitncia Acstica: a) Com mesmo timpanograma e reexos acsticos estapedianos

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4 - MoDeLoS De DeSCrIo Do reSULTADo AUDIoLGICo

contralaterais em ambas as orelhas: Mobilidade XXX de ambas as orelhas mdias (timpanometria tipo XXX bilateralmente), com reexos acsticos estapedianos contralaterais (presentes em nveis normais/alterados ou ausente) nas frequncias XXX em ambas as orelhas. b) Com timpanograma e/ou reexos acsticos estapedianos contralaterais diferentes entre as orelhas: Mobilidade XXX direita e XXX esquerda (timpanometria tipo XXX direita e tipo XXX esquerda), com reexos acsticos estapedianos contralaterais (presentes em nveis normais/ alterados ou ausente) nas frequncias XXX direita e XXX esquerda. Lembre-se: A anamnese um procedimento importante na avaliao audiolgica, devendo constar no pronturio, e no na ficha Audiolgica.

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referNCIA BIBLIoGrfICA
Cdigo de tica da Fonoaudiologia, 2004. Lei n 6965/81, de 9 de dezembro de 1981. Resoluo CFFa n 190, de 06 de junho de 1997, Resoluo do CFFa n 246, de 19 de maro de 2000. Resoluo CFFa n 214, de 20 de setembro de 1998. Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (2005). Laudo Audiolgico Parte 1. http://www.biap.org/biapespagnol/esprecom021.htm. A merican Speech-Language Association (1990). Guidelines for audiometric symbols. ASHA; 32 (Suppl 2): 25-30. A merican Speech-Language-Hearing Association. (1990). Audiometric symbols [Guidelines}. Disponvel em www.asha.org/policy BRASIL . Ministrio do Trabalho e Emprego Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho Portaria N 19, de 9 de abril de 1998. CARHART, R. Classifying audiograms: an improved method for classifying audiograms. Laryngoscope, 55: 640-62, 1945. Cdigo de tica da Fonoaudiologia, 2004. FERREIRA, L. P. (Org.) Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo: Roca, 2009. GEL FAND, S. A. The contralateral acoustic reex threshold. In: SILMAN, S. The acoustic reex: basic principles and clinical aplications. Academic Press: Orlando, Florida; 1984. p. 137-86. JERGER, J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol, Oct;92(4):311-24, 1970. JERGER, J; SPEACKS, C.; TRAMMELL, J. A new approach to speech audiometry. J Speech Hear Disord, 33: 318, 1968.

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