Livro Diabetes

2006
Atualização Brasileira
sobre Diabetes
versão atualizada
2006
Atualização Brasileira
sobre diabetes
versão atualizada
Rio de Janeiro
Diagraphic Editora
Expediente
Copyright ©
Sociedade Brasileira de Diabetes
Editor Médico
Leão Zagury
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
A898
Atualização brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. -

Rio de Janeiro : Diagraphic, 2005
140p.
ISBN 85-89718-15-8
1. Diabetes. I. Sociedade Brasileira de Diabetes.
05-2493. CDD 616.462

CDU 616.379-008.64
08.08.05 10.08.05 011174
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A GlaxoSmithKline Brasil, patrocinadora deste consenso, tem o orgulho de atuar

em parceria ética com a classe médica e com a SBD. Esperamos que este consenso,
atualizado à luz das mais recentes evidências científicas e artigos publicados, possa lhe
ser útil na prática clínica diária.
A GSK é uma das empresas que mais investe em pesquisa clínica em todo o mundo, e
tem hoje a Endocrinologia como área de prioridade para o desenvolvimento de novos
medicamentos, mais seguros, mais eficazes e de uso mais cômodo pelo paciente.
Boa leitura!
Editado e produzido por Comercialização e Contatos Médicos

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E D I T O R A
Editor Newton Marins, Revisores Médicos Mário Henrique Aguiar/Érika Paniago, Coordenadora Editorial
Jane Castelo, Revisora-Chefe Claudia Gouvêa, Revisores Leila Dias e Jeová Pereira, Diretor de Arte
Hélio Malka Y Negri, Programação Visual João Luis Guedes P. Pereira
2006.
Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da lei.
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www.diagraphic.com.br
Prefácio
Na última década o tratamento do diabetes foi inteiramente modificado. O que

parecia verdade absoluta não é mais entendido como tal. Muito do que era conside-
rado errado hoje é visto como a maneira adequada de tratar os diabéticos.
A atualização se tornou uma necessidade premente e permanente diante de de-
safios cada dia maiores, como múltiplas doses de insulina, análogos da insulina, novas
e potentes drogas, associações de drogas, busca pelo controle estrito, intervenção
preventiva com reais possibilidades de evitar que o diabetes se instale, diferentes
vias de administração, novos equipamentos e tecnologia, tratamento e prevenção
das complicações micro e macroangiopáticas, responsabilidade sobre outras doen-
ças associadas, como a hipertensão e a dislipidemia, e diagnóstico e encaminhamen-
to do tratamento de problemas que no passado diziam respeito à cardiologia e que
estão gradualmente passando para a responsabilidade do endocrinologista.
Acrescentem-se as dificuldades regionais que constituem, no nosso país conti-
nental, sério problema a ser enfrentado.
Entendendo que, além da fria apresentação de consensos e diretrizes estabe-
lecendo qual a conduta a ser seguida, a troca de opiniões e a conversa entre espe-
cialistas são fundamentais para incluir experiências, decidimos ampliar a discussão
e, na impossibilidade de atender a todas as regiões do país e a todos os temas de
uma só vez, selecionamos alguns dos mais importantes e organizamos simpósios
em diferentes capitais.
Nesses simpósios apresentou-se o state-of-the-art e foram integrados, em con-
versa franca, direta e informal, os especialistas convidados e a platéia, constituída
pelos associados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
Essa se tornou a nossa maneira de atualizar e integrar especialistas, dando voz
aos nossos associados através do dialogo.
Os simpósios foram gravados e uma comissão analisou os textos de conferen-
cistas e organizadores, incluindo as opiniões da platéia, e elaborou um texto final.
Acreditamos que desse modo os associados da SBD foram também artífices
do texto final, que aborda alguns dos aspectos mais importantes do diagnóstico, da
classificação e do tratamento do diabetes mellitus.
Agradeço a todos o empenho voluntário em contribuir para melhorar e atuali-
zar o conhecimento sobre diabetes mellitus e suas formas de tratamento.
Saúde para todos.
Dr. Leão Zagury

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes
SBD
DIRETORIA Coordenador de Departamentos

Dr. Walter Minicucci
Presidente
Dr. Leão Zagury
Departamentos
Educação
Vice-Presidentes
Dra. Marília de Brito Gomes Dra. Silmara Leite (PR)
Dr. Balduíno Tschiedel Epidemiologia
Dra. Adriana Costa e Forti Dr. Laércio Joel Franco (SP)
Dr. Antonio Rodrigues Ferreira Nutrição e Metabologia
Dr. Marcos Antônio Tambascia Dra. Josefina Bressan Monteiro (MG)
Diabetes Gestacional
Primeiro-Secretário
Dra. Maria Inês Schmidt (RS)
Dr. Sergio Atala Dib
Doenças Cardiovasculares
Segundo-Secretário Dr. Jorge Luiz Gross (RS)
Dr. Ruy Lyra da Silva Filho Pé Diabético
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Primeiro-Tesoureiro Atividade Física
Dr. Antonio Carlos Lerário
Dra. Ana Cláudia Ramalho (BA)
Diabetes no Jovem
Segundo-Tesoureiro
Dr. Durval Damiani (SP)
Dr. Ivan Ferraz
Metodologia Científica
Conselho Fiscal Dr. Daniel Giannella (SP)
Dr. Domingos Malerbi Enfermagem
Dr. Bernardo Leo Wajchenberg Paula Pascali (SP)
Dr. Adolpho Milech Complicações Crônicas
Dr. Saulo Cavalcanti (MG)
Suplente
Transplantes
Dr. Edgar D’Ávila Niclewicz
Dr. Marcelo Perosa (SP)
Relações Internacionais Transtornos Alimentares
Dr. Antonio Roberto Chacra Dra. Claudia Pieper (RJ)

REGIONAIS Maranhão:
Dra. Rossana Azulay
Sergipe Piauí:
Presidente: Dr. José Maria Correia Lima e Silva
Dra. Zulmira Freire Rezende Paraíba:
Dr. Marcos Thadeu de Freitas
Minas Gerais Pereira
Presidente: Rio Grande do Norte:
Dr. Saulo Purisch Dra. Cristiana Maria Ferreira Costa
Alagoas:
Bahia Dr. Francisco Rodrigues Freire
Presidente:
Dra. Reine Marie Chaves Fonseca Região Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul:
Goiânia Dra. Maria Isabel Carneiro Travi
Presidente: Mato Grosso:
Dr. Elias Hanna Dra. Dalva Alves das Neves
Brasília:
Ceará Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa
Presidente:
Dr. Renan Magalhães Montenegro Região Sudeste
Rio de Janeiro:
RELAÇÃO DE DELEGADOS – Dra. Neuza Braga Campos de
2004/2005 Araujo
São Paulo:
Região Norte Dr. Milton César Foss
Amazonas: Espírito Santo:
Dra. Margareth Mauro Teixeira Dr. Laerte F. Damaceno
Amapá:
Dra. Ana Lucia Valente Oliveira Região Sul
Pará: Rio Grande do Sul:
Dr. João Soares Felício Dr. Sérgio Lerias de Almeida
Santa Catarina:
Região Nordeste Dr. Sérgio de Carvalho
Pernambuco: Paraná:
Dr. Ney Cavalcanti Dra. Rosa Maria de Abreu Vargas

Grupos de trabalho
Prevenção do Vice-Coordenadora:
diabetes mellitus Dra. Angela Jason Reichelt
tipo 2 Conferencistas:
Coordenadora: Dra. Maria Inês Schmidt
Dra. Reine Marie Chaves Fonseca
Dra. Amanda Athayde
Conferencista:
Dra. Poli Mara Spritzer
Dr. Laércio Joel Franco
Dr. Ingeborg Laun
Debatedores:
Dr. Bruce B. Duncan
Dra. Adriana Costa e Forti
Dr. Laércio Joel Franco
Dr. Gustavo Caldas
Debatedores:
Dra. Inês Lessa
Dra. Maria Inês Schmidt Dr. Airton Golbert
Dra. Glória Paccola
Síndrome metabólica Dr. Fernando M. Giuffrida
Coordenadores: Dra. Maria Cristina Matos
Dr. Leão Zagury Dr. Leandro Branchtein
Dra. Adriana Costa e Forti Dr. Luiz Carlos Seligman
Conferencista:
Dr. Jorge Luiz Gross
Diabetes gestacional
Debatedores:
Coordenadora:
Dr. Francisco Fonseca
Dra. Maria Inês Schmidt
Dr. Ayrton Brandão
Vice-Coordenadora:
Dra. Sandra Roberta Ferreira
Dra. Angela Jason Reichelt
Dra. Cristina Maria Ferreira Costa
Dr. Renan Magalhães Montenegro Conferencistas:
Dra. Maria Inês Schmidt
Diabetes pré-gestacional Dra. Amanda Athayde

Coordenadora: Dra. Poli Mara Spritzer
Dra. Maria Inês Schmidt Dr. Ingeborg Laun

Dr. Bruce B. Duncan Debatedores:
Dr. Laércio Joel Franco Dra. Silmara Leite
Debatedores: Dra. Maureen Papadopol
Dr. Airton Golbert Dr. Airton Golbert
Dra. Glória Paccola Dra. Renata Szundy Berardo
Dr. Fernando M. Giuffrida
Dra. Maria Cristina Matos Cetoacidose diabética
Dr. Leandro Branchtein Coordenador:
Dr. Luiz Carlos Seligman Dr. Balduíno Tschiedel
Conferencista:
Diabetes na Dr. Durval Damiani
infância Debatedores:
Coordenador: Dra. Marisa Coral
Dr. Antonio Rodrigues Ferreira Dr. Hugo Lisboa
Conferencista: Dr. Edgar D´Ávila Niclewicz
Dr. Balduíno Tschiedel Dra. Márcia Puñales
Debatedores:
Dra. Ângela Spinola e Castro Insulinoterapia
Dr. João Modesto intensiva e
Dr. Jorge Luís Luescher terapêutica com
Dr. Walter Caixeta B. dos Reis bombas de insulina
Coordenador:
Hipoglicemias no jovem Dr. Domingos Augusto Malerbi
com diabetes Conferencistas:
Coordenador: Dr. Durval Damiani
Dr. Sérgio Lerias de Almeida Dr. Nelson Rassi
Conferencista: Debatedores:
Dra. Rosangela Rea Dr. Antonio Roberto Chacra

Dr. Sergio Atala Dib Dr. Sergio Atala Dib
Dr. Ruy Lyra da Silva Filho Dr. Daniel Costa Lins
Dr. Edgar D´Ávila Niclewicz
Neuropatia diabética
Tratamento da Coordenador:
obesidade no paciente Dr. Ivan Ferraz
diabético Conferencista:
Coordenador: Dr. Osvaldo J. M. Nascimento
Dr. Laerte Damasceno Debatedores:
Conferencista: Dra. Rosane Kupfer
Dr. Walmir Coutinho Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa
Debatedores: Dr. Domingos Malerbi
Dr. Saulo Cavalcanti Dr. José Maurício Godoy
Dr. Lucio Villar

Disfunção erétil no
Dra. Érika Paniago
diabético
Dra. Zuleika Halpern
Coordenador:
Dr. Adolpho Milechi
Tratamento cirúrgico
Conferencista:
da obesidade no
Dr. Francisco Freire
paciente diabético
Debatedores:
Coordenador:
Dr. Paulo Martins Rodrigues
Dr. Perseu Seixas de Carvalho
Dr. Sidney Glina
Conferencistas:
Dr. Antonio Carvalho
Dr. Gustavo Peixoto
Dr. Carlos Scherr
Dr. Bruno Geloneze
Debatedores:
Dr. Gustavo Peixoto
Dr. Márcio Mancini
10
Índice
Prevenção do diabetes mellitus tipo 2

n
13
Síndrome metabólica
n
23
Diabetes pré-gestacional
n 43
n
47
Diabetes na infância
n
61
Hipoglicemias no jovem com diabetes
n
71
Cetoacidose diabética
n 81
n Insulinoterapia intensiva e terapêutica

com bombas de insulina 93
Tratamento da obesidade no paciente
n

diabético 107
Tratamento cirúrgico da obesidade no
n

paciente diabético 117
n
127
Disfunção erétil no diabético
n
135
Os graus de recomendação e os níveis de evidência citados nesta atualização estão de acordo
com as orientações da Associação Médica Brasileira e da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
11
CAPÍTULO 1
Prevenção do
diabetes mellitus
tipo 2
n Introdução
A incidência de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) na atualidade atinge

proporções epidêmicas, demandando um alto custo tanto econômico
quanto social. Nesse sentido, atenção tem sido dispensada aos diferen-
tes níveis preventivos da doença. A prevenção terciária, em que com-
plicações já ocorreram, é, ainda hoje, a que consome a maior parte
dos investimentos. A prevenção secundária tem merecido discussões
desde os resultados dos grandes ensaios, mostrando a importância do
tratamento adequado do diabético sem complicações. A prevenção
primária, de interesse mais recente e enfoque dessas diretrizes, tem
como finalidade impedir o aparecimento da doença. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) cita ainda um último nível de prevenção, o
primordial, o qual objetiva evitar o surgimento de fatores de risco
para DM2.
n Objetivos de prevenção
Observando-se a evolução do diabetes, percebe-se que complica-

ções macrovasculares se iniciam prematuramente, enquanto as micro-
vasculares aparecem quando já existem elevações nas glicemias. Existe
a necessidade de intervenção precoce para a prevenção da doença
macrovascular antes das alterações glicêmicas. Nesse sentido, ênfase
deve ser dada às modificações da qualidade ou do estilo de vida nos
programas de atenção primária. No que tange à prevenção secundária,
a redução do peso nos indivíduos recém-diagnosticados é de grande
13
relevância clínica. Existem dados que mostram controle glicêmico ou

mesmo remissão do diabetes em pacientes obesos mórbidos submetidos
à cirurgia bariátrica. A perda de 5% a 10% de peso, além de possibilitar o
alcance das metas glicêmicas, retarda a progressão, reduz as necessidades
insulínicas e permite a retirada do tratamento farmacológico.
Os resultados do Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of
Diagnostic Criteria in Europe (DECODE)(1) demonstram a importância
da glicemia pós-prandial (GPP) como marcador para doença cardiovas-
cular. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)(2) e o UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS)(3) mostraram que o tratamento
intensivo, mesmo em fase de doença instalada, consegue prevenir ou
postergar as complicações.
n Fatores de risco
Fator de risco significa maior chance de desenvolver a doença. Em

relação aos fatores de risco modificáveis no diabetes tipo 2, particular-
mente sobrepeso e sedentarismo, o Estudo das Enfermeiras demons-
trou que o incremento do índice de massa corporal (IMC) aumenta a
incidência ou o risco de se desenvolver diabetes(4). Outro dado obtido
desse ensaio evidencia que quanto maior o ganho de peso na vida adul-
ta, maior o risco de se adquirir DM, inclusive indivíduos que iniciaram
o estudo com peso adequado(5).
A distribuição central de gordura também assume um papel im-
portante na gênese do diabetes. Hartz et al. mostram que aqueles com
IMC normal e relação cintura/quadril > 0,8 apresentam risco aumenta-
do de apresentar a doença(6).
O estudo de Helmrich et al. chama a atenção para outro fator de
risco modificável, o gasto energético através de exercícios físicos, de-
monstrando que quanto menor o nível de atividade física, maior o risco
de se desenvolver DM(7).
Gimero et al. fizeram um estudo observacional numa comunidade
de origem japonesa residente no Brasil. Em um período de sete anos,
a prevalência de diabetes nessa população aumentou de 21% para 36%,
valores atribuídos à mudança no padrão dietético, particularmente a
maior ingestão de gordura(8).
Todos esses são pontos passíveis de intervenção para reverter o
processo epidêmico no surgimento do diabetes tipo 2(9).
14
n Estudos de intervenção na prevenção do

dM2 com enfoque na modificação do estilo
de vida
Malmö Study(10)
Seis mil, novecentos e cinqüenta e seis homens (47 e 49 anos) fo-

ram classificados (OMS) em saudáveis, com tolerância à glicose dimi-
nuída (TGD) e diabéticos, e alocados em um grupo tratado com dieta
e exercício físico e outro não-tratado. Em cinco anos de acompanha-
mento observou-se:
• diabéticos recém-diagnosticados – 54% de remissão ou melhora da
tolerância à glicose (TG);
• tratados com TGD – 76% de melhora da TG, sendo que em 53%
houve normalização da alteração na TG;
• não-tratados com TGD – piora de 67% da TG;
• saudáveis tratados – nenhum evoluiu para diabetes, com redução de
5% na TGD.
Estudo Da Quing
Rastreamento populacional com 577 indivíduos apresentando altera-

ções de TG e glicemia de jejum (530 completaram os seis anos de estu-
do). Trata-se de estudo randomizado e controlado, tendo como grupos
de intervenção: dieta, exercício ou dieta associada ao exercício. Foram
realizados testes de TG a cada dois anos. Orientação alimentar: 55%-65%
de carboidrato, 10%-15% de proteína e 25%-30% de gordura.
Os três grupos apresentaram redução importante na freqüência do
diabetes, com incidência no grupo controle de 66% versus 47% no gru-
po com dieta; 42% no grupo com exercício e 45% no grupo dieta mais
exercício. Os resultados foram associados a benefícios iguais tanto em
magros quanto em obesos(11).
Estudo de Pittsburgh
Indivíduos entre 40 e 55 anos com excesso de peso e história fa-

miliar de diabetes (79% de mulheres) foram randomizados em grupos
controle, exercício, dieta e dieta mais exercício, avaliados em seis me-
15
ses, um e dois anos. Não foram encontradas modificações no grupo

exercício, porém nos grupos dieta e dieta mais exercício observaram-
se reduções importantes na perda de peso e, conseqüentemente, na
incidência do diabetes(12).
Finnish Diabetes Study
Foram randomizados 172 homens e 350 mulheres com idade mé-

dia de 55 anos, TGD e IMC de 31 kg/m2 em dois grupos: controle e
intervenção (dieta hipocalórica, pobre em gordura e rica em fibras).
Realizou-se teste oral de tolerância à glicose (TOTG) anualmente, e o
seguimento médio foi de 2,3 anos. Quando comparado ao grupo con-
trole, o grupo intervenção apresentou diminuição de 58% no risco
de desenvolver diabetes, além de uma chance maior de permanecer
sem a doença(13).
n Estudos de intervenção farmacológica na

prevenção do diabetes
Diabetes Prevention Program (DPP)
Com duração de 2,8 anos, o DPP avaliou três grupos: controle com
placebo, metformina e intervenção no estilo de vida (dieta e exercício).
O estudo demonstrou, em comparação ao grupo controle, redução de
58% na incidência de diabetes no grupo intervenção e de 31% no grupo
com metformina(14).
Troglitazone in the Prevention of Diabetes (TRIPOD)
Estudo realizado em mulheres com diabetes gestacional avaliou a

troglitazona (retirada do mercado por toxicidade hepática), mostrando
cerca de 56% de diminuição na incidência de diabetes(15).
Study to Prevent No Insulin Dependent Diabetes Mellitus

(STOP–NIDDM)
Estudo desenvolvido para avaliar o efeito da acarbose em retardar

ou prevenir o aparecimento de DM em indivíduos com TGD. Dois gru-
16
pos foram randomizados para receber acarbose (n = 714) ou placebo

(n = 715). O primeiro apresentou redução de 25% na incidência de
DM(16).
Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects

(XENDOS)
Estudo prospectivo, duplo-cego, multicêntrico e controlado por

placebo, com duração de quatro anos, foi desenhado para avaliar se
o orlistate, em combinação com modificações no estilo de vida, era
capaz de prevenir o aparecimento de diabetes. Foram arrolados 3.305
pacientes, com idade média entre 30 e 60 anos e IMC em torno de 37
kg/m2. Nenhum deles era diabético, embora 21% apresentassem TGD.
Quando comparado ao controle, o grupo orlistate apresentou maior
perda de peso ao longo do tempo, além de redução de 37% no risco
de progressão para DM(17).
n Revisões de consensos de janeiro de 1994 a

julho de 2002, limitados à língua inglesa e ao
diabetes na espécie humana
Existem métodos seguros, eficazes e confiáveis para prevenir ou

postergar a doença. Os esforços para identificar indivíduos de maior
risco e os custos de prevenção são aceitáveis, porém ainda não há
estudos de desfechos controlados avaliando se intervenções na gli-
cemia de jejum alterada ou na TGD diminuem a mortalidade total no
paciente diabético.
Indivíduos com hipertensão ou dislipidemia serão beneficiados
se iniciarem o tratamento antes de surgirem os sintomas específi-
cos do diabetes, particularmente quando do tratamento intensivo
para hipertensão e dislipidemia. Até que surjam novas evidências,
não existe recomendação a favor ou contra o rastreamento para
diabetes naqueles com valores normais de pressão arterial e de
lípides.
Recomenda-se rastreamento de diabetes em hipertensos e disli-
pidêmicos. Os pacientes assintomáticos, normotensos e com valores
normais de lípides devem ser informados de que não existem evidên-
cias de que o rastreamento para diabetes irá beneficiá-los.
17
Indivíduos com hipertensão e dislipidemia devem solicitar rastrea-

mento para diabetes.
Pacientes com sintomas de diabetes (poliúria e polidipsia) devem
relatá-los a seus médicos.
Não existem estudos que comprovem a eficácia do tratamento da
glicemia antes que apareçam os sintomas (poliúria e polidipsia). É im-
portante ressaltar que ausência de evidência não é uma diretriz.
n Recomendações da Associação Americana

de Diabetes (ADA) (2003) para prevenir ou
retardar o diabetes
• Indivíduos com alto risco para desenvolver diabetes precisam se

tornar conscientes dos benefícios da perda de peso e da realização
regular de atividades físicas (grau de evidência A);
• rastreamento para diabetes: homens e mulheres ≥ 45 anos de ida-
de, particularmente aqueles com IMC ≥ 25 kg/m2, são candidatos à
detecção de pré-diabetes (glicemia de jejum alterada [GJA] e TGD).
O rastreamento pode ser considerado em pessoas mais jovens com
IMC ≥ 25 kg/m2 que tenham fatores de risco adicionais (grau de
evidência B);
• para indivíduos normoglicêmicos indica-se rastreamento a cada três
anos (grau de evidência C);
• rastreamento deve ser realizado apenas como parte de uma con-
sulta médica. Tanto a glicemia de jejum como o teste de duas horas
pós-sobrecarga com 75 g de glicose são apropriados, sendo que os
resultados positivos em jejum devem ser confirmados em outro dia
(grau de evidência B);
• intervenção: pacientes com pré-diabetes (GJA ou TGD) necessitam
receber orientações sobre redução de peso e aumento da atividade
física (grau de recomendação A);
• o acompanhamento da maneira como o paciente segue as recomenda-
ções anteriores é importante para o sucesso (grau de evidência B);
• a monitoração para o desenvolvimento de diabetes deve ser realiza-
da a cada um ou dois anos (grau de evidência E);
• atenção especial e tratamento adequado devem ser dados aos fato-
res de risco para doenças cardiovasculares, como tabagismo, hiper-
tensão e dislipidemia (grau de evidência A);
18
• tratamento farmacológico para a prevenção do diabetes não deve

ser feito rotineiramente até que surjam novas informações sobre
seu custo-efetividade (grau de evidência E).
n Prevenção do DM2
O conhecimento sobre os estágios precoces da intolerância à glico-

se, associado aos recentes sucessos dos estudos de intervenção, mostra
claramente que o DM2 pode ser postergado ou até mesmo prevenido.
Nesse sentido, estudos têm demonstrado que a modificação do estilo
de vida é praticamente duas vezes mais efetiva que o tratamento farma-
cológico. Além disso, as políticas de prevenção do diabetes que focalizam
modificações no estilo de vida, especialmente perda de peso e atividade
física regular, apresentam benefícios adicionais para a saúde, particular-
mente no que tange à diminuição do risco cardiovascular. Tais modifica-
ções devem levar em conta metas realistas que possam ser incorporadas
na rotina diária dos pacientes da maneira mais agradável possível.
Como alvo de políticas públicas, é particularmente interessante o
incentivo a modificações do estilo de vida desde a infância, em que
cresce em incidência a resistência insulínica e a TGD.
A diminuição da obesidade de caráter central, com modificação no
perfil de gordura corporal, deve ser perseguida como alvo terapêuti-
co, com intuito de reduzir a resistência insulínica e melhorar o perfil
metabólico.
A escolha do método de rastreamento do diabetes, entre glicemia
de jejum ou teste de tolerância à glicose, deve ser baseada no julga-
mento das diferentes situações, tendo o custo do exame um papel
relevante.
Com limites de corte para o diagnóstico de diabetes mellitus cada
vez menores, é importante reconhecer que existe disglicemia em níveis
menores que 126 mg/dl, e que esses pacientes podem apresentar risco
aumentado para complicações cardiovasculares.
Importante ainda esclarecer que a política de prevenção primária,
como o rastreamento do estado pré-diabético, aumenta o diagnósti-
co do diabetes já estabelecido. Tal fenômeno é de relevância para os
serviços de saúde, não apenas para atender a demanda referente à
prevenção primária, mas preparar atendimento para os novos casos da
doença diagnosticados pelo sistema.
19
A política pública em diabetes necessita de educação e conscien-

tização da população geral, reforçando o papel político da sociedade
junto aos gestores de saúde, no intuito de cobrar uma postura mais
adequada diante do conceito de prevenção.
n Referências
1. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemiology

Group. Diabetes epidemiology: Collaborative analysis of diagnostic
criteria in Europe. Glucose tolerance and mortality: comparison
of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria.
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glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with
type 2 diabetes. Lancet, 1998; 352: 837-53.
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Mellitus in Women Ann Intern Med. 1995; 122: 481.
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American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE
study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes
Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in
Europe. Lancet. 1999 Aug 21; 354(9179): 617-21.
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insulin-dependent diabetes mellitus with physical activity. Med Sci
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Diabetologia. 2002 Dec; 45(12): 1635-8.
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patterns in a high-risk population for glucose intolerance. J

Epidemiol. 2000; 10: 111-7.
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dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The
6-year Malmö feasibility study. Diabetologia. 1991; 34(12): 891-8.
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preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance.
The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997; 20(4):
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2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with
impaired glucose tolerance. N Engl J Méd. 2001; 344(18): 1343-50.
14. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in
the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or
metformin. N Engl J Med. 2002; 346(6): 393-403.
15. Buchanan T, Xiang A, Peters R, et al. Preservation of pancreatic β-
cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological
treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women.
Diabetes. 2002; 51: 2796-803.
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Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-
NIDDM (study to prevent non-insulin-dependent diabetes
mellitus) randomised trial. Lancet. 2002; 359: 2072-7.
17. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. Xenical in
the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) study:
a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes
for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes
Care. 2004; 27: 155-61.
21
CAPÍTULO 2
Síndrome
metabólica
n Introdução
Importância da síndrome metabólica
Em 1988, com a constatação da freqüente associação entre resis-

tência à insulina, intolerância à glicose, hipertensão arterial, dislipidemia
e doença aterosclerótica, Gerald Reaven(1) descreveu uma síndrome a
que denominou inicialmente de síndrome X. Posteriormente, uma sé-
rie de anormalidades metabólicas foi sendo acrescentada ao espectro
da síndrome, contribuindo para a compreensão de sua etiopatogenia
e de seu impacto no risco cardiovascular. Hoje, a terminologia mais
empregada pelas sociedades científicas internacionais é a de síndrome
metabólica (SM), embora não haja consenso sobre quais componentes
deveriam integrar sua definição.
A expectativa é de que a SM aumente sua freqüência nas popula-
ções, uma vez que muitas das anormalidades que a compõem estão
relacionadas ao estilo de vida moderno. A prevalência de SM na popu-
lação americana foi estimada em 22% a 24%(2), sendo variável com a et-
nia(3). O uso de diferentes critérios diagnósticos também contribui para
a variabilidade na sua prevalência. Um estudo recente numa mesma
população(3) utilizando duas definições da SM, propostas pela Organi-
zação Mundial da Saúde (OMS) e pelo National Cholesterol Education
Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)(11), mostrou preva-
lências de SM semelhantes em indivíduos brancos, enquanto que nos
negros e latinos a definição da OMS identificou maior percentual de
portadores da síndrome. Na população nipo-brasileira encontrou-se
também que o critério da OMS classifica maior número de indivíduos
com SM quando em comparação com o do NCEP-ATP III(4).
23
Existe discussão em torno do fato de o diabetes mellitus tipo 2

(DM2) manifesto integrar ou não a definição da SM. Quando a preva-
lência de SM é avaliada em população portadora de DM, empregando
os critérios da OMS, as cifras chegam a atingir de 75% a 80%(7). O
aspecto de maior relevância no diagnóstico de SM são os riscos de
desenvolvimento do DM2 e de doença cardiovascular aterosclerótica,
condições patológicas que mais comprometem a sobrevida dos indiví-
duos com SM. Um estudo com 3.510 indivíduos com mais de 50 anos
de idade que comparou a prevalência de doença coronariana na popu-
lação geral com a da população com SM sem DM, DM sem SM e com
DM e SM concluiu que a presença de SM relacionou-se às maiores
prevalências de doença coronariana, especialmente quando associada
ao DM(6). No que se refere à mortalidade, um acompanhamento de
12 anos, arrolando 1.209 homens na faixa etária entre 42 a 60 anos,
encontrou que portadores da SM apresentaram maiores taxas de mor-
talidade total, por doença cardiovascular (DCV) e doença coronariana
quando comparados àqueles sem a síndrome(7).
Estudos envolvendo indivíduos com DM indicam que a presença de
SM se associa a maior freqüência de complicações crônicas diabéticas
como a doença coronariana, doença vascular periférica, retinopatia e
neuropatia(8).
n Definição de síndrome metabólica
As propostas da literatura internacional
Em 1998, a OMS atribuiu a denominação de SM a indivíduos que

apresentassem algum grau de distúrbio da homeostase da glicose e/ou
resistência à insulina (medida por clamp euglicêmico ou equivalente),
associada a pelo menos dois outros dos componentes expostos na
Tabela 1(9).
No ano seguinte, o European Group for the Study of Insulin Resis-
tance (EGIR)(10) definiu SM pela presença de hiperinsulinemia de jejum
e pelo menos dois dos componentes da Tabela 1.
Em 2001, experts do NCEP(11) sugeriram uma definição mais prática
para a SM com base em aspectos clínicos e bioquímicos. Seriam por-
tadores de SM os indivíduos com três dos componentes apresentados
na Tabela 1.
24
A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) e o

American College of Endocrinology (ACE)(12) definiram SM de uma forma
mais ampla (Tabela 1), considerando dois grupos de fatores que vão des-
de os dados de anamnese e exame clínico até as dosagens laboratoriais
complexas. Enfatizam que a expressão clínica da síndrome é variável, de-
vendo o clínico estar atento aos fatores de risco da mesma (Tabela 2).
Considerações críticas sobre as propostas
Na proposta da AACE/ACE, índice de massa corporal (IMC) a partir

de 25 kg/m2 é pontuado como um critério de SM, não necessitando atingir
níveis diagnósticos de obesidade. Esses critérios reforçam, ainda, a necessi-
dade de modificação dos valores de corte para IMC, circunferência abdo-
minal e razão cintura/quadril (RCQ) de acordo com a etnia. No que se re-
fere às alterações da tolerância à glicose, a AACE/ACE exclui o diagnóstico
de SM nos indivíduos que já sejam diabéticos e reconhece a importância
da dosagem da glicemia de 2 horas pós-sobrecarga. Idade superior a 40
anos e outros aspectos descritos na Tabela 2 acrescentam elementos que
reforçam o diagnóstico de resistência à insulina, embora seja importante
salientar que considerar o critério da faixa etária na definição da SM signi-
fica diagnosticá-la em mais de 90% da população adulta dos EUA.
Os critérios do EGIR focam sua proposta de definição sobre a re-
sistência à insulina, requerendo, para diagnóstico de SM, mensuração da
insulinemia, determinação essa que não está disponível na maioria dos
serviços de saúde do nosso meio.
Os critérios do NCEP-ATP III e da OMS são os mais utilizados; am-
bos incluem hiperglicemia, obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial,
embora difiram em alguns pontos. Em 2004, durante reunião de consenso
reunindo especialistas da International Diabetes Federation (IDF), foram
desenvolvidos critérios diagnósticos da síndrome com o intuito de atuali-
zar os critérios sugeridos pela OMS.Tais critérios foram recentemente di-
vulgados em evento científico da área(13) e estão disponíveis na Tabela 3.
Diagnóstico da alteração de tolerância à glicose
O NCEP-ATP III considera apenas a glicemia de jejum, deixando de

diagnosticar indivíduos portadores de hiperglicemia pós-estímulo, que
muito se associa ao risco cardiovascular(14).
25
A OMS levava em consideração tanto a glicemia de jejum como

a pós-estímulo, além da resistência à insulina, a qual não faz parte de
nossa rotina laboratorial. Hoje esse critério diagnóstico foi bastante
simplificado e a OMS pontua glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl para SM.
Segundo a OMS, a mensuração da sensibilidade à insulina deveria em-
pregar a metodologia do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico ou mé-
todo equivalente. Na reunião de consenso da IDF propôs-se que essa
Tabela 1
Diferentes propostas para caracterização da
síndrome metabólica
Características OMS, 1999
Hipertensão arterial Uso de anti-hipertensivos ou
PA ≥ 140/90 mmHg
Dislipidemia TG ≥ 150mg/dl
HDL < 35 mg/dl (H) e < 39 mg/dl (M)
Obesidade IMC ≥ 30kg/m2 e/ou C/Q > 0,9 (H) e

> 0,85 (M)
Tolerância à glicose DM2 ou tolerância à glicose diminuída no
TOTG ou resistência à insulina
Outras Microalbuminúria (excreção de albumina

em amostra noturna > 20 mcg/min) ou
razão albumina/creatinina ≥ 30 mg/g
Condições necessárias DM2 ou tolerância à glicose diminuída
ao diagnóstico ou resistência à insulina e mais duas
alterações
OMS: Organização Mundial da Saúde; NCEP-ATPIII: National Cholesterol Education
Program – Adult Treatment Panel III; AACE: Associação Americana de Endocrinolo-
gistas Clínicos; PA: pressão arterial; TG: triglicérides; IMC: índice de massa corporal;
ACE: American College of Endocrinolgy.
26
mensuração fosse dispensada, e a obesidade central passou a ser o

parâmetro-chave da nova definição de SM.
Tipo de obesidade
O NCEP-ATP III inclui entre seus critérios apenas a obesidade cen-

tral (avaliada pela circunferência da cintura), enquanto a OMS considera
NCEP-ATPIII AACE/ACE EGIR

Uso de anti- PA ≥ 140/90
hipertensivos ou mmHg ou uso de
PA ≥ 130/85 mmHg
PA ≥ 130/85 mmHg tratamento
anti-hipertensivo
TG ≥ 150 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl, ou
TG ≥ 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl (H) HDL < 40 mg/dl,
HDL < 40 mg/dl (H)
e < 50 mg/dl (M) ou tratamento para
e < 50 mg/dl (M)
dislipidemia
Cintura > 102 cm Cintura ≥ 94 cm (H)
(H) e > 88 cm (M) e ≥ 80 cm (M)
Glicemia de jejum Jejum 110-125 mg/dl Glicemia de jejum
≥ 110 mg/dl 2 horas no TOTG ≥ 110 mg/dl e < 126
>140 mg/dl mg/dl
Três alterações Não estabelece
C/Q: razão cintura/quadril; DM2: diabetes mellitus tipo 2;TOTG: teste oral de tolerância
à glicose realizado com a ingestão de 75g de glicose anidra e coleta de glicemia 2 h
após; H: homens; M: mulheres.
27
Tabela 2
Fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome
metabólica
• S obrepeso: IMC ≥ 25 kg/m2 ou cintura > 102 cm em homens e
> 88 cm em mulheres
• Hábitos de vida sedentários
• Idade acima de 40 anos
• Etnia não-caucasóide
• História pessoal de intolerância à glicose, enfatizando-se que a
glicemia 2 h após 75 g de glicose anidra oral ≥ 140 mg/dl seria
uma medida mais sensível do risco da síndrome metabólica do
que a dosagem da glicemia em jejum
• História pessoal de diabetes gestacional
•D
iagnóstico de hipertensão arterial, dislipidemia ou doença
cardiovascular
• Presença de acantose nigricans ou síndrome dos ovários policísticos
• História familiar de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial ou
doença cardiovascular. Este último item é de grande relevância, dada
a forte agregação familiar dos componentes da síndrome metabólica
tanto a obesidade central (baseada na RCQ) como a generalizada (ba-

seada no IMC).
Pontuação para alterações lipídicas
O NCEP-ATP III leva em consideração ambas as alterações lipídi-

cas, triglicérides e HDL-colesterol como critérios independentes para
diagnóstico.
A OMS atribuía apenas um ponto para a dislipidemia em geral,
qualquer que fosse o parâmetro lipídico alterado. Na nova proposta
a ser publicada, os triglicérides e o HDL-C são considerados indivi-
dualmente, acatando os valores para cada sexo, como sugerido pelo
NCEP-ATP III.
28
Tabela 3
Síndrome metabólica: critérios diagnósticos (IDF)
Obesidade central (circunferência abdominal), de acordo com os
seguintes parâmetros étnicos:
Europa ≥ 94 (H) ≥ 80 (M)
América do Sul e Central ≥ 90 (H) ≥ 80 (M)
China ≥ 90 (H) ≥ 80 (M)
Japão ≥ 85 (H) ≥ 90 (M)
África subsaariana e Oriente Médio usam parâmetros europeus; Américas do
Sul e Central seguem parâmetros do Sudoeste Asiático
Associado a dois ou mais dos seguintes fatores de risco:
Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou tratamento específico
HDL-colesterol < 40 mg/dl (H) ou tratamento específico
HDL-colesterol < 50 mg/dl (M) ou tratamento específico
Pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg ou pressão arterial diastólica
≥ 85 mmHg ou tratamento específico
Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl ou DM2, previamente diagnosticado.
Se acima de 100 mg/dl, TOTG é fortemente recomendado, embora
não seja necessário para definir a presença de SM
Fonte: Albem G. 2004: Disponível em: www.cmeondiabetes.com/conference
Pontos de corte para a hipertensão arterial
O NCEP-ATP III considera níveis pressóricos mais baixos. A OMS,

em 1998, por empregar limites de pressão arterial (PA) mais elevados,
concorria para menores prevalências de hipertensão e de SM.Atualmen-
te os valores de corte sugeridos são também os de 130/85 mmHg.
Presença de alteração na albuminúria
Apenas a OMS empregava esse parâmetro na definição da SM.A quan-

tificação da albuminúria por nefelometria ou imunoturbidimetria limitava o
diagnóstico da SM por estar disponível apenas em alguns centros do país.
29
Analisando a SM em função de qual componente seria o mais im-

portante, um estudo prospectivo(10) de 714 indivíduos sem SM acom-
panhados por cinco anos avaliou o estado de tolerância à glicose (glice-
mia de jejum e de 2 horas), sensibilidade à insulina (insulinemia de jejum
e de 2 horas após, dosagem de pró-insulina), perfil lipídico (triglicérides
e HDL-colesterol), PA, obesidade central e atividade física. Os autores
verificaram que circunferências abdominais acima de 102 cm para ho-
mens e 88 cm para mulheres, assim como a dosagem de pró-insulina
– usada como marcador de resistência à insulina –, correspondiam a
risco relativo de 1,7, ou seja, a aumento de 70% na chance de os indi-
víduos apresentarem SM. O risco relativo de HDL alto foi de 0,6, in-
dicativo de fator de proteção. Tais achados sugeriram que a obesidade
central precederia as demais alterações da SM, reforçando a impor-
tância da medida da cintura para o diagnóstico precoce, dispensando,
talvez, a comprovação laboratorial da resistência à insulina através de
dosagens hormonais.
Definição de SM da Sociedade Brasileira de Diabetes
Todas as propostas de definições de SM apresentam aspectos vul-

neráveis. Não há definição ideal, mas é importante levar-se em consi-
deração os critérios mais diretamente relacionados aos desfechos de
morbimortalidade e a viabilidade de aplicação clínica no nosso meio. A
definição do NCEP-ATP III, por considerar critérios como a obesidade
central, a valorização de cada uma das alterações lipídicas, por diag-
nosticar um maior número de indivíduos hipertensos e por dispensar
exames laboratoriais mais complexos, parece ser a mais adequada.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda investigação
para diagnóstico precoce da tolerância à glicose diminuída e do DM
com glicemia de jejum normal, dada a ampla evidência a respeito do
papel da glicemia pós-estímulo no risco cardiovascular(15).
Considerando que a sensibilidade à insulina piora com a idade, para
fins de diagnóstico de SM, nos indivíduos com idade ≥ 45 anos, a SBD
recomenda que, durante a investigação da SM, submetam-se ao teste
oral de tolerância à glicose (TOTG) todos os que atingiram essa fai-
xa etária. Sendo o diagnóstico de SM estabelecido pelos critérios do
NCEP-ATP III na ausência de alteração da glicemia de jejum, seguem-
se as clássicas indicações para TOTG pela SBD (quais sejam: devem
30
ser submetidos ao TOTG indivíduos com diabetes gestacional prévio,

aqueles com glicemia de jejum alterada, entre 100 mg/dl e 125 mg/dl,
bem como indivíduos normais com presença de dois fatores de risco
para DM)(16, 17).
n Patogenia da síndrome metabólica
Fatores etiológicos de natureza genética e ambiental estão envol-

vidos na gênese da SM, sendo vários mecanismos fisiopatológicos des-
critos (Tabela 4).
Alterações na fosforilação mitocondrial decorrentes de uma mu-
tação gênica em indivíduos com resistência à insulina têm sido docu-
mentadas(18). Esses indivíduos apresentam diminuição da capacidade
de produção de trifosfato de adenosina (ATP) na mitocôndria com
menor captação de glicose e aumento de triglicérides no meio intra-
miocelular.
Tabela 4
Fatores etiológicos da SM
• Genéticos
• Ambientais
– desnutrição fetal
– estresse psicossocial
– ↑ consumo calórico e ganho de peso
– sedentarismo
Mecanismos fisiopatológicos da SM
• Resistência à insulina
• Alterações anatômicas e funcionais do tecido adiposo
• Fatores hepáticos
• Fatores vasculares
• Fatores imunológicos
31
Outros fatores que concorrem para o desenvolvimento da SM

(critérios do NCEP-ATPIII) foram apontados pelo Framingham Offs-
pring Study(19), no qual 2.834 indivíduos se submeteram a inquérito
alimentar e avaliação da sensibilidade à insulina pelo homeostasis mo-
del assessment-insulin resistance (HOMA-IR). Os autores observaram
que o índice glicêmico dos alimentos e a quantidade de açúcar in-
gerida apresentaram relação direta com a resistência à insulina. No
que se refere às fibras – vegetais, grãos e cereais – verificou-se que,
à medida que se aumentava o consumo de fibras, havia menor resis-
tência à insulina. Esses achados sugeriram que os alimentos pobres
em carboidratos de absorção rápida e com maior teor de fibras
melhoravam a sensibilidade à insulina.
O mecanismo mais comumente implicado na gênese da resistên-
cia à insulina decorre do acúmulo de gordura visceral. A simples me-
dida da cintura correlaciona-se bem com a área visceral de gordura
medida por tomografia computadorizada (TC), podendo ser utili-
zada como um marcador de adiposidade central(20). Vários estudos
mostram que, independente do IMC, a circunferência da cintura se
associa diretamente à incidência de doença coronariana(21, 22).
Em trabalho realizado em nossos meio, 76 pacientes obesos
(IMC > 30 kg/m2) foram submetidos à TC de abdome e estratifica-
dos por IMC e gordura visceral(23). Os resultados mostraram que os
grupos com e sem adiposidade visceral diferiam quanto às respostas
glicêmica e insulinêmica, o que não foi evidente entre os subgrupos
estratificados pelo IMC.
O tecido adiposo visceral produz uma série de substâncias que
contribuem para agravar a resistência à insulina e predispor à ate-
rogênese. Adiponectina, citocinas pró-inflamatórias, fatores de cres-
cimento celular (TNF-alfa), resistina, inibidor do ativador do plas-
minogênio (PAI-1), entre outros, interferem na ação da insulina. Ci-
tocinas pró-inflamatórias podem promover aumento dos níveis de
triglicérides, diminuição dos níveis de HDL-colesterol e disfunção
endotelial. A endotelina, marcador de doença endotelial, foi medida
em um estudo de Gross et al.(24), tendo se mostrado mais elevada nos
portadores de DM2 com dislipidemia quando em comparação com
os dislipidêmicos sem DM.
Alguns pesquisadores propõem ligação entre nível de androgê-
nios e SM.
32
n Avaliação clinicolaboratorial do risco

cardiovascular na Síndrome metabólica
Para fins diagnósticos e prognósticos, história clínica deve ser valo-

rizada. Devem ser investigados hábitos de vida, antecedentes mórbidos
e familiares e uso de medicações.
O exame físico deve obter dados antropométricos e medidas de
pressão arterial.
Exames laboratoriais indispensáveis estão listados na Tabela 5.
Solicitados segundo a experiência individual do profissional médico,
outros exames podem ampliar a avaliação do risco cardiovascular. Ha-
bitualmente, o diagnóstico da SM requer também a análise de outras
frações do colesterol (colesterol total e LDL), uricemia, albuminúria,
avaliação cardiológica (funcional e/ou estrutural), entre outros.
Dosagens não-rotineiras incluem insulinemia, proteína C-reativa
(PCR), homocisteinemia, inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1),
fibrinogênio, etc., os quais poderão ser úteis, embora pouco disponíveis
na maioria dos centros brasileiros.
A Tabela 6 apresenta uma proposta de avaliação clínica inicial da
SM com DM.
É importante salientar que o estabelecimento do diagnóstico de SM
requer não apenas a quantificação do risco cardiovascular global do
paciente (escore de Framingham), mas implica ainda uma abordagem
completa e agressiva sobre os múltiplos fatores de risco (Tabela 7).
Tabela 5
1. Glicemia de jejum/TOTG*
2. HDL-colesterol
3. Triglicérides
*TOTG está indicado para indivíduos com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl; indiví-
duos com glicemia de jejum normal, apresentando pelo menos dois fatores de risco para
DM (idade > 45 anos, IMC > 25 kg/m2, história familiar de DM ou doença cardiovascular,
sedentarismo, glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída, história de dia-
betes mellitus gestacional ou de macrossomia, hipertensão arterial, HDL-colesterol < 35
mg/dl e/ou triglicérides > 150 mg/dl e síndrome dos ovários policísticos); ou indivíduos
com história de diabetes gestacional prévio.
33
Tabela 6
Avaliação clínica inicial de síndrome metabólica e diabetes
Anamnese Exame físico Exames

complementares
• Idade • Peso, altura • Glicemia de jejum

• Tabagismo • Circunferência da • Indicação de TOTG:
• Sintomas de DM cintura glicemia de jejum
• Padrão alimentar • Relação cintura/ entre 100 e 125 mg/
• Grau de atividade quadril dl e risco alto de
física • Pressão arterial DM ou DCV ≥ 1%
• Uso de corticóides, • Pele (acantose ao ano; DCV clínica;
antidepressivos, nigricans) paciente com valor
antipsicóticos, • Sopro carotídeo limítrofe para alto
anti-histamínicos • Coração risco cardiovascular:
• Antecedentes • Pulsos periféricos > 2% ao ano
pessoais de infarto, • Exame dos pés em mulheres e
acidente vascular (monofilamento, > 2,5% ao ano em
cerebral, doença diapasão) homens
arterial obstrutiva • Colesterol total,
periférica, HDL e LDL
insuficiência • Triglicérides
cardíaca congestiva, • Ácido úrico
angina, claudicação • Transaminases
intermitente, • Creatinina sérica
diabetes mellitus • Sumário de urina
gestacional • Microalbuminúria
• História familiar de • Eletrocardiograma
DM2, hipertensão (hipertrofia
arterial sistêmica, ventricular esquerda
DCV • Fundo de olho
Obs.: Reaven sugere que a associação de hipertrigliceridemia (>

130 mg/dl) + relação TG/HDL > 3 + insulina jejum > 15 μU/ml é alta-
mente sensível para o diagnóstico da insulinorresistência e com maior
valor preditivo que os critérios do NCEP(25).
34
Além desses fatores, é importante pesquisar história familiar

de DM2, diabetes mellitus gestacional, hiperuricemia, colesterol
total elevado, microalbuminúria e hipertrofia ventricular esquerda
(HVE).
n Prevenção de Diabetes mellitus tipo 2
Entre as principais implicações do diagnóstico de SM está a pos-

sibilidade de prevenir o desenvolvimento do DM e da DCV ateros-
clerótica, por isso a importância de intervir agressivamente em cada
um dos fatores de risco. A prevenção do diabetes está abordada em
outro capítulo desta atualização.
Tabela 7
Fatores de risco cardiovascular(2) (NCEP-ATP III)
Fatores maiores Fatores Fatores

menores emergentes
Idade avançada Obesidade Hipertrigliceridemia
Fumo Sedentarismo LDL pequena e densa
Hipertensão arterial Dieta Resistência à insulina

aterogênica (acantose nigricans/
ovários policísticos)
LDL-colesterol alto
HDL-colesterol baixo
História familiar de
intolerância à glicose
Coronariopatia prematura
35
n Considerações terapêuticas da síndrome

metabólica
As principais orientações terapêuticas para a SM destinam-se a:

• remoção e tratamento dos fatores de risco (fumo, obesidade, hi-
pertensão arterial, dislipidemia, intolerância à glicose, estados pró-
trombótico e pró-inflamatório);
• tratamento da resistência à insulina.
A grande maioria das anormalidades da SM responde positivamen-
te às modificações no estilo de vida, como redução do peso, dieta
saudável, exercício regular e cessação do fumo. É desejável a perda
de 7% a 10% do peso em seis a 12 meses, acompanhada da prática de
atividade física (150 min/semana, caminhadas de 10-12 km/semana). Há
algumas evidências de que indivíduos com SM emagreceriam mais com
a dieta mediterrânea (pobre em ácidos graxos monossaturados e rica
em poliinsaturados, fibras, frutas e cereais)(26).
Na escolha do esquema anti-hipertensivo, deve-se considerar o
potencial papel deletério de certos agentes sobre o metabolismo da
glicose e dos lípides, embora se deva ressaltar que o mais importante
é a diminuição efetiva dos níveis pressóricos, independente do medica-
mento disponível. Diuréticos tiazídicos podem causar hipopotassemia,
elevar a glicemia, as lipoproteínas e o ácido úrico; betabloqueadores
podem aumentar o peso corporal, desencadear DM e levar à hiper-
trigliceridemia. Por outro lado, inibidores da enzima de conversão da
angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina II reduziram
a incidência de DM em alguns estudos(27, 28).
Na busca do controle glicêmico, em pacientes com diagnóstico de
diabetes é racional a opção por medicamentos sensibilizadores da insu-
lina (metformina e tiazolidinedionas), embora todos os outros possam
ser opções terapêuticas para o DM2 inserido na SM.
Outras medidas terapêuticas incluem estatinas e/ou fibratos, antiagre-
gantes plaquetários (ácido acetilsalicílico) e medicamentos antiobesidade.
Acredita-se que os benefícios da estatina em pacientes com SM não de-
corram apenas da otimização das lipoproteínas séricas, mas também de
atividades pleiotrópicas, especialmente efeitos antiinflamatórios(29).
O orlistate e a sibutramina, embora ainda não comprovados como
de grande impacto na redução de eventos cardiovasculares, têm sido
utilizados na terapêutica da perda de peso.
36
O tratamento medicamentoso específico para resistência à in-

sulina inclui agentes (metformina, tiazolidinedionas, inibidores do
sistema renina-angiotensina-aldosterona) que apresentam um per-
fil para a prevenção de DM2 e DCV, uma vez que provocam:
• melhora da sensibilidade à insulina em diferentes tecidos-alvo;
• modificações na função renal (reduzindo a microalbuminúria);
• melhora da função endotelial;
• reversão de respostas arteriais anormais.
As metas de tratamento para hipertensão arterial e dislipide-
mia da SBD seguem as recomendações internacionais (Tabela 8).
Em suma, não existe uma única definição de SM internacional-
mente aceita por todas as sociedades científicas, aplicável a todas
as populações, já que suas manifestações clínicas são diversas. En-
Tabela 8
Objetivos do tratamento do DM2
Glicose plasmática (md/dl)*

• Jejum 110 ou 100 (ADA, 2004)
• Pós-prandial (2 horas) 140-180
Glicoemoglobina (%)* 1% acima do limite superior do
método
Colesterol (mg/dl)
• Total < 200
• HDL > 45
• LDL < 100
Triglicérides (mg/dl) < 150
Pressão arterial (mmHg)
• Sistólica < 130†
• Diastólica < 80†
Índice de massa corporal (kg/m2) 20-25
37
Tabela 8 (cont.)
*Quanto ao controle glicêmico, deve-se procurar atingir valores os mais próximos do normal.
Como muitas vezes não é possível, aceitam-se, nesses casos, valores de glicose plasmática em
jejum até 126 mg/dl e pós-prandial (duas horas) até 160 mg/dl, e níveis de glicoemoglobina
até um ponto percentual acima do limite superior do método utilizado. Acima desses
valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico;
†
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalua-
tion and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). JAMA 2003; 289: 2560-72.
Tabela 9
Antidiabéticos orais
Denominação Denominação Laboratório

genérica comercial
Grupo das biguanidas
Metformina Dimefor Farmoquímica

Glifage Merck
Glucoformim Biobrás
Similar Neo-Química
Grupo dos inibidores da alfaglicosidase
Acarbose Glucobay Bayer
Grupo das glitazonas
Rosiglitazona Avandia GSK
Pioglitazona Actos Abbott
Grupo das combinações
Metformina + Glucovance Merck

glibenclamida
Rosiglitazona + Avandamet GSK
metformina
38
tretanto, estabelecer o diagnóstico da SM é de grande importância

pelo elevado risco cardiovascular associado. Comprovou-se a eficácia
de medidas de prevenção do DM2 por mudanças no estilo de vida
e certos medicamentos em indivíduos de alto risco. Múltiplos agen-
tes terapêuticos dirigidos aos diversos fatores de risco, incluindo a
resistência à insulina, devem ser empregados para que se reduza a
morbimortalidade cardiovascular.
Mudanças no estilo de vida

(Redução do peso/dieta saudável/exercício regular/cessar o fumo)
Glicemia de jejum
< 110 mg/dl 110-140 141-270 > 271

Sintomas Sintomas
HbA1c HbA1c Metformina Insulina

normal aumentada Metformina
ou glitazona ou glitazona +
+ sensibilizador de
sulfoniluréia insulina
Manter Metformina Resposta Resposta

conduta ou glitazona inadequada inadequada
Resposta Acrescentar 2º
inadequada Acrescentar 2º
sensibilizador sensibilizador
ou glinida
ou acarbose
Resposta
inadequada
Acarbose Resposta
ou glinida inadequada
Adicionar
sulfoniluréia
Resposta
inadequada
Adicionar
insulina Adaptado de Desouza et al., 2001(30)
e do Consenso da SBD, 2002(16).
39
Tabela 10
Antidiabéticos disponíveis no Brasil
Medicamentos Posologia Posologia Número de

(mg) (mg) tomadas/dia
Mínima Máxima
Biguanidas
Metformina 1.000 2.550 2
Inibidores da alfaglicosidase
Acarbose 150 300 3
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona 2 8 1
Pioglitazona 15 45 1
n Referências
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42
CAPÍTULO 3
Diabetes
pré-gestacional
n Conceito
É o diabetes diagnosticado previamente – tipo 1, tipo 2 ou outros

– complicado pela gravidez.
n Planejamento
O atendimento à mulher com diabetes que deseja engravidar deve

ser multiprofissional. Programas de educação que permitam a integra-
ção da paciente com a equipe de saúde devem ser implementados, in-
cluindo o controle do peso e da pressão arterial, a prescrição de ácido
fólico e a substituição de drogas contra-indicadas na gestação.
A anticoncepção deve ser orientada cuidadosamente, sendo per-
mitidos os métodos anticoncepcionais usuais – contraceptivos orais,
métodos de barreira ou dispositivo intra-uterino –, desde que super-
visionados pela equipe de saúde. Atenção especial deve ser dada ao
emprego dos contraceptivos orais em mulheres com outros fatores de
risco para doença cardiovascular.
A gravidez deve ser planejada para quando o diabetes estiver bem
compensado – hemoglobina glicada normal (ou até 1% acima do valor
máximo de referência). O bom controle metabólico tem por objetivo a
prevenção de malformações fetais, especialmente cardíacas, renais e do
tubo neural, que ocorrem nas primeiras semanas da gestação.
A avaliação e a estabilização das complicações crônicas do diabetes
deve ser feita antes da concepção. Algumas complicações crônicas, como
a retinopatia, a nefropatia clínica e a insuficiência renal, podem piorar
com a gestação e trazer desfechos adversos, especialmente para o feto.
Cardiopatia isquêmica, se não tratada, está associada a alta mortalidade.
43
O uso do ácido fólico está recomendado desde o período pré-con-

cepcional até o fechamento do tubo neural.
Os antidiabéticos orais não devem ser utilizados na gravidez, sen-
do recomendada a substituição dessas medicações por insulina no pe-
ríodo de planejamento da gravidez ou assim que essa seja diagnostica-
da. Deve-se optar por preparações purificadas e, sempre que possível,
por insulinas humanas. Em gestantes que utilizavam insulinas suínas não
há necessidade de troca do tipo de insulina. A experiência clínica com
os análogos da insulina – glargina, aspart e lispro – ainda é pequena,
havendo pouca informação sobre potenciais efeitos adversos para o
feto, especialmente no início da gravidez.
n Tratamento
O tratamento é feito com prescrição de dieta alimentar, segundo

orientações descritas para o manejo do diabetes gestacional. O uso de
adoçantes artificiais não-calóricos é permitido.
Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém
com intensidade moderada, evitando exercícios de alto impacto ou que
predisponham à perda de equilíbrio. As contra-indicações à atividade
física estão descritas no capítulo sobre o diabetes gestacional. Hipergli-
cemia acentuada (glicemias em jejum acima de 250 mg/dl com cetose
ou acima de 300 mg/dl sem cetose) representa contra-indicação à prá-
tica de atividade física do ponto de vista metabólico. Em situações em
que a glicemia está mais baixa, um reforço no lanche pode ser orienta-
do antes da prática do exercício. A presença de algumas complicações
crônicas do diabetes, especialmente retinopatia e nefropatia em graus
mais avançados, neuropatia autonômica com doença cardíaca ou hipo-
glicemias graves freqüentes ou assintomáticas e neuropatia periférica
com prejuízo da sensação tátil do pé podem ser contra-indicações à
prática de atividade física ou de algumas de suas modalidades.
Os esquemas de aplicação da insulina são intensificados, e ao me-
nos duas doses de insulina de ação intermediária (NPH ou lenta) de-
vem ser recomendadas (manhã e noite). Nas gestantes que não usavam
insulina, a dose inicial pode ser calculada em 0,5 U/kg/dia. O emprego
de insulinas de ação rápida (regular) antes das refeições principais é
recomendado sempre que houver a possibilidade de monitorização
domiciliar.
44
A monitorização do controle glicêmico não deve ser feita por meio

da glicosúria. Perfis glicêmicos domiciliares com ao menos três medidas
devem ser realizados empregando-se tiras reagentes com ou sem leitu-
ra em glicosímetro. Não sendo possível, sugere-se a realização de perfil
glicêmico semanal em serviço de saúde – por exemplo, em regime de
hospital-dia.
Na gestante hipertensa, drogas como a metildopa ou os bloquea-
dores dos canais de cálcio (nifedipina) podem ser utilizadas. Os inibi-
dores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) estão contra-
indicados.
A avaliação do bem-estar fetal deve ser feita de acordo com pro-
tocolos locais. Durante a realização da ecografia obstétrica, deve-se
incluir o exame das cavidades cardíacas fetais sempre que possível.
n Parto e pós-parto
A conduta no planejamento e no dia do parto é semelhante à ado-

tada para as mulheres com diabetes gestacional.
Atenção individualizada deve ser dada às gestantes que apresentam
complicações crônicas do diabetes: a via do parto será discutida caso a
caso pela equipe multiprofissional.
Nos primeiros dias após o parto, a necessidade de insulina diminui,
devendo ser administrado um terço da dose usual pré-gravídica ou
fazer suplementação conforme testes de glicemia capilar até a esta-
bilização do quadro metabólico. A partir daí deve-se readaptar a dose
de acordo com os controles glicêmicos, adequando dieta e insulina às
demandas da lactação.
n Sites para consulta
American Diabetes Association – Clinical Practice Recommendations

www.diabetes.org
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

www.diabetes.org.br
Center for Diseases Control (CDC)

www.cdc.gov
45
n Referências
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46
CAPÍTULO 4
Diabetes
gestacional
n Conceito
É a intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade,

diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou não
persistir após o parto(1, 2).
n Fatores de risco
• Idade superior a 25 anos;

• obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
• deposição central excessiva de gordura corporal;
• história familiar de diabetes em parentes de 1º grau;
• baixa estatura (≤ 1,51cm)(3);
• crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou pré-
eclâmpsia na gravidez atual;
• antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrosso-
mia ou de diabetes gestacional.
n Rastreamento
Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas

as gestantes, independente da presença ou não de fatores de risco(1).
Por questões de simplicidade, baixo custo e validade(4) sugere-se a gli-
cemia de jejum como o teste de rastreamento.
A Figura 1A apresenta os passos sugeridos para o rastreamento
do diabetes gestacional com a glicemia de jejum. Embora o rastreamen-
to do diabetes gestacional comece a partir da 20ª semana da gravidez,
recomenda-se solicitar uma glicemia de jejum na primeira consulta
47
pré-natal. Se essa consulta acontecer antes de 20 semanas de gravidez,

a medida da glicemia de jejum visará a detectar os casos de diabetes
pré-gestacional(1); aquelas com diagnóstico confirmado deverão ser
imediatamente encaminhadas ao especialista; as mulheres com teste de
rastreamento negativo (a grande maioria) devem repetir a glicemia de
jejum após a 20ª semana de gestação.
Rastreamento do diabetes gestacional
Glicemia de jejum
1a consulta
< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl
Glicemia de jejum Rastreamento

após 20a consulta positivo
< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl
Rastreamento Rastreamento
negativo* positivo
Figura 1A – Procedimento para o rastreamento do diabetes gestacional

*Na presença de fatores de risco pode-se repetir o rastreamento no terceiro trimestre.
O ponto de corte da glicemia de jejum para o rastreamento posi-

tivo, independente do momento da gravidez, pode ser estabelecido em
85 mg/dl(4). Um resultado inferior a 85 mg/dl é considerado rastrea-
mento negativo. No entanto, na presença dos vários fatores de risco
listados acima, sugere-se repetir o teste de rastreamento no terceiro
trimestre.
48
Um resultado maior ou igual a 85 mg/dl é considerado rastreamen-

to positivo e indica a necessidade de um teste diagnóstico.A escolha do
teste diagnóstico depende do grau da hiperglicemia de jejum. Quando
as glicemias forem iguais ou maiores do que 110 mg/dl, é importante
garantir confirmação diagnóstica imediata, o que pode ser feito repe-
tindo-se a glicemia de jejum ou realizando-se um teste de tolerância
com 75 g de glicose. No primeiro caso, outro valor da glicemia de jejum
superior a 110 mg/dl, assegurado o jejum mínimo de oito horas, define
o diagnóstico de diabetes gestacional.
Nos demais casos de rastreamento positivo, o procedimento diag-
nóstico sugerido é o teste de tolerância à glicose com 75 g de glicose
em 2 h (TTG – 75 g em 2 h). Os critérios diagnósticos para o TTG são
apresentados na seção Diagnóstico, a seguir.
O rastreamento com glicose plasmática uma hora após sobrecarga
com 50 g de glicose (rastreamento com TTG – 50 g em 1 h) no mo-
mento da consulta é adotado em vários serviços. Àqueles que optarem
por manter esse procedimento recomenda-se empregar o ponto de
corte de 140 mg/dl(2) para considerar o rastreamento positivo.
n Diagnóstico
O procedimento diagnóstico preconizado pela Organização Mun-

dial da Saúde (OMS)(1) e agora também pela Associação Americana de
Diabetes (ADA)(5, 6) é o teste de tolerância com sobrecarga oral de
75 g de glicose. Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser
aplicado de forma padronizada (Tabela 1), de acordo com as normas
da OMS, em geral entre 24 e 28 semanas de gestação. Se o rastrea-
mento for positivo no primeiro trimestre, ou se a gestante apresentar
vários fatores de risco, o teste diagnóstico pode ser realizado mais
precocemente.
Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a OMS preconiza o uso
das glicemias de jejum e de 2 h, empregando-se os mesmos pontos de
corte utilizados fora da gravidez. O ponto de corte para o diagnóstico
do diabetes gestacional com a glicemia de jejum é de 126 mg/dl; para a
glicemia de duas horas é de 140 mg/dl, igual ao que classifica a tolerân-
cia à glicose diminuída fora da gestação(1).
O Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez mantém a adoção,
para o diagnóstico do diabetes gestacional, dos pontos de corte de
49
Tabela 1
Padronização do teste oral de tolerância com 75 g de
glicose(1)
1. Alimentação com ao menos 150 g de carboidratos por dia, nos
três dias que antecedem o teste. Atividade física habitual
2. No dia do teste, observar jejum de oito horas (a ingestão de água
é permitida; enfatizar que cafezinho com açúcar prejudica o teste)
3. Não fumar ou caminhar durante o teste
4. Medicações e intercorrências que podem alterar o teste devem
ser cuidadosamente anotadas
5. Ingerir 75 g de glicose anidra (ou 82,5 g de glicose monoidratada)
dissolvidos em 250-300 ml de água, em, no máximo, cinco minutos
6. O sangue coletado deve ser centrifugado imediatamente,
para separação do plasma e medida da glicemia. Caso não
seja possível, coletar o sangue em tubos fluoretados e mantê-
los resfriados (4°C) até a centrifugação, que deve ser feita
rapidamente
110 mg/dl para a glicemia de jejum e 140 mg/dl para o valor de duas
horas após sobrecarga com 75 g de glicose*. Um teste diagnóstico que
apresente os valores de glicemia abaixo dos pontos de corte acima
citados descarta o diagnóstico de diabetes gestacional. O fluxograma
diagnóstico proposto pelo Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez
está apresentado na Figura 1B. Se houver uma forte suspeita de dia-
betes na gestação atual – crescimento fetal exagerado, presença de
*Uma categoria intermediária entre normalidade e diabetes, utilizando somente a gli-

cemia de jejum como teste diagnóstico, foi adotada fora da gravidez: a glicemia de
jejum alterada (glicemia entre 110 mg/dl e 126 mg/dl)(2). Essa categoria diagnóstica foi
incorporada pelo Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez(7), em 1999, por analogia
à inclusão da categoria tolerância à glicose diminuída no diagnóstico do diabetes ges-
tacional. Recentemente, a ADA definiu o ponto de corte da glicemia de jejum normal
como menor do que 100 mg/dl(8). Entretanto esse ponto de corte não foi validado para
aplicação na gestação.
50
Diagnóstico do diabetes gestacional
Rastreamento
positivo
85-109 mg/dl ≥ 110 mg/dl
TTG 75 g 2 h* Repetir glicemia de

24 a 28 sem jejum prontamente
Jejum < 110 mg/dl Jejum ≥ 110 mg/dl

≥ 110 mg/dl
2 h < 140 mg/dl ou 2 h ≥ 140 mg/dl
Diabetes Diabetes
Teste negativo**
gestacional gestacional
Figura 1B – Procedimento para o diagnóstico do diabetes gestacional

*Alternativamente, pode-se empregar o TTG 100 g com os seguintes pontos de corte:
jejum – 95 mg/dl; 1 h – 180 mg/dl; 2 h – 155 mg/dl; 3 h – 140 mg/dl; dois ou mais valores
alterados indicam diabetes gestacional; **em caso de forte suspeita clínica, continuar a
investigação clínica.
poliidrâmnio ou de vários fatores de risco –, pode-se repetir algum

dos testes para a detecção do diabetes gestacional.
O IV Workshop de Diabetes Gestacional(5) recomendou a ado-
ção, na gravidez, da sobrecarga com 75 g de glicose com três me-
didas de glicose plasmática. Os pontos de corte diagnósticos são
os de Carpenter e Coustan: jejum – 95 mg/dl; 1 h – 180mg/dl; 2 h
– 155 mg/dl, os quais estão endossados pela ADA em suas últimas
recomendações(6, 8).
O emprego da sobrecarga com 100 g de glicose como teste diag-
nóstico preferencial após o rastreamento com 50 g é recomendado,
também, como opção ao procedimento com 75 g pelas entidades ofi-
51
ciais americanas (ADA e Colégio Americano de Ginecologia e Obste-

trícia). Por ser esse teste largamente empregado em nosso meio, cabe
lembrar que os pontos de corte são aqueles propostos por Carpenter
e Coustan (jejum – 95 mg/dl; 1 h – 180 mg/dl; 2 h – 155 mg/dl; 3 h
– 140mg/dl); dois ou mais valores devem estar acima dos pontos de
corte para o teste ser considerado alterado(6).
n Tratamento
O tratamento inicial consiste numa orientação alimentar para dia-

betes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado
nutricional da gestante, avaliado pela informação do peso pré-graví-
dico (Figura 2). Gestantes com ganho de peso abaixo do percentil
25 ou acima do percentil 90 requerem acompanhamento dietético
Aumento do peso materno em função da idade da gestação
kg
18
16 P90
14
12
10
8
P25
0
13 16 19 21 24 27 30 33 36 39
Semanas
Figura 2 – Aumento do peso materno de acordo com a idade gestacional(9)
52
especializado(9). Quando a gestante não souber informar o seu peso

pré-gravídico, aceita-se como ganho médio adequado de peso um au-
mento semanal de 400 g no segundo trimestre e de 300 g no terceiro
trimestre(9).
O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acor-
do com a adequação de peso da gestante, como apresentado na Ta-
bela 2(10).
Os adoçantes artificiais não-calóricos podem ser utilizados com mo-
deração(11, 12). O aspartame, a sacarina, o acessulfame-K, a sucralose e o
neotame (esse ainda não-disponível no Brasil) podem ser empregados na
gravidez respeitando-se as recomendações diárias oficiais(12).
A atividade física deve fazer parte da estratégia de tratamento do
diabetes gestacional. Pacientes sedentárias podem ser orientadas a iniciar
um programa de caminhadas regulares e/ou de outros exercícios de bai-
xo impacto. Aquelas gestantes que já praticavam exercícios regularmente
podem manter atividades físicas habituais, evitando exercícios de alto im-
pacto ou que predisponham à perda de equilíbrio(13, 14). Podem ser reco-
mendados às gestantes: natação, corrida moderada, dança aeróbica e uso
de bicicleta ergométrica. Modalidades contra-indicadas incluem atividades
com bola, levantamento de peso, mergulho, artes marciais, atividades ana-
eróbicas, exercícios em altitudes acima de 2.500 m(15). Evitar exercícios
em temperaturas elevadas, garantir a hidratação oral adequada e manter
a freqüência cardíaca dentro de padrões recomendados na gestação(15).
Obs: Em gestantes que usam insulina, ver os cuidados específicos para
a prática de atividade física no capítulo sobre diabetes pré-gestacional.
Tabela 2
Cálculo do valor calórico total da dieta a partir da
adequação de peso(10)
Estado nutricional na gravidez kcal/kg/dia
Adequado 30
120%-150% adequação 24
> 150% adequação 12-18
< 90% adequação 36-40
53
São contra-indicações absolutas(15) para a prática de atividade física:

• pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida na gravidez;
• ruptura prematura de membranas ou ameaça de trabalho de parto
prematuro;
• incompetência istmocervical ou cerclagem na gravidez atual;
• sangramento no segundo ou no terceiro trimestre;
• retardo de crescimento intra-uterino;
• gestação múltipla (trigêmeos ou mais);
• placenta prévia após as 28 semanas de idade gestacional.
São contra-indicações relativas(15):
• abortamento prévio ou parto pré-termo em gravidez anterior;
• doenças cardíacas ou respiratórias;
• anemia (Hb < 10 g/ml);
• desnutrição;
• gestação gemelar com mais de 28 semanas;
• outras.
Nas gestantes que apresentam diabetes, o uso de medicamentos
que interfiram no controle glicêmico, quando indicado, deve ser feito
sob supervisão de especialista.
O controle glicêmico é avaliado com uma glicemia de jejum e duas
pós-prandiais semanais medidas em laboratório. A monitorização do-
miciliar das glicemias capilares pode ser realizada de três a quatro ve-
zes por dia nas gestantes em uso de insulina, de acordo com as caracte-
rísticas e a disponibilidade de cada serviço. A possibilidade de fornecer
glicosímetros e tiras reagentes deve ser avaliada. A medida da glicosúria
não é indicada para o controle metabólico na gravidez.
Se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem
elevados – de jejum, maior ou igual a 105 mg/dl e de duas horas pós-
prandiais, maior ou igual a 130 mg/dl –, recomenda-se iniciar tratamen-
to com insulina(5, 6).
Crescimento fetal pode ser empregado como critério para indicar
a insulinoterapia. O tratamento insulínico estará recomendado se, em
ecografia realizada entre 29 e 33 semanas de gestação, a medida da
circunferência abdominal fetal for maior ou igual ao percentil 75(16).
A dose inicial de insulina de ação intermediária deve ser em torno de
0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada paciente(17). Se necessá-
rio, associar insulinas de ação intermediária e rápida, dando preferência
ao emprego de insulina humana. A absoluta segurança dos análogos da
54
insulina (glargina, aspart e lispro) ainda não está comprovada e, por essa
razão, o seu uso na gravidez não é ainda recomendado(6). No entanto,
alguns estudos com a lispro evidenciaram sua possível segurança(18) e seu
uso na gravidez foi recentemente considerado categoria B pela Food and
Drug Administration (FDA).
Poucos estudos, com número pequeno de mulheres, comprovam
a segurança dos antidiabéticos orais. Esses estudos, um com a gliben-
clamida(19) e poucos com a metformina(20, 21), apesar de não mostrarem
efeitos adversos para o feto, não possibilitam o seu uso na gravidez.
Para avaliação de bem-estar fetal a própria gestante pode realizar a
contagem dos movimentos fetais, diariamente, a partir de 32 semanas
de gestação; essa rotina pode ser complementada com teste simplifica-
do de aceleração da freqüência cardíaca fetal(22). Se a instituição dispu-
ser de equipamento para avaliação de bem-estar fetal (cardiotacógrafo,
para monitorização anteparto, ou ecógrafo, para perfil biofísico fetal),
pode-se realizá-la semanalmente após as 32 semanas em todas as pa-
cientes em uso de insulina e naquelas consideradas de maior risco.
n Parto
As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresen-

tem antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou
complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolu-
ção espontânea para o parto até o termo(14, 23, 24).
O diabetes gestacional não é indicação para cesariana, e a via do
parto é uma decisão obstétrica. Em partos com evolução prolongada,
cuidadosa reavaliação das proporções fetopélvicas deve ser feita(25): se
forem observados sinais de desproporção, o parto cesáreo deve ser
indicado.
No caso de interrupção da gestação antes de 39 semanas, é reco-
mendada a realização de avaliação da maturidade pulmonar fetal com
dosagem de fosfatidilglicerol e da relação entre lecitina e esfingomie-
lina(26).
No parto programado, agendado preferencialmente para o período
matinal, a gestante deve permanecer em jejum, a dose diária de insulina
de ação intermediária deve ser suspensa, e uma solução de glicose a
5% ou 10% deve ser administrada, com controle horário da glicemia
capilar; se necessário, administrar insulina de ação rápida (regular).
55
Quando o parto for de início espontâneo e a insulina diária já tiver

sido administrada, recomenda-se a manutenção de um acesso venoso
com infusão contínua de solução de glicose, além da monitorização da
glicemia capilar a intervalos horários. Recomendações mais detalhadas
sobre o manejo intraparto e pós-parto imediato podem ser encontra-
das em livros-texto(10).
Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida em ní-
veis próximos do normal(10, 27), e recomenda-se a monitorização fetal
intraparto. É fundamental a presença de um neonatologista na sala de
parto.
n Pós-parto
Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto.

Orientar a manutenção de uma dieta saudável. A maior parte das mu-
lheres não mais requer o uso de insulina.
O aleitamento natural deve ser estimulado(28, 29) e, caso ocorra hiper-
glicemia durante esse período, o uso de insulina está indicado. Evitar a
prescrição de dietas hipocalóricas durante o período de amamentação.
A tolerância à glicose deverá ser reavaliada a partir de seis semanas
após o parto, de acordo com as categorias diagnósticas indicadas na
Tabela 3; pode-se empregar a glicemia de jejum(2, 8) ou o teste oral
com 75 g de glicose(1), dependendo da gravidade do quadro metabólico
apresentado na gravidez ou se o diagnóstico foi realizado antes de 20
semanas de idade gestacional.
Tabela 3
Pontos de corte para a classificação da tolerância à glicose
no pós-parto(1, 2)
Teste diagnóstico* Regulação da glicose
(mg/dl)
Normal Alterada Diabetes
Glicemia de jejum < 110 110-125 ≥ 126
Glicemia 2 h TTG-75 g < 140 140-199 ≥ 200
*Deve ser realizado duas vezes.
56
Nas mulheres hipertensas, deve-se reavaliar a prescrição de medi-

camentos anti-hipertensivos.
Nas revisões ginecológicas anuais é fundamental recomendar a ma-
nutenção do peso adequado, revisando as orientações sobre dieta e
atividade física. Incluir a medida da glicemia de jejum nos acompanha-
mentos.
As recomendações para o planejamento familiar devem ser discu-
tidas amplamente com a paciente para a definição do intervalo entre
as gestações e para a escolha do melhor método anticoncepcional. Po-
dem ser utilizados métodos de barreira (inclusive o dispositivo intra-
uterino [DIU], o de melhor eficácia), contraceptivos orais ou esteriliza-
ção, quando indicada. O uso de progestágeno isolado, freqüentemente
recomendado às mulheres que estão amamentando, mostrou aumento
do risco de aparecimento do diabetes tipo 2(30). Terminado o período
de amamentação, podem ser usados os contraceptivos orais combina-
dos de baixa dose. Recomenda-se avaliar a presença de outros fatores
de risco para complicações vasculares, como tabagismo e hipertensão,
evitando-se o uso dos contraceptivos orais nesses casos.
Em mulheres com alterações de tolerância à glicose nas avaliações
subseqüentes, manter um estrito controle da glicemia de jejum an-
tes da concepção, monitorizada pela medida da hemoglobina glicada,
visando à prevenção de malformações fetais. Mulheres que estão no
período reprodutivo e que planejam engravidar novamente devem ser
orientadas a usar o ácido fólico desde o período pré-concepcional até
o fechamento do tubo neural (de três a quatro semanas após a concep-
ção)(31), visando à prevenção de malformações neurológicas.
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59
CAPÍTULO 5
Diabetes
na infância
n Prevalência
Apesar do aumento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) na infância e na

adolescência, nesta faixa etária o tipo 1 (DM1) ainda é o predominante, com
o pico de incidência dos 10 aos 14 anos. Dados sobre esta doença no Brasil
são escassos, com prevalência estimada de 0,2% e incidência variável:
• baixa – Campina Grande (PB): 3,5/100.000;
• intermediária – Londrina (PR): 5,8/100.000;
• elevada – São Paulo: 7,6/100.000; Bauru (SP): 9,8/100.000; e Passo
Fundo (RS): 12,4/100.000.
n Diagnóstico laboratorial
Apesar de alguns estudos demonstrarem que os valores de glice-

mias em crianças aparentemente saudáveis são bem inferiores àqueles
atualmente padronizados, até o momento os mesmos critérios diag-
nósticos e valores de corte adotados em adultos são utilizados em
crianças e adolescentes*(1).
n Etiopatogenia
Esta forma da doença resulta da destruição das células beta me-

diadas pela resposta auto-imune celular(2). O mecanismo básico da
* Em DM1 também existe uma fase inicial com hiperglicemia apenas após sobrecarga que
precede a hiperglicemia sintomática, e por isso o teste de tolerância oral à glicose (TTOG),
em casos considerados de alto risco para a doença, pode ser indicado (1,75 g de glicose
anidra/kg de peso, máximo de 75 g).
61
hiperglicemia é o déficit absoluto de insulina. Embora a obesidade e

a conseqüente resistência insulínica possam coexistir com o DM1,
esta associação é incomum(1). Na doença clínica, o nível plasmático
basal do peptídeo C é baixo ou mesmo indetectável e não se in-
crementa após o estímulo com glucagon ou sustacal, indicando a
necessidade da insulinoterapia(1, 3, 4). Os marcadores da destruição
auto-imune das células beta são os auto-anticorpos para células
de ilhotas (ICA), para insulina (IAA), para descarboxilase do ácido
glutâmico (GAD 65) e para tirosina fosfatase (IA2 e IA2b)(1, 4). Co-
mumente mais de um destes anticorpos estão presente em 90%
dos indivíduos quando a hiperglicemia pós-prandial é inicialmente
detectada(1). Os ICAs estão presentes em 70% a 80% dos pacientes
com a doença recém-diagnosticada; anti-IA2 em 60% e anti-GAD
em 80%. Anti-GAD é o que persiste por mais tempo, com 50% de
positividade após dez anos de diagnóstico, e sua maior facilidade de
dosagem em relação aos ICAs o torna a escolha para diagnóstico
de DM auto-imune, exceto em crianças com menos de 10 anos,
quando os IAA podem ser os únicos presentes e também devem
ser solicitados*.
n Manifestações clínicas
As manifestações clínicas na infância e na adolescência variam

desde a cetoacidose, como evento inicial, até uma hiperglicemia pós-
prandial, com manifestações exuberantes ocorrendo apenas na pre-
sença de infecção ou outra condição de estresse. Apesar de rara na
apresentação inicial, a obesidade não exclui o diagnóstico de DM1.
É possível observar lesões decorrentes de micose oral e/ou genital,
como vulvovaginite e balanopostite. A desidratação e a desnutrição
costumam ser encontradas em pacientes em que a doença se apre-
senta com hiperglicemias acentuadas.
* O DM1 associa-se com relativa freqüência a outras doenças auto-imunes como tireoi-
dite de Hashimoto, doença celíaca, doença de Graves, doença de Adison, vitiligo, anemia
perniciosa(1). Por sua maior prevalência, recomenda-se investigar rotineiramente a doença
auto-imune da tireóide e, se disponível, também a doença celíaca. Raramente encontra-se
a forma idiopática do DM1 caracterizada pela ausência de insulite, de auto-anticorpos e
não-associada com o antígeno leucocitário humano (HLA)(1).
62
n Rastreamento de familiares
Em parentes de primeiro grau de diabéticos tipo 1, os títulos e o

número de auto-anticorpos positivos são preditores do aparecimento
da doença. Naqueles com anticorpos positivos, a perda da secreção in-
sulínica (1 e 3 min) após estímulo com glicose endovenosa é indicador
do surgimento precoce de diabetes*(4, 5).
Tabela
Risco de desenvolvimento de DM1 em parentes de

primeiro grau de pacientes portadores de DM1 de acordo
com a presença de auto-anticorpos antiinsulina, anti-GAD
e/ou antiilhota ICA 512
Número de Risco de Risco de Risco de

auto-anticorpos DM após DM após DM após
3 anos 5 anos 10 anos
0 < 1% < 1% < 1%
1 8% 15% 23%
2 30% 43% 72%
3 49% > 95%
Adaptado de Verge CF, et al. Diabetes. 1996; 45: 926.
n Necessidade de controle estrito e

tratamento intensivo
Com a redução dramática da mortalidade pelas manifestações

agudas do diabetes tipo 1 (cetoacidose), a prevenção das compli-
* Esta avaliação (anticorpos e secreção insulínica) não é recomendada como rotina a fa-
miliares de diabéticos tipo 1(1), pois nenhuma terapia se mostrou efetiva em impedir a
progressão para a doença clínica.
63
cações crônicas passou a ser o principal desfecho a ser atingido.

Nesse sentido, o controle glicêmico estrito é necessário, pois atual-
mente não há dúvidas de que um tratamento intensivo reduz o
aparecimento e a progressão de complicações microvasculares com
efeito protetor prolongado*.
No Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), a terapia
intensiva resultou em níveis significativamente mais baixos de hemo-
globina glicosilada (HbA1c) (8,06% vs. 9,76% ao final dos 7,4 anos) e
associou-se a um risco significativamente menor de complicações mi-
crovasculares (76% para retinopatia e 39% para aumento da excreção
urinária de albumina) e de neuropatia (60%)(6).
O estudo Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(EDIC), que avaliou um grupo de pacientes que haviam recebido te-
rapia intensiva ou convencional no DCCT anos antes, mostrou que,
apesar de não haver mais diferença nos níveis de HbA1c (8,38% vs.
8,45%), a retinopatia e sua progressão permaneciam menores naque-
les que receberam tratamento intensivo previamente, indicando o
benefício prolongado de um controle estrito(7).
As complicações macrovasculares, que exigem um controle mais
estrito e dependem de muitos outros fatores, não sofreram impacto
significativo com o melhor controle glicêmico no DCCT(9).
n Considerações sobre o tratamento

intensivo
Ganho de peso
Uma limitação da terapia intensiva é o ganho de peso, indiscuti-

velmente maior em pacientes submetidos a esta modalidade de tra-
tamento (DCCT). O ganho de massa magra e o fato de a relação
cintura/quadril não ter sido diferente entre os dois grupos podem
minimizar o impacto na sensibilidade à insulina(10). Mesmo assim as
orientações quanto ao plano alimentar e de exercícios devem ser
reforçadas.
* Os anos pré-puberais de doença devem ser considerados para o aparecimento das com-
plicações crônicas em crianças, mesmo menores de cinco anos(8), que apresentam metas
de controle mais permissivas pelo maior risco de hipoglicemia.
64
Custo
O tratamento intensivo apresenta custo inicial mais elevado do que

a terapia convencional. Apesar disso, quando se considera o impacto do
melhor controle glicêmico nas complicações crônicas, além da melhora
na qualidade de vida e produtividade dos pacientes, o custo/benefício
final é favorável à primeira.
Necessidade indiscutível e indispensável de monitorização,

educação e suporte
Pacientes em tratamento intensivo devem estar aptos a realizar au-

tomonitorização (ou os familiares, no caso de crianças menores), que
idealmente deve ser contínua, tanto no pré quanto no pós-prandial e,
ocasionalmente, na madrugada.
Uma alternativa viável seria a realização dos testes com esta fre-
qüência por alguns dias consecutivos, intercalando-se com períodos de
medidas menos freqüentes (três por dia).
Além da glicemia capilar, recomenda-se que a cetonemia (teste prefe-
rencial à cetonúria) deva ser realizada em situações de doença aguda ou
estresse, glicemia persistentemente superior a 300 mg% e na presença
de sintomas de cetoacidose (dor abdominal, náuseas e vômitos)(1).
A exeqüibilidade da automonitorização depende da educação do
paciente e de seus familiares, do acesso freqüente e fácil ao médico e
da disponibilização de recursos materiais (glicosímetros e fitas). Além
disso, um tratamento intensivo ainda exige ajustes nas doses de insu-
lina de acordo com os resultados das glicemias, correções glicêmicas
pré-prandiais e cobertura prandial idealmente baseada na contagem de
carboidratos, sendo necessários, mais uma vez, a educação do paciente
e de seus parentes e o suporte de uma equipe multiprofissional.
A monitorização se completa com a dosagem da HbA1c a cada dois
ou três meses.Apesar de reconhecermos que as metas em crianças devam
ser mais flexíveis pelo risco e pelas conseqüências mais graves da hipogli-
cemia, não há consenso sobre o valor ideal da HBA1c nesta faixa etária.
Hipoglicemia
Além das questões abordadas, a hipoglicemia severa é, seguramen-
65
te, o maior limitante do tratamento intensivo. Um estudo com crianças

menores de 12 anos monitoradas com sensor de glicemia demonstrou
hipoglicemia em média 2,6 horas/paciente/dia, sendo bem mais comum
à noite e durante a madrugada e maior quanto menor a idade e maio-
res as doses de insulina(11, 12).
No DCCT, os episódios de hipoglicemia severa foram maiores no
tratamento intensivo e mais freqüentes em crianças e adolescentes,
mesmo com esses apresentando valores mais elevados de HbA1c(13).
Apesar de um estudo recente não associar hipoglicemia severa a re-
dução das funções cognitivas em diabéticos tipo 1 com idade média de
11,6 anos num seguimento de 18 meses(14), uma publicação anterior,
com crianças menores e acompanhadas por sete anos, demonstrou
claramente esta associação(15).
Portanto hipoglicemia ocorre com freqüência em diabéticos tipo 1, so-
bretudo em terapia insulínica intensiva, principalmente noturna, sendo
comumente assintomática. Ocorre mais em crianças menores e com
riscos imediatos sérios e, por esse motivo, em pré-púberes existe a
necessidade de metas mais permissivas.
Enfoque psicossocial e doença depressiva
Poucas publicações abordam as repercussões psicológicas e psíqui-

cas da doença nas crianças e nos adolescentes. Um estudo chamou a
atenção para um risco significativamente maior de depressão em ado-
lescentes do sexo feminino e para o subtratamento dos episódios de
depressão em diabéticos tipo 1(16). A auto-estima, possível preditor de
depressão ou dificuldade de adaptação futura, também é menor nestes
casos(17). O acompanhamento psicológico precoce, especialmente no
primeiro ano após o diagnóstico, é recomendado.
Cuidados na escola
Recomendações para a atenção à criança e ao adolescente diabé-

tico na escola(1):
1. educar os profissionais para reconhecer os sintomas de hipoglice-
mia, hiperglicemia e cetoacidose e valorizarem as queixas dos pa-
cientes;
2. ter um glicosímetro na escola e saber usá-lo;
66
3. permitir às crianças ida livre ao banheiro, alimentar-se ou tomar lí-

quidos mesmo fora do horário específico e realizar a monitorizarão
glicêmica nos horários recomendados. Para as crianças pequenas,
lembrar os horários de lanche e realizar as glicemias capilares;
4. ter os telefones do serviço de emergência, do médico e de familia-
res facilmente disponíveis;
5. ter disponíveis insulina e glucagon e pessoas treinadas para aplicá-
los em situações de emergência;
6. possuir local adequado para guardar a insulina.
Cabe aos endocrinologistas interessados na atenção ao diabético,
em sua respectiva regional, a confecção de cartilhas e folhetos informa-
tivos para distribuição nas escolas sobre cuidados e medidas necessá-
rias para a atenção adequada aos pacientes diabéticos tipo 1, alertando
sobre as graves conseqüências da inadequação.
Terapia com bomba
Uma metanálise comparando múltiplas aplicações de insulina e te-

rapia com bomba de infusão mostrou menores glicemias (em média
18 mg%) e glicoemoglobina (0,51%) com o uso da bomba, além de
menor flutuação das concentrações de glicose e necessidade de dose
menor de insulina (em média 7,58 U/dia a menos com a bomba)(18).
Consideramos a terapia com múltiplas doses tão eficaz quanto a
bomba, com custo mais acessível, ficando a última reservada a situa-
ções especiais.
A bomba de insulina é a forma de terapia intensiva indicada para:
• pacientes altamente motivados a flexibilizar o estilo de vida;
• pacientes com hipoglicemias freqüentes e imprevisíveis com o es-
quema de múltiplas doses;
• pacientes com fenômeno do alvorecer marcante;
• durante a gravidez;
• pacientes com atividades imprevisíveis e flutuações erráticas da gli-
cemia(1).
A terapia fica restrita a pacientes que já estão em regime de múlti-
plas aplicações, familiarizados com a monitorizacão intensiva e com a
contagem de carboidratos e que, seguindo as orientações de profissio-
nais habilitados, não alcançam controle estável.
Em principio não há limite de idade para o uso da bomba.
67
São ainda recomendados alguns cuidados gerais de saúde no plano

de acompanhamento das crianças diabéticas:
1. obrigatoriedade das vacinas antiinfluenza (anualmente) e antipneu-

mocócica, além do esquema habitual de vacinação(1);
2. em adolescentes do sexo feminino, orientações sobre contracep-
ção;
3. avaliação rotineira de crescimento (função tireoidiana e doença ce-
líaca) e mobilidade articular para detecção precoce de complica-
ções.
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CAPÍTULO 6
Hipoglicemias no
jovem com diabetes
Introdução
n
A hipoglicemia é a complicação aguda mais freqüente no tratamen-

to do diabetes. Sua ocorrência é de extrema importância tanto pelos
efeitos clínicos agudos e sua potencial gravidade quanto pelas possíveis
seqüelas neurológicas decorrentes de casos graves e repetidos. Além
das conseqüências objetivamente mensuráveis, os efeitos de episódios
de hipoglicemia, principalmente se ocorridos no início do tratamento,
podem ter conseqüências devastadoras na adesão futura, comprome-
tendo para sempre o controle glicêmico de um determinado pacien-
te. A hipoglicemia é a principal barreira para obtenção de um bom
controle e níveis permanentemente baixos de hemoglobina glicada.
Atualmente os objetivos de níveis glicêmicos do tratamento intensivo
aproximam-se muito do limiar de hipoglicemia, tornando esse ajuste
extremamente difícil(1, 2).
Epidemiologia
A hipoglicemia é um evento comum no tratamento do paciente

diabético. Em pacientes que objetivam níveis menores de hemoglobina
glicada, glicemias abaixo de 50-60 mg/dl podem ocorrer em 10% do
tempo. Cerca de 10%-25% dos diabéticos experimentam pelo menos
um episódio de hipoglicemia grave por ano e apresentam em média
dois episódios de hipoglicemia sintomática por semana. Foi estimada
entre 2% e 4% a porcentagem de mortes atribuídas a hipoglicemia em
pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1)(3).
No Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) foi obser-
vado um aumento de duas a três vezes no número de episódios hipo-
71
glicêmicos graves em pacientes em tratamento intensivo quando em

comparação como tratamento convencional(4).
Fisiologia do controle glicêmico

n
O controle glicêmico do organismo é normalmente mantido em ní-

veis estreitos graças a uma série de mecanismos regulatórios que atuam
evitando flutuações. A diminuição dos níveis glicêmicos é percebida por
neurônios responsivos à glicose no hipotálamo que promovem a resposta
autonômica envolvendo o tronco cerebral.A hipoglicemia dispara respos-
tas simpaticoneural, simpatoadrenal e parassimpática, além de aumentar
a secreção hipofisária de hormônio do crescimento (GH) e hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH). Na célula beta, a queda dos níveis de gli-
cose bloqueia a secreção de insulina, fenômeno associado a bloqueio alfa-
drenérgico. Paralelamente ocorre aumento na secreção de glucagon.
Todos esses mecanismos levam a interrupção da produção de insu-
lina, aumento na produção endógena de glicose com diminuição de sua
utilização periférica, promoção de lipólise e proteólise, além de sudo-
rese, vasoconstrição cutânea, incrementos na pressão arterial sistólica
(PAS) e na freqüência cardíaca.
Entre os fatores contra-regulatórios da glicemia o glucagon é o
mais importante, sendo a secreção de adrenalina um fator secundário.
Entretanto, quando há deficiência na secreção de glucagon, o papel da
adrenalina torna-se crítico na reversão rápida da hipoglicemia. Os de-
mais mecanismos hormonais envolvidos, como GH e cortisol, atuam
de forma mais lenta na defesa contra episódios mais prolongados.
F
isiopatologia do controle glicêmico no
n
diabetes
Insulina, glucagon e adrenalina são essenciais no controle glicêmico.

O limiar glicêmico para liberação de insulina é cerca de 81 mg/dl. Níveis
mais baixos de glicemia levam à liberação de glucagon e adrenalina, cujo
limiar é em torno de 65-70 mg/dl. Se os níveis glicêmicos caem ainda
mais (entre 50 e 55 mg/dl), podem surgir sintomas neuroglicopênicos.
As funções descritas anteriormente são bastante reprodutíveis em
indivíduos saudáveis, mas em diabéticos o controle dos três hormônios
está alterado, levando a uma suscetibilidade aumentada à hipoglicemia(3, 5).
72
No diabético o organismo está exposto a uma quantidade fixa

de insulina exógena. À medida que ocorre queda na glicemia, os
níveis de insulina não são regulados, pois dependem apenas das ca-
racterísticas de absorção e farmacocinética da insulina utilizada. Do
mesmo modo, no DM1 o glucagon não se eleva devido a um de-
feito desconhecido na sinalização de hipoglicemia, provavelmente
relacionado à deficiência de insulina. Ocorre ainda que a resposta
secretória de adrenalina é tipicamente atenuada no DM1, com o
limiar tendendo a níveis mais baixos de glicemia do que em indiví-
duos não-diabéticos.
As etapas da falha na contra-regulação da glicemia no diabetes
podem ser divididas em defeitos na contra-regulação, hipoglicemia
despercebida (hypoglycemia unawareness) e falência autonômica re-
lacionada à hipoglicemia.
A deficiência combinada de glucagon e adrenalina constitui o
chamado defeito na contra-regulação de glicose, que parece estar
associada à produção deficiente de glicose.
A resposta adrenérgica atenuada é um marcador da resposta
autonômica, simpaticoneural e adrenomedular que causa a síndro-
me clínica de hipoglicemia não-percebida, na qual são perdidos os
sintomas neuroglicopênicos de hipoglicemia.
A falência autonômica associada à hipoglicemia é decorrente do
ciclo vicioso que se instala (defeito na contra-regulação e hipo-
glicemia não-percebida), levando a hipoglicemias recorrentes que
esgotam as reservas adrenais. Esse quadro pode ser revertido mo-
dificando-se os objetivos terapêuticos por duas a três semanas, no
intuito de prevenir qualquer episódio de hipoglicemia.
Diagnóstico
n
O limiar para definição de hipoglicemia varia na literatura, mas em

geral é utilizado o nível de 50 mg/dl como um número consensual, já
que glicemias abaixo desse valor já estão associadas a sintomas de hi-
poglicemia e prejuízo da função cerebral*(6).
*Apesar dessa definição clássica, esse valor pode variar em função da faixa etária, da sensi-
bilidade à hipoglicemia e dos objetivos e estratégias de tratamento.
73
Manifestações clínicas
n
A hipoglicemia em geral é identificada pela tríade de Whipple, des-

crita em 1938, que consiste em sinais e sintomas de hipoglicemia, gli-
cemia abaixo de 40 mg/dl e melhora da sintomatologia após a adminis-
tração de glicose.
Os sintomas podem ser decorrentes da resposta autonômica por
aumento de catecolaminas, que inclui palidez, sudorese, apreensão, tre-
mores, taquicardia; ou da neuroglicopenia, que se manifesta por fome,
tonteira, confusão mental, convulsões e coma. Alterações de humor e
da personalidade podem ser características de cada paciente, consti-
tuindo-se em sinal de advertência para episódio de hipoglicemia.
Valores de glicemia abaixo dos quais ocorrem sintomas de hipo-
glicemia pode variar entre pacientes diabéticos*. Indivíduos mal-con-
trolados podem apresentar sintomas com níveis elevados de glicemia,
enquanto pacientes diabéticos, com episódios repetidos de hipoglice-
mia, podem ter sintomas abolidos mesmo em níveis glicêmicos extre-
mamente baixos(1, 2).
A
s principais causas de hipoglicemia no
n
paciente diabético
Irregularidade dietética
Crianças pequenas, especialmente pré-escolares, têm um padrão

irregular de alimentação, demonstrando durante seu desenvolvimento
períodos típicos de anorexia. Nesse grupo etário, hipoglicemias podem
ocorrer com freqüência se uma dose fixa de insulina regular for admi-
nistrada antes da refeição**.
No outro extremo estão os adolescentes e jovens nos quais a falta
de previsibilidade e a alta freqüência de lanches durante o dia com-
prometem o planejamento alimentar. Outro agravante nesse grupo é
*Para o mesmo grau de hipoglicemia, crianças secretam mais catecolaminas que adultos, e
iniciam sua secreção em valores mais elevados de glicemia.
**Foi de grande importância o surgimento dos análogos de insulina de ação ultra-rápida,
que permitem a aplicação no momento da refeição ou imediatamente após. Associados à
contagem de carboidratos, tais agentes tornaram o ajuste mais fácil e seguro.
74
a possibilidade de negação da doença, que faz com que muitos adoles-

centes escondam sua condição de diabéticos colocando a saúde fre-
qüentemente em risco.
Problemas graves e com aumento de incidência nos últimos anos,
as desordens alimentares como anorexia e bulimia acometem parti-
cularmente meninas e são freqüentes em diabéticas. Tais transtornos
podem cursar com eventos graves de hipoglicemia e risco de vida por
desnutrição e alterações metabólicas associadas.
Exercício físico não-programado
O exercício físico aumenta a captação de glicose pelo músculo, de

maneira independente de insulina. Esse consumo pode levar à hipogli-
cemia mesmo horas após findo o exercício. Todo exercício físico reali-
zado por um paciente diabético deve ser programado, com ingestão
alimentar e aplicação de insulina adequada para tal*.
Erro acidental ou intencional nas dosagens de insulina
A ação da insulina sofre influência de diversas variáveis além da

dose e do tipo usados. A biodisponibilidade altera-se com horário e
local de aplicação, homogeneização e preparo da insulina, conservação
e duração do frasco. Eventos inexplicáveis de hipoglicemia podem ser
justificados por alterações nesses fatores.
Outra causa de hipoglicemia é o uso deliberado de doses maiores de in-
sulina, associado a transgressão alimentar ou exagero no controle estrito**.
Prevenção
n
As estratégias de prevenção de hipoglicemia envolvem não somen-

te a utilização de doses adequadas e preparações de insulina com per-
fil mais fisiológico, mas principalmente a educação dos pacientes, que
deve ser encarada como ato contínuo(7).
*É importante lembrar que crianças apresentam padrão de atividade física variável e im-
previsível.
**A ingestão de álcool é uma causa importante de hipoglicemia, particularmente no grupo
juvenil.
75
Princípios do tratamento intensivo que devem ser aplicados:

• educação;
• automonitorização freqüente;
• regimes de insulinização flexíveis;
• objetivos glicêmicos individualizados;
• orientação e acompanhamento profissionais.
Discussões sobre eventos hipoglicêmicos devem estar presentes na
orientação inicial, em reuniões de grupos, devendo eles serem tratados
em todas as consultas. Capacidade de detecção, tratamento adequado,
identificação das causas e possibilidades de prevenção devem ser revi-
sados junto aos pacientes e familiares*.
A monitorização é imprescindível, e o uso do sensor de glicose
(holter) tem sido um importante aliado na detecção de episódios de
hipoglicemia assintomática. Outras tecnologias, como o glucowatch, vêm
se aperfeiçoando e terão grande utilidade nos próximos anos.
No que tange à prevenção, novas opções terapêuticas devem ser
avaliadas individualmente, como insulina glargina, uso de infusão contí-
nua subcutânea de insulina (bomba de insulina) e análogos de insulina
ultra-rápida (lispro e aspart)(11-15).
Tratamento
n
Todo paciente diabético com sintomas de hipoglicemia deve ter a

medida da glicemia realizada para confirmação. Diante de um paciente
hipoglicêmico, a conduta depende da gravidade do episódio.
Hipoglicemias leves – caracterizadas por fome, tremor, nervosismo,
ansiedade, sudorese, palidez, taquicardia, déficit de atenção e comprome-
timento cognitivo leve – ou assintomáticas devem ser tratadas com 15 g
de carboidrato, preferencialmente glicose. Se não houver disponibilidade
dos tabletes de glicose, pode-se utilizar uma colher de sopa de açúcar ou
mel, ou 150 ml de suco de laranja ou 150 ml de refrigerante comum.
Nos casos moderados a graves com cefaléia, dor abdominal, agressi-
vidade, visão turva, confusão, tonteira, dificuldade para falar ou midríase,
*Recomendações especiais existem para escolas, como envolvimento no tratamento, ne-

cessidade da comunicação antecipada de eventos extraordinários, presença de adulto e/ou
substituto capaz de diagnosticar e tratar hipoglicemia, disponibilidade de glucagon e de
pessoal treinado para aplicação(9).
76
devem-se oferecer imediatamente 30 g de carboidrato (açúcar ou gli-

cose) por via oral. Se o paciente estiver inconsciente ou apresentando
convulsões, o tratamento extra-hospitalar de escolha é o glucagon na
dose de 0,5 mg subcutâneo (em menores de 5 anos) e 1mg (em maio-
res de 5 anos), podendo ser repetido em dez minutos se não houver
resposta. O tratamento hospitalar consiste em flush venoso de glicose
0,3-0,5 mg/kg, seguido por glicose IV de manutenção.
Todo evento de hipoglicemia deve ser seguido por monitoração fre-
qüente e um lanche ou refeição com alimentos ricos em carboidratos, vis-
to que o efeito da glicose é rápido, durando em torno de duas horas(3, 16).
Apesar da necessidade do tratamento imediato e eficaz, é im-
portante evitar hiperglicemia de rebote. Alimentos ricos em gordura,
como doces e chocolate, devem ser evitados como tratamento, pois
têm um início de ação mais lento e provocam efeito hiperglicêmico
prolongado.
Conseqüências da hipoglicemia
n
A atividade mental é perturbada em adultos diabéticos com glice-

mias menores que 43 a 49 mg/dl, e comprometimento cognitivo pode
ocorrer com níveis abaixo de 55 mg/dl. Crianças podem manifestar
sintomas em níveis ainda maiores.
Não há estudos bem controlados demonstrando quais valores de gli-
cemia ou qual freqüência de episódios estariam associados a seqüelas,
mas todas essas alterações parecem estar relacionadas a episódios graves
com convulsão, ou repetidos, incidindo numa idade mais precoce(17, 18).
Pacientes de maior risco para comprometimento cognitivo são
aqueles diagnosticados antes dos seis anos de vida, que apresentam
deficiências principalmente em testes de memória verbal e visuoespa-
cial. O desempenho acadêmico parece estar diminuído em pacientes
pouco tempo depois do diagnóstico, apresentando piora progressiva,
que parece atingir um platô na adolescência.
Já há evidências consideráveis de que os riscos associados à hipogli-
cemia são claramente superados pelos benefícios do controle intensivo
na prevenção das complicações microvasculares. Por essa razão todo
paciente deve ter oportunidade de tratamento intensivo, utilizando to-
das as estratégias possíveis para evitar hipoglicemias, objetivando os
menores níveis de hemoglobina glicada sem hipoglicemia.
77
n Referências
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78
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79
CAPÍTULO 7
Cetoacidose
diabética
n Introdução
A cetoacidose diabética (CAD) é o resultado de um estado de

grave deficiência de insulina, sendo a principal causa de hospitalização e
de casos letais associados ao diabetes em crianças.
A CAD pode apresentar-se como manifestação inicial de diabetes
em cerca de 25%-40% dos casos, ou como um evento no acompanha-
mento de um paciente sabidamente diabético. Apesar dos avanços no
tratamento, a mortalidade permanece elevada, em torno de 5%-20%,
predominantemente relacionada ao surgimento de edema cerebral,
que ocorre em 0,3% a 1% dos casos(1).
O tratamento da CAD mudou em função de um maior entendi-
mento da fisiopatologia da doença. Os diversos serviços de emergência
e terapia intensiva e os endocrinologistas envolvidos têm protocolos
próprios de tratamento. No entanto os especialistas reunidos no Sim-
pósio de Atualização do Consenso sobre Diabetes propuseram prin-
cípios básicos que devem ser seguidos no tratamento, no intuito de
restaurar o equilíbrio do paciente e evitar o surgimento de edema
cerebral e outras complicações.
O primeiro objetivo diante de um paciente em cetoacidose é res-
tabelecer as condições básicas de vida através de tratamento agressivo
e rápido de choque e instabilidade hemodinâmica. Depois do suporte
básico à vida, a hidratação e a correção da acidose devem ser feitas
lentamente. É importante respeitar o tempo de recuperação do equilí-
brio ácido-básico e hidroeletrolítico, pois a reversão do quadro muito
rapidamente desconsidera a fisiopatologia da doença e aumenta o ris-
co de complicações.
81
n Epidemiologia
Existe uma variação mundial na freqüência de cetoacidose ao diagnós-

tico, mas a incidência gira em torno de 15% a 67% dos casos novos, sendo
mais prevalente em crianças menores e em países menos desenvolvidos.
Em diabéticos o risco é de 1% a 10% por paciente por ano, sendo mais
elevado naqueles com controle irregular ou episódios prévios, no período
peripuberal e nos com doença psiquiátrica ou sem apoio familiar(2).
n Fisiopatologia
Na cetoacidose existe um decréscimo na quantidade de insulina

circulante associado à elevação dos homônios contra-regulatórios, in-
cluindo glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento
(GH), o que acarreta aumento da produção hepática e renal de glicose,
diminuição da utilização periférica da mesma, hiperglicemia e hiperos-
molaridade. Paralelamente ocorre a lipólise, com liberação de corpos
cetônicos, cetonemia e acidose metabólica. A associação entre hiper-
glicemia e acidose causa diurese osmótica, com conseqüente desidrata-
ção e desequilíbrio eletrolítico. O estágio mais avançado é de extrema
desidratação celular, contração do volume plasmático, hipoperfusão
cerebral e alteração progressiva do estado de consciência(3).
n Diagnóstico
O diagnóstico clássico de cetoacidose é definido por:

• glicemia > 300 mg/dl*;
• pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/l;
• cetonemia e/ou cetonúria.
Obs: Níveis menores de glicemia podem ser encontrados em pacientes

previamente diabéticos, já em uso de insulina, no entanto, se houver
acidose, deve ser seguido o protocolo de tratamento de cetoacidose.
Manifestações clínicas
Os sintomas iniciais são poliúria, polidipsia e polifagia. O quadro

evolui com náuseas, vômitos e dor abdominal. Conseqüentemente
82
desenvolvem-se desidratação, alteração do nível de consciência e

coma. O agravamento da acidose leva à respiração característica de
Kussmaul(4).
Diagnóstico diferencial
A cetoacidose diabética deve estar sempre presente entre as pos-

sibilidades diagnósticas de qualquer paciente que se apresente desi-
dratado e com alteração do estado de consciência. Diagnósticos di-
ferenciais são, entre outros, intoxicação por salicilato, abdome agudo
e sepse(5, 6).
Na intoxicação por salicilato há glicosúria e acidose, mas a hiper-
glicemia é mais discreta e não há cetonúria.
A dor abdominal é um sintoma comum inespecífico que acom-
panha a acidose. Se persistir mesmo com a melhora da acidose, de-
vem-se considerar outras causas, inclusive como desencadeantes da
descompensação.
Sepse é um diagnóstico diferencial difícil, especialmente em lac-
tentes. Pode haver hiperglicemia, acidose e alteração de consciência.
Cetonemia e cetonúria são os melhores dados para auxiliar no diag-
nóstico de cetoacidose(5, 6).
Tratamento e conduta
n
Ao diagnóstico é importante diferenciar o paciente diabético

hiperglicêmico descompensado, mas sem cetoacidose, daquele em
CAD. No primeiro caso pode haver hiperglicemia e até desidrata-
ção, mas sem acidose, e em geral uma insulinização mais intensiva é
suficiente.
Por outro lado, o paciente já diabético pode mascarar um quadro
de CAD, com glicemias mais baixas que 300, pelo uso de insulina.
Se houver acidose, entretanto, é necessário o tratamento conforme
protocolo para CAD, descrito a seguir. Nesse paciente é essencial
a busca pelo fator predisponente da descompensação. As principais
causas de CAD em pacientes diabéticos são omissão de doses de
insulina, infecção, transgressões alimentares, fatores emocionais e
estresse. Nos adolescentes o consumo de álcool também é causa
importante(5).
83
Objetivos de tratamento(2, 5, 6)
1. Expansão intravascular;
2. correção dos déficits;
3. insulinização;
4. identificação e tratamento do edema cerebral.
Exames laboratoriais
• Glicemia capilar a cada 30-60 minutos;

• glicemia sérica: na internação e a cada duas horas;
• cetonemia: na internação;
• gasometria: na internação, após expansão e a cada duas horas;
• eletrólitos: de 2/2 horas nas primeiras seis horas; depois, de 4/4
horas;
• cálcio, fósforo, magnésio: a cada quatro horas;
• uréia e creatinina: na internação, repetir uréia a cada quatro horas;
• cetonúria a cada diurese.
Cálculo de osmolaridade: OSM = 2 Na + (glicose/18) + (uréia/6).
Outros – rastrear infecção conforme indicado por história e

exame(7)
• Hemograma;
• hemoculturas;
• exame de elementos anormais e sedimentoscopia (EAS);
• urinocultura;
• radiografia de tórax;
• punção lombar.
Obs.: Alguns exames podem ser falsamente alterados nesta condição, e é

importante seu conhecimento para evitar interpretações equivocadas(6).
Monitorização
• Sinais vitais (freqüências cardíaca e respiratória, pressão arterial)

– 1/1 hora;
84
• diurese horária e balanço hídrico;

• avaliação do estado neurológico – 1/1 hora.
Tabela
• A creatinina pode estar falsamente elevada, pois a presença de ace-
toacetato interfere na dosagem. Não deve ser usada como parâme-
tro para avaliação da função renal
• A amilase pode estar falsamente elevada, mas em geral é salivar e
não reflete pancreatite
• O hemograma pode demonstrar leucocitose e desvio para a es-
querda, mesmo sem infecção
• No EAS pode haver piúria ou proteinúria, que não devem ser valo-
rizadas como sinais de infecção
• A avaliação da cetonemia e/ou da cetonúria é útil no diagnóstico
da CAD, principalmente quando existem dúvidas, mas sua avaliação
ao longo do tratamento não é essencial, podendo levar a erros de
interpretação
Os testes usuais para avaliação da cetonemia medem acetoacetato e acetona, e o beta-
hidroxibutirato é a principal cetona (80%) no quadro inicial de CAD. Com o tratamento
o beta-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato, causando um aumento paradoxal
das cetonas.
Hidratação
Na admissão, as primeiras preocupações são a avaliação do estado geral

do paciente e a atenção ao suporte básico de vida. Devem-se proteger e
manter vias aéreas pérvias e garantir as necessárias ventilação e oxigenação.
A segunda preocupação é o estado hemodinâmico do paciente, bem
como a determinação do grau de desidratação, devendo-se estabelecer,
imediatamente, dois acessos venosos calibrosos. A expansão volêmica
deve ser vigorosa, e, depois de resolvido o choque, o estado de hidratação
deve ser reavaliado e a reposição feita de forma mais parcimoniosa(8, 9).
• Expansão
• Soro fisiológico (SF) 0,9% – 10-20 ml/kg em 30 a 60 minutos. Pode
ser repetido duas vezes, até estabelecimento de diurese.
85
• Hidratação de manutenção e reposição das perdas

• Manutenção: necessidades hídricas diárias (NHD) habituais.
• Repor em 24 horas: NHD + perdas:
- 1/3 nas primeiras seis horas;
- 1/3 de seis a 12 horas;
- 1/3 nas 12 horas seguintes.
• Perdas: a reposição de perdas não é adotada por todos os autores,
pois pode aumentar muito o volume infundido. Nessa atualização
optamos por subestimar e repor em 24 horas:
- leve: 50 ml/kg;
- moderada: 70 ml/kg;
- grave: 100 ml/kg (máximo).
• Volume máximo: 4 l/m2/dia.
• Composição
• SF a 0,9% até glicemia 250-300 mg/dl.
• Trocar para soro glicosado (1:1).
• Aumentar a TIG, se necessário, para manter a glicemia > 120 mg/dl
até correção completa da acidose.
Eletrólitos(6)
• Sódio
Geralmente está diminuído. Podem ocorrer tanto hiponatremia di-
lucional, pela hiperglicemia, quanto pseudo-hiponatremia, pela hiperli-
pemia. Para cada 100 mg/dl de aumento da glicemia acima de 100 mg/dl
há uma queda do sódio de 1,6 mEq/l e o sódio cai 2 mEq/l para cada
1g/dl de aumento de triglicerídeo.
• Repor com SF a 0,9% ou a 0,45%, nunca menos;
• cuidado com quedas rápidas de osmolaridade.
• Cloro
Está falsamente reduzido por hiperglicemia e hiperlipidemia. Os dé-
ficits correspondem a dois terços do Na, mas, como a reposição é feita
conjuntamente como NaCl, pode haver leve hipercloremia.
• Potássio
Há sempre depleção do potássio total, mesmo que a medida inicial
86
seja normal ou até mesmo elevada. A acidose causa saída do potássio

do intracelular para o extracelular, levando a perdas por diurese os-
mótica. O potássio é geralmente reposto após o início da diurese. Não
há consenso quanto à administração de cloreto ou fosfato de potássio,
sendo o primeiro mais utilizado. Se houver necessidade de reposição
de fósforo conforme mencionado a seguir, pode-se usar um terço do
total em fosfato monopotássico a 20% (1 ml = 1,48 mEq de K) e o
restante em KCl a 10% (1 ml = 1,3 mEq).
• Se < 4,5 mEq/l → reposição com 40 mEq/l de solução;
• se ≥ 4,5 mEq/l → reposição com 20 mEq/l de solução;
• se > 6 mEq/l → aguardar queda para inicair reposição.
• Fósforo
Também apresenta um aumento falso pela acidose, mas as re-
servas estão diminuídas. Em geral sua deficiência não apresenta
repercusões clínicas, mas as questões teóricas envolvidas são de
que deficiência de fósforo (< 1) pode levar à queda nos níveis de
2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG), diminuindo a oferta de oxigênio aos
tecidos.
Sua reposição é controversa; em geral deve ser avaliada em ní-
veis menores que 1 ou em pacientes com jejum prolongado ou
patologia pulmonar concomitante. A reposição pode levar à queda
de Ca e Mg.
• Magnésio
A redução dos níveis de magnésio causa um aumento da resistência
à insulina. Pode ser reposto, se necessário, utilizando-se 0,5 mEq/100kcal
(sulfato de Mg a 10%, 1 ml = 0,8 mEq).
• Bicarbonato
A acidose normalmente encontrada é em geral revertida com hi-
dratação e insulinização. O uso de bicarbonato pode causar acidose
paradoxal no sistema nervoso central, e a correção rápida da acidose
resulta em hipocalemia e aumento no sódio, causando hiperosmolari-
dade. O uso do bicarbonato causa mais malefícios do que benefícios
e só é justificado quando a acidose é muito grave mesmo após a hi-
dratação inicial (pH < 6,9). Se for usado, deve ser em doses pequenas,
máximo de 1 mEq/kg, com reavaliação a seguir.
87
Insulinização
A seguir apresentaremos a forma mais usual de reposição de in-

sulina, usando insulinização venosa com insulina regular e depois o
protocolo utilizando insulina lispro subcutânea.
• Insulina regular venosa
• Infusão contínua: 0,1U/kg/hora.
• Preparo da solução: 15U insulina regular + 150ml SF a 0,9% (0,1U/
kg/hora = 1ml/kg/hora).
– Saturar equipo com 50ml da solução e desprezar. Repetir a
operação a cada troca de equipo;
– manter infusão 0,1U/kg/hora até glicemia 250-300mg/dl.
• Quando atingir 250mg/dl, reduzir infusão para 0,05U/kg/hora e ini-
ciar a infusão de solução glicosada a 5%.
• A queda desejada de glicemia é de 75 a 100mg/dl por hora. A infu-
são de insulina pode ser ajustada para atingir esses objetivos, assim
como pode ser necessário o aumento da concentração do soro
glicosado quando a glicemia for menor que 250mg/dl.
• A insulina venosa só deve ser suspensa quando o pH for maior que
7,3 e o bicarbonato > 15mEq/l.
• Fase de transição(2)
Critérios para insulinização subcutânea:
• pH ≥ 7,3 e bicarbonato > 15mEq/l;
• glicemia < 250mg/dl.
O momento ideal de fazer a transição é junto a uma refeição.
Deve-se aplicar insulina regular subcutânea 30 minutos antes de sus-
pender a infusão venosa, na dose de 0,1 a 0,2U/kg, e oferecer alimen-
tação.
A partir daí passa-se a monitorizar as glicemias antes das refei-
ções (a cada três ou quatro horas).
• Esquema de insulinização
Glicemia capilar:
≥ 160-200mg/dl → 0,1U/kg (máximo 4U);
≥ 200-300mg/dl → valores intermediários;
≥ 300-500 mg/dl → valores intermediários;
≥ 500mg/dl → 0,4U/kg (máximo 14U).
Fazer doses menores antes de dormir e na madrugada.
88
Insulina lispro subcutânea(10)

• Iniciar na segunda hora do tratamento;
• insulina ultra-rápida (lispro 28) – 0,15 U/kg a cada duas horas por via
subcutânea, até que níveis glicêmicos atinjam 250-300 mg/dl;
• quando glicemia ≤ 250 mg/dl, acrescentar soro glicosado a 5% e prosse-
guir a aplicação de lispro subcutânea 0,1-0,15 U/kg a cada três horas;
• monitorar a glicemia antes de cada aplicação;
• caso a glicemia caia, diminuir a dose em 50%. Manter o mesmo ritmo
de insulinoterapia por 24 horas depois de restabelecida a ingesta
hídrica e alimentar.
Alternativamente, quando a glicemia atingir 250-300 mg/dl e a
criança quiser comer, pode-se oferecer suco, frutas, etc. Dependendo
da aceitação, não será necessária a infusão de glicose endovenosa.
A administração de insulina deve prosseguir conforme monitoriza-
ção glicêmica.
n Complicações
• Hipoglicemia;
• hipocalemia;
• acidose de difícil resolução;
• edema pulmonar;
• edema cerebral(2, 11).
O edema cerebral é mais freqüente entre seis e 12 horas de tra-
tamento, mas pode ocorrer em qualquer momento, inclusive antes do
início do tratamento. A apresentação é aguda e requer diagnóstico e
tratamento imediatos. O grupo de risco para desenvolvimento de ede-
ma cerebral consiste em:
• menores de 2 anos de idade;
• abertura do quadro;
• hipocapnia;
• aumento de uréia;
• uso de bicarbonato.
Sinais e sintomas do edema cerebral
• Cefaléia;
• vômitos;
89
• alteração de consciência, comportamento – delírio, desorientação,

agitação;
• alterações pupilares – anisocoria, pupilas fixas, dilatadas;
• bradicardia;
• papiledema;
• incontinência;
• instabilidade hemodinâmica;
• convulsões.
Tratamento do edema cerebral
• Manitol – 0,5 a 1g/kg, IV;

• restrição hídrica;
• considerar hiperventilação.
Alguns cuidados devem ser tomados no intuito de prevenir o surgi-
mento do edema cerebral. Devem-se evitar a administração excessiva
e rápida de líquidos e o uso de bicarbonato.
n Mortalidade
A cetoacidose diabética é a principal causa de mortalidade precoce

por diabetes. A maior parte das mortes associadas a CAD resulta do
desenvolvimento de edema cerebral, com mortalidade em cerca de
30% dos casos de edema(12, 13). Apesar de todos os esforços nos últimos
anos para a melhora do tratamento do edema cerebral, a incidência e
a mortalidade permanecem elevadas, sendo o diagnóstico precoce e
principalmente a prevenção da cetoacidose as estratégias mais eficazes
na redução desse risco(11).
n Prevenção
Um alto índice de suspeição, principalmente em lactentes e crianças

pequenas, é necessário para a identificação precoce dos casos de dia-
betes, evitando, dessa forma, o desenvolvimento de CAD. Em pacientes
com diagnóstico já estabelecido, a surpervisão do uso adequado de
insulina, particularmente em situações de estresse (doença febril, trau-
ma físico ou emocional), também constitui medida profilática eficaz em
crianças e adolescentes(14).
90
n Referências
1. Unger RH, Foster DW. Diabetes mellitus. In: Wilson JD, Foster DW,
Kronenberg HM, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology. 9th
ed. Saunders; 1998. p. 973-1059.
2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne
TPA et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on
Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescentes. Pediatrics 2004;
113: 133-40.
3. Axelrod I. Diabetic ketoacidosis. The Endocrinologist; 1992; 2: 375-
83.
4. Rosenbloom AL, Hanas R. Diabetic ketoacidosis (DKA): treatment
guidelines. Clinical Pediatrics 1996; 261-6.
5. Luescher JL. Cetoacidose diabética. In: Bevilacqua CC, Moraes SRS,
Fernandes MF, Costa AM, Rodrigues MCF. Emergências Pediátricas
IPPMG/UFRJ. 1. ed. Atheneu; 2000. p. 255-64.
6. Department of Pediatrics/San Antonio Uniformed Services HEC
Pediatric Residency. Diabetic Ketoacidosis. Emergency Manual 2000.
Ed Kirsch. p. 41-52.
7. Flood RG, Chiang VW. Rate and prediction of infection in children
with diabetic ketoacidosis. American Journal of Emergency Medicine
2001; 19(4): 270-3.
8. Rutledge J, Couch R. Initial fluid management of diabetic ketoacidosis
in children. American Journal of Emergency Medicine 2000; 18(6):
658-60.
9. Felner EI, White PC. Improving management of diabetic ketoacidosis
in children. Pediatrics 2001; 108: 3.
10. Della Manna T, Damiani D. Subcutaneous fast-acting insulin analog
an alternative treatment for pediatric patients with diabetic
ketoacidosis.
11. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J et al. Risk
factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N
Engl J Med 2001; 344: 264-9.
12. Nishimura R, LaPorte RE, Dorman JS, Tajima N, Becker D, Orchard TJ.
Mortality trends in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 823-7.
13. Daneman D. Diabetes-related mortality.A pediatrician’s view. Diabetes
Care 2001; 24: 801-2.
91
14. Kaufman FR, Halvorson M. The treatment and prevention of diabetes
ketoacidosis in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.
Pediatric Annals 1999; 28: 576-82.
15. Kaufman FR. Diabetes in children and adolescents. Areas of
controversy. Medical Clinics of North America 1998; 82: 721-35.
CAPÍTULO 8
Insulinoterapia
intensiva e
terapêutica com
bombas de insulina
n Introdução
A prioridade no tratamento do diabetes é devolver ao paciente seu

equilíbrio metabólico, propiciando um estado o mais próximo possível
da fisiologia normal do organismo.
O conceito de tratamento intensivo consiste em modificações no
esquema terapêutico, de acordo com os resultados da automonito-
rização glicêmica, independente do número necessário de aplicações
diárias de insulina.
n Tratamento intensivo: fundamentos

teóricos
Fisiopatologia das complicações
Os grandes estudos prospectivos sobre a influência do controle

metabólico na incidência das complicações do diabetes realizados na
década de 1990, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
e UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), estabeleceram que cada
redução de 1% na hemoglobina glicada influi significativamente na pro-
teção à microangiopatia e à neuropatia.
A macroangiopatia provavelmente depende de controle metabólico
estrito para sua prevenção, envolvendo fatores não somente relacio-
nados ao metabolismo glicídico, mas também aos lípides, à hipertensão
arterial, à disfunção endotelial, ao sedentarismo, ao estresse, etc.
93
Insulinoterapia intensiva e terapêutica com bombas de insulina
Esses fatores encontram-se no bojo das justificativas para o trata-

mento intensivo do diabetes.
Atualmente, os objetivos glicêmicos propostos para o tratamento
do diabetes são:
• 70 a 110 mg/dl antes de uma refeição (tolerável até 145 mg/dl);
• 90 a 140 mg/dl entre uma e duas horas após a refeição (tolerável até
180mg/dl).
Obs. I: A importância da glicemia pós-prandial no desenvolvimento
das complicações, particularmente as macrovasculares, vem recebendo
crescentes subsídios clínicos, epidemiológicos e experimentais.
Exeqüibilidade do tratamento intensivo do diabetes
1. Desejo e motivação do paciente para engajar-se na terapia.

2. Capacitação e habilitação do médico e da equipe multiprofissional
que cuida do paciente.
3. Automonitorização da glicemia realizada de forma intensiva – no
mínimo quatro vezes por dia.
4. Canal de comunicação aberto entre o paciente e a equipe de
saúde.
Obs. II: A administração de insulina num esquema de tratamento inten-
sivo pode ser feita através de múltiplas doses ou da bomba de infusão
contínua. É consenso que ambos os métodos são igualmente adequa-
dos e eficazes.
Limites do tratamento intensivo do diabetes
A incidência de hipoglicemia é considerada o mais importante limi-

te do tratamento intensivo.
Obs. III: Crianças são particularmente sensíveis à hipoglicemia, poden-
do desenvolver anormalidades nas funções neurocognitivas, com re-
percussões no aprendizado e na vida adulta. Este fato deve ser levado
em conta na indicação de tratamento intensivo a menores de 6 anos.
Outra limitação importante do tratamento intensivo é o aumento de
peso, que contribui para a elevação da prevalência da obesidade recen-
temente verificada em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). No
diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o ganho de peso representa preocupação
particularmente quando da associação entre insulina e glitazonas.
94
n Técnicas do tratamento intensivo em

DM1 e DM2
Monitorização glicêmica
A monitorização glicêmica intensiva é a mesma para os diferentes

tipos de diabetes, podendo ser feita de forma contínua ou intermitente,
através de métodos invasivos ou não-invasivos.
1. Glicemia capilar com fitas, através de punção digital: a mais utilizada,
considerada invasiva e intermitente.
Obs. IV: Automonitorização com punção em locais alternativos (ante-
braço, braço, coxa) pode apresentar erro, particularmente em situa-
ções de mudança rápida da glicemia, como nas hipoglicemias ou no
período pós-prandial.
2. Glucossensor (Meditronic): invasivo e contínuo. Mede a glicose no
líquido intersticial através de um eletrodo implantado no subcutâ-
neo.
3. Glucowatch: não-invasivo e contínuo, mede a glicose no líquido in-
tersticial através de uma miniventosa aplicada à pele.
Obs. V: Trabalhos preliminares mostram precisão de cerca de 97% com
esse método, inclusive em locais alternativos, aferindo mudanças glicê-
micas antes que as mesmas ocorram no sangue.
Farmacoterapia
No tratamento intensivo do DM1, a farmacoterapia resume-se à

insulina.
O tratamento intensivo do DM2 inicia-se com associações de dro-
gas orais, passa pela combinação de agentes orais com insulina e, à
medida que o déficit de secreção insulínica vai piorando, chega à insuli-
noterapia intensificada, como a utilizada no DM1.
Quando se introduz insulina no tratamento do DM2 – em geral
neutral protamine hagedorn (NPH) ao deitar –, é melhor conservar os
hipoglicemiantes orais ao invés de simplesmente trocá-los por insulina.
Comparada à monoterapia com insulina, a associação desta com medi-
cação oral melhora o perfil glicêmico, reduz a incidência de hipoglice-
mias e o ganho de peso, diminui as necessidades de insulina e serve de
transição para a insulinoterapia intensificada.
95
O paradigma utilizado atualmente na administração de insulina em

esquema intensivo é o chamado basal-bollus, onde não deve haver lap-
sos de ação insulínica nas 24 horas.
O basal pode ser obtido com insulinas N ou L, de ação interme-
diária, administradas duas a cinco vezes ao dia; com insulinas U, ultra-
lentas; com uma ou duas doses diárias das insulinas sem pico, glargina e
detemir; ou, ainda, através das bombas de infusão contínua, que operam
com insulinas ultra-rápidas, lispro ou aspart.
Obs. VI: A literatura tem favorecido discretamente o uso de aspart nas
bombas, em relação a lispro, aparentemente com menor incidência de
hipoglicemias e de obstruções do cateter.
Bolos são realizados com insulinas R, injetadas 30 a 40 minutos antes
das refeições, ou com lispro ou aspart, imediatamente antes das refei-
ções, por injeção ou através da bomba.
Obs. VII: Canetas e dispositivos de aplicação subcutânea facilitam sig-
nificativamente a realização dos bolos em relação às seringas, tanto
quanto à precisão das doses como quanto ao conforto do paciente.
Obs. VIII: Insulina inalada será uma alternativa futura para os bolos.
n Dose total diária de insulina
Diabetes tipo 1
Crianças com DM1:

• fase inicial ao diagnóstico – da ordem de 0,6 a 0,8 U/kg/dia*;
• primeiro ou segundo ano de doença: 1 U/kg/dia;
• puberdade: 1,2 a 1,5 U/kg/dia.
*Obs. IX: Redução dessas necessidades tende a ocorrer, para aproxi-
madamente 0,4 U/kg/dia, seguida de elevação progressiva até o primei-
ro/segundo ano (fase da lua-de-mel).
Diabetes tipo 2
Inicialmente, insulina ao deitar (supressão da produção hepática

noturna de glicose) na dose de 0,15 U/kg, aproximadamente, 10 a 20
unidades.
Obs. X: Por depender do grau de resistência insulínica do paciente, a
dose pode variar de 0,5 a 0,6 U/kg/dia, em pacientes magros, com pre-
96
domínio de déficit secretório, até próximo de 2 U/kg/dia em pacientes

com grande resistência.
Na maioria dos casos de DM2, a dose total se estabelece numa
faixa próxima à utilizada no DM1, ou seja, 0,8 a 1 U/kg/dia. Nessa fase
os pacientes com DM2 geralmente estão com duas ou três doses
diárias de lenta, NPH ou pré-misturas (N + R, NPL + lispro; ou NPA
+ aspart).
Obs. XI: Pré-misturas fixas (70/30, 90/10, 75/25, etc.) só têm sucesso
em pacientes relativamente estáveis. Podem ser alternativas em pacien-
tes mais instáveis e com baixa aderência, embora com resultados in-
feriores aos obtidos com um tratamento intensivo de múltiplas doses.
Não devem ser usadas em pacientes lábeis, e quase nunca em DM1.
Esquemas de insulinização
1. Esquema basal/bolos (tanto em DM1 quanto em DM2): o fraciona-

mento da dose total diária de insulina é feito de acordo com o tipo
de insulina utilizado e a proporção entre basal e bolo. Geralmente o
basal compreende 50% a 60% da dose total diária (NPH, glargina ou
detemir), sendo o restante dividido entre os bolos.
Obs. XII: Bombas de insulina: o basal (U/hora) ocorre automaticamen-
te, variando entre os diversos períodos do dia, de acordo com progra-
mação preestabelecida – por exemplo, duas a quatro velocidades entre
o despertar e a hora de dormir; outra (menor) no início da madrugada
e outra, ainda (maior), no final da madrugada (fenômeno do alvorecer).
Nas bombas, as taxas variam entre 0,5 e 1,2 U/hora, sendo reduzidas
em 20% quando se inicia a bomba num paciente que vinha com múlti-
plas doses.
Os bolos, injetados ou comandados através da bomba, permitem
flexibilidade de horário, tipo e quantidade das refeições, dependendo
da contagem dos carboidratos ingeridos e do valor da glicemia pré-
prandial (bolos antecipatório e compensatório).
1.1. Calculando o bolo antecipatório: uma unidade de insulina para
cada 15 gramas de carboidrato, ajustando-se posteriormente esta ra-
zão conforme os resultados das glicemias pós-prandiais.
Obs. XIII: Outro método leva em conta a sensibilidade insulínica do
paciente: dividem-se 500 pela dose total diária de insulina (número de
gramas de carboidrato queimados por uma unidade de insulina).
97
1.2. Calculando os bolos compensatórios: são calculados pelo fator

de sensibilidade insulínica, dividindo-se 1.800 (lispro ou aspart) ou 1.500
(insulina R) pela dose total diária de insulina, obtendo-se a magnitude
da redução glicêmica (em mg/dl) por unidade de insulina.
Exemplo: se um paciente que toma 45 U/dia de insulina estiver com
glicemia pré-prandial de 240 mg/dl, ingerir 35 gramas de carboidrato e
pretender atingir 120 mg/dl no período pós-prandial, ele deverá rece-
ber seis unidades de lispro ou aspart como bolo (35 ÷ 500/45 = 3 U
antecipatórias e [240 - 120] ÷ 1.800/45 = 3 U compensatórias).
2. Outro esquema bastante utilizado e eficaz é o basal otimizado, pro-
posto por Bolli, no qual três ou quatro doses diárias de NPH são
aplicadas às refeições, junto com insulina ultra-rápida, numa propor-
ção variável entre ambas. Acrescenta-se a isso uma dose de NPH ao
deitar.
Obs. XIV: Em crianças com DM1 utilizam-se duas unidades de NPH no
café, quatro no almoço, duas no jantar e seis a oito ao deitar. Se houver
um lanche à tarde, a dose do almoço pode ser de duas unidades, com
mais duas no lanche. A proporção ultra-rápida: NPH em cada dose é
determinada pelo tamanho da refeição. Por exemplo, 2:1 no café, 3 ou
4:1 no almoço, 2:1 no lanche da tarde (se houver) e 3 ou 4:1 no jantar.
Importante lembrar que a insulina humana NPH pode ter um pico
mais precoce em crianças pequenas, acarretando hipoglicemias pré-
prandiais na refeição seguinte.
Obs. XV: Em pacientes com DM2, as doses utilizadas de NPH são maio-
res, e as proporções ultra-rápida: NPH, menores. Num paciente relati-
vamente estável, podem-se eventualmente utilizar as pré-misturas fixas
existentes no mercado.
Obs. XVI: Está estabelecido que, nos bolos, as insulinas ultra-rápidas dão
melhores resultados que a R para obter menores excursões glicêmicas
pós-prandiais, quando administradas imediatamente antes das refeições.
Algumas peculiaridades da bomba de infusão contínua de

insulina
O limite de idade para se recomendar o uso das bombas tem dimi-

nuído cada vez mais: crianças de 8 a 10 anos já começam a dominar as
habilidades técnicas necessárias, e podem ser consideradas candidatas
potenciais.
98
No tratamento com bomba o paciente não recebe insulina de de-

pósito, ficando relativamente desprotegido quanto à rápida instalação
de uma cetoacidose em casos de falha do equipamento. Em condições
em que a cetose seja particularmente danosa, como na gravidez, exis-
tem recomendações para a redução da taxa basal noturna e a aplicação
de pequena dose de NPH ao deitar.
n Custo/benefício do tratamento intensivo do

diabetes
O custo financeiro dos tratamentos intensivos é obviamente maior

que o do convencional, particularmente quando se emprega a bomba
de insulina. Por outro lado, a literatura é unânime quanto às reduções
significativas que se obtêm, tanto na hemoglobina glicada quanto na
incidência de hipoglicemias, com as diversas formas de tratamento in-
tensivo do diabetes. Devido aos altos custos envolvidos no tratamento
das complicações do diabetes e à redução na incidência cumulativa das
mesmas que ocorre com os tratamentos intensivos, o custo/benefício
e o custo/efetividade favorecem grandemente estes últimos.
n Discussão e comentários
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reconhece a importância

do tratamento intensivo e incentiva estratégias para sua implemen-
tação nos diferentes serviços de assistência à saúde. Nesse sentido,
existe necessidade de mudanças na forma de atendimento ao paciente
diabético, particularmente no que diz respeito à remuneração desse
atendimento, bem como no tempo dispensado à consulta pelos profis-
sionais de saúde, incluindo médicos, educadores em diabetes, nutricio-
nista e enfermeira.
Todos os pacientes com DM1 devem ser incentivados a fazer o tra-
tamento intensificado, com exceção das crianças muito pequenas, das
pessoas que têm hipoglicemias graves e dos casos em que há limitações
financeiras sérias.
A contagem de carboidratos é essencial.
Pacientes com DM1 que não possuam condição de realizar a insuli-
noterapia intensiva, por acesso limitado à glicemia capilar, à alimentação
adequada e/ou à própria insulina, devem usar o esquema convencional
99
de duas aplicações de insulina por dia, adequando a alimentação à insu-

lina, e não a insulina à alimentação.
O tratamento convencional bem conduzido, com ênfase na educa-
ção, na dieta e em modificações do estilo de vida, pode ser alternativa
quando o tratamento ideal não for possível.
Em casos em que a monitorização intensiva seja impossível, deve-se
seguir a utilização da contagem de carboidratos, reduzindo o número
de testes glicêmicos para um ou dois por dia, alternando seus horários
e decidindo, ao longo do tempo, o ajuste das doses de insulina.
Outra alternativa é fazer monitorização mais intensiva (ajuste das
doses) por períodos curtos (uma semana) intercalados com períodos
mais longos, com um ou dois testes/dia.
Tais opções devem variar de acordo com o perfil de cada paciente,
sendo a monitorização mais rígida em crianças (risco maior de hipo-
glicemia).
As tiras de leitura visual para glicemia capilar podem ser uma al-
ternativa razoável para implementar a automonitorização quando os
recursos são limitados.
n Conclusões
Indicações para terapia intensiva
As indicações são gestações com diabetes e pacientes com DM1.

Em seguida, em processo seqüencial de escalonamento, vêm os pacien-
tes com DM2 que precisam de insulinização plena.
Modalidades de insulinoterapia intensiva
A definição consensual da literatura indica que três ou mais doses

de insulina por dia, ou sua infusão contínua, representam esquema in-
tensivo de tratamento.
Formas adequadas de administrar o basal e os bolos

prandiais
O basal pode ser feito com duas ou três doses diárias de NPH
ou com uma a duas doses de uma das insulinas sem pico (glargina
100
ou detemir); os bolos prandiais podem ser realizados com uma das

insulinas ultra-rápidas (lispro ou aspart) imediatamente antes das re-
feições ou com insulina R 30-40 minutos antes.
Automonitorização glicêmica no tratamento intensivo
Idealmente, seis a oito vezes por dia, tanto no pré quanto no

pós-prandial, ocasionalmente na madrugada. Alternativamente, esta
freqüência de testes pode ser feita por períodos de alguns dias, in-
tercalando períodos com freqüência menor (duas a três vezes ao dia,
não excluindo o pós-prandial). Deve-se sempre complementar a au-
tomonitorização glicêmica com a realização da hemoglobina glicada a
cada dois ou três meses.
Ajustes de dose de insulina e os profissionais de saúde
Doses prandiais podem ser ajustadas pelo paciente, segundo um

algoritmo estabelecido na consulta pelo médico ou por outro pro-
fissional de saúde treinado para isto, como a enfermeira ou a nutri-
cionista.
O esquema basal deve ser modificado somente pelo médico.
Ajuste das doses prandiais de insulina
É feito através do valor da glicemia pré-prandial e da contagem

de carboidratos, utilizando-se as regras numéricas existentes na lite-
ratura. Em pacientes que se automonitorizam pouco, a ênfase deverá
ser dada à contagem dos carboidratos. É também necessário que se
considere sempre a influência da atividade física realizada antes ou
depois da alimentação.
Acesso do paciente em tratamento intensivo aos

profissionais da equipe de saúde
Em condições de estabilidade, através de consulta mensal mais

contato telefônico ou por e-mail quando houver alguma intercorrên-
cia. Nas fases de ajuste, o acesso deve ser mais freqüente, e depende-
rá das características do serviço onde o paciente é acompanhado.
101
Anexo
Insulinas disponíveis no mercado brasileiro (2006)
Insulinas humanas Aventis
Ação rápida (R) –

Ação intermediária
• NPH (N) –
Pré-misturas (N + R)
• 90/10 –
• 80/20 –
• 70/30 –
Análogos de insulina Aventis
Ação ultra-rápida (UR) –
Pré-misturas (N + UR)
• 70/25 –
• 70/30 –
Lantus
Ação prolongada Lantus optiset
(glargina)
Insulinas animais Aventis

Ação rápida (R) –
Ação intermediária
• NPH (N) –
* Os produtos Biobrás são comercializados pela Novonordisk.
102
Lilly Novo Nordisk

Novolin R
Humulin R
Biohulin R
Novolin N
Humulin N
Biohulin N
Novolin 90/10
–
(Penfill)
Novolin 80/20
–
(Penfill)
Novolin 70/30
Humulin 70/30
(Frasco e Penfill)
Lilly Novo Nordisk

NovoRapid Penfill
Humalog
NovoRapid Flexpen
(lispro)
(asparte)
Humalog Mix 25 –
NovoMix 30 Penfill
– NovoMix 30 Flexpen
(asparte)
Levemir Penfill
–
Levemir Flexpen (detemir)
Lilly Novo Nordisk

– Neosulin R (suína)
Iolin R (mista)
– Neosulin N (suína)
Iolin N (mista)
103
Misturas de insulinas diferentes no mesmo sistema aplicador
As misturas podem ser feitas livremente na seringa, imediatamente

antes da injeção, respeitando-se os tipos de insulina que podem ser
misturados e as regras de mistura.
As formas mais precisas são, obviamente, as pré-misturas padroni-
zadas existentes no mercado e as injeções separadas.
É importante, na realização das misturas, o tipo de seringa utilizada.
Seringas com espaço morto no gargalo não se prestam para misturas,
necessitando de injeções separadas. As seringas sem espaço morto no
gargalo podem ser utilizadas.
Complicações do uso de bombas
Cetoacidose por obstrução do cateter, desinserção da agulha, infec-

ção do local de entrada e hipoglicemia noturna.
n ReferÊNCIAS
1. The Diabetes Control and Complications trial (DCCT) Research Group:

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106
CAPÍTULO 9
Tratamento da
obesidade no paciente
diabético
n Introdução
Existe atualmente consenso internacional sobre a necessidade de

implementação de medidas mais eficazes para deter as epidemias de
diabetes tipo 2 e obesidade(1).
A obesidade influencia o desenvolvimento de diabetes ou intole-
rância à glicose, e algumas drogas utilizadas para o tratamento do dia-
betes podem levar ao ganho de peso. A metformina, além de ser um
sensibilizador de insulina, pode promover discreta redução na ingesta
alimentar. As glitazonas têm importantes efeitos pleotrópicos que ainda
não foram demonstrados com o uso de metformina. A mudança de
estilo de vida é fundamental no manejo destes pacientes. Orientação
nutricional, inclusive com observação de qualidade e quantidade de
carboidratos, valorizando também o índice glicêmico dos alimentos, e
exercício físico compõem a base do tratamento do paciente diabético
obeso.
n Avaliação do paciente diabético obeso
Dados epidemiológicos demonstram cada vez mais a importân-

cia do parâmetro circunferência da cintura, mais até que índice de
massa corporal (IMC) e relação cintura/quadril, na avaliação do pa-
ciente diabético obeso.
No Canadá vem sendo desenvolvido o estudo Quebec Family
Study, no qual milhares de famílias estão sendo acompanhadas com
o objetivo de se pesquisarem marcadores não-convencionais de risco
107
Tratamento da obesidade no paciente diabético
cardiovascular(2). O aumento da tríade insulina de jejum, LDL-C

pequeno e denso e apolipoproteína b tem sido proposto como
melhor marcador de prognóstico de risco por este grupo de pes-
quisadores. Existe elevação exponencial do risco de coronariopatia
à medida que os padrões de apolipoproteína b aumentam para dife-
rentes níveis de insulina; e quando se adiciona a estes dois compo-
nentes a elevação de LDL-C pequeno e denso, essa tríade torna-se
o melhor preditor(3). Porém as partículas de LDL-C pequenas e
densas são de difícil dosagem. Para simplificar a detecção da pre-
sença desta tríade, este estudo demonstrou que pacientes com
cintura > 100 cm associada a triglicérides > 178 mg% (2 mmol/l)
têm 82% de probabilidade de apresentarem a tríade(4). Se a cintura
é superior a 90 cm e os triglicérides encontram-se acima da média,
a probabilidade da existência da tríade é praticamente a mesma
(81%) (Tabela 1).
Tabela 1
Cintura Triglicérides Presença da tríade

(cm) (mmol/l) (%)
< 90 <2 5
90-100 <2 15
90-100 >2 81
> 100 <2 47
> 100 >2 82
Do ponto de vista prático, combinando IMC com medida da cir-

cunferência da cintura, pode-se estimar o grau de risco do paciente,
bem como avaliar longitudinalmente a diminuição de risco em função
da redução destas medidas.
A circunferência da cintura é melhor preditor de risco que o IMC,
embora o ponto de corte pareça ser específico para as diferentes
populações. Na América Latina a tendência é considerar o ponto de
corte para ambos os sexos no limite de 90 cm de cintura.
108
n Agentes antiobesidade
Classificação dos agentes antiobesidade:

1) sacietógenos – sibutramina;
2) anorexígenos – femproporex, dietilpropiona, mazindol;
3) inibidores da absorção de gordura – orlistat.
O início do tratamento medicamentoso da obesidade no paciente

diabético atualmente é indicado de acordo com o IMC. O consenso lati-
no-americano indica tratamento para indivíduos com IMC acima de 25.
De acordo com todos os consensos disponíveis sobre o assunto,
orlistat e sibutramina são considerados drogas de primeira escolha
no tratamento da obesidade. O consenso latino-americano é o único
que, além destas duas drogas, ainda recomenda outras em indicação
secundária, inclusive anorexígenos(6). Fluoxetina e sertralina ganham
espaço na condução de pacientes com compulsão ou depressão. O
topiramato no binge eating está em pesquisa com as doses que já estão
no mercado.
A intensidade e a velocidade de perda de peso podem variar de
acordo com o tratamento empregado.
n Sibutramina
A dificuldade do paciente diabético em perder peso está demons-

trada num estudo que utilizou sibutramina (20 mg)(7). Dos pacientes
avaliados, apenas 27% conseguiram discreta perda de peso (5%) ao final
de seis meses; no grupo placebo, apenas 1,2%. Neste estudo, 30% dos
pacientes do grupo placebo evoluíram com ganho de peso, enquanto
no grupo sibutramina este ganho foi evitado. Com a sibutramina o
controle glicêmico foi melhor nos pacientes que perderam pelo menos
5% do peso(7).
O Sibutramine Cardiovascular Morbidity and Mortality Outcome
Study (SCOUT), ensaio multicêntrico, está avaliando desfechos con-
cretos em 9 mil pacientes, a maioria diabéticos com alto risco cardio-
vascular. O objetivo é avaliar o efeito de um programa de controle de
peso em desfechos cardiovasculares e a mortalidade.
As doses de sibutramina atualmente disponíveis no mercado são de
10 e 15 mg. Existem estudos que titularam doses de sibutramina entre
109
10 e 20 mg, incluindo o Sibutramine Trial of Obesity Reduction and

Maintenance (STORM), demonstrando boa segurança e tolerabilidade
ao final de um ano de tratamento.
Atualmente questiona-se a manutenção do tratamento após três a
quatro meses sem efetiva perda de peso, embora a ausência de ganho
também seja importante.
Estudos existentes ainda não são suficientes para gerar um nível
de evidência satisfatório sobre a utilização da sibutramina em adoles-
centes.
A postura clínica em relação à sibutramina demanda atenção em
relação a freqüência cardíaca e pressão arterial.
n Orlistat
O orlistat também tem sido recomendado como medicamento de

primeira linha no tratamento da obesidade.
O Diabetes Prevention Program (DPP) demonstrou a eficácia

de mudanças intensivas no estilo de vida na prevenção de diabetes
tipo 2(9).
O estudo Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects
(XENDOS) traz evidência importante de que a adição de orlistat a
essas mudanças no estilo de vida é eficaz na prevenção do diabetes,
proporcionando redução adicional na evolução de intolerância à glico-
se para diabetes tipo 2(8).
Um estudo avaliou o efeito do orlistat sobre a sensibilidade insulíni-
ca e a composição corporal(10), concluindo que a composição corporal,
independente da perda de peso, se distribuiu de forma mais subcutânea
que visceral no grupo com orlistat em relação ao grupo placebo e à
dieta hipocalórica.
Um estudo multicêntrico, randomizado e controlado com placebo
avaliou o uso de orlistat em pacientes diabéticos recém-diagnosticados
e virgens de tratamento, com IMC de sobrepeso a obesidade e hemo-
globina glicosilada (HbA1c) de 6,5% a 8,5%. No grupo com orlistat, 60%
dos pacientes conseguiram uma redução de 5% do peso inicial(11), en-
quanto no grupo placebo apenas 26,8% conseguiram atingir esta meta.
Neste estudo, 44% dos pacientes em uso de orlistat evoluíram para
normalização do controle glicêmico, contra 32% do grupo placebo.
110
A Food and Drug Administration (FDA) liberou o uso do orlistat

para adolescentes entre 13 e 16 anos.
n Anorexígenos
O Brasil é um dos maiores consumidores mundiais de anorexígenos.

Apesar da escassez de evidências clínicas e estudos adequados sobre o
uso dessa classe de substâncias, dados da Organização das Nações Uni-
das (ONU) colocam o Brasil em quarto lugar no ranking de consumo(12).
Entre os anorexígenos, chamados também de catecolaminérgicos,
destacam-se o femproporex, a dietilpropiona e o mazindol.
Um dos riscos dos anorexígenos é a dependência, embora não
existam dados adequados de farmacovigilância que quantifiquem o ris-
co real. Outro risco parece ser a hipertensão pulmonar.
Um estudo realizou a indução de hiperfagia através da injeção de
0,5 mg de anfetamina nos ventrículos laterais de ratas(13). Após um pe-
ríodo de diminuição de ingesta seguiu-se um rebote comportamental
e fisiológico. O mesmo resultado foi obtido injetando-se 50 mcg de
anfetamina no hipotálamo lateral, sugerindo-se que esta possa ter (em
doses altas e repetidas) um efeito neurotóxico, causando elevação do
peso corporal, mantido através de hiperfagia.
Na realidade, essa é uma classe de medicamentos que, na prática,
traz resultados efetivos, mas necessita de estudos que possam respal-
dar seu uso.
n Combinações de agentes antiobesidade
Existe expectativa futura para o aumento das possibilidades de

combinações de agentes antiobesidade, já que a monoterapia não tem
se mostrado tão efetiva.
A ocorrência de efeitos cardíacos desfavoráveis com o uso, no
passado, da associação de fentermina e fenfluramina contribuiu para a
cautela até mesmo nas pesquisas com combinações de medicamentos
antiobesidade(14, 15).
Na prática clínica tem sido utilizada a combinação de orlistat e
sibutramina, embora dois estudos publicados, com amostras pequenas,
não tenham conseguido demonstrar ganho adicional de eficácia com
a associação.
111
Recomendação baseada em evidências para uso dos medicamentos

antiobesidade:
• sibutramina e orlistat (grau de recomendação A, nível de evidência
1A);
• fluoxetina (grau de recomendação A, nível de evidência 1B, associa-
dos a alguns casos de obesidade ou compulsão alimentar);
• mazindol (grau de recomendação B, nível de evidência 2B);
• dietilpropiona (grau de recomendação B, nível de evidência 2B);
• femproporex (grau de recomendação C ou D, nível de evidência 4
ou 5).
Tabela 2
Correspondência entre o grau de recomendação e a força

de evidência científica
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência
C: Relatos ou séries de casos
D: Publicações baseadas em opiniões de especialistas ou consensos
Tabela 3
Graus de recomendação e níveis de evidência
Grau de recomendação Nível de evidência
A IA, IB, IC
B 2A, 2B, 2C, 3A, 3B
C 4
D 5
112
n Perspectivas futuras no tratamento da

obesidade
Entre as perspectivas futuras podemos citar:

• rimonabant (antagonista do receptor 1 canabinóide);
• topiramato (nova apresentação em fase 2 de estudo);
• zonizamida (antiepiléptico com ação serotoninérgica e dopaminér-
gica e bloqueio dos canais de cálcio e sódio);
• fator neurotrófico ciliar humano (proteína neuroprotetora endóge-
na presente em célula de Schwann e astrócitos);
• peptídeo YY3-36 (apresentação inalante).
Estudos prévios com topiramato demonstraram um efeito hipogli-
cemiante independente da perda de peso.
A bupropiona, droga que age por via dopaminérgica, precisa ser
mais estudada para indicação em obesidade.
n Manipulação de medicamentos
antiobesidade
Um dos grandes problemas atuais, a formulação de medicamentos

em farmácias de manipulação não garante a dose ou a qualidade da subs-
tância utilizada, além de proporcionar combinações de medicamentos,
incluindo hormônios tireoidianos, não apenas desnecessárias ao trata-
mento da obesidade, como perigosas para a saúde dos pacientes.
n Conclusões
Entendendo a dificuldade de adesão à dieta e à atividade física, a

maioria dos pacientes diabéticos obesos necessitará de um medica-
mento antiobesidade para auxiliar na perda de peso.
Nesse sentido, sibutramina e orlistat são as drogas mais seguras,
enquanto femproporex, quando bem indicado, pode ser eficaz, apre-
sentando relativa segurança.
Em relação ao tempo de uso dos agentes sacietógenos, hoje existe
consenso de que estes devam ser usados pelo tempo que for necessário.
Anorexígenos apresentam indicação de bula para uso por até três
meses, o que vai de encontro aos princípios de tratamento da obe-
sidade.
113
Para melhorar o perfil metabólico do paciente diabético, o trata-

mento da obesidade objetiva a perda de 5% a 10 % do peso inicial,
enfatizando-se a necessidade de prevenção das complicações micro e
macrovasculares e respeitando-se a terapêutica específica do diabetes,
bem como suas metas de controle metabólico.
Anexo - Denominações genéricas e comerciais de alguns fármacos

utilizados no tratamento do diabetes e da obesidade
Agentes antiobesidade
A) Grupo dos noradrenérgicos
Hipofagin S Sigma Pharma
Anfepramona Inibex S Medley
Dualid S Asta Medica
Fagolipo Libbs
Mazindol
Absten S Medley
Femproporex Desobesi M Asta Medica
B) Grupo dos serotoninérgicos
Prozac Eli Lilly
Eufor 20 Farmasa
Fluoxetina
Psiquial comprimidos Merck
Similares Vários
Zoloft Pfizer
Sertralina Tolrest Biosintética
Sercerin Farmasa
C) Grupo dos noradrenérgicos + serotoninérgicos
Plenty Medley
Sibutramina
Reductil Abbott
D) Grupo dos inibidores da absorção de gorduras
Orlistat Xenical Roche
114
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115
CAPÍTULO 10
Tratamento cirúrgico
da obesidade no
paciente diabético
n Introdução
No Brasil, que apresenta prevalência de obesidade mórbida cor-

respondente a cerca de 1 milhão de adultos, ocorrem cerca de 4 mil
cirurgias bariátricas/ano*(1). Estudos mostram que esta é uma opção
de tratamento que promove bons resultados em perda de peso(2) e
qualidade de vida(3).
A obesidade grau 3 apresenta risco superior ao da cirurgia ba-
riátrica, enquanto o tratamento clínico tem índice de falência supe-
rior a 95%. A obesidade mórbida está associada a grande número
de co-morbidades, entre elas o diabetes tipo 2, que está presente
em 10% a 20% dos pacientes. O principal objetivo da cirurgia nestes
pacientes é a redução da morbimortalidade, além de sua reintegra-
ção à sociedade.
n Indicação da cirurgia bariátrica
De acordo com um consenso de 1998(4, 5), a cirurgia bariátrica

está classicamente indicada a pacientes com índice de massa corpo-
ral (IMC) superior a 40 kg/m2, ou acima de 35 kg/m2, com co-morbi-
dades, quando bem informados e motivados (nível de evidência B)I.
Critérios clínicos, sociais e econômicos devem ser avaliados na
relação risco/benefício para indicação cirúrgica, podendo-se incluir
* Em 2000, um novo consenso propôs a possibidade de realização de cirurgia bariátrica em

pacientes com obesidade grau 1, dependendo de co-morbidades e risco cardiovascular.
117
Tratamento cirúrgico da obesidade no paciente diabético
nesta avaliação pacientes adolescentes (pós-pubarca) e idosos com

condições clínicas favoráveis.
n Tipos de cirurgia
As cirurgias podem ser restritivas, disabsortivas ou mistas.
Restritivas
• Colocação de balão intragástrico por endoscopia digestiva

alta: a principal desvantagem é a pequena perda de peso com ganho
após a retirada.
• Cirurgia de Mason: construção de pequena bolsa gástrica, em tor-
no de 25 a 50 ml, com colocação de anel ou tela de contenção. Sua
vantagem é a facilidade da realização e, além disso, permite uma perda
sustentável do excesso de peso, em torno de 40% a 50%.As desvanta-
gens são o risco de ruptura do septo e o reganho de peso, principal-
mente em doentes que ingerem alimentos líquidos e calóricos.
• Bandas gástricas ajustáveis: obtêm remissão do diabetes em
66% dos casos, além de ausência de surgimento de novos casos em
3 mil pacientes acompanhados por um ano. Pode ter cerca de 15%
de complicações, como extrusão, deslizamento e perda ponderal
insuficiente, com elevado índice de reoperações.
Disabsortivas
• By-pass jejunoileal: praticamente em desuso devido a complica-

ções tardias.
Mistas
• Gastroplastia com by-pass: é a mais utilizada no Brasil. Pequena

bolsa gástrica é confeccionada para restrição do volume ingerido.
Na tentativa de disabsorção, isola-se 1,5 m de alça jejunal em Y de
Roux sem a passagem de conteúdo biliopancreático. Pode ou não
ser colocado anel, dependendo do IMC do paciente. Atualmente
essa técnica apresenta mortalidade cirúrgica entre 1% e 1,5%, com
perda de 60% a 70% do excesso de peso.
118
• Cirurgia de Scopinaro: gastrectomia distal com reconstrução em

Y de Roux, mantendo-se 50 cm de canal comum ileal (predominante-
mente disabsortiva). Perda de 70% a 80% do excesso de peso à custa
de maior quantidade de efeitos colaterais relacionados à disabsorção
(diarréia, anemia, hipoalbuminemia, hipovitaminoses, etc.).
• Cirurgia de duodenal switch: gastrectomia vertical com preser-
vação pilórica e reconstrução em Y de Roux com 100 cm de canal
comum, minimizando as complicações da cirurgia de Scopinaro.
n Complicações da cirurgia bariátrica
A laparoscopia, mais rápida e menos invasiva, reduziu a ocorrência

de infecções de ferida operatória, o que é de extrema importância para
o paciente diabético.
A cirurgia bariátrica apresenta morbidade de 10% a 20%, incluindo
reoperações, estenoses, sangramentos e eviscerações, e mortalidade
de 0,5% a 2%, dependendo do grupo de pacientes que está sendo sub-
metido a cirurgia, podendo ser maior no superobeso.
n Resultados clínicos da cirurgia bariátrica
Quanto aos resultados clínicos, critérios ótimos de tratamento

para o paciente obeso diabético são controle glicêmico, diminuição
dos níveis pressóricos e melhora do perfil lipídico.
O impacto metabólico da cirurgia é intenso, reduz a morbidade e,
provavelmente, a mortalidade, embora, neste caso, não existam estudos
de longo prazo.
Estudo realizado pelo grupo de pesquisa da Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP) demonstrou:
• queda da insulinemia nos dois meses seguintes à cirurgia, com ma-
nutenção adequada em 36 e 48 meses(6);
• queda do ácido úrico, outro componente da síndrome metabólica(7);
• melhora da esteatose hepática e diminuição da gama-glutamil trans-
peptidase (GGT);
• diminuição do fibrinogênio, um marcador do estado pró-coagulante
na obesidade mórbida;
• redução do homeostasis model assessment insulin resistance (HOMA-
IR), indicando melhora da sensibilidade insulínica(7);
119
• redução do número de leucócitos paralelamente à diminuição do

HOMA-IR*(8).
Em 2002, outro estudo dos pesquisadores da UNICAMP observou
que, no grupo estudado, o IMC caiu de 65 para 34, e ainda sofreram re-
dução a glicemia, os triglicérides, o ácido úrico e o GGT, enquanto houve
aumento do HDL-C. O estudo conclui que a melhora dos componentes
metabólicos foi determinada pela melhora da sensibilidade insulínica, ava-
liada pelo Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI).
Segundo outro trabalho da UNICAMP, pacientes diabéticos, os
quais, no pré-operatório, tinham glicemia em torno de 200 mg/dl, após
cirurgia bariátrica diminuíram seus níveis para 82 mg/dl, com normali-
zação da hemoglobina glicada(10).
O grupo de pesquisa em diabetes da UNICAMP está avaliando os
níveis de peptídeo C para determinar quem tem possibilidade de re-
versão do diabetes com suspensão de insulina. Até o momento parece
que indivíduos com peptídeo C menor que 0,5 ng/ml têm menos chan-
ce de suspensão da insulina ou de medicamentos orais.
Não existem dados em relação ao tempo durante o qual o diabetes
permanecerá em remissão, embora pareça claro que quanto maior o tem-
po de doença, mais elevada a chance de falência na remissão completa.
Existem dados publicados que mostram pacientes com até oito anos pós-
cirurgia bariátrica sem retorno do diabetes. Apesar de existirem questões
a serem respondidas, a cirurgia deve ser considerada mesmo que não
reverta a necessidade de insulina, pois, além de diminuir a glicemia, pro-
move efeitos benéficos em uma série de fatores de risco cardiovascular.
Quanto ao perfil de lípides, contribui para a melhoria, a redução
do conteúdo calórico derivado de gorduras, a queda na produção de
ácidos graxos livres, a melhora da sensibilidade insulínica e a diminuição
da absorção de lípides pela derivação gastrojejunal(12).
n Cirurgia bariátrica e fisiopatologia da

diabesidade
Ao se analisar a função da célula beta, observa-se que, no paciente

normotolerante à glicose, a queda da resistência à insulina é acom-
*Somam-se esses dados com a melhora da hipertensão arterial, do controle glicêmico e

do perfil lipídico.
120
panhada pela diminuição da produção da mesma. No paciente dia-

bético, a manutenção da capacidade funcional da célula beta permite
que uma deficiência insulínica relativa seja suficiente para o controle
metabólico. Por isso a grande chave da melhora do diabetes significa
a manutenção da função da célula beta com aumento da sensibilidade
insulínica.
Um estudo com teste tolerância glicose (TTG) pós-cirurgia demons-
trou que existe recuperação da primeira fase de secreção de insulina, o
que pode ocorrer por melhora da glico e da lipotoxicidade(15).
A cirurgia antiobesidade é um modelo para o entendimento da
fisiologia do adipócito. Em grandes emagrecimentos há vasta redução
de tecido adiposo, o qual produz adiponectina, que apresenta correla-
ção negativa com adiposidade: quanto mais obeso, menos adiponecti-
na, e quanto mais magro, maior a sua produção. Para um mesmo peso,
diabéticos terão menos adiponectina que os intolerantes à glicose,
que terão menos que os normotolerantes(16). Um estudo(20) avaliou
um grupo de pacientes obesos após cirurgia bariátrica e demonstrou
que, à medida que diminuiu o IMC, aumentaram os níveis de adipo-
nectina. Neste grupo foi estudada a sensibilidade insulínica pelo clamp
euglicêmico hiperinsulinêmico (padrão-ouro), mostrando elevação do
consumo de glicose diante de hiperinsulinemia. A análise multivariada
revelou que o aumento da sensibilidade insulínica esteve mais relacio-
nado ao aumento da adiponectina do que à perda de peso em si(20).
A leptina é um anorexígeno natural. Um estudo indicou que todos
os pacientes obesos normotolerantes, intolerantes ou diabéticos ti-
nham hiperleptinemia, a qual diminuiu após a cirurgia bariátrica(6).
A grelina, também chamada hormônio gut-brain, faz a conexão do
trato digestivo com o sistema nervoso central (SNC). Tem como efei-
tos biológicos os estímulos da secreção de longo prazo do hormônio
do crecimento (GH), da alimentação (orexígeno extremamente po-
tente) e da secreção ácida gástrica via SNC(20-22). Estes efeitos bioló-
gicos representam o preparo para o ganho de peso e o acúmulo de
energia que a ação do GH requisita para o crescimento e o reparo
tecidual(23). A grelina aumenta no período pré-prandial e diminui após
a ingesta alimentar(24). Pacientes obesos têm grelina baixa, enquanto
os submetidos a tratamento clínico de emagrecimento a apresentam
elevada. Pacientes no pós-operatório de cirurgia bariátrica têm menos
fome e mais saciedade, o que pode ser explicado pela diminuição pós-
121
operatória de grelina. A redução de peso com o by-pass não aumenta

a grelinemia como no emagrecimento clínico, provavelmente por ex-
clusão de parte do estômago no trânsito alimentar. A hipogrelinemia
pode estar relacionada à hipofagia e ao sucesso nos resultados com
cirurgia com by-pass(23).
A cirurgia bariátrica reverte o diabetes porque:
a) a restrição calórica, provocada pela diminuição do tamanho do es-
tômago, melhora o controle glicêmico independente da perda de
peso;
b) há disabsorção de glicose, que ocorre apenas nas primeiras sema-
nas após a cirurgia;
c) há disabsorção lipídica;
d) há redução da gordura visceral;
e) ao se excluir parte do trânsito digestivo, forma-se um mecanismo de
ampulheta pelo anel, levando ao aumento de glucagon-like peptide 1
(GLP-1), importante secretagogo de insulina, que pode explicar a re-
cuperação da primeira fase de secreção de insulina;
f) reduz a grelinemia, o que é importante para evitar a recuperação de
peso;
g) recupera a secreção de insulina;
h) melhora a sensibilidade insulínica, o ponto mais importante.
n Acompanhamento dos pacientes diabéticos

após cirurgia bariátrica
São necessários controle intensivo (monitorização) e redução da

dose de insulina:
• diminuição imediata da dose em 50% ou mais;
• alta hospitalar com a menor dose possível para evitar hipoglicemia;
• ajustes freqüentes até a retirada completa (em até 80% a 90% dos
casos);
• quando for possível a retirada completa da insulina, avaliar introdu-
ção ou aumento da dose de hipoglicemiante oral, dando prioridade
aos sensibilizadores de insulina*.
*Pacientes em uso de secretagogos de insulina de ação prolongada devem reduzir a dose

ou mesmo considerar sua retirada.
122
n Conclusões
A melhor técnica cirúrgica para cirurgia bariátrica é a gastroplas-

tia vertical com by-pass gastrojejunal (cirurgia de Fobi-Capella) e suas
variantes, pois possuem baixo índice de complicações. Além disso, pro-
movem cerca de 60% de perda do excesso de peso e permitem remis-
são metabólica de 90% a 95% no diabetes tipo 2. O melhor acesso é
por videolaparoscopia, principalmente no diabético.
A educação do paciente é fundamental para a boa evolução do pro-
cedimento, já que os índices de insucesso são elevados em reoperação
de cirurgia bariátrica.
O custo do tratamento cirúrgico nos primeiros dois anos (relacio-
nado ao custo da cirurgia em si) é maior que o do tratamento con-
vencional, e ao final de sete anos ocorre convergência entre os dois
valores(25).
É válido considerar a cirurgia para pacientes com obesidade grau 1
(IMC acima de 32) e diabetes, por reverter a doença, reduzir os custos
e melhorar a expectativa de vida (Tabela).
O foco para indicação cirúrgica não deve ser apenas o IMC, mas
também o perfil metabólico.
Tabela
Guia para seleção de tratamento
Categoria BMI
Tratamento 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40
Dieta, atividade Com Com
física e terapia co-mor- co-mor- + + +
comportamental bidades bidades
Farmacoterapia Com
co-mor- + + +
bidades
Cirurgia Com co-morbidades
Fonte: National Institutes of Health(5).
123
O diabetes tipo 2 apresenta relação estreita com obesidade visce-

ral. Uma possibilidade de tratamento é enfocar a adiposidade visceral
com omentectomia.
Em serviços de cirurgia de obesidade é fundamental equipe multi-
disciplinar, incluindo a presença de profissionais de assistência social.
Erro de indicação por má avaliação da condição social pode ser impor-
tante causa de insucesso cirúrgico e óbito.
Cirurgia bariátrica indicada de maneira correta, realizada com téc-
nica adequada e acompanhamento minucioso poderá salvar muitas vi-
das nos próximos anos.
n Referências
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125
CAPÍTULO 11
Neuropatia
diabética
Diabetes mellitus é condição causal para neuropatia periférica, a qual

tende a desenvolver-se com mais freqüência ao longo dos anos de doen-
ça. Em estudo avaliando polineuropatias em 1.034 pacientes estudados
entre 1995 e 2003, a polineuropatia diabética foi a mais freqüente, sen-
do a sensitiva distal o tipo mais comum. Segundo um estudo brasileiro
(Nascimento O. Dados apresentados no Congresso Brasileiro de Dor.
Florianópolis, SC, 2004), a incidência de dor em população diabética foi
de 20% (população com viés por ser a de um hospital de referência).
A fisiopatologia da neuropatia diabética vem sendo explicada atra-
vés das teorias metabólica, vascular e auto-imune.
1) Teoria metabólica: a hiperglicemia leva a aumento de sorbitol e
redução de mioinositol, com alteração da dinâmica do fluxo axoplas-
mático, onde a despolarização seria comprometida por alteração da
bomba de sódio e potássio. O acúmulo de sódio pode levar a tume-
fação paranodal, diminuindo a velocidade de condução pela disjunção
axonomielínica.
2) Teoria vascular: refere-se ao comprometimento da microcircula-
ção relacionado à ativação, pela hiperglicemia, da proteinoquinase C e
da endotelina 1, causando lesão das fibras nervosas, com proliferação
da membrana basal do capilar endoneural.
3) Teoria auto-imune: vários estudos têm proposto a participação
do sistema imune no desenvolvimento da neuropatia diabética.
n Classificação clínica
1. Polineuropatia simétrica
• Condições relativamente estáveis:
- polineuropatia distal simétrica;
127
- polineuropatia autonômica.
• Sintomas episódicos:
- neuropatia da caquexia diabética;
- neuropatia hiperglicêmica;
- neuropatia induzida por tratamento.
• Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (?).
2. Polineuropatias focal e multifocal

• Radiculoplexopatia lombossacra diabética (ou amiotrofia diabética,
ou neuropatia proximal diabética).
• Neuropatias truncais.
• Neuropatias cranianas.
• Mononeuropatias.
No grupo das polineuropatias simétricas existem aquelas que são re-
lativamente estáveis e outras com sintomas episódicos. A mais freqüente
é a polineuropatia sensitiva distal, envolvendo as fibras finas; excepcional-
mente e tardiamente no curso da doença, a fibra grossa é envolvida.
A neuropatia autonômica pode apresentar-se isolada ou, mais
freqüentemente, associada à polineuropatia sensitiva. A neuropatia
autonômica diabética cursa com disautonomias cardiovasculares,
anormalidades pupilares, geniturinárias, gastrintestinais e alterações
da sudorese.
As neuropatias de sintomas episódicos apresentam fisiopatologia
diferente daquelas relativamente estáveis. Nas últimas existe lesão da
fibra, enquanto nas episódicas ocorre alteração metabólica transitó-
ria manifesta por edema, alteração de condução e dor intensa, que
inclui alodinia (dor ao contato superficial, até com roupas e mudan-
ça de temperatura). Embora de natureza aguda, têm curso benigno,
melhorando, mesmo sem tratamento específico, em oito a 12 meses.
Alguns casos evoluirão com lesão definitiva do nervo periférico, caso
não seja obtido um controle metabólico adequado.
n Estadiamento clínico segundo

classificação de Peter Thomas
• Neuropatia rapidamente reversível (relacionada à hiperglicemia);

• neuropatias simétricas (sensitivo-motora crônica, sensitiva aguda,
autonômica);
128
• neuropatias focais e multifocais (pares cranianos e toracolombar, focal

de membros superior ou inferior, proximal motora/amiotrófica);
• neuropatia inflamatória desmielinizante crônica.
n Manifestações clínicas
A distribuição clássica das lesões é comprimento-dependente, e ao

exame físico observa-se hipoestesia, que se inicia com mais intensidade
nas porções distais e com dégradé para a posição proximal. Também
existe hipoestesia em avental (região abdominal distal) e no vértex
(cabeça). A hipoestesia é sempre termoalgésica e, quando tátil (pro-
prioceptiva), é muito tardia. Pé diabético com úlcera tem 85% de risco
de amputação. A dor é conseqüência da degeneração da fibra nervosa,
onde surgem brotamentos mal mielinizados responsáveis por disparos
causadores da sensação dolorosa.
Nas apresentações assimétricas focais e multifocais, chamam a aten-
ção a radiculoplexopatia lombossacra diabética (ou amiotrofia diabéti-
ca ou neuropatia proximal diabética), neuropatias truncais, neuropatias
cranianas e as mononeuropatias, sendo as duas primeiras aquelas que
realmente cursam com dor. A radiculoplexopatia braquial é menos fre-
qüente e determina hipoestesia e atrofia, que podem ser confundidas
pelo ortopedista com a síndrome do ombro doloroso. As neuropatias
truncais causam ainda mais confusão: dor abdominal, principalmente
em T9 e T10 (diagnóstico diferencial com porfiria). As neuropatias cra-
nianas e as mononeuropatias são discutíveis, exceto o envolvimento do
terceiro nervo. Alguns consideram que o comprometimento do nervo
facial ocorre com a mesma incidência tanto nos diabéticos quanto na
população geral.
O exame clínico é a maior ferramenta diagnóstica da qual dispo-
mos.
1) Tempo máximo de percepção vibratória: o diapasão é co-
locado no hálux do paciente, que avisa quando a sensação vibratória
cessa. No indivíduo adulto normal, a vibração é percebida por 14-15
segundos, e perde-se em torno de 1 segundo a cada década após os 30
anos. O exame tem valor prognóstico.
2) Testes quantitativos de sensibilidade: avaliações eletrofisioló-
gica e autonômica com manobra de Valsalva. A eletromiografia define
os potenciais, e na polineuropatia desmielinizante idiopática ocorre
129
dispersão destes, enquanto no diabetes o potencial distal se mantém

preservado, diminuindo apenas em amplitude.
3) Testes semiquantitativos: utiliza-se o monofilamento como ins-
trumento útil para fazer a pesquisa do risco neuropático.Tem sido pre-
conizada a utilização de menos sítios de pesquisa, enfatizando o antepé.
O biotensiômetro é outro teste semiquantitativo que pode avaliar ris-
co de ulceração. A aplicação de escore de disfunção neuropática tem
demonstrado facilitar o diagnóstico.
Do ponto de vista clínico-prático, o aspecto de maior importância
reside na identificação do pé em risco de ulcerar. Nesse sentido os ins-
trumentos de teste sensorial quantitativo ou semiquantitativo seriam
os mais adequados, podendo fazer parte da consulta. O filamento de
10g fornece uma medida do risco de ulceração. Quanto ao diapasão,
quanto mais próximo de 8 na escala, maior a sensibilidade do paciente.
A sensibilidade térmica também pode ser fácil e rapidamente avaliada.
A tela de Harris permite avaliar alteração de pressão plantar (impres-
são de hiperpressão da cabeça metatarsiana); no indivíduo normal a
distribuição de pressão é homogênea. Testes sensoriais semiquantitati-
vos e avaliações biomecânicas devem fazer parte da rotina de avaliação
de pacientes diabéticos. A avaliação da região plantar do diabético é
fundamental; o aparecimento de pequenas bolhas pode ser o início de
uma disautonomia.
Testes laboratoriais devem ser feitos para excluir diagnósticos di-
ferenciais que também determinam neuropatias de fibras finas e sen-
sitivas. Os estudos por biópsias algumas vezes se fazem necessários,
principalmente quando todos os exames são normais.
São diagnósticos diferenciais da neuropatia diabética a polineuro-
patia axonal idiopática crônica (pé queimante), que é monofásica (sen-
sação constante), enquanto no diabetes é progressiva, as neuropatias
alcoólicas, toxomedicamentosas, amiloidose, condições auto-imunes,
vírus da imunodeficiência humana (HIV) hop laten virus (HPLV-1), han-
seníase e neuropatias hereditárias.
A presença de co-morbidades deve ser avaliada: doença cardiovas-
cular, nefropatia, arritmias, medicamentos. A amiodarona pode causar
miopatia, neuropatia e hipotireoidismo; as estatinas, neuropatia de fi-
bras finas; os tricíclicos utilizados para o tratamento da dor podem
causar, embora raramente, neuropatia periférica; e o infarto muscular
no diabético pode simular neuropatia aguda.
130
n Tratamento
1. Controle da glicemia.
2. Tentativa de controle metabólico.
3. Tratamento sintomático da dor:
a) antidepressivos tricíclicos;
b) anticonvulsivantes;
c) opióides;
d) drogas de uso tópico.
4. Tratamento da neuropatia autonômica.
O UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) e o Diabetes Con-

trol and Complications Trial (DCCT) mostraram que a queda da he-
moglobina glicada com o tratamento intensivo se relaciona com a
redução do aparecimento da neuropatia diabética, bem como com
o atraso na sua progressão. É preciso enfatizar que a relação entre
intolerância à glicose e neuropatia pode ser identificada em 8% dos
pacientes. Desde o diagnóstico do diabetes tipo 2, alterações relacio-
nadas à neuropatia periférica podem estar presentes. A fase de into-
lerância é a melhor para o diagnóstico de neuropatia diabética, pois
existem apenas alterações metabólicas, e não estruturais, no disparo
do potencial.
A neuropatia autonômica é um segmento importante a ser avalia-
do e que muitas vezes é negligenciado. É fundamental avaliar se há ou
não hipotensão ortostática, podendo ser utilizados para o tratamen-
to fludrocortisona, amilodrina, meias elásticas, aumento do aporte de
sódio (de acordo com a necessidade do paciente). Sintomas gastrin-
testinais e impotência também devem ser adequadamente abordados.
A neuropatia autonômica é de difícil tratamento, sobretudo em suas
fases mais adiantadas. Metoclopramida ou eritromicina podem ser
usadas para os distúrbios gastrintestinais, seja gastroparesia ou diar-
réia. Para impotência sexual, sildenafil é uma opção.
Estudo publicado pela Sociedade Americana de Anestesiologia
em 1999 demonstrou que a neuropatia diabética e a polineuropatia
idiopática crônica eram importantes causas de dor. Os antidepres-
sivos tricíclicos são bastante adequados para o tratamento da dor,
embora diabéticos possam apresentar efeitos colaterais importan-
tes, a amitriptilina apresenta maior incidência de efeitos colaterais:
131
sendo a nortriptilina uma opção. Anticonvulsivantes são atualmente

as drogas de eleição para o tratamento da dor neuropática, sobre-
tudo os de última geração. A gabapentina, que atua na atividade do
ácido gama-aminobutírico (GABA), tem se mostrado eficaz, embora
o custo do medicamento e o amplo espectro de doses sejam alguns
obstáculos para sua utilização. Um estudo com 339 pacientes de 33
centros latino-americanos demonstrou que a dose média ideal de
gabapentina é de 1.800 mg/dia; doses menores podem ser efetivas
para parestesias, mas não para dor. Oxcarbazepina apresenta boa
atividade analgésica quando o canal de sódio é o mais envolvido,
como, por exemplo, diabético com nevralgia pós-herpética.
Tramadol e oxicodona são exemplos de opióides que podem ser
utilizados em condições mais graves, como na caquexia diabética,
onde existe muita dor e alodinia. Capsaicina e lidocaína são medica-
mentos para uso tópico que, na prática, não se mostram eficazes.
De forma geral os medicamentos indicados para tratamento
sintomático para dor são amitriptilina ou nortriptilina; gabapentina,
oxcarbazepina ou lamotrigina. Eventualmente, outros antidepressi-
vos como venlafaxina e paroxetina. Em casos mais graves pode-se
associar tramadol. Imunossupressão ou imunomodulação podem se
apresentar como opção em patologias específicas.
Recentemente foram divulgados resultados de estudo em fase 3
com a ruboxistaurina, uma perspectiva futura para a neuropatia dia-
bética, ainda sem comprovada eficácia. Outra perspectiva ainda em
fase de estudo clínico são os inibidores da proteinoquinase (PKC)
beta. Alguma vantagem no uso desse tipo de droga poderá ser ob-
tida antes que ocorra lesão irreversível das fibras nervosas. Há uma
série de estudos demonstrando eficácia com antioxidantes como o
ácido alfalipóico, sobretudo em parâmetros de estabilidade do qua-
dro de condução nervosa.
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CAPÍTULO 12
Disfunção erétil no
diabético
n Epidemiologia
A disfunção erétil (DE) é definida como uma incapacidade per-

sistente de atingir e manter uma ereção suficiente para atividade
sexual satisfatória.
A população de risco para DE no mundo está crescendo à me-
dida que aumenta o número de diabéticos. Apesar dos avanços tec-
nológicos no tratamento do problema, ainda são poucos os estudos
epidemiológicos sobre o assunto. O estudo sobre o envelhecimento
masculino de Massachusetts, realizado com mais de 1,7 mil homens
na faixa etária de 40 a 70 anos, demonstrou a ocorrência de DE
completa em 10%, moderada em 25% e mínima em 17%(1). No Brasil,
um estudo mostrou prevalência de 49%, representando cerca de 25
milhões de homens, sendo 11,3 milhões com grau moderado a grave
e com 1 milhão de casos novos por ano(2).Atualmente, a prevalência
mundial é da ordem de 172 milhões de indivíduos, com previsão,
para 2025, de 322 milhões. O grau de DE aumenta com a idade e, a
partir dos 70 anos, cerca de dois terços dos homens apresentam o
distúrbio(3).
n Fisiopatologia e fatores de risco
A explosão mundial de casos que apresentam o problema se deve

aos fatores de risco, modificáveis ou não, que favorecem a instalação
de doença vascular, em associação com o aumento da expectativa de
vida da população (Tabela 1). Entre os diabéticos podemos encon-
trar DE em 30% a 75% deles, constituindo-se na principal causa en-
135
Tabela 1
Fatores de risco potenciais para DE, de acordo com
estudos epidemiológicos disponíveis
Características
sociodemográficas e (I, II, III, IV)
hábitos de vida
Diabetes mellitus I Idade I

Dislipidemia I Etnia IV
Hipertensão I Obesidade II
Doença cardiovascular I Sedentarismo III
Baixa escolaridade I Tabagismo I
Baixa renda I Consumo de álcool III
Ausência de IV IV
Consumo de cafeína
crença religiosa
Hiperplasia prostática III Doença péptica IV
Depressão II
Associação encontrada consistentemente

Grau I em inquéritos epidemiológicos, inclusive
prospectivos
Associação presente em inquéritos
Grau II epidemiológicos, sem evidências de
estudos prospectivos
Associação presente em alguns estudos
Grau III epidemiológicos, mas não confirmada em
outros
Grau IV Sem evidências consistentes
II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil – Campinas, abril 2002
136
dócrina. É importante considerar que metade desses não sabe que

tem a doença, e apenas 10% se tratam. O risco relativo de um diabé-
tico ter DE é quase três vezes maior que na população geral(2).
A sinalização do estímulo erétil, proveniente de estímulos cogni-
tivos centrais (imaginação, fantasia), segue pela medula espinhal por
vias simpáticas ou parassimpáticas e é conduzida por vias nitrégicas
ao pênis. Dentro desse processo a liberação de óxido nítrico (ON)
por células endoteliais apresenta o papel mais relevante, pois esti-
mula a produção de monofosfato de guanosina (GMP), induzindo a
dissociação do complexo actina-miosina, com diminuição do cálcio
intracelular, relaxamento do músculo liso e subseqüente ereção(6).
O diabetes pode comprometer essa cadeia de eventos em qualquer
nível.
A etiopatogenia da DE no diabético é multifatorial, com com-
prometimento vascular, neurológico, hormonal e psicológico. No
que tange ao perfil androgênico, a testosterona biodisponível é in-
versamente proporcional ao índice de massa corporal (IMC) e à
relação cintura-quadril. No diabético essa relação poderia levar a
redução dos níveis de testosterona com conseqüente diminuição da
expressão de óxido nítrico sintetase (NOS) e da enzima fosfodies-
terase tipo 5 (PDE5), culminando com disfunção erétil(7). Os níveis
de androgênio são fundamentais para o papel da PDE5. A privação
androgênica pode causar alterações de corpos cavernosos e disfun-
ção venoclusiva(8).
Nos pacientes diabéticos, a gênese da DE apresenta estreita re-
lação com a disfunção endotelial(10), a diminuição de fluxo arterial, a
neuropatia diabética e o aumento dos produtos finais da glicação nas
fibras elásticas do músculo liso, que levam a fibrose da musculatura
e perda do mecanismo de relaxamento dos corpos cavernosos.
A DE é uma condição comum em diabéticos, com aumento da
prevalência com a idade e aparecimento precoce em relação à po-
pulação geral. Ela pode, ainda, apresentar-se como sintoma inicial de
diabetes, além de constituir evento sentinela para desfecho cardio-
vascular sistêmico (grau de recomendação A e nível de evidência 2).
O diagnóstico da DE no diabético não é diferente do das pessoas
em geral. A anamnese, o exame físico e alguns exames laboratoriais
permitem o estabelecimento do diagnóstico e devem ser feitos em
todos os pacientes.
137
Etapas diagnósticas
1) Anamnese clínica e psicossocial adequada e exame físico.

2) Exames laboratoriais de acordo com a avaliação clínica.
3) O teste de ereção via oral é feito em nível domiciliar, usando-se
sildenafil 50 mg, quando o indivíduo tem disfunção erétil psicogênica;
uma nova dose de 100 mg pode ser utilizada caso não ocorra resposta
com a dose inicial.
4) Em situações especiais: teste de ereção fármaco-induzida (avalia-
ção vascular, utilizando prostaglandina), tumescência peniana noturna,
análises vascular (ECO doppler) e neurológica. Propedêutica invasiva
geralmente não é necessária(11,12).
A utilização do roteiro de recomendações com base em evidências
(Tabela 2) torna a decisão clínica embasada em uma prática médica
objetiva, adequada e cientificamente correta.
n Tratamento
O manejo terapêutico no paciente diabético segue as mesmas

diretrizes da população em geral. Em caso de disfunção de longa du-
ração (em indivíduo em que o distúrbio não traz preocupação) e/ou
na presença de sérias complicações físicas que impeçam a atividade
sexual, o tratamento pode ser postergado.
O tratamento clínico de primeira escolha inclui medicamentos
orais e terapia sexual; de segunda escolha, farmacoterapia intraca-
vernosa e vacuoterapia; de terceira escolha, colocação de prótese
peniana. A psicoterapia sexual, individual ou em grupo, apresenta bons
resultados (grau de recomendação B, nível de evidência C), apesar do
alto índice de abandono.
No momento, dispomos de medicamentos com ação periférica e
central:
1) apomorfina: age exclusivamente no sistema nervoso central, au-
mentando a sinalização no núcleo paraventricular; por via parassim-
pática produz ereção. Uso sublingual. Início de ação em 20 minutos.
Os efeitos colaterais dificultam a adesão. Reservada aos casos de
disfunção erétil leve ou psicogênica(14);
2) inibidores da PDE5: entre eles estão incluídos o sildenafil e o
vardenafil, com conformação parecida com o monofosfato de ade-
138
nosina cíclico (AMPc), e o tadalafil apresentando algumas diferenças

farmacocinéticas.
Modo de ação: Em nível molecular, o estímulo sexual chega aos
corpos cavernosos, promovendo a produção de ON pela célula en-
dotelial. Na musculatura lisa ocorre ativação da guanil ciclase hidros-
solúvel, reduzindo GPP em GMP cíclico (GMPc). A conseqüente fos-
forilação protéica promove abertura dos canais de potássio, levando
a diminuição do cálcio citosólico, relaxamento da musculatura lisa e
ereção. Durante a detumescência, a fosfodiesterase hidrolisa o AMPc.
Esse é o sítio de ação dos inibidores da PDE5(15).
Tempo de ação: A seletividade e a potência dessas substâncias di-
ferem entre si. Existem diferenças em relação ao tempo de ação e à
meia-vida média.
Tabela 2
Racional do diagnóstico da DE em diabetes
Obtenção de informação que levem, se exeqüível, ao diagnóstico

etiológico e, conseqüentemente, ao tratamento, sem a necessidade
de propedêutica exaustiva, invasiva, dispendiosa e, principalmente
desnecessária na maioria dos casos
Procedimento Grau de Nível de
recomendação evidência
Anamnese A 4
Exame físico A 4
Exames laboratoriais A 4
T.E.F.I. A 4
Ecodoppler A 4
Rigiscan A 4
Avaliação
A 4
neurológica
II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil – Campinas, abril 2002
139
Orientações quanto ao modo de uso: É recomendado iniciar com

doses menores (25 mg de sildenafil, 10 mg de vardenafil e 20 mg do
tadalafil) e fazer titulação de acordo com a resposta. Alimentos gordu-
rosos retardam o começo de ação. Não é aconselhável o uso diário, po-
dendo-se estabelecer a utilização em três a quatro vezes por semana.
Eficácia: As três drogas apresentam eficácia estabelecida mesmo
em pacientes diabéticos (grau de recomendação A, nível de evidên-
cia 1)(16-18).
Uso crônico: O uso crônico dos inibidores da fosfodiesterase foi ava-
liado num estudo em que os pacientes foram submetidos a avaliação
com doppler de artérias cavernosas, mostrando melhora do padrão
após utilização prolongada(19).
Efeitos colaterais: Um em cada cinco pacientes pode apresentar
efeitos colaterais (semelhantes entre as três substâncias), como cefa-
léia e rubor facial. O tadalafil está associado a lombalgia (por efeito em
musculatura estriada).
Contra-indicação: Uso de nitritos ou nitratos (até 24 horas para
sildenafil e vardenafil e 48 horas para tadalafil). Essas substâncias são
doadoras de ON e, quando utilizadas em conjunto, podem promo-
ver hipotensão grave e diminuição do débito cardíaco. Com tadalafil e
vardenafil, o uso concomitante com alguns betabloqueadores também
está contra-indicado.
Disfunção erétil e doença cardiovascular: Medicamentos alfadre-
nérgicos não devem ser utilizados em conjunto com o vardenafil, pelo
discreto aumento da freqüência cardíaca. Pacientes coronariopatas ou
com insuficiência cardíaca, apresentando hipotensão, hipovolemia ou
instabilidade clínica, não devem usar nenhuma dessas drogas. O varde-
nafil pode aumentar o espaço QT no eletrocardiograma (ECG), não
devendo ser utilizado naqueles que fazem uso de antiarrítmico classe
1A, como a quinidina e a propafenona, ou classe 2, como a amiodarona
e o sotalol.
Tratamento de segunda escolha pode ser uma opção para pacientes
com DE severa. As substâncias utilizadas em auto-injeção são pros-
taglandina isolada ou associada à fentolamina e papaverina em con-
junto com a clorpromazina. Os resultados são satisfatórios, embora
com índice elevado de abandono(20) (grau de recomendação A; nível
de evidência 2). A vacuoterapia permite a obtenção de ereção utili-
zando pressão negativa (recomendação C com nível de evidência 6)(21).
140
A prótese peniana pode ser indicada a pacientes com disfunção erétil

grave que não respondem aos outros métodos, ou ainda em casos de
DE psicogênica grave. Continua sendo o único procedimento efetivo
no tratamento cirúrgico da DE(22) (grau de recomendação B; nível de
evidência 6).
Existem perspectivas futuras sobre a disponibilidade de novas dro-
gas para o tratamento da DE, como os antagonistas da endotelina e
inibidores da PKC, melanocortina e novos inibidores da PDE5; e ainda
uma prostaglandina tópica, a terapia genômica na doença do músculo
liso(23) e tratamentos direcionados para prevenir a degeneração do cor-
po cavernoso e/ou restaurar sua função(24).
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1471745

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1. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemiology

n Avaliação clinicolaboratorial do risco

n Considerações terapêuticas da síndrome

6. Alexander M, et al. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes and

1. American Diabetes Association. Medical Management of Pregnancy