PRONTURIO DO PACIENTE

Evoluo/Anotaes de
Enfermagem
Jonathan da Rosa
O Pronturio do paciente uma compilao de suas
informaes de sade (TAYLOR, et al. 2007). Assim, as informaes do
paciente, geradas durante seu perodo de internao,
constituiro o documento denominado como pronturio (PROFAE,
2003);
O pronturio consiste em um conjunto de documentos
padronizados e ordenados, proveniente de vrias fontes,
destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao
paciente (Resoluo n 1.331/89 do CFM);
Pronturio do Paciente
Pronturio: documento nico constitudo de um conjunto de
informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e assistncia a
ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a
comunicao entre os membros da equipe multiprofissional (Resoluo n
1.638 /2002 do CFM);
Cada instituio de sade possui polticas que especificam as
responsabilidades e o modo de documentao das informaes
do paciente (TAYLOR, et al. 2007);
TAYLOR et al. (2007, p. 371), salientam que
infelizmente, costumam ocorrer omisses
cruciais na documentao, alm de registros
repetidos, imprecisos e sem importncia. Isso
embora em menor grau possa interferir pouco
no modo da assistncia em ltima anlise
podem resultar em perca de credibilidade
para a enfermagem, bem como, futuros
problemas legais;
No pronturio so registradas todas as informaes relativas ao
paciente, como histrico da doena, antecedentes pessoais e
familiares, exame fsico, diagnstico, evoluo clnica, descrio de
cirurgia, ficha de anestesia, prescrio mdica e de enfermagem,
exames complementares de diagnstico, formulrios e grficos
(PROFAE, 2003); .
Legalmente, o pronturio
propriedade dos
estabelecimentos de
sade e aps a alta do
paciente fica sob os
cuidados da instituio,
arquivado em setor
especfico (PROFAE, 2003).
Todos os procedimentos e aes de
enfermagem geram um custo, seja pelo SUS,
convnios ou particular o principal meio de
assegurar o recebimento do valor gasto
atravs dos registros dos pronturios (ITO et al.,
2005).
SAME Mtodo para controle, identificao,
estudo e guarda de pronturios.
Os pronturios devem ser
guardados por no mnimo
20 anos a partir do ltimo
registro (ITO et al., 2005).
Aps 20 anos, uma CRP
definir critrios para
preservao definitiva dos
documentos relevantes, como
a digitalizao destes (Resoluo n
1.639/2002 do CFM).
A importncia do registro reside no fato de que
a equipe de enfermagem a nica que
permanece continuamente e sem interrupes
ao lado do paciente, podendo informar com
detalhes todas as ocorrncias clnicas.
O preenchimento do pronturio obrigao e
responsabilidade intransfervel da equipe de sade que o
assiste (ITO et al., 2005).
isto permitir que, na passagem de
planto, a equipe possa acompanhar a
evoluo do paciente.
Recomenda-se que o registro seja
organizado de modo a reproduzir a
ordem cronolgica dos fatos.
Este corretamente
preenchido a
principal pea de
defesa da equipe
de sade nos casos
de denncias por
mau atendimento,
impercia,
imprudncia ou
negligncia
(POSSARI, 2010).
De forma geral, direito de todo paciente ou seu responsvel
legal, por si ou por advogado constitudo, obter cpia integral de
seu pronturio, a qual dever ser cedida prontamente (POSSARI, 2010).
A instituio no obrigada
a ceder os originais, mas
obrigada a fornecer acesso
incondicional aos dados,
salvo em virtude de
determinao judicial
(POSSARI, 2010).
Sem o consentimento do
paciente a instituio e os
profissionais envolvidos na
assistncia no podem
revelar o contedo do
pronturios sob pena de
quebra de sigilo (POSSARI, 2010).
OBS: Se o paciente for maior de
idade, o contedo do pronturio
somente poder ser revelado a
familiares/amigos sob a
autorizao expressa do paciente.
OBS: Em caso de transferncia outra
instituio deve-se seguir normas e
rotinas da instituio como: cpia do
pronturio original e autentificao
deste, enviando a cpia ou os
originais com o paciente.
Anotaes ou Evoluo de Enfermagem,
so a mesma coisa??
Podem ser feitas por toda a equipe de enfermagem
sendo feita logo aps a execuo da assistncia ou
observao de um fato ocorrido. Pressupe-se que deve
ser registrado exatamente aquilo que se executa ou
observa, sem avaliao, anlise ou interpretao dos
dados.
uma das etapas que compe a SAE, que
privativamente atribuda ao enfermeiro. A Evoluo
consiste nos registros feitos pelo enfermeiro, aps a
avaliao do estado geral do paciente, cujo objetivo
nortear o planejamento da assistncia a ser prestada e
informar o resultado das condutas de enfermagem
implementadas anteriormente.
Anotao
Evoluo
(MIRARANDA, 2002 Apud POSSARI ,2010)
(ITO ET AL., 2005)
Registros de Enfermagem
Os registros das informaes relativas ao paciente
uma obrigao legal definida pelo COREN, e constitui
em forma de proteo e garantia tanto para o cliente
quanto para o profissional de enfermagem.
As finalidades para os registros de enfermagem so (DANIEL, 1981 apud ITO et al. 2005):
- Relatar por escrito as observaes referente ao paciente ou cliente;
- Contribuir com informaes para diagnsticos, plano de cuidados/tratamento e
continuidade da assistncia tanto mdico quanto da enfermagem;
- Servir de elemento para pesquisa;
- Fornecer elementos para auditorias;
- Servir para avaliaes dos cuidados de enfermagem prestados (quanto a
qualidade e a continuidade), bem como, validar o cumprimento das prescries;
- Ressarcimento de procedimentos e aes, bem como, manuteno financeira
da instituio.
Fundamentos legais dos Registros de
Enfermagem:
Art. 5, inciso X Constituio Federal;
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto
94.406/87, que dispe sobre o exerccio da
Enfermagem;
Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem;
Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil;
Arts. 18, inciso II , 299 Cdigo Penal;
Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor;
Normativa Coren-RS n 115/2006.
Como Estou Registrando???
TTO
SV
No errado usar as abreviaes, mas
devemos estar conscientes do que estamos
escrevendo!
SVD
AVH
Fluido Terapia
elim
NPO
alim
Paciente ps
cirrgico MMIs
Loc
Mas o que isso esta dizendo?
TTO
Paciente mantendo
tratamento
Mas, como ele esta
aceitando esse tratamento,
sua adeso esta adequada?
Ser que meu colega esta
entendendo o que eu estou
escrevendo? O significado o
mesmo para mim e para ele??
Paciente ps
cirrgico Mas que procedimento
o paciente realizou,
como ele esta?
Fluido
Terapia
Mas com esta o acesso
venoso? Esta
apresentando rubor?
MMIs
Mas na realidade como
esto esses membros?
O Acesso esta doendo,
incomodando o paciente? H sinais
flogisticos ou no? A quanto tempo
ele esta com esse acesso?
Para registrar preciso usar a(o):
REGISTROS DE ENFERMAGEM
O QUE EU OBSERVO?
COMO ESTOU OBSERVANDO?
QUEM EU OBSERVO?
- Somente o que eu vejo ?
- Somente minhas obrigaes?
- O doente ou a pessoa?
- Somente a pessoa ou o ambiente?
- Estou usando todos os meus sentidos?
- Estou selecionando os sinais de maior importncia?
- Como lido com os meus Pr-conceitos/expectativas?
Como ns nos comunicamos?
- Fala;
- Gestos/olhar/expresses faciais;
-Escrita.
Como eu coleto as informaes:
-De que maneira eu fao os questionamentos?
Voc passou bem a noite?
E, dor no sente nenhuma agora?
Como eu transcrevo essas informaes!
Serve para coletar, captartudo o
que vai alm do que o usurio esta
relatando.
uma habilidade que desenvolvemos
com a prtica do dia a dia, mas
preciso ter cuidado com ela, pois ela
pode ns levar ao erro.
preciso us-la com conscincia.
um dos principais fatores para
poder ter boas e confiveis
informaes dos usurios.
Saber os limites que o paciente
proporciona, respeitando o seu
momento.
preciso criar habilidades ao
evoluir, mas tambm preciso ter
cuidado com os vcios que criamos.
SOC
SOC ou SOAP
S
O
A
P
Subjetive = dados subjetivos (o paciente conta).
Objetive = dados objetivos (o enfermeiro observa
ou inspeciona).
Assessment = Anlise dos dados (o que o
enfermeiro pensa/interpreta, baseado nos dados
coletados).
Plan = Plano de Cuidados ou aes (o que o
enfermeiro planeja fazer).
C
Conduta = o que a enfermagem realizou de
cuidados durante o perodo da Assistncia.
WEED (1968) - Organizado em torno dos
problemas identificados do paciente. Todos da
equipe realizam anotaes na mesma folha de
registro (ATKINSON e MURRAY, 1989).
(TIMBY, 2001)
Como escrever?
-Cfalo-caudal;
- neurolgico; cabea; face; cervical;
trax (aparelho respiratrio, aparelho
cardiovascular); membros superiores
trato gastrointestinal (incluir dieta,
evacuaes; estado nutricional;
hidratao corporal); genito-urinrio;
membros inferiores; evoluo
metablica e diagnstica; cuidados
realizados e orientaes prestadas.
O registro deve ser sempre precedido de data (dia, ms e ano) e
horrio;
Utilizar um roteiro para sistematizar o registro, como o SOC, por
exemplo e ordenao cfalo-caudal;
Anotar informaes completas, de forma objetiva, para evitar a
possibilidade de dupla interpretao;
Utilizar frases curtas e exprimir cada observao em uma frase;
Preferencialmente anotar imediatamente aps a prestao do
cuidado, recebimento de informao ou observao de
intercorrncias;
Nunca utilizar corretivos, tais como, borrachas ou adesivos ou
ainda uma linha sobre o item, para corrigir erros na documentao;
Por ter valor legal, evitar rasurar o registro, no caso de engano,
usar o termo digo, entre vrgulas;
Regras gerais para os registros de
enfermagem
Sempre deixar claro ao registrar se a observao foi feita pela
pessoa que anota ou se a informao foi transmitida pelo paciente,
familiar, ou outro membro da equipe de sade;
Evitar o uso de abreviaturas, siglas ou acrnimos que impeam a
compreenso do que foi escrito. Podem ser eventualmente
utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituio;
Utilizar tinta que no se possa apagar;
Nunca deixar linhas em brando entre uma anotao e a outra, bem
como ao terminar o registro e a assinatura de quem a realizou;
Observar a ortografia, redao, caligrafia, usando sempre a 3
pessoa gramatical. Ex: informa ter dormido bem a toda a noite.
Sempre indicar a localizao da dor, de ndulos, de protuberncias,
de edema ou de outra anormalidade qualquer a fim de que o
prximo que ler tenha a localizao exata;
Sempre deixar avisos importante em destaque, no pronturio,
como bilhetes colados a capa do pronturio, bem como registrar
junto aos registros. Ex: se o paciente tiver alergias.
Documentar ocorrncias com o paciente de forma cronolgica;
Nunca anotar administrao de medicamentos ou cuidados
prestados por outras pessoas, caso estas no tenham as realizados,
certificar-se primeiro da realizao e pedir para estas checar no
pronturio;
Em caso de administrao de medicamentos, deixar claro via de
administrao e locais de aplicao. Ex: Administrado dipirona 2ml,
intramuscular no deltide direito;
Medicaes no administradas devem, alm de checadas de
forma diferente, ou seja circulando-as, ser esclarecidas o motivo da
suspenso. Ex: Paciente recusou a tomar a medicao Diazepan,
5mg via oral , Item 2 da prescrio mdica, alegando se sentir mal
cada vez que o toma;
Nunca administrar ou checar medicamentos que esto prescritos
de forma incompreensvel ou que cause dvidas. Sempre buscar
esclarecimentos antes;
Registrar todas as informaes pertinentes, mas estas devem ser
de forma mais exata possvel, completas e legveis, usando
termos descritivos. Ex: paciente aceitou a dieta oferecida, mas
logo aps teve nuseas, cessando aps administrao de
medicamento, item 3 da prescrio mdica, pela enfermagem;
No esquecer dos registros de sinais vitais (freqentemente
existe um espao especial, destinados a eles no pronturio)
resultados de glicemia, caractersticas e volume urinrio, dbitos,
caractersticas e aspectos de cateteres e drenos e suas inseres,
eliminaes intestinais e aceitao alimentar, pois valoriza o seu
registro, porm no necessrio ser repetitivo, uma vez
registrado no local especfico no necessrio registrar
novamente, exceto na necessidade de registrar as caractersticas
das mesmas;
No anotar os nomes comerciais dos produtos utilizados, mas
sim os materiais propriamente utilizados. Ex: Usar cateter de cano
curto n 22 em vez de Abocath;
Em procedimentos como passagem de cateteres, sempre
anotar o nmero do cateter, a quantidade de tentativas, o
comportamento do paciente, as dificuldades relacionadas ao
procedimento e as intercorrncias, precedidas de horrio;
Em situao de emergncias so permitidas realizar
procedimentos e/ou administrar medicamentos por solicitao
verbal, porm ao trmino e o mais brevemente possvel as aes
devem ser prescritas e registradas no pronturio;
Cabe enfermagem registrar no pronturio a hora de sada,
condies gerais, orientaes prestadas, como e com quem
deixou o hospital e/ou foi transferido para outra instituio;
Sempre assinar o registro com nome legvel e o nmero do
COREN. Coso sobrou espao aps, traar uma linha no espao
restante de modo que ningum possa acrescentar algo.
(POSSARI, 2010; ITO et al., 2005)
Informao no registrada informao
perdida, mas essa informao deve ser de
qualidade.
O que importante para se atingir o
objetivo proposto,
No hospital est internado no apenas o portador de uma doena,
mas um homem, uma mulher, uma criana ou adulto que sofre e
que tem uma histria de vida, alm de sua enfermidade. LEITO
(1993, p.81)
O Trabalho da ENFERMAGEM entendido como
CENTRAL para a MELHORIA da performance e da
ateno prestada pelos SERVIOS de sade
(Cludia M. M. Tavares, 2006).
Torn-la verdadeiramente RECONHECIDA e cada
vez mais RESPEITADA, passa inevitavelmente pela
REVITALIZAO das nossas AES e dos nossos
SABERES!
Referncias
Atkinson, Leslie D; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de Enfermagem:
Introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara
Koogan, 1989.
BRASIL, Ministrio da Sade. Projeto de Profissionalizao dos
Trabalhadores da rea de Enfermagem. Profissionalizao de auxiliares de
enfermagem: cadernos do aluno: fundamentos de enfermagemna Sade. 2.
ed. rev., 1.a reimpr. -Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz,
2003., p. 23-27.
COREN SP. Anotaes de Enfermagem. So Paulo, COREN SP, 2009.
ITO, Elaine Eni et al. Manual de Anotaes de Enfermagem. So Paulo. Ed
Atheneu, 2005.
POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do Paciente e os registros de
Enfermagem. 2 ed. So Paulo. ed. Itria, 2007.
TAYLOR, C; LILLIS, C; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a
cincia do cuidado de enfermagem. 5 edio. Porto Alegre. Editora
ARTMED, 2007.
TIMBY, Barbara k. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de
enfermagem. 6 ed. Porto Alegre. Ed. ARTMED, 2001.
OBRIGADO!
JONADAROSA@YAHOO.COM.BR
Enfermeiro, Graduado pela Universidade Regional Integrada do Alto
Uruguai e das Misses, Campus de Frederico Westphalen/RS - URI/FW,
Atua no Hospital Divina Providncia de Frederico Westphalen, Responsvel
pela Agncia Transfusional do Hospital Divina Providncia, Membro do
Grupo de Estudos e Pesquisa do Cuidado de Enfermagem e Promoo em
Sade GEPCES da URI/FW.