Acta Obstet Ginecol Port 2008;2(3):131-142

Artigo de Reviso/Review Article

Miomas uterinos reviso da literatura

Uterine fibroids a review
Joana Faria*, Cristina Godinho**, Manuel Rodrigues***
Servio de Ginecologia, Maternidade Jlio Dinis, Porto
ABSTRACT
Uterine fibroids or leiomyomas represent a major public health problem: they are among the most
common entities encountered in gynecologic practice and are responsible for significant morbidity
in women of reproductive age. Uterine fibroids are the most frequent indication for hysterectomy in
the United States. Despite its prevalence, the disease has remained enigmatic, with the incidence,
natural history and progression incompletely understood; on the other hand, treatment innovation
has been slow.
This review focuses on currently available evidence regarding the epidemiology, pathogenesis, classification, histological types, clinical features, differential diagnosis, imaging techniques and treatment of this disease.
Epidemiologia e patognese

Os miomas uterinos (tambm conhecidos por leio-

miomas ou fibromas uterinos) constituem a principal

indicao de histerectomia devido morbilidade associada1. Registe-se, a ttulo de exemplo, a realizao de mais de 200.000 histerectomias e de cerca de
42.000 miomectomias por ano, por esta patologia,
nos Estados Unidos da Amrica (EUA).
So os tumores plvicos slidos benignos mais
frequentes na mulher em idade reprodutiva2.
Estas neo-formaes, habitualmente de natureza
benigna, bem circunscritas e no infiltrativas, tm
origem na camada muscular lisa do miomtrio. Os
seus constituintes so msculo liso e matriz extracelular (colagneo, proteoglicanos e fibronectina).
* Interna Complementar de Ginecologia e Obstetrcia, Hospital Dona
Estefnia
** Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrcia, Centro Hospitalar
V.N. Gaia / Espinho
*** Director do Servio de Ginecologia, Maternidade Jlio Dinis

Sugere-se que ocorram em 20-40% das mulheres em idade reprodutiva3, contudo a sua prevalncia
exacta no conhecida, sendo subestimada3. A este
propsito, vrios estudos americanos referem que a
presena de miomas uterinos na idade da menopausa
parece ser a regra e no a excepo4.
So a quinta causa mais frequente de internamento hospitalar por causa ginecolgica no relacionada
com a gravidez, em mulheres dos 15 44 anos3.
O diagnstico anatomo-patolgico dos miomas
aumenta linearmente com a idade, at aproximadamente aos 50 anos, e ento diminui abruptamente.
Raros antes da menarca, regridem tipicamente aps a menopausa, na ausncia de teraputica de
substituio hormonal5.
Durante a gravidez no h consenso se os miomas
crescem, diminuem ou mantm o mesmo tamanho.
Postula-se que, se se verificar um aumento das suas
dimenses, este ocorre no incio da gravidez5.
Trata-se de um tema exaustivamente estudado,
contudo no se conhece com preciso a origem e o
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Faria J, Godinho C, Rodrigues M

mecanismo de desenvolvimento dos miomas uterinos.

Das diversas teorias propostas, uma das mais aceites postula que as clulas miometriais somticas sofram perda da regulao do crescimento, originando
um grupo de clulas monoclonais que ir constituir o
ndulo de mioma5. Rein, em 2000, sugere que nveis
aumentados de estrognios e progesterona resultariam num aumento da taxa de mitoses, o que, por sua
vez, poderia contribuir para a formao de miomas,
ao aumentar a probalidade de ocorrncia de mutaes
somticas6.
Classicamente, considerava-se que as hormonas esterides gonadais, estrognios e progesterona, seriam
os nicos moduladores importantes do crescimento e
transformao dos miomas. Tem sido demonstrado
que no seu local de crescimento e desenvolvimento
existem receptores aumentados de estrognios e progesterona relativamente ao miomtrio e endomtrio
normais6, facto que poder explicar a sensibilidade
dos miomas s hormonas esterides, tanto endgenas
como exgenas. No entanto, agora evidente que vrios factores de crescimento e seus receptores esto
igualmente aumentados nos ndulos de mioma. Os
factores de crescimento so elementos essenciais no
controle da taxa de proliferao celular e a sua superexpresso ou a dos seus receptores podero contribuir
para a gnese tumoral. Muitos investigadores dedicados patofisiologia dos miomas baseiam-se no modelo autcrino-parcrino de crescimento tumoral para
explicar a sua gnese. Assim, as hormonas ovricas
actuariam como reguladoras de expresso gnica das
clulas. As clulas dos miomas produziriam em excesso citoquinas e factores de crescimento aos quais
responderiam e de que resultaria uma proliferao e
fibrognese sustentada e auto-estimulada7.
Salientam-se os seguintes factores de crescimento associados a esta patologia, descritos na literatura: transforming growth factor beta (TGF-); basic
fibroblat growth factor (bFGF); epidermal growth
factor (EGF); platelet derived growth factor (PDGF);
vascular endothelial growth factor (VEGF); insulinlike growth factor 1 (IGF-1). Postula-se que, tanto estes factores de crescimento como mutaes somticas
de certos genes tero tambm um papel na patognese
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dos miomas uterinos6. Os mediadores referidos, em

conjunto com as hormonas esterides, causam aumento da actividade mittica e deposio de matriz
extracelular. Muitos autores defendem esta rea de investigao como sendo a chave para que, num futuro
prximo, a teraputica seja dirigida a estes mecanismos a nvel celular7.
Estima-se que aproximadamente 40% dos miomas apresentem anomalias citogenticas5. Apesar de
monoclonais, podem ocorrer mutaes distintas nos
diferentes ndulos de mioma de um mesmo tero. As
alteraes citogenticas mais frequentemente encontradas so a translocao (12;14) e a deleco (7q)6.
Mesmo aps terem sido realizados vrios estudos citogenticos, h ainda muitas questes que aguardam
resposta, havendo dvidas sobre se as aberraes cromossmicas estaro na gnese destes tumores ou se
sero eventos secundrios.
Sugere-se que exista um aumento da incidncia
familiar8,9,10, que parece ser 4-5 vezes maior em familiares do primeiro grau de mulheres com miomas,
quando comparado com a populao em geral, mas
pouco se sabe ainda a este respeito.
Apesar da sua etiopatognese ser ainda um tema
de debate, foram j identificados vrios factores predisponentes:
Idade
A incidncia aumenta com a idade at cerca dos 50
anos. Entre os 25 e 30 anos a incidncia aproximada
de 0,31/1000 mulheres-ano. Entre os 45 e 50 anos
a incidncia aumenta 20 vezes, para 6,2/1000 mulheres-ano11.
Menarca precoce
Sato e colaboradores demonstraram que mulheres
com miomas uterinos exibiam frequentemente ciclos
menstruais normais mais precocemente, concluindo
que o estabelecimento da regularidade menstrual em
idade mais precoce poder ser responsvel pelo crescimento dos miomas no incio da vida reprodutiva.
Segundo Marshall e colaboradores, o incio mais precoce de ciclos regulares poder aumentar o nmero
de divises celulares sofridas pelo miomtrio durante
a idade reprodutiva, resultando numa maior probabi-

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lidade de mutaes genticas responsveis pela proliferao miometrial6.

Raa negra
Submetidas a ecografia plvica endovaginal de modo
randomizado, 73% das mulheres de raa negra versus
48% das mulheres caucasianas, na mesma faixa etria, apresentaram miomas uterinos (Baird e colaboradores em 1998 e Marshall e colaboradores em 1997)6;
as mulheres asiticas exibem incidncia semelhante
s mulheres caucasianas12. Assim, os miomas so 2-3
vezes mais frequentes, ocorrem mais precocemente,
so mais numerosos e sintomticos na raa negra3.
A prevalncia etria varia de acordo com a raa: o
pico de incidncia nas mulheres negras ocorre entre
os 35-39 anos de idade e nas mulheres brancas, entre
os 40-44 anos13.
Apesar de no se saber ainda o que est na base
desta prevalncia aumentada na raa negra versus
raa caucasiana, alguns estudos mostram diferenas,
quer nos nveis de estrognios circulantes nas duas
raas, quer no metabolismo dos estrognios6.
Em 2004, um estudo piloto de Amante e colaboradores14 sugere o possvel papel do polimorfismo do
gene do Citocrmio P450c17alpha (polimorfismo do
CYP17A) na patobiologia dos miomas na raa negra - as mulheres negras portadoras homozigticas
do alelo CYP17A2 (vs CYP17A1) apresentam um
miomtrio mais exposto a uma estimulao estrognica mais forte, o que poder estar relacionado com a
maior incidncia desta patologia nesta raa.
Nuliparidade
O risco de miomas diminui 20-50% em mulheres que
apresentam um nado vivo, continuando a diminuir
com o aumento do nmero de nados vivos. Uma explicao frequentemente citada aponta para a reduo
da exposio a estrognios no contrabalanada, durante a gravidez, enquanto que a nuliparidade poder
associar-se a ciclos anovulatrios caracterizados por
longos perodos de hiperestrogenismo relativo6.
Obesidade
Embora seja ainda controverso, mulheres com o
IMC (ndice de massa corporal) aumentado parecem

ter 2-3 vezes maior incidncia de miomas12; o risco

associa-se positivamente ao ganho de peso a partir
dos 18 anos de idade, mas apenas em mulheres no
nulparas15.
Apesar do IMC elevado ter sido implicado no aumento do risco para o desenvolvimento de miomas16
devido elevao dos nveis de estrognios circulantes, esse risco no parece ser acentuado11.
Tabagismo
Tem sido relatada uma diminuio do risco de miomas associado ao tabagismo, pela reduo dos nveis
de estrognios. No entanto, os estudos so contraditrios. No Black Womens Health Study, que envolveu
cerca de 22.000 mulheres, no se verificou alterao
do risco com o uso de tabaco17.
Contracepo hormonal
H uma boa evidncia epidemiolgica que, ao contrrio do que se pensava anteriormente, sugere que a administrao de estro-progestativo oral tambm se associe a uma menor incidncia de miomas uterinos18.
No entanto, esta associao pode ser resultado dos
critrios de seleco das pacientes estudadas16,18 e
deve ser interpretada com cuidado. Por exemplo, num
dos estudos18, a populao portadora de miomas, por
ter maior dificuldade em atingir uma gravidez, teria
menor durao do uso de contracepo hormonal.
Classificao dos miomas uterinos

Os miomas uterinos caracterizam-se de acordo com a

sua localizao anatmica: a maioria surge no corpo
do tero e uma minoria ao nvel do colo uterino ou
ligamento largo. A localizao dos miomas relativamente camada muscular do tero determina a sua
classificao em subserosos, intramurais ou submucosos. Os subserosos situam-se imediatamente abaixo
da serosa e podem estar ligados ao corpo uterino por
uma base larga ou estreita. Os intramurais encontramse predominantemente na espessura do miomtrio,
podendo distorcer a cavidade uterina ou o contorno
exterior do tero. Os miomas submucosos localizados imediatamente abaixo do endomtrio tambm se
podem ligar ao restante tero por uma base larga ou
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estreita. Apesar do uso alargado desta classificao,

poucos miomas so de um tipo nico e, frequentemente, ocupam mais do que uma localizao anatmica.
A sua degenerao maligna rara, inferior a 1%2.
Contudo, o diagnstico de sarcoma uterino deve ser
considerado nas mulheres ps-menopusicas com
massa e dor plvica12 e hemorragia uterina anormal3.

A variante vascular apresenta vasos proeminentes.

O mioma schwannide caracteriza-se pela deposio de clulas musculares em paliada, assemelhando-se s neoplasias da bainha nervosa.
Os lipoleiomiomas contm adipcitos maduros
junto s clulas musculares.

Padres histolgicos dos miomas

uterinos

A suspeita clnica de miomas uterinos muita vezes

baseada num exame plvico, no qual detectada a
presena de um tero aumentado de volume ou de
contorno irregular5.
Calcula-se que causem sintomas em 20-25% das
mulheres em idade reprodutiva, mas uma inspeco
cuidada revela que esta percentagem poder atingir
os 80%2. Aproximadamente 62% das mulheres sintomticas apresentam mltiplos sintomas3. Frequentemente, so achados ocasionais no exame plvico ou
ecogrfico.
A sintomatologia associada aos miomas uterinos geralmente relaciona-se com a sua localizao, nmero, tamanho e alteraes degenerativas
concomitantes3,20.
Os sintomas iniciais cursam em 30-60% dos casos12 com hemorragia uterina, nomeadamente menorragia e hipermenorreia20 e desconforto/algias/presso
plvica em 30-50% dos casos12, causados pelo efeito
de massa. Estes episdios de hemorragia uterina anormal podem associar-se a anemia ferropnica ligeira a
grave. Um quadro clnico caracterizado por metrorragias no caracterstico dos miomas, devendo,
portanto, excluir-se outras patologias, nomeadamente
endometriais5. So tambm frequentes as queixas de
dismenorreia e dispareunia.
Como consequncia do efeito de massa causado
sobre a bexiga e vias urinrias podero surgir frequncia e incontinncia urinria, disria e, mais raramente, hidronefrose.
A obstipao, tenesmo, presso rectal e ocluso
intestinal so consequncias possveis da compresso
do clon sigmide ou recto, mas menos frequentes.
Esto ainda descritos: casos de prolapso de mioma
submucoso pediculado atravs do colo do tero; estase venosa dos membros inferiores e possvel trombo-

O padro tpico ou usual12 (maioria dos ndulos de

mioma) caracteriza-se pela presena de amplos feixes
de clulas musculares lisas que se entrelaam em diferentes direces, sem atipias, necrose ou mitoses,
e ainda por uma quantidade varivel de colagnio e
vasos sanguneos. As clulas musculares so positivas para receptores de estrognio e progesterona. Alguns ndulos podem ser mais celulares que o habitual
e, desde que a contagem do nmero de mitoses seja
inferior a 5/10 campos microscpicos de grande ampliao e no apresente necrose tumoral, so designados miomas celulares.
Miomas mitoticamente activos so aqueles que
possuem um padro usual de diferenciao, sem
necrose tumoral ou atipia significativa, com uma
contagem do nmero de mitoses at 20/10 campos
microscpicos de grande ampliao; ocorrem principalmente em ndulos submucosos ulcerados e em
mulheres submetidas a tratamento com progestativo.
O leiomioma atpico caracteriza-se pela presena
de clulas gigantes pleomrficas. As atipias so geralmente focais e associadas a reas com fenmenos
degenerativos. No existem mitoses.
Variaes no padro usual de diferenciao resultam nos padres epiteliide, mixide, vascular,
schwannide e lipoleiomioma.
No padro epiteliide as clulas musculares, em
vez de alongadas, so redondas ou poligonais.
Os miomas mixides apresentam extensas reas
de degenerao mixide, dificultando, por vezes, a
caracterizao da neoplasia em muscular lisa. Contornos infiltrativos e atipia so critrios de malignidade para esta variante19.
134

Clnica

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flebite secundria compresso plvica; policitmia

secundria; ascite.
No que diz respeito associao entre miomas e
infertilidade, em apenas 2-3% dos casos se poder
atribuir uma relao isolada de causalidade4.
A maioria das mulheres com miomas uterinos
apresenta gestaes e partos sem complicaes, no
entanto podem relacionar-se com abortamentos de
repetio, parto pr-termo ou m apresentao fetal.
Actualmente, os dados disponveis sugerem que apenas os miomas com um componente submucoso ou
intracavitrio se associem a disfuno reprodutora e
que, nestes casos, a miomectomia histeroscpica poder ser benfica21.
Episdios de dor aguda no so comuns mas podem dever-se toro de mioma pediculado ou degenerescncia. A degenerescncia ocorre quando o
crescimento do mioma supera o seu aporte vascular.
A degenerescncia hialina, onde as clulas so substitudas por tecido fibroso denso22, a forma mais ligeira. A degenerescncia mixide pode surgir com um
componente cstico. A degenerescncia rubra (aspecto rseo homogneo, ao corte) resulta de enfarte das
veias tributrias do mioma, causando sintomatologia
lgica aguda e febre22.
A razo pela qual estes tumores causam hemorragia uterina anormal no clara, associando-se principalmente a miomas submucosos ou intramurais com
componente intracavitrio. Uma das razes apontadas para a hemorragia anormal o efeito obstrutivo
nos vasos uterinos provocado por miomas intramurais, donde resulta ectasia venosa endometrial; outro
factor contributivo poder ser o aumento da rea de
superfcie do endomtrio23. De acordo com estudos
recentes, parece tambm relacionar-se com a desregulao de factores de crescimento locais e angiognese aberrante.
Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial pode ser considerado a trs

nveis distintos:
1 Um diagnstico diferencial baseado na clnica:
a ttulo de exemplo, quando o nico achado clnico a hemorragia uterina anormal, deveremos

pensar na possibilidade de existncia de uma

das seguintes patologias: leses do colo uterino
(plipo ou neoplasia cervical), plipo endometrial, hiperplasia ou at carcinoma endometrial,
adenomiose e finalmente, hemorragia uterina
disfuncional.
lgias plvicas crnicas/ dismenorreia podem
fazer-nos suspeitar de endometriose ou adenomiose.
Quando as queixas incidem especificamente no
trato urinrio ou gastrointestinal e detectamos
um exame ginecolgico perfeitamente inocente,
deveremos excluir uma causa primria, respectivamente, do sistema urinrio ou gastrointestinal.
2 A apresentao macroscpica clssica, nodular e
circunscrita dos miomas uterinos pode ser reproduzida por outras leses uterinas bastante menos
frequentes: tumores epiteliais, outros subtipos de
tumores mesenquimatosos (em particular, o leiomiossarcoma), tumor linfide, neoplasia metasttica, entre outros ainda mais raros.
3 Microscopicamente, os miomas uterinos so
geralmente facilmente identificados pelo antomo-patologista. No entanto, os tumores mesenquimatosos so os que, eventualmente, podem
suscitar mais dvidas, podendo ser necessria a
realizao de um estudo imuno-histoqumico.
Para excluir as patologias acima citadas fundamental atender semiologia e realizar um exame
objectivo cuidado, complementado por exames subsidirios, sempre que necessrio. Como se referir posteriormente, a ecografia plvica o exame de imagem
de primeira linha quando h suspeita clnica de miomas uterinos ou na avaliao de patologia endometrial
ou massas anexiais. Em casos seleccionados, a histerossonografia (HsoG) til no diagnstico diferencial
entre miomas submucosos e plipo endometrial. A bipsia endometrial recomendada para excluir causas
endometriais e hemorragia uterina disfuncional.
A urocultura, estudos urodinmicos e cistoscopia podem justificar-se em caso de sintomatologia urinria.
A referncia ao gastroenterologista deve realizarse sempre que existe forte suspeita de causa gastrointestinal.
135

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No caso de infertilidade, fundamental excluir outras

causas possveis para alm dos miomas uterinos, uma
vez que estes so, infrequentemente, uma causa isolada de infertilidade.
Imagiologia dos miomas

Anteriormente, a principal via de abordagem no tratamento dos miomas uterinos era cirrgica: a histerectomia ou miomectomia.
Com o desenvolvimento de novas armas teraputicas menos invasivas e mais adaptadas s necessidades da mulher, assiste-se necessidade de definir com
exactido as caractersticas, localizao e mapeamento dos miomas. Para atingir este objectivo, necessrio recorrer a exames de imagem, que possam, com
maior acuidade, distinguir as leses potencialmente
malignas das benignas. Conhecer as alteraes anatmicas induzidas por esta patologia , cada vez mais,
um pressuposto essencial, de modo a optimizar a informao obtida por estes exames complementares de
diagnstico.
1 Ecografia plvica transvaginal
o gold standard da imagiologia na avaliao inicial da paciente com miomas uterinos22. fcil de
usar, segura, tem baixo custo (comparativamente a
outros exames de imagem) e est facilmente disponvel. Contudo, a sua sensibilidade , em larga escala,
operador-dependente24,25.
Ecograficamente, os miomas surgem tipicamente
como leses nodulares slidas hipoecognicas com
origem na camada miometrial. Na vasta maioria dos
casos, a ecografia plvica suficiente na identificao
e no diagnstico diferencial entre miomas uterinos e
outras patologias plvicas.
A sensibilidade, especificidade e valor preditivo
positivo do uso de sonda abdominal, em associao
com a sonda endovaginal no diagnstico de miomas
uterinos ronda os 90-98%26.
A sensibilidade da ecografia aumenta com o uso
de sondas com maior frequncia e diminui nos casos
de teros muito volumosos e nos que contm mltiplos ndulos de mioma6 e tambm quando os miomas
so pequenos ou subserosos. No igualmente um
136

mtodo preciso para a distino entre leiomiomas,

leiomiosarcomas22 e adenomiose23,24.
O recurso histerosonografia (HSoG) aumenta a
sensibilidade na deteco de miomas submucosos.
Enquanto que a sensibilidade e especificidade na deteco de leses endometriais focais de 70% e 96%,
respectivamente, quando usamos apenas ecografia
transvaginal, quando recorremos HSoG, a sensibilidade aumenta para 90%27. Actualmente, aceita-se
que a HSoG a tcnica mais sensvel para avaliar e
orientar as cirurgias endoscpicas dos miomas submucosos28.
No caso de crescimento rpido dos miomas, a fluxometria poder auxiliar no diagnstico diferencial
com leiomiosarcoma, embora estudos recentes no
sejam unnimes nesta afirmao12.
2 Tomografia computorizada (TC)
Tem um papel muito limitado no diagnstico de miomas uterinos22. No permite o diagnstico diferencial
com segurana entre miomas uterinos e outras massas uterinas ou cervicais29. O achado mais frequente
o aumento do tamanho uterino ou deformidade dos
seus contornos. A presena de calcificao o sinal
mais especfico, mas encontrado em menos de 10%
dos casos22.
3 Ressonncia magntica (RMN)
o mtodo de imagem mais fidedigno no diagnstico, mapeamento e caracterizao dos miomas uterinos,
tendo-se tornado no complemento da ecografia em casos seleccionados, ultrapassando as suas limitaes22.
Trabalhos bem conduzidos afirmam que se trata de
um exame menos dependente do operador, logo, mais
reprodutvel30.
O uso de ponderao T2 permite uma resoluo de
imagem necessria para detalhar a anatomia plvica,
tornando a RMN superior TC. Esta sequncia permite distinguir trs zonas uterinas: o endomtrio tem
elevada intensidade de sinal; seguidamente, a zona
juncional (corresponde camada interna de miomtrio, onde existe um aumento do nmero de clulas
miometriais e uma diminuio do contedo de gua
e de matriz extracelular) surge como uma banda com
fraco sinal; a zona juncional histologicamente indis-

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tinta do restante miomtrio, que corresponde a uma

terceira zona nesta ponderao22.
Os ndulos de mioma no degenerados aparecem
caracteristicamente na ponderao T2 com baixa intensidade de sinal22. Existe uma clara demarcao na
intensidade do sinal entre o ndulo de mioma e o restante miomtrio31.
til no diagnstico diferencial com adenomiose
focal ou difusa e hiperplasia da zona de juno, usando sequncias em T1 e T212.
Uma das maiores preocupaes , evidentemente,
distinguir condies benignas das malignas a celularidade e o grau de atipia das amostras colhidas
so usadas pelo patologista para as distinguir. A RMN
no tem sensibilidade para diferenciar ndices mitticos aumentados; contudo, reas de maior celularidade podem surgir com sinal hiperintenso nas ponderaes T222. Os sarcomas tendem a ser massas maiores
e heterogneas, com reas de hemorragia e necrose
de coagulao22. A hemorragia em focos necrticos
aumenta a intensidade do sinal em sequncias T132. O
componente slido dos sarcomas est marcadamente
aumentado e as margens so mal definidas em oposio aos miomas, que apresentam uma margem bem
delimitada devido sua pseudo-cpsula22.
Devido ao facto de ter um custo muito elevado, a
realizao deste exame de imagem s se justificar em
casos seleccionados de massas plvicas que suscitam
dvidas no exame ecogrfico; mais de 95% dos miomas uterinos tem uma apresentao ecogrfica tpica,
no sendo necessria mais investigao imagiolgica,
especialmente em mulheres assintomticas33.
Diagnstico definitivo

O diagnstico definitivo obtido por exame antomo-patolgico.

Tratamento
Relativamente ao tratamento, este deve ser sempre
individualizado e de acordo com a clnica, motivao
da doente e desejo em preservar a fertilidade.
Com frequncia, o tratamento expectante (em
mulheres assintomticas) ou mdico possvel e
desejvel, visto que a incidncia de malignizao

baixa, requerendo apenas vigilncia clnica e ecogrfica apertadas. No h evidncia que a ausncia de
tratamento dos miomas prejudique a utente, excepto
nas situaes clnicas de anemia severa causada por
hemorragia uterina anormal ou hidronefrose por obstruo de pelo menos um ureter1. Nas mulheres que se
aproximam da menopausa, a atitude expectante, caso
seja possvel, deve ser considerada, visto que, o desenvolvimento de novos sintomas menos frequente
e, aps a menopausa, a hemorragia cessa e os miomas
tendem a diminuir de tamanho34.
O tratamento cirrgico uma opo a considerar
quando o tratamento conservador falha.
A) Tratamento Mdico

1- Anti-Inflamatrios no esterides (AINEs)

Visam o alvio das algias plvicas e a reduo do fluxo menstrual em caso de menorragia idioptica. O
seu efeito na diminuio da perda hemtica associada
a miomas uterinos no est confirmado1.
2- Teraputica estroprogestativa/progestativa
A teraputica estroprogestativa combinada ou progestativa isolada tem sido usada no controlo da hemorragia anmala associada aos miomas, por induo de
atrofia ou estabilizao endometrial35.
Se por um lado o controlo hemorrgico pode ser
conseguido, ainda que temporariamente, esta teraputica no tem demonstrado favorecer a diminuio da
dimenso dos miomas. Atendendo aos estudos limitados e contraditrios, a teraputica estroprogestativa
parece ter um efeito mnimo no crescimento dos miomas, mas a teraputica progestativa isolada poder ter
um potencial efeito no crescimento miomatoso35.
3- DIU medicado com Progestativo
Numerosos estudos comprovam a eficcia dos DIU
medicados com progestativo no tratamento da menorragia. Este efeito associa-se possibilidade de contracepo, se necessrio.
Relativamente ao efeito do DIU medicado com
levonorgestrel (DIU-LNG) no crescimento dos miomas, sero necessrios mais estudos.
Se, por um lado, os progestativos podem ter um
papel no crescimento dos miomas, dependendo da in137

Faria J, Godinho C, Rodrigues M

fluncia de outros factores de crescimento36, o efeito

dos DIU-LNG na dimenso dos miomas necessita de
mais estudos, havendo alguns relatos sobre a eventual
preveno do seu crescimento35.
4- Molculas com aco sobre os receptores da
progesterona
O Mifepristone (RU 486) um esteride sinttico
com propriedades anti-progestativa e aco competitiva sobre os receptores da progesterona. Consequentemente, tm um efeito inibitrio no crescimento dos
miomas, com uma reduo aproximadamente de 50%
do seu volume ao fim de trs meses de tratamento12.
Pode ser usado: pr-operatoriamente (com o intuito de
reduzir o tamanho dos miomas, diminuindo as complicaes operatrias), no perodo da perimenopausa
(para reduzir os miomas at menopausa) ou em mulheres jovens que pretendam preservar a fertilidade.
Os principais efeitos secundrios do mifepristone so
a sintomatologia vasomotora, alterao das enzimas
hepticas e hiperplasia endometrial, podendo esta limitar o seu uso a longo prazo.
O asoprisnil, como modulador selectivo dos receptores da progesterona, parece eficaz na reduo do
volume dos miomas e reduo da hemorragia uterina
atravs da supresso da angiognese a nvel endometrial e sem efeito nos nveis de estrognios. Actualmente encontra-se em fase de ensaio clnico1.
5- Agonistas da GnRH (Gonadotropin-releasing
hormone)
Os agonistas da GnRH (GnRH-a) induzem uma diminuio dos nveis de estrognios e progesterona pseudomenopusico, sendo esta a base que fundamenta a
diminuio do volume dos miomas, enquanto tumores hormono-dependentes. Shaw e colaboradores, em
1997, sugeriram uma reduo de 77% do volume uterino aps 3 meses de tratamento. No entanto, a suspenso do tratamento resulta num rpido crescimento
dos miomas e tero at uma dimenso semelhante35
nos 4 a 6 meses seguintes. Induz ainda um estado de
amenorreia, que particularmente til na reverso
dos casos de anemia ferropnica induzida pela menorragia, minimizando a necessidade de transfuso
sangunea.
138

O seu uso pr-operatrio, durante 3 a 4 meses, visa

estabilizar hemodinamicamente a doente, reduzir o volume uterino e dos miomas, facilitando a interveno cirrgica, minimizando as perdas de sangue intra-operatrias e reduzindo os tempos de internamento. A utilizao
de GnRH-a pr-operatoriamente poder evitar a inciso
abdominal mediana ou permitir a converso de uma histerectomia abdominal em histerectomia vaginal1.
As principais desvantagens dos GnRH-a so os
efeitos secundrios, que impossibilitam o seu uso a
longo prazo: sintomas de hipoestrogenismo, algias
plvicas por necrose dos miomas, diminuio da densidade mineral ssea e distrbios no perfil lipdico. O
tratamento a longo prazo (superior a 6 meses) no ,
portanto, recomendado. Recentemente tem-se proposto
que, com a combinao de agonistas da GnRH e baixas
dosagens de hormonas esterides (estroprogestativo ou
tibolona) , se poder estender a durao do tratamento com os agonistas e minimizar as sequelas adversas
do hipoestrogenismo crnico, nomeadamente prevenir
a perda de massa ssea. No entanto, esta associao
poder diminuir a eficcia teraputica, em termos de
reduo do volume dos miomas35.
6- Antagonistas da GnRH
O uso de antagonistas da GnRH tem por base a supresso endgena imediata da GnRH, sem elevao
prvia inicial, donde resulta uma diminuio rpida
do volume uterino ou de miomas.
Num estudo de pequena dimenso, Flierman e
colaboradores37 administraram diariamente um antagonista da GnRH (ganirelix), donde resultou numa
rpida diminuio dos volumes dos miomas e uterino,
com uma reduo mdia mxima de 43% do volume
aps 19 dias de tratamento1. Contudo, os inconvenientes causados pelo hipoestrogenismo e a necessidade
de administrao diria levam estes autores a sugerir
que, no futuro, os antagonistas GnRH de longa durao de aco podero tornar-se o tratamento mdico
de eleio, previamente cirurgia.
B) Tratamento Cirrgico

1- Miomectomia
uma opo, quando cirurgicamente exequvel, para
as mulheres que pretendem preservar o seu tero.

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Contudo, necessrio serem consciencializadas de

que pode vir a ser necessria uma re-interveno por
recidiva dos sintomas e dos ndulos de mioma. A
taxa de recorrncia, 5 anos aps miomectomia, poder atingir os 62%38. Relata-se uma diminuio das
menorragias em 80% das mulheres, mas um risco de
recorrncia de 25-51%, com 10% dos casos a necessitarem de re-interveno2. Este facto, descrito como
recorrncia, poder resultar da persistncia de miomas no removidos completamente durante a cirurgia
ou do desenvolvimento de novos miomas1.
No h evidncias que comprovem que a miomectomia profilctica diminua as complicaes gestacionais em mulheres com miomas, podendo at inviabilizar gravidezes futuras, pela formao de aderncias.
Neste caso, a cirurgia s est indicada quando a infertilidade foi comprovada.
A abordagem pode ser histeroscpica ou abdominal (laparoscpica ou clssica).
O trabalho de Vavala e colaboradores, em 1997,
evidenciou que o tratamento com GnRH-a, aps a
miomectomia, pode reduzir o seu crescimento de
novo39.
2- Histerectomia
o nico tratamento definitivo para mulheres com
miomas uterinos sintomticos que no respondem ao
tratamento conservador, mas com a desvantagem de
comprometer definitivamente a fertilidade e de ser
uma interveno cirrgica major, com todos os riscos
que lhe so inerentes.
A abordagem deve ser individualizada, podendo a via ser vaginal ou abdominal (laparotomia ou
laparoscopia) ou, ainda, uma combinao das duas
abordagens, a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (LAVH). Se a histerectomia vaginal for
tecnicamente exequvel, no h benefcio em realizar uma histerectomia laparoscpica; comparando a
LAVH com a histerectomia abdominal, a primeira
tcnica oferece a vantagem de ser uma interveno
menos invasiva, sem se verificar um aumento dos
riscos1,40.
No caso de uma forte suspeita de leiomiosarcoma,
a histerectomia , habituamente, o tratamento de eleio1. Classicamente considerava-se que um aumento

rpido do volume uterino seria uma indicao para

histerectomia pela forte suspeita de malignizao. Vrios estudos realizados na ltima dcada afirmam que
esta indicao infundada. Parker e colaboradores,
em 1994, concluiram que apenas 1 em 371 mulheres
com aumento rpido do tamanho uterino tinham sarcoma uterino1.
3- Embolizao das Artrias Uterinas (EAU)
Este mtodo surgiu recentemente como opo de tratamento conservador, com bons resultados. Foi pela
primeira vez utilizado em Frana, em 1991, como
teraputica inicial em miomas uterinos sintomticos.
Em Portugal, a 24 de Junho de 2004, efectua-se com
xito a primeira embolizao das artrias uterinas
numa paciente de 32 anos, anteriormente submetida
a 2 miomectomias sem resoluo do quadro de menorragias.
A EAU consiste na introduo de partculas ou polmeros de polivinil-lcool ou microsferas de polmero de tris-acril com esponja de gelatina em ambas as
artrias uterinas aps a cateterizao de uma ou ambas as artrias femorais. Este procedimento visa produzir alteraes isqumicas nos miomas, pela diminuio do fluxo arterial, sem causar leso permanente
no restante tero. Globalmente, trata-se de uma tcnica minimamente invasiva, preserva o tero e requer
internamento hospitalar mais curto que a abordagem
cirrgica clssica (histerectomia ou miomectomia) e
com complicaes major raras. Contudo, parece haver um maior nmero de complicaes minor aps
a alta hospitalar, com maior necessidade de consultas ps-tratamento e maior taxa de re-internamento,
o que nos alerta para a necessidade de realizao de
mais estudos que testem a sua eficcia e perfil de segurana41.
As indicaes para EAU no esto claramente
definidas, no entanto so, actualmente, critrios de
excluso para o uso desta tcnica: o desejo de engravidar (que pode tornar-se impossvel pela amenorreia
e insuficincia ovrica transitria ou permanente psEAU), infeco genito-urinria, DIP aguda, neoplasia
genital maligna, alergia ao contraste iodado, coagulopatia, vasculite, insuficincia renal e mioma pediculado12 subseroso ou submucoso42.
139

Faria J, Godinho C, Rodrigues M

Um estudo multicntrico comparativo de Goodwin e colaboradores43 teve por objectivo determinar

a existncia ou no da melhoria da qualidade de vida
nas mulheres submetidas EAU e comparar os resultados da EAU com os da miomectomia. Concluiu
que h melhoria da qualidade de vida, em ambos os
grupos, sem grandes diferenas inter-grupo relativamente melhoria nos ndices hemorragia uterina
anormal e reduo do volume uterino e que as mulheres submetidas a EAU necessitam de menos dias de
internamento hospitalar, retomam a vida diria mais
rapidamente e experienciam menos efeitos adversos.
Esto descritas aps EAU situaes como leucorreia crnica (4-7%), que geralmente resolve espontaneamente, expulso de mioma (10%), falncia ovrica (1-2%), complicaes infecciosas graves (1-2%),
febre (33%), sindrome ps-embolizao (20-35%
- febre e leucocitose, eventualmente associadas a
nuseas, vmitos e anorexia). As complicaes major
decorrentes da tcnica ocorrem em 1-5% dos casos.
Febre persistente tratada com antibioterapia, mas a
ausncia de resposta pode corresponder a um quadro
de sepsis, que implica um tratamento agressivo com
histerectomia1.
Payne e colaboradores44 identificaram dois casos
com complicaes major (infeco e/ou ocluso intestinal parcial) que obrigaram a histerectomia de
emergncia. Godfrey45 relatou a rara mas possvel
ocorrncia de necrose uterina difusa, dois meses aps
a realizao de EAU, que motivou a realizao de histerectomia total.
Goldberg e colaboradores46 relataram um caso
sem resposta teraputica EAU, que revelou posteriormente tratar-se de um leiomiossarcoma. Concluiram que a ausncia de resposta clnica, aps EAU
tecnicamente bem sucedida, nos deve alertar para a
necessidade de fazer uma investigao mais aprofundada.
No existem dados suficientes relativamente
segurana da EAU e fertilidade posterior. Apesar de
ser compatvel com gravidez e parto sem intercorrncias, as taxas de fecundidade no esto determinadas.
O risco de disfuno ovrica aps EAU existe, com
eventual instalao de menopausa precoce. A maioria
destes casos ocorre em pacientes na peri-menopausa.
140

The Ontario Multicenter Trial46 um estudo com

o objectivo de comparar a taxa de gravidez em mulheres com miomas uterinos sintomticos submetidas
a EAU (555 pacientes) vs cirurgia; os resultados mostram que as mulheres submetidas a EAU conseguem
engravidar e que na maioria dos casos os partos so
a termo. Recomendam apenas uma vigilncia mais
apertada do status placentar, pois 12,5% das mulheres
apresentaram anomalias da placentao.
Relativamente taxa de recorrncia dos miomas aps
embolizao, os dados a longo prazo so limitados.
Devido crescente solicitao de informao pelas pacientes sobre esta tcnica, necessrio que o ginecologista se familiarize com as indicaes, critrios
de excluso e complicaes dela decorrentes. Desde
1999 existe uma base de dados (FIBROID) relativa
a pacientes submetidas a EAU, que permitir, no futuro, recolher dados sobre a segurana da tcnica e
optimizar os critrios de opo teraputica.
C) Perspectivas teraputicas

Outras abordagens teraputicas so de prever num

futuro prximo, como sejam novos antagonistas da
GnRH, inibidores da aromatase, progestativos e
anti-progestativos, ocluso das artrias uterinas via
transvaginal no incisional, tcnicas de milise laparoscpica ou percutnea guiadas por RMN, ablao
trmica laparoscpica por radiofrequncia dos miomas uterinos e ocluso laparoscpica dos vasos uterinos, numa tentativa de tornar o tratamento desta patologia progressivamente menos invasivo. Tem sido
demonstrado que certos factores de crescimento tm
um papel relevante na patofisiologia dos miomas uterinos e que, provavelmente, a inibio da sua aco
poder ser a base do tratamento futuro47.
Concluso

Os miomas uterinos so os tumores plvicos slidos

benignos mais frequentes na mulher em idade reprodutiva, sendo, por isso, uma das patologias mais frequentemente encontradas na prtica clnica ginecolgica.
Menos de 50% das mulheres so sintomticas, sendo
as queixas mais frequentemente relatadas a hemorragia uterina anormal e desconforto plvico. So um

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problema major de Sade Pblica, devido morbilidade que causam em grande parte das mulheres sintomticas.
A transformao dos miomas em leiomiosarcomas
um evento muito raro.
So a principal indicao de histerectomia nos
EUA.
Apesar dos factores iniciadores dos miomas no serem ainda conhecidos, vrios factores de risco foram
identificados, como sejam idade reprodutiva tardia, menarca precoce, nuliparidade, raa negra e obesidade.
Os estrognios e a progesterona so reconhecidos
como promotores do crescimento tumoral. Recentemente postulou-se que certos factores de crescimento,
seus receptores e certas mutaes somticas podero
igualmente ter um papel importante na gnese destes
tumores.
Relativamente opo teraputica, fundamental
adequ-la clnica, motivao da mulher, desejo em
manter a fertilidade e aos meios teraputicos disponveis, bem como a experincia de cada instituio.
Nesta rea abrem-se constantemente novas perspectivas, no sentido de tornar o tratamento desta patologia progressivamente menos invasivo e igualmente
eficaz.
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