Cop}Tiglu 0 2011 do aulor

looos os rureitos desta edir;ao reservados a

FUND.o\,(;Ao ()S\IIAIJ)() CRUZ / EDITOR..\
Capa e projeto gci6co
Carlota RiO!
Editorar;ao
Robsrm Lim a
Supet\'isiio editorial
Jantn'na de SON za Silt'tJ
Revisao
Jor;gt M Olltinbo
Catal.og~iona fonte
Cenuo dt: Informa~ioCientifica e Tccnol6gica
llihliott:ca dt: Satidt: PUblit.lI
A447s Almcida Filho. Naom"r de
o que e satide? / "aomar de Almeida Filho. - Rio
de Janeiro; Eclilol'2 i - ' i o c r u 7 . , 2011.
160 P. (Col~ioTemas em Saude)
ISBN, 978-85.75412206
1. Salltle Publica. 2. ' :pidemiologia. r . Titulo.
CDD . 22.'<1.- 614.4
2011
EDITORA FlOCRUZ
Av. Brasil, 4036 - TerreQ - sala 112 - t>..Janguinhos
2t 040':~6t - Rio de Janeiro - RJ
Tel" (21) 38829039 / 38829041
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SUMARIO
i\presenta~ao
7
1.Saude como Problema
15
2. Saude como Pen6meno
29
3. Saudecomo Medida
53
4. Saude como Tdeia
73
5. Saude como Valor
89
6. Saude como Campo dePratieas
105
7. Saude como Sintese
125
Conclusao
141
Reft:rencias
151
Sugestoes de Lcituras
155
, ,
AP RE SE NTA~AO
oque e saudc? Comecei ame preocupar com essa questao
l'm meados ciadccada de 1980, uurante minha formac;:ao como
docentc e pcsquisador na area ua epidemiologia. lniciaImentc,
cssa prcocupac;:ao expressava apenas lcvc insatisfac;ao com a
Ilagrante p()brcza tcarica do campo epidemiol6gico. Nas decauas
,c.:gulntes, meu sentimento de insatisfac;:ao tornau-se cada vez
rnais forte e recorrente na medida em que, por um lado, veri-
licava entre mcus colegas de pesquisa clara hegemonia oa ra-
cionalidade metodologica imediata, rcvelada por uma quase
desprcocupac;:ao com temas filosoficos e tearkas. Por outro
!ado, constatava a urgencia de preencher essa enorrne lacuna
epistemologica, imprescindivel para 0processo historico dt:
conscituic;:ao do campo ciasaude coletiva.
Para piorar 0 meu incbmodo, em certo momento, lideres
lntclectuais einstitucionais prometeram "saude para todos" earc
rnarcaram prazo ue atendimenro! E com direito aslogan - 'Sau-
de para Todos no Ano 2000' - e marca publicitaria: SPT~2000.
Pois bem, 0ano 2000 chcgou, passou e, alem de al.blUmatensao
provocada peIos boatos dc) b1lgdo miJ enio, ninguem se senriu mais
:.;adio naquele ana. Hojc, passados mais de dez anos, nem se
faJ amais no assunto. Mcsmo assim, ou mellior, por isso mesmo,
OU, rnelhor ainda, mais do que nunca, penso Clueprecisamos
[ 7
retomar 0debate filosbfico, teorico, metodol6gico c pragmarico
sobre saude, doenc;a e conceitos correlatos.
Para introduzir os leitores interessaoos nessa proposta, gos-
taria de comec;ar com um rapido comentirio critico, carrcgando
nas tintas da ironia.
No tempo em que amedicina se orgulhava de ser a arte de
curar e aepidemiologia era apenas uma das ciencias basicas da
saude, avida parecia simples c fkil. I Iavia asegutan~a do diag-
n6scico, da doenc;a e ciacausalidade, da bioestatistica e do coo-
ceito de risco, da tetapeutica precocc c da profilaxia. Objetos de
conhecimento e de interven~ao apresentavam-se COIllO alvos
grandes e lentos, escandalosamente visiveis, definidos com pre-
cisao, complacentes, esperando alguma ac;ao, de prefen!ncia
preventiva. Sabiam todos que, cedo ou tarde, pdo conhecjmento
de callsas e cielos evolutivos das doem;as, tais objetos seriam
validados pela ciel1cia epidemiol{)gica. Dela, exigia-se apenas a
produc;ao de urn saber complcmentar ao saber clinico, capaz de
proteger corpos, populac;5es e ambientes de vetores, agentes
m6rbidos e fatores de risco, crradicando-os au controlando-os,
dcsse modo prevenindo aocorrencia de doen<;as, agravos e suas
complica~6es.
Em 1946, talvez buscando alivio para 0espirito depressiv~
do pos-f,'1lerra, aOtganiza~ao Mundial da Saude (OMS) reinven-
tOll 0 nirvana e chamou-o de 'saude': "estado de completo bem-
-estar fisico, mental e social, e na~ meramente ausencia de
docn~a ou incapacidade".
A primcira vista, poderfamos nao dar atcn<;ao aessa intrigan-
te defini<;lo que teve 0duvidoso lTIeritode alimentar, em todD 0
mundo que se<.lizcivilizado, urn novo misticismo sanitario. Porem,
8
nao acredito que se deva fingir indiferen-;:a pemnte 0poder sim-
holico das ideologias, principalrnentc guando catalisam tanto,
desejo e cncrgia e criam burocracias tao poderosas quanto efii
cicntes no que sc rcfere apropria reprodu.;ao. Assim, as compe-
I('otes burocratas rapidamente se mobilizar::tm para saber do que
....clratava e como se poderia obter aquc1e 'todo completo' sobrc
4) qual somente sc informava que nao e 0'nada da doen<;a'.
Como efeito dcsse processo, no contexto sanitaria dos paises
In<.iustrializacios, cmergiu urn movimcnto ideo16gico, com carac-
tcrfsticas ecumenicas, denominado promo<;ao da S::llide. Promo-
<;:10,os sanitaristas de carreira, mc1hor que ninguem, scmprc
souberam do que se trata. Oefime 0 que e saude, entrctanto,
parecia bern mais dificiJ . Os novas evangeHstas entao convocaram
pllblicitarios, arcistas graficos, gurus e ate lTIesmo alguns pcsqui-
:-;adores, que contribuiram com logotipos, esquemas e desenhos
IIlteressantes, ampliando cada vez mais 0 'todo compieto', in-
e1uindo novas modal.idades de bem-estar, sempre agarancir que
ISSO nada tern aver com doen<;a. Produziram-se grafismos, rru-
ismos e tautologias das mais vanadas e ex6cieas formas, como 0
easo extremo apresentado na Pigura 1, por exemplo, em que
saude aparece como uma mandala totalizante das virtudcs c dos
valores human os.
l9
f'igura 1- Dimensoes da saude integral
amOC',
esper;aon,....,
c"idade,
boo~
Espiritual
Fonte: a p H d Almeida-Filho, 20003.
Em 1978, tornados par espirito transcendental e piedoso, os
dirigentes ua01'15 escolhcram urn lugar remota, hemespiritua-
lizado, chamado Alma, Alma Ara, para fazer 0 1ans:amenro de
uma campanha mundiaJ pel aatcn<;ao primaria asalKle, estrategia
gue supu::itamente curnpriria a promcssa de universaliza<;ao cia
sfllide. Paises p6s-modernos como Canada, Holanda e Brasil se
engajaram com entusiasmo, tcrminando por estabelecer, nas
rcspectivas const.itui<,;:oes,que asaudc c direito de tooos os cida-
daos ecidadas eque ecompromisso de cada governo prornove-
-lacomo uever fundamental dos rcspcctivos estados. No easo do
Brasil, aConstilUi,ao Pederal promulgada em 1988, no seu arti-
go 196, reza:
10 ]
A saude edire.itodecodos edever do Esrado, garantido median-
tepoliricas sociais eecon6micas que vis(!marcduc;ao do riseo
l
dedoel1f;aedeoutros agravos eaoacesso universal eigualitarioi
as ac;ocsc scrvic;os paraapromolYao, protec;ao (!recupcrac;ao,
Rcsultado desse movimento quase carismarico: hordas de
~anit.arisras, ex-preventivistas, funcionarios inrcrnaeionais, nacio-
nilis, rcgionais e locais, planejadores e gestares, ex-scminaristas,
c.:andidatos aos cargos dos funcionarios internacionais, nacionais,
n:gionais elocais, milit.antcs, ativistas, enganados edesenganados,
dudidos e desiluoic..los, [odos qucrem saber 0que esaLlde.
A partir oai, a socicclaclc litcralmente bate aporta das institui-
<,:<')es academicas e cientificas quc supostamente deveriam saber
o que e, como se merle e como sc promovc 'cssa taJ de saucle',
Tmduzindo em linguagem apropriada, esse movimcnto implica
l'norme demanda epislemologica resultante de ampia pressao
social, polftica, instirucional eideologica. Para atend&-la de modo
strin e responsavd, 0 saber cientifico sabre causas de doen<;as,
llue insiste em manter-sc bio-medko-clinico em forma e contc-
lido, aparentemente poueo teria acont.ribuir.
Naquele tempo, enquanro aprornofYao da saude consolida-se
('omo movimento supraideolbgico e transnacional, uma 'lnter-
nacional Sanitarista' lao ubiqua quanta a vclha lntcrnacionaJ
Socialista do seculo XlX, cria-se lima cllriosa crise de idcnddadc
InstiTUcional, poHtica e profissional no campo aa saudt: coictiva,
l'xpressa como urn problema epistemol6gico bas1co que sc apre-
~c.:ntana forma de uma pcrgunta: se saude e 0 nosso objeto,
.1I1nal,0que esaude?
Tal <-lliesraose mantcm ainda hoje como urn desafio, provo-
nH.lopor essa justa dcmanda social c polftica. Tenho uma hip6-
[11
tese sobre essa lacuna tearica que, desde ji, gostaria de COffi-
partilhar. Penso que isso ocorre simplesmente porgue 0
conceiro de 'saude' ironicamente constitui urn dos puntas cegos
paradigmicicos das cil~ncias da saude em geral, e da s3tide co-
letiva em particular. Com a expressao 'ponto cego'. refiro-me
aproblemas ou CJ uestoes que os pr6prios paradigmas cientificos,
consubstanciados pel os agentes histaricos cngajados na pnitica
institucional da pesquisa, nao permitem 'vcr' ou sequer toleram
que sejam vistos, Nessa perspectiva, explicitalla emDutra opor-
tunidade (Almeida-rilho, 2000b), diversas questaes de fundo
constituem problemas tearicos e desafios epistemolagicos a
demandar superas:ao:
Como conccituar asaude? Sempossivel defini-la por meio de
urn recorte uruco. com auxilio de uma tcoria capaz de ttans-
migrar dos niveis individual-sinblUlar aos niveis coletivo-social?
Como harmoni:zar ano~ao intuiriva de saude como allscncia
de doens:a com uma conceps:ao positiva de saude?
Como avans:ar em dires:ao a uma concep<;ao integrada de
saude, contemplando ahiswricidade do conccito e suaaplica-
bilidade como no<;3.ocapaz de subsidiar processos de trans-
formas:ao das situa,:;Oese condis:oes de saude?
Neste livro, apresento uma sumula de quase duas decadas de
estudos, reAexoes e escritos sobre 0conceito de saudc, visando
it identificas:ao e a produs:ao de referenciais te6ricos e metodo-
lagicos capazes desubsidiar 0esfor~o deconstru~iio do campo
dasaudecoletiva. Pretendo faze-lodemodo breveeobjetivo, em
linguagem acessivel, nos limites da minha competencia, focali-
zando distintas facetas da saude como conceito 610s66co, clcn-
tifico c pratico.
12 J
EmterulOS de conteLido, estc volume sintetiza ereavaliaalguns
anigos sobre conceitus de saude, doen~a, cuidado ecorrelatos!
ljUe resultaram de rico c fecundo intercambio inre\ectuai com
i
J uan Samaja, Moacyr Scliar, J airnilson Paim. Denise Coutinho,
RobertoPassosNogueira, MoisesGoldbaum,J ose RicardoAyres,
Rila!:Iarata,Dina Czcresnia, Luis David Castiel, UgiaVieirada
Silva,VlodiaJ ucO,Mariaremanda Peres, MariaThe!ezaCoelho,
aicm de outros companheiros cngajados na constru~o de uma
Icoria critica da saude. Esses textos foram publicados emrevistas
l:specializadas, com circula~ao rcstrira a assinantes ebibliotecas
universitirias. Par 1SS0, pcnso que sc justifica plenamente uma
divulga~aomais ampladessadiseussao entre estudanles,pesqui-
sadores e profissionais ciaarea da saude e junto ao publicointc-
ressado naproblematiza~ii() dasaude-doen~a naso<iedade.
Enfim, seconcciruarmos os fenomenos dasaude-docn~acomo
processos sociais eseaccitarmos 0suposro deque processossociais
sao hist6ricos, complcxos, fragmentados, organicos, corporais,
conflitantes, dependentes e incertos, entaD precisamos gerar dis-
positivos interpretativos mais adequados para referenciar, com a
devido rigor, as objetos da pesquisa cientifica emsaude.Paraisso,
torna-se urgente conceher e utilizar abordagens capazesde fa:zer
justic;aa natureza complexa e multipla dos processos concretos
relativos avilla, aaflic;ao, sofrimcnto, dor, doens:a, cuidado,cura c
mOrte - a saude, enfim, que ocorrem em agregados humanos
histaricos. E disso que trata este pequeno livro.
[13
1\SAOOE COMO
PROBLEMA
oque c saude, af1nal? Para responder atal 'lucsrao, podemos
lOrna! como pressuposro, apenas para inicio de apreciac;:ao ana-
litica, que a saude e urn problema simultaneamtnte filos6fico,
cicnrifico, tecnologico, politico e pnicic(), Diz respeito a ullla
n.:alidatle rica, mu.ltipla c complexa, referenciada por mcio de
concciros, apreensivel empiricamente, analisavel metodologica-
mente e perceptivel por sellS efeitos sobre as conru<;oes de vida
dos sujeitos. Essa linha de problematiza<yiio e as hip<lteses dela
dccorrentes se desdobram num debate atual e oportuno apro-
pasha das bases fiiosbficas, cientificas e praticas do conhecirnen-
to sobre fatos e fenomenos, ideias e proccssos relativos asaude.
Neste capitulo, apresento uma proposta de discussao sistc-
mil.l.ica ede problcmarizac;ao desse conceiw, comec;ando por uma
mtrodw;ao historico-eumol6gica como fundamenLO para urna
rapidaexplora<yao da questao epistemo16gica da saude.
ETIMOLOGIA E GLOSSARIO
oque significa 'saudc', do ponto de vista eumo16gico?
'Saude' em portu!,J Ucs, Sa/lid emcastelhano, sal lit em frances e
.wlllte crn italiano (esles ultimos com uma conotac;ao especifica
de saudac;ao) derivam de uma mesma raiz etimol6gica: salliS,
Proveniente do larim, esse termo designava () atributo principal
tlos inteiros, intactos, fntcgros. Dele deriva outro radical de intc-
[ l5
resse para0nosso tema, sa/vIIS, que, j:i no 1atimmedieval, cono-
tavaasituatyaodesupcrac;aodeameatyasaintegridade ffsicados
sujeitos. Sallis provcm do termo grego bolos (6A.o~),no scntido
detodD, totalidade - rai7.dos termos holismo, holistico, tao em
moda atualmcnte - que foi incorporado ao latimc1.is5icopor
meio da transi~ao s'olos. Por sua vez, arruz indo-germanica de
bolos e0voc:ibulo hilo, tambcm significando total, inteiro.
Sante no idioma frances, saJJidad emcastelhano, juntamente
com a adjetiva 'sao' no vcrnaculo, provem do larimmedieval
(circa 1050) Sa/WS, que portava duas conotac;6es b:isjcas: 'pura,
irnaculado, perfeita', aletnde.:'certo, correte, verdadeira', 0tenna
ternarigemnavocabulo grcgo crao, com0sentido deverdadei-
ra. DesanitrJS, designativadaconctic;aodesanJlS, derivadiretamen-
te sanidade, sanitaria e sanatbrio, alcmnaturalmente de sanidad
(emcasteLhano)edo voca.bulosanli, pelo frances arcaicosaniteil.
No icliomaaJ emao,emquesaude{:Gesundheit, observa-se uma
curiosa variante semantica. 0tcrmo resultado prefixo/! .e- edo
radical slllJd, quesignificasolido, firme(como novocabulo anglo-
-saxaosOllnd), sendo -heit apenas urnsufixo indicativa decapaci-
dade ou faculdade. Outros autorcs propoem umabaseetimo16-
glcadiversa: avod.bulo milenar gcrmanico GeJIIlldheit !n1plicaria
diretamente aidei. deintcgralidadc ou totalidade (Gan'i! Jeil).
Dessa breveexplora~ao semantica, 0que ressaltacomo mrus
interessante sm certamente ahist6riaetimol{)g1cadotermo beallb,
salldeemingles, Emsuaforma arcaica(hea/etb) et)uivaleahealed,
no sentido de tratado ou curado, participio passado do verbo to
heal. No tronco escanctinavo, como no idioma sueco, por exem-
pIo, sallde e hijlsa. Todos os vocabulos dessa familiasemantica
provern de bil'l, termo germanico antigo que designa intcireza e
16 J
tIlle,por seuturno, tambemrefere-se ao radical grcgo bolos. Dig-
node nota ainda eque b%rigina hOlig (germanico antigo), rai,!
do vocabuJ obob, que sign.ific.'sagrado' no ingle. moderno. Erri
portugues, 0 termo 'sao' tambem aparece C01110sinonimo de
'sagrado ou santo', tal como aparece nadesigna~ao dos funda-
dores da19rejaCatotica Romana, 'Sao' Pedro e'Sao' Paulo.
Antesdeprossef,.wr,cabepropor umgloss:\rioparademarca~ao
scmanticano queconcerne aoconceito de'doen\a' ecorrelatos.
E dificil estabelecer yuemfoi 0primeiro autor apostular, de
modo sistematico, umadistinr;:aoentredisease, illness eside-ness. Para
justificar uma diferenc;a semantica pelo menos entre os dois
primciros termos, buscoll-se inicialmente arefer<!nciaao senso
comunl. No tracticional dicionario Oxford, disease significa"uma
condic;aodo cnrpo, ou dealgumadesuas partes ou orgaos, cujas
funr;:t>csencontram-se perturbauas OLi prejudicadas", eillness e
dcfinida simplesmente como "qualidade ou concliyao de estar
cnfermo (emvar10Ssencidos)",
oidioma ingles, marsiz daliteratura especifica sabre temas
desaudc, guarda sutis distinr;:6esdesentido emrelayaoaos con-
ceitos dedocnr;:accorrclatos, por meiodelimaseriesignificante
bastantediversifi cacla:path{)IogJ'-diseose-disorder-illness -sickness-malar/y.
Tal seric rcfcrc-sc aurnglossario tecnico particular que, emface
ciacrcsccnte imporrancia nodiscurso cientifico conlemporaneo,
merece alguminvcsrimcnto paraacomurucabilidade imprescin-
dive! a compreensao dcssc importante debate.
Par essemotivo, consideramos irnportante eoportuno propor
uma equivalencia terminol6gica emportugues (Alrneida-Filho,
2001), mesmo reconhcccndo a1gumgrau dearbitrariedade ein-
completude emprop()si~()esdessanatureza:
[17
pathology =parologia
dtsease =doenc;:a
disorder =transrorno
illne.rs : : : : :molestia
.rickness: : : : : Lnfermidacle
mala4 J1 : : : : :mal-estar
A escolha dos termos 'patalogia' e 'doenc;:a' parcee obvia, 0
prirneiro pDf sua correspondencia semantica eortografica dirc.:ta
eo segundo pela dominancia do designativo no idioma portugues.
o termn 'trans torno' tambcm ja csta definido como tradu.;ao
para disorder na versao brasileira da ClassiJicarao international de
Doetl{a.r, 10" versao.
A opc;:ao pdo v()cabulo 'molcsda' para dcsignar jJ/ne.u c de
'enfermiclade' para sick!1essjustifica-se pela etimologia dos termos.
A palavra molCstia rcfcrc-sc a pcrcepc;:ao e a reac;:ao individual
(sentir-se mal, molestado) ante incomodo e sofrimento; origina-
-se de 'mal-estar', portanto indicanclo sentimento ou percep~ao
subjetiva do sofrimento, tanto que, no idioma espanhol, molestar
quer dizer incomodar. 0termo enfertnidade traz clara acep~ao
dL controk social da doenc;:a, residuo lingufstico do tempo em
que a principal prevenc;:ao ue uoen~as infectocontagiosas era 0
isolamento ou confinamento. Remete diretarnente ao carater de
rea~io societal a doenc;.a, uma vez que sua etimologia vern de
encerrar, aprisionar (no idioma frances,firmer significa fechar).
Buscando aJ ternativas ao usa ampliado do conceito de doen~
c;:a,que propiciava confu5t>es de ordem Ic'lgicaesemantica, outras
autores de lingua lngiesa propuserrul1 um conceito mais generico
- mafacfy. Tal conceito denotaria 0 universo das eategorias de
referencia adanos ou ameac;.asa saude dos individuos, incluindo
18 J
Lanto as distintas classes de doenc;:a) enfermidade ou molestia
quanto aqueles evenros, estados e processos dificilmente classi~i
Gcaveis como doenc;:aou patologia, tais como trans torno, disfun-;
C;io, dependencia, defeito, lesao, trauma etc. Nao obstante a
correta intenc;:ao da proposta, 0conceito de 'mal~estar' nao
aparece no discurso tecnico da clinica, nem no discurso te6rico
dasociologia oa sallde, senoo referiuo, oamaioria das vezes, COlll0
curiosidade semantica reveladora da insuficiencia do cooceito
geral de doen~a.
SAOOE: UM PROBLEMA FILOSOFICO E CIENTiFICO
Conceitos de saude~doenc;:asemprc despcrtaram interesse dos
pensadores de nossa culrura, desde os momentos fundadores da
111050fiaocidental. Praticamente wdos os fi16sofos cHissicos, em
urn momento ou outro de suas obras, referem~se aquestoes de
saudc. Sem dll'v;da, anatureza da sallde constitui questao filos6~
fica secular, quic;a do porte do Paradoxo de Russell ou do Pro~
blema de Hume (Almeida-Filho, 2001). Proponho demarcar a
<'Iuestao da sauue enquanto objeto de conhecimento como 0
Problema de Kant-Gadamer.
ogrande 1116sofogrego Platiio, num classico intitulado A
Kepublica, apresenta urn argumento socraticamente formulado
para defender a proposic;:ao de uma oposic;:ao conceitual entre
virtude e vicio. Virtude signif1ca 'saude, beleza, boa disposi<;:ao
de animo'; aDconrrario, vicio implica 'doenc;:a, feitira, fraqueza'.
Com a intenc;:ao de demarcar uma cliferenc;a essencial entre os
conccitos, Plarao poe na boca de Socrates aseguinte afirmac;ao:
Engcndrar asaude eestabelecer, conforme anatureza, relac;:6es
de comando e submissao entTe os diferentes elementos do
corpo; engcndrar adoen<,;:aepermitir-lhes comandar ou ser
[ 19
comandados urn pelo outro ao arrepio da natureza. (...) Pela
mesma razao, engendrar a justi~anao significa estabelecer, con~
forme a natureza, as rela~5esde comando e submissao entre
os diferentes elementos da alma? E engendrat a injusti~anao
significa petmitir-Ihes comandar au set comandados urn pelo
outro ao arrepio da natureza? (pIatao, 2004: 146)
Arist6teles apresenta a diade saude-doenr;:acomo ilustrac;aode
que opostos se encontram em contradi~ao nan necessariamentc
por serem urnverdadeiro eoutro falso. Paraele, dizer que '0hornern
e sadio' significa atribuir-lhe uma qualidade afirmativa; do mesmo
modo, dizer '0 homem e doente' tambem e atribuir-Ihe uma qua-
hdade afirmativa. Nesse sentido, 'doente' e 'nao sadio' nao querem
dizer a mestna coisa. i\ssim, _A_nst6telesconclui que:
por exemplo, saude e doem;a sao contnirios, mas nem urn nem
outro e verdadeiro nem falso. (...) 0born e ao mesmo tempo
born e nao mau; a primeira destas qualidades pertence-Ihe por
essencia, e a segunda, pot acideme, pois s6 por acidente 0born
emau. (Arist6teb, 1985: 164)
Conforme analisado por Canguilhem (1990), na epoca moder-
na, vale a pena destacar os nomes de Rene Descartes e Immanuel
Kant. filosofos cujas obras sem duvida constituem marcos estru-
turantes da epistemologia da ciencia.
Descartes desenvolve duas ideias centrais sabre saude que pa-
recem contestar a visao contempocinea predominante que toma
o seu pensamento como mecanicista, reducionista e dualista. Por
urn Iado, defende aideia de que as sensa\Ocesda enfermidade (dar,
sofrimento) c das nccessidades (scdc, fome) - e, conforme indica
implicitamente, de saude e de felicidade - result:am da uniao e da
'con-fusao' mente-corpo. Par outro lado. denlonstra racionalmen-
te a exlst(~ncia da alma ao duvidar que unl mecanismo feito de
20 1
ossos, nerv~s, musculos, veias, sangue e pele possa funcionar de-
Ilido it mera disposic;:aode 6rgaos e sistemas. ~
Num pequena livro recanhecido por estabelecer 0conceito d'e
autonomia academica e POt tet inspirado a reforma uruvetsitiria
humbaldtiana - 0 ConJlito das T 'acuidad,s, publicado em1798-, Kant
traz duas interessantes questoes relativas ao eonceito de saude: a
primeira pastula uma aposi\Oao dialetica entre terapeutica (clinica,
(efetida a doen\Oa) e dietetica (preventiva, referida a saude); a se-
gunda questao implica 0sentimento de saude como uma das fa-
culdades privadas do ser humano.
Na perspectiva terapeutica, gerada e praticada pela faculdade
de medicina, a saude nao tem qualquer releviincia, pois 0 que se
pretende e a supressoa ou elimina\Oao da doen\Oapor fatores e
procedimemos pciticos. Na perspectiva da dietetica como preven-
,aa, concebida e tornada potencialmente ,.;ave! na faculdade de
filosofia (nome arcaico das protoescolas de ciencias ou filosofia
natural), buscava-se aplicar aracionalidade cientifica para proteger
asaude, reduzindo apossibilidade de ocorrencia de doen\Oas.
Em rela~aoao segundo ponto, 0 sentimento de saude nao
pode deixar de ser ilus6rio, uma aparencia fugaz. jaque a sensac;:ao
de bem-estar nao imphca que a doenc;:aesteja efetivamente au-
sente. 0 sentimento da doen~a.este sim, sera indubitavel e ina-
pehivel: seotir-se mal sigrlificaria sempre ausencia de saude. Nao
c dificil conduit que essa visao se coaduna perfeitamente com 0
pcnsamento de Kant, urn sujeito audacioso. sensivel e genial,
porem corcunda, m uita feio fisicamente, hipocondriaco, velho e
doente aos 75 anos, e. durante toda a vida, mal paga professor
da vetusta Universidade Albertina, situada na gelada e umida
capital da Prussia.
[ 21
Granues fil6sofos contempocineos senotabilizaram jusmlnen-
te por escrever sobre temas de sallde e correlatos, como Cangui-
lhem, Ileidegger, &.!damer e Foucault. Dentre os estucliosos que
mills sc ocuparam do tema da saude. destaca-se 0frances Georges
Canguilhem. Em sua obra inaugural, 0 Normal eo Pa/okigiro, publi-
caua em 1943, que se tornou urn cliissico na filosofia das ciencias.
Canguilhem (2006) havia indicado que adefini~iio medica de nor-
mal provem emgrande medida da fisiologia, com base na positi-
vic.lauebiol6gica do conceito 'doenr;a'. Por isso, nao se poderia
consiuerar ac.loenr;acomo fato objetivo, posta que os metodos da
ciencia clinica s6 tern acapacidade de definir variedades ou dife-
renr;as. descritivamente.
Nessa perspectiva, os pares de conceitos normal-pato16gico
e saude-doen\a nao seriam sirnetricos ou equivalentes, na medi-
da em tlue normal e patologico nao confib'"uam conceitos con-
trarios ou contradit6rios. Para Canguilhem, 0 pato16gico nao
significa ausencia de narmas, mas aprescn<;a de outras normas
vitalmente inferiores, que impossibilitam ao inctividuo viver 0
mesmo modo tie vida permitido aos individuos saruos. Assim, 0
patologico corresponde diretamente ao conceito de doen<;a,
implicando 0contrario vital do sawu. As possibilidades do esta-
do de salH..Iesao superiures as capacidades normais: a sallde
institui e reafirma lima certa capacidade de ultrapassar as crises
ueterminauas pebs for<;as da docnc;a, permirinuo uessa maneira
instalar lima nova ordem fisiol6gica.
ogrande pensador frances Michel Foucault (2011), cons idc-
rado c.lisdpulo e herdeiro de Canguilhem, buscou estudar como
surgimm padroes de normalidade no ambito da mcdicina. No
contexto de reconstru<;ao cultural do scculo XVUI, buscava-sc
22 1
imcrvir sobre 0individuo humano, seu corpo, sua mente, c nao
apenas sobre 0 ambiente fisico, para com isso recupera-Io par~
aproduc;ao. T.israr as possibilidades normais de rendimento d(1
homem, suas capacidades, bern como os paramctros do funcio-
namcnto social normal, passou aser tarefa da medicina menr.al,
da psicoiogia e das cicncias sociais aplicadas. Nessa perspccriva,
os conceitos implfcitos na fase inicial ciaobra de Poucault revelam
sua adesao auma dcfiniC;ao de saude como capacidadc adaptati-
va (ou submissao) aDspodcrcs disciplinares.
Num adendo intitulado Navar Refoxiie.r Reforellte.rdO Norm"l, ao
i'd/okigiro, Canguilhem (2006) toma anormalidade como catcgoria
mais ampla, que cngloba asaude e 0patologico como subcatc-
garias distintas. Nesse sentida, tanto saude quanto docnc;a sao
normalidade, na medida em que ambas implicam uma norma de
vida, sendo asaudc ulna norma de vida superior, eadoenc;a uma
norma de vida inferior. A saude transccndc a pcrspccriva da
:tdaptac;ao, superando a obediencia irresrrira ao modo de vida
esrabelecido. Ela e rnais do que isso, na medida em que se cons-
titui justamente pela transgrcssao de normas c pcla transforma<;ao
das func;ocs vitais.
Canguilhem sistematiza suas reflexoes sobre conceitos de
saude numa eonferencia poueo eonhecida, ministrada na Uni-
versidade de Estrasburgo em 1988epublicada emedi~iio numc-
rada de tiragem reduzida (Canguilhem, 1990). Nesse trabalho,
ap6s breve anilise etimo16gica, rernontando as ideias hipoeratieas,
observa que, ao longo da hjst6ria, a saude foi tratada como sc
nao pudesse ser apreendida pela razao e, por isso, nao pcftcn-
cesse ao campo cientifico. Canguilhem analisa particularmcntc
:loLra de Kanl que, como vimos, teria fundamentado aposi<;ao
[ 23
de que asaude c urn objeto fora do campo do saber e que, por
esse rnotivD, nunca poueria ser urn conceito cicntifico, mas sim
uma nos:ao vulgar, popular, aD aka nee de rodos.
A ideia de que a satide e algo individual, privado, singular e
subjetivo [em sido recentemente defendida pelo fil6sofo a1emao
Hans-Georg Gadamer, um dos principais expoentes da herme-
neucica cootemporanca. Segundo esse autor, 0 m.isterio da saude
cncontra-se na sua interioridade radical, em seu carater rjgorosa-
mente privado (Almeida-Filho, 2001). A saude nao se revela as
outras pcssoas nem se abre a instrumentos de meditia, com outros
grailientes bio16gicos. Por esse motivo, oao fa7. sentido pensar
em lima distinc;ao cotre saude e enfermidade. Trata-se de lima
quesdio que diz respeito somente a pcssoa que c s r a sc sentindo
enferma c que, por naG poder mms liclar com as demandas ua
vida ou com os remotes da mone, decide if ao medico. A COI1-
dusao de Gadamer e singcla: por seu caniter privado, pessoal,
radical mente subjetivo, a saude na~ constitui qucstao filos6fica
e nunca poded. ser reduzida a objcm da ciencia.
~;:ceno que a perspectiva fenomeno16gica gadameriana em
defesa ua sallde privada, inercnte, cnigmatica, radicalmente sub-
jctiva, justificaria considerar a inviabilidade de uma abordagcm
cientifica da sauue. Entretanw, identifieD 0 paradoxo de qLle uma
das principais proposit;6es de Gadamer resulta crucial para 0
avant;o de UlIla formula<;ao alternativa do objeto eicnLffico da
sallde. Apoiando-sc, como Ihe e caracteristico, num argutncnto
ctimol6gico, defende a ideia de que a saudc c inapcl:lVclmente
totalizante porque 0seu conccito indica direramcnlc intcgratida-
de ou totalidade. Por essa via, como veremos : ldi : HHC, : 1 nos;ao
gadameriana do 'enigma da saude' termin:1 por abrir c:1n"linhoa
uma abonlagem holistica do conceito de salldc.
24 1
Cangu.ilhcm concordaria com a ideia de que a saude e uma
<"Iucstaofilos6fica na medida em que passa lange do alcancF
tins instrumentos, protocolos e aparelhos da ciencia, pois Sf
define como livre enao condicionada (Coelho &A1meida-Filho,
1999). Essa 'saude filos6fica' recobriria, sem com ela se con-
fundir, a saudc individual, privacla e subjetiva. Trata-se nesse
easo de uma saude sem conceito, que emerge na rela<;ao prixi-
ca do encontro mcdico-paciente, validada exdusivamente pdo
sujcito docnte c seu medico. 0saber clinieD se atribui a missao
de;: aplicar uma tecnologia e uma pnitica de prote<;ao cJessa
saude subjetiva, individual.
Rntretanto, Canguilhem (1990) oPGe-se a exclusao da saude
como ohjeto do calnpo cientifico, antecipando uma posi~a()
antag6nka a de Gadamer. Ele considera que a saudc sc rcaliza
no gen6tipo, na hist6ria da vida do sujeito e na rela<;ao do indi-
viduo com 0 meio, daf 0 motivo POt que a ideia de li ma saudc
filosofi.ca nao contracliz tomar a saude como objcto cientifico.
f::nquanto saude lilos6fica compreende saude individual, saude
cientifica sera a saude publica, ou seja, uma salubridade tJue sc
constitui em oposi~ao a ideia de morbidade. Com base nesse
argumento, a saude filos6fica nao incorpora apenas a saudc in-
dividual, mas tambem 0 seu complemento, reconhedvd como
uma saude publica, ou melhor, publicizada (ou melhor ainda,
politizada), que no Brasil chamamos de sallde coletiva (paim &
Almeida-Filho, 2000).
Q UE STOE S DE SAOoE
Neste capitulo, afirmei que 0termo saude designa limcon-
ceito de grande interesse cientifico e filos6fico, tanto quanta
[ 25
noc;oes do discurso comum, centrals para 0 icnagimirio social
contemporaneo. A saude constitui urn objeto COl11plexo,referen-
ciado pOI meio de conceitos (pela linb'Uagemcomwn e pela filo-
sofia do conhecimento), apreensivel empiricamente (pelas ciencias
biologicas e, emparticular, pelas ciencias clinicas), analisavel (no
plano logico, matematico c probabilisrico, pela cpidemiologia) e
perceptivel por seus efeitos sobre as condic;oes de vida dos su-
jcitos (pelas ciencias sociais e humanas).
Alem <..lisso,argumentei que se trata ue uma questao concei
tual de grande import:incia gue nos remete a uma serie de
perguntas sobre esse terna/problema. Por lim !ado, e preciso
propriarnente pcrguntar sobrc natureza c propriedadcs do con-
ceito de saude, em si, como objeto de conhecimento e como
operador de transformaf,:ocs no mundo c na vida dos sujeitos
que nele habitarn. Bis ai uma questao fundamental: sed asaude
uma coisa? J \1as0que euma 'coisa'? Urn alga com matcrialidade,
tangivel, mensuravel? Uma existencia sensivel (no senodo de capaz
de aovar nOS50aparato sensorial)? urn cnte provido de concre-
tude? (Nao esquecyamos que, por muit-o tempo, falava-se de
'entidade morbida' para designar <llIailios de doen<;a, problemas
de saude ou fenomenos correlatos).
Por outro !ado, epreciso questionar () scntido e 0lugar das
pniticas pessoais, institucionais e sociais que, de modo arricula-
do, conformam os espa~os em que a sallue se constitui. Sed. a
saude urn campo cui rural? Campo cientifico, campo clesaberes,
campo tie praticas sociais? E que natureza, modalidades c con-
di<;6es de existcncia distinguem tais praticas de tanms e tao di-
versas pdtlcas ciavida humana em sociedade? Nesse caso, de-
signar atos de protccyao, cuidado eprolongamento da vida como
servic;os de saude seria apenas uma metonimia?
26 J
Em suma, varias dimens<J es au facetas do conceito saude,
Il:conhccidas por diversos autores, representativos de distinta~
rscolas de pcnsamento, compoem apauta deste nosso debate: '
I. SaLldecomo fcn6meno; fato, atributo, fum;ao or&ranica,esra-
do vital individual ou situac;.aosocial, definido ncgativarnente
como ausencia de doenc;.aseincapacidade, ou posit:ivamente
como funcionalioades, capacidadcs, ncccssidades eclemandas.
2. Salldc como metafora; construc;ao cultural, produ<;ao simbo-
lica au representaryao ideologica, cstruturante ciavis::iode
mundo de sociedaoes concretas.
3. Saude como medida; avaliaryaodo cstado de saudc, indicaclo-
res dcmograficos eepidemiolobricos, anilogos de risco, com-
petindo com estimadores econometricos de salubridade ou
carga de doen~a.
4. Saude como valor; nesse caso, tanto naforma de procedimcn-
tos, serviryos e atos regulados e legitimados, indevidamente
apropriados como mercadoria, quanto na de direiw social,
servi~o ptiblico ou bem comum, parte da cidadania global
contemporanca.
5. Satldc como praxis; conjunto de atos sociais de cuidado e
atcn~ao anecessidades e carendas de saude e tJ ualidadc de
vida, conformadas em campos e subcampos de sabercs e
praticas institucionalmente regulados, operaoo emsctorcs de
governo e de mercados, emrcoes sociais einstitucionais.
Ao lange dos capitulos que compoem este livro, cacla urn
desses conceitos sera sucessivamente apresentado c. discutido,
<..lestacandosua diversidade de formas e realt;ando suas nuances,
Pretendo conduit com aproposi~ao de uma concept;ao holistica
da saude, integradora das diversas facetas, modos e cstruturas
[ 27
conceiruais, respeitosa dacomplexidade dos fen6menos, eventos
eprocessos da saude-doenc;a-cuidado nos seus diversos pianos
de existencia, do biomolecular ao ecossocial.
28 J
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