O

sistema de classifraso de Behlau &

Ponte (199o e 1995)

Behlau & Pontes (1990) esdarecem que a disfonia apenas um sintoma presente em vrios e diferentes distrbios,

ora se apresentando como sintoma secundrio, ora como

principal. Muitasvezes o sintoma mais importante de uma
desordem ou doenqa, sendo por isso encarado como a prpria desordem ou doenga, como ocorre nas disfonias funcionais por modelo vocal deficiente; outras vezes trata-se de

um sintoma discreto inserido num quadro muito maior,

como na doenqa de Parkinson. Portanto, apesar da distorqo cientfica de se propor uma classificaqo etiolgica de
um sintoma, os autores propem agrupar as disfonias em

trs grandes categorias etiolgicas: disfonias funcionais,

disfonias organofuncionais e disfonias orgnicas. A classificaqo desses autores baseada no envolvimento do comportamento vocal na causa da disfonia, sendo o envolvimento mximo nos quadros funcionais e ausente nos quadros
orgnicos. Os quadros funcionais so desordens do comportamento vocal, e podem ter como mecanismo.causal trs
diferentes aspectos: uso incorreto da voz, inadapiaqes vocais e alteraqes psicognicas. Os quadros organofuncionais
representam uma disfonia de base essencialmente funcional
com leses secundrias; representam, na verdade, uma etapa posterior na evolugo de uma disfonia funcional. Finalmente, as disfonias orgnicas so aquelas que independem
do uso da voz e podem ser causadas por uma srie variada
de processos.

VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA

70
cateBehlau & Pontes (1 995) ressaltam ainda que as trs
granuma
havendo
estanques,
so
no
gorias apresentadas
l-int".t.f"so entre elas. Uma simples disfunqo da fona-

funcional' pode
Ou" se configura como uma disfonia

i*

.uutri

que acabam
o aparecimnto de alteraqes orgnicas'

transformando-se-numa disfonia
lrg"nft,n.ional. Por outro lado, a partir de uma disfonia
orlani.r, pode ocorrer reaclaptaqo e conseqente modifi."io n, funqo, acrescentndo-se importantes desvios
uocais nesse quadro orgnico primrio' transformando-o

;;; ,g.. o quadro,

num quadro organofuncional' Ainda em algumas situages'

corrigidas as alieraqes orgnicas primrias' a readaptaqo
pode"persistir, agora adquirindo caractersticas de disfonia
funcional.
modificaRecentemente, Pontes, Behlau & Brasil (2000)
reno(1990)'
Pontes
&
ram a classificaqo original de Behlau
funciodisfonias
das
categorias
meando as duas primeiras
nais e modificando algumas subcategorias, sem comprometer o esprito subjacente a esse modelo, ou seja' o envolvialtemento u no do comportamento vocal no disparo da
organiza."qao ro.rt. As disfonias funcionais foram ento

medas em primrias e secundrias, na tentativa de definir

subjacenIhor o processo de participago comportametal
te, alm das disfonias funcionais por alteraqes psicognicas.

Disfonias Funcionais

As disfonias funcionais so desordens do comporta-

mento vocal e podem ter como mecanismo causal trs diferentes aspectos: disfonias funcionais primrias por uso
incoreto da voz, disfonias funcionais secundrias por inapsidaptages vocais e disfonias funcionais por alteraqes
cognicas.
As disfonias funcionais so, por excelncia' o campo de
domnio do fonoaudilogo, uma vez que a reabilitaqo do
paciente depende diretamente do trabalho vocal realizado'
As disfonias funcionais primrias por uso incorreto da
fatovoz so quadros funcionais puros, favorecidos por dois
vocal
modelo
e
vocal
.e, principuis: falta de conhecimento

deficiente.

O tlso incorreto da voz pela falta de conhecimento

vocal observado quando o indivduo no possui noges
bsicas sobre a voz e as possibilidades do aparelho fonadol

o que pode lev-lo inconscientemente a selecionar ajustes

*oiott imprprios a uma produgo vocal saudvel' Co*"
vm lembrar que noges tais como inspirar antes de folaL
articular corretamente e com boca bem aberta' no compe

tircomrudodefundoeusarroupasconfortveis,principal.
mente na regio de pescoqo e trax, so conhecimentos
muito simple-s de nosia parte, mas o paciente no um es-

pecialista em comunicaqo e necesslta- ser orientado' For

uso
outro lado, nascemos com a possibilidade fisiolgica do
canto
de
tcnicas
das
histrica
distorgo
uma
e

da voz,
para
pensarmos na existncia de uma tcnica estruturada
esnossa
de
voz falatta habitual. Falar um atributo natural
simples
dewios
pcie, e o uso incorreto geralmente traduz

principais
do processo bsico de produgo natural da voz' Os
respiratrio
nvel
em
dewios no uso correto da voz so: 1'
expira@o;
inspiraqo insuficiente ou incio de. emisso aps
ou insufiZ. m nvel gltico - compresso gltica excessiva
caixa
de
uma
excessivo
uso
ciente; 3. er nvel ressonantal ainou'
nasal'
cadade
a
ou
laringe
a
como
de ressonncia,
como um
da, o uso insuficiente das caixas de ressonncia

todo.
O uso incorreto da voz por modelo vocal deficiente
e
ocorre quando o paciente modifica os ajustes larngeos
aproxirupruring"os naiurais de sua emisso, .procurando
ser
*-lu d" u"m modelo que gostaria de ter ou que acredita

profissionais
melhor. Modelos basiant comuns so vozes
por aspiranimitados
a
ser
passam
de artistas famosos, que
aproximade
processo
Esse
fs'
tes ao estrelato ou mesmo
e pode'
consciente

sempre
nem
vocal
qo e modelagem
psicolgico pro
at mesmo, compor parte de um distrbio
de perfr,,., com dificuldades de aceitaqo pessoal e ciso
sonalidade.
uma
As disfonias por inadaptaEes vocais representam
funcionais
categoria muito ihportante dentro das disfonias
puros' foram
e, pJr no representarem quadros funcionais
secundfuncionais
.i"rtem"nt designadas de disfonias
vocais
inadaptaqes
As
iiur llont"t, Behlau & Brasil, 2000)'
denenquadramento
difcil
de
so iitr,rages muito variadas,
disfonias'
de
ffo de uma classificago
podem esAs inadaptaqes vocais so muito comuns e
anaponto
devista
do
tanto
tar restritas a um nico aspecto,
regies
envolvervrias
podem
mas
tmico como funcional,
ou estruturas' Dessa forma, podemos ter inadaptaqes
ou
vocais por inadaptago respiratria, f6nica, ressonantal
desequilos
como
sistemas,
mais
ou
os
e
a" int"g.uqao
o tamanho da laringe e as caixas de ressonncia
U.io,
"itr
(Pontes & Behlau, 1993; Pontes, Behlau & Kyrillos' 1994;
iontes, Behlau & Gonqalves, 1994)' As alterages com localide imzaqo fora da laringe so geralmente de. interesse e
classifina
privilegiadas
foram
pacto muito pequeno, e no
caqo de gelau & Pontes (1992, 1995) devido ao restrito
impacto vocal que elas geralmente produzem'
Assim sendo, classificamos as disfonias funcionais secundrias por inadaptages vocais em dois grupos: inadaptass anat6micas e inadaptages funcionais'
As inadaptaqes anatdmicas, por sua vez, podem ser
a
classificadas em quatro grupos: as assimetrias larngeas'
proporna
desvios
os
incompleta,
posterior
fuso larngea
gltica1 as alteraqes estruturais mnimas da cobertura

fo

das pregas vocais.

Nas inadaptages larngeas observamos discretas alte-

rag6es que comprometem apenas a-fungo de produqo

vocal, embora a execuqo das outras funqes primrias desses rglos esteja perfeita, como a respiraqo, a deglutiqo'
a tosse e o mecanismo de esfrncter'
Uma laringe normal, simtrica e estvel, tanto na funuma refern@ respirat.i" .o*o na fonatria, apenas
em
idealizada
e
anatmicos
" ettco"ttaa nos desenhos
1987)'
&
Colton'
(Casper,
Brewer
rcas imagens mentais

t
I

tI

{I
iI

coNcEtro

DE

voz

Assimetrias larngeas so inadaptaqes anatmicas

bastante freqentes. Embora essa no seja a nica assimelria nas estruturas e regies do trato vocal, reveste-se de
grande importncia pela possibilidade de um impacto
acenutado na fonaqo. A experincia dos avaliadores e a
imerpretago que eles fazem sobre a correlago entre os
adm visuais e auditivos de um indivduo so fundaocffiis para a validago do diagnstco diferencial entre

,sibilidade anatdmica

ri{doponto

devista

e inadaptago vocal. Tal deciso

de triagem vocal para certas ocupa-

ges, como na seleqo de professores. Cabe ressaltar que

diria demonstra que indivduos com tratos vodr fudrytados geralmente apresentam menor res istnmd e maior possibilidade de desenvolvimento postemde rma disfonia. A conseqncia mais comum de uma
nfryo vocal a fadiga vocal, principalmente se o
Lfifropassar a solicitar sua voz de modo intensivo ou
rrdmalmente.

Hm

rc

viso de pequenos desvios anatmicos e de

dera@es na configuraqo estrutural da laringe

pcboeiaoconceito

de alterago estrutural mnima da

vocais (AEMC), uma das situaqes de
frrtrcs da adaptaso anatmica.
llcfrmAtblC como um grupo de alteraqes na larinSE"qglobmdo desde simples variages anatmicas at lescs u obernra das pregas vocais (Pontes & Behlau,
19ts[- O iaecto dnico, quando existente, restringe-se
izerrh<irrremte funSo fonatria da laringe, sendo

fudasprcgas

l fr on*qeme dirctamente relaci o nada quanti da&&m,ocomportamentovocal e ao grau da alteraqo

+:"o @o indiuduo (Pontes, Behlau & Gonqalves,

M+ f@ pilte das aheraEes estruturais mnimas com

tur m obermm das pregas vocais tanto alteraqes inno definidas macroscopica mente, co m o u m
fuid+

gl4o

de lesdes diferenciadas, freqentemente observadas

sE-filie, cfrmo o sulco vocal, o cisto epidermide, a

re de rrosa o microdiafragma larngeo e a vas culo d s[Ea.
i

OGtufu d6 fgUC

uma

verdadeira interface entre

as

frfufucirnais, organofuncionais e orgnicas, onde

fd @GEtar a complexidade das relaqes entre as
&rr-fuqes da laringe.
dzlnerrtre na categoria das alteraqes estruturais

a fragilidade do sistema de classificaqo

ft.fFreside
(1992).As crticas feitas incluso dessa
&&hmes
H de disfonias dentro da categoria de funcionais
pofu ser resumidas em trs questionamentos bsicos: 1.
O fur*n embriogenticos encontrados no seriam mais

b:n&cados

rD

na categoria de disfonia orgnica por malfor-

ongnita?; 2. Por outro lado, a presensa de leses

Cqraas pelo uso vocal no excluiria a disfonia da categor fimbnal, deslocando-a para a famlia das disfonias
rgnofirncionais?; 3. O distrbio vocal apresentado, muitas
nzes lerrando o paciente a uma desvantagem vocal social,

seria grande demais para se traduzir no verbete altera-

@estrutural mnima?

71

NORMAL E CLASSIFICACO DAS DISFONIAS

Quanto primeira crtica, a anatomia ensina que malforma@o cong&ria representa um desvio suficiente para
limiar ou impedir a funqo bsica do rgo. No caso da
laringe, uma malformaqo congnita deve colocar em risco
a funqo respiratria, considerando-se que a funqo fonatria uma funSo superposta secundria' Desta forma, o diafragma langeo, por dificultar ou at mesmo impedir completamente a respira@o, no uma inadaptaqo vocal, mas
sim uma malformaqo congnita; pelo mesmo raciocnio, os
desvios $e simetria, as fendas glticas e alteraqes estrllturais mnimas so inadaptages vocais, e no malformaqes
congnitas.
Quanto segunda crtica, talvez realmente fosse mais
confortvel colocarmos pelo menos parte das AEM, nas situages em que as leses de cobertura so evidentes, na categoria das disfonias organofuncionais. Muitas vezes, as AEM
de coberlura aparecem e tornam-se sintomticas somente
aps uma maior solicitaqo vocal, o que justificaria sua incluso nessa ltima categoria. Isso implicaria, porm, distribuir as alteraqes estruturais mnimas em duas diferentes
categorias.
J o terceiro questionamento pode ser analisado considerando-se que, na verdade, no temos informaqes sobre a
incidncia de AEM na populaqo e avaliamos aPenas os paci-

entes sintomticos, cujas alterages so stlficientemente

fortes para levar o indivduo a buscar um tratamento. Alm
disso, tambm observamos pacientes com AEM, avaliados
por outras queixas, sem nenhuma sintomatologia vocal.
A segunda categoria das disfonias funcionais secundrias por inadaptaqes vocais refere-se s inadaptaEes funcionais, que podem decorrer de problemas de incoordenaqo, seja pneumofnica ou fonodeglutitria; ou por alteraqes miodinmicas, quer sejam respiratrias, ressonantais
ou larngeas. As alteraqes miodinmicas larngeas so as
mais importantes inadaptages funcionais, onde podemos
analisar as alteraqes posturais da laringe, das pregas vocais
(fendas glticas) e as alteraqes cinticas do vestbulo larngeo (constrigo mediana e ntero-posterior).
Finalmente, as disfonias funcionais por alterages psicognicas so responsveis por um contingente expressivo
de problemas devoz. E uma observago simples comprovarmos a influncia das emoqes na voz, embora o processo
subjacente a essa interferncia seja bastante complexo. Do
mesmo modo, f,cil compreendermos a participaso dos
fatores emocionais na produqo de uma disfonia, quando
lembramos que comunicar emoges um dos eventos mais
importantes do ser humano, e a voz, seu principal portador.
A incluso dessa famlia de disfonias dentro da categoria de
disfonia funcional apoiada na noqo de que manifestaqes
vocais psicognicas decorrem do prprio uso da voz, ou de
conflitos gerados nos valores inerentes voz. As alteraqes
vocais so simblicas e relacionadas s dificuldades enfrentadas pelo paciente; esse simbolismo relacionado comunicaqo.
O grupo das disfonias psicognicas pode ser classifica-

do em dois grandes subgrupos, a saber: disfonias psicog-

YOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA

72
nicas com formas clnicas definidas e disfonias da muda
vocal. Reconhecemos as seguintes formas clnicas definidas
de disfonias psicognicas: afonia de converso, uso divergente de registros, falsete de converso, sonoridade interiritente, sndrome de tenso musculoesqueltica, disfonia
vestibular, disfonia por fixaqo em registro basal, disfonia
espasmdica de aduqo psicognica, disfonia espasmdica
de abduEo psicognica e disfonia por inovimentos paradoxais das pregas vocais. Por sua vez, as disfonias da muda
vocal ou puberfonias podem ser classificadas em: mutago
prolongada, mutaqo incompleta, mutao excessiva ou
sobrepssada, mutaqo precoce, mutaqo retardada e falsete mutacional. Alm desses dois grandes subgrupos, h uma
srie de disfonias psicognicas monossintomticas, com
desvios de freqncia, intensidade, ou de outros parme-

tros vocais.
Nenhuma classificaqo confortvel em todos os seus
aspectos e ressaltamos, mais uma vez, que quem classifica

sendo que as leses em regio anterior tm maior probabilidade de evoluqo com fonoterapia que leses na regio posterior da laringe. Outros critrios bastante teis e que auxiliam a nortear a deciso teraputica so: a presenqa de assimetria larngea, a uniformidade da prega vocal; o impacto
na prega vocal contralateral; os fatores causais; as demandas vocais do paciente; alteraqes displsicas associadas; a

anlise da agenda do paciente, que pode no permitir a

dedicaqo necessria fonoterapia; e fatores de personalidade, particularmente motivago, constncia e dedicaqo
ao trabalho proPosto.
Situaqes particulares podem ocorrer quando no
possvel realizar um diagnstico preciso, ou seja, quando o
quadro maldefinido, apesar de terem sido utilizados todos
o, .".u.rot de semiologia. Um exemplo dessa situaqo o
caso de leses nodulares, onde h dvida diagnstica entre

ndulo ou cisto de Pregas vocais.

expeiincia e realidade, que nesse caso a realidade clnica

do grupo ao qual pertencemos. Na verdade, h vrias zonas
de iobreposigo, como entre as AEM de cobertura e as disfonias organofuncionais, e entre as disfonias por uso incorreto da voz e as disfonias psicognicas.

So consideradas leses organofuncionais as seguintes:

ndulos, plipos, edemas de Reinke, alguns qr.radros de lceras de contato, granulomas e leucoplasias das pregas vocais. Essas trs ltimas leses podem ser exclusivamente
orgnicas, ou seja, produzidas por fatores alheios ao compoitamento vocal do indivduo, como, Por exemplo, o refluxo laringofarngeo.

Disfon ias Organofu ncionai

Disfonias Orgnicas

interpreta um fato ou um fenmeno de acordo com sua

disfonias de base funcional com leses secundrias;

representam, na verdade, uma etapa posterior na evoluqo
de uma disfonia funcional. Assim sendo, na maioria dos casos, uma disfonia organofuncional uma disfonia funcional
diagnosticada tardiamente, ou por atraso na busca da soluqo do problema pelo prprio paciente ou pelo no-reconhecimento da possibilidade de se desenvolver uma leso
So

secundria.

O objetivo primrio do tratamento fonoaudiolgico

promover a reabsorqo da leso, corrigindo o desvio funcional, no momento em que se reconhece como causa primria
a alterago no comportamento vocal. Nesta categoria essencial a integraqo ORL-FONO, pois, em determinados casos, a troca de informages bsica para definir a conduta

cirrgica.
Existe uma lista extensa de critrios que podem ser
considerados para auxiliar a definir essa conduta, sendo que
o primeiro , sem dvida, como est configurada a equipe
(no caso da existncia de uma) de atendimento ao paciente'
Os relatos na literatura de reabsorgo de ndulos occrrem sempre nos servigos com equipes multiprofissionais'
assim como os relatos de cirurgia ocorrem em centros m&icos que no contam com recursos ou tradigo na ea de
reabilitaqo.
Evidentemente, alm da questo primordial da configu-'
raqo da equipe de trabalho, existem outros fatores a serem
considerados, sendo que um dos mais importantes o tipo
e o tamanho da leso observada. Alm desses fatores, de*e
ser tambm considerada a localizaqo da leso ao longo da
borda livre e nas faces supra e infragltica das pregasYocaiq

disfonias independem do uso da voz e podem ser

causadas por uma srie variada de processos, onde reconhecemos duas categorias abrangentes: disfonias orgnicas
por alterages com origem nos rgos da comunicago e
irfoniut orgnicas por doenqas com origem em outros rEssas

gos e aparelhos.
As disfonias orgnicas por alterages com origem iros

rgos da comunicaEo podem ser divididas em: congnitas, como as malformages larngeas, tais como o diafragma
larngeo e a laringomalcia; traumticas, por arma branca
ou arma de fogo; inflamatrias, no-infecciosas e infecciosas; neoplsicas, tumores benignos e malignos; por problemas auditivos, entre outras.
As disfonias orgnicas por alteraEes com origem em

outros rgos e aparelhos do corpo podem ser divididas

em: endocrinolgicas, tais como as disfonias por distrbios relacionados hipfise, glndula tireidea e s glndulas sexuais; as disfonias por sndromes, como na sndrome cri du chat; por desordens neurolgicas, como na doenqa de Parkinson e esclerose lateral amiotrfica; por doen(es renais, por doenqas auto-imunes, como o lpus congnito; por refluxo gastresofgico, entre outras.
Embora tal categorizaqo possa facilitar o raciocnio, a
famfia de disfonias orgnicas to ampla e, ao mesmo tempo, com aspectos to particulares, que preferimos subdividila de acordo com o principal comprometimento' Desta
furm. apresentaremos, no Captulo especfico do tema, as
dlsf,onias orgnicas agrupadas em disfonias congnitas, endoofurolgicas, neurolgicas, traumticas, infl amatrias e
iffiaimas, por refluxo gastresofgico e por neoplasia.

CONCEITO DEVOZ NORMAL

E CLASSFIC

O atendimento fonoaudiolgico no campo das disfonias orgnicas menos definido e os resultados obtidos
parecem ser menos evidentes ou confiveis, porm cada

w mais aceito o benefrcio que dele resulta, como o que se

rrr observado no tratamento da disfonia por doenqa de
Pkison (Ramig, Bonitati, Lemke & Horii, 1994). Estudos
de eficcia da reabilitaqo vocal tm sido uma preocugo
rrm nas disfonias orgnicas (Ramig & Verdolini, 1998).

hro{rtro

lado, em muitas disfonias de tratamento excluquer seja realizado por medicamentos ou

prcrqgia, podem permanecer alteraqes nas estruturas do
Erc[ ou mesmo nas funqes musculares, que exijam
Fucsso de reabilitago fonoaudiolgica.

sirmem&ico,

Jkes casos, e considerando-se que a voz alterada profuide no depende primariamente de fatores comportarrrfiG,

quato objetivos bsicos de atuago fonoaudio-

lii-

l- kimizar

o uso da voz do paciente na vigncia da

&et'oorgtrica: nesta situago podemos citar como

E"rpo os Glsos de papilomatose larngea, onde a fo-

nm+a

pode promover uma melhoria na sonoridade

dmica,vifldotambm um padro global de comuniceio m mdhor inteligibilidade, atravs de u m traba-

h&soheutiorla$o dos sons da fala. EspecificamenEnpryilom*me, pode ser realizado um trabalho de

pmo do deserryohimento de gestos motores atr*qmfrnaocariante Porvoz de pregas vestihs u po@ ariepigltica.
L Hnrqensaqaes
Por uso das estruturas recirurgias que envolvem a remogo de
rcEsas
rcdrbiryE, ais como cordectomias ou laringec
F$ podem r acompanhadas ou no de
mrrdtro &r espago

criado, atravs de retalhos da

rolam
EE m, rrturo de apoio das estruturas remanesffi.rrrrcse crie uma condiqo mnima de fonte
ebu pele. Esses retalhos de reconstruqo

l
H

sononr, e tambm na tentativa de manutenqo de uma

vhula sficiente para selar a luz larngea durante a
degluti$o- Desta forma, as estruturas remanescentes
devero se deserwolver para auxiliar na produgo de
um som bsico o menos turbulento possvel, alm de
etar a aspiraqo de lquidos ou alimentos. O trabalho
fonoaudiolgi) nesses casos tem sido chamado de
fonoterapia agressiva, pois os exerccios ministrados
utilizam forqas de oduso de trato vocal, hipertonicidade de musculatura paralarngea e auxlio da movimentago dos membros superiores na tentativa de reduzir o
espaso langeo criado.
3. Desativar a tratopatia de adaptago: a tratopatia de
adaptaqo foi nomeada por Behlau & Pontes (1 995) para
designar um distrbio funcional adquirido a paftir de
uma leso orgnica primria na laringe ou em qualquer
das estruturas que compem o trato vocal. Essa tratopatia representa uma alterago compensatria ou vicariante desenvolvida na tentativa de sobrepujar as limitaqes vocais decorrentes da disfonia orgnica primria.
Assim, por exemplo, um paciente que desenvolve uma
lcera de contato por refluxo gastresofgico, uma disfonia de causa exclusivamente orgnica, pode vir tambm
a desenvolver uma tratopatia de adaptago na tentativa
de reduzir a rouquido e se livrar da sensaqo de ardor e
fisgada, caracterstica da presenqa da lcera do terqo
posterior. A reabsorgo da lcera no garante a eliminaqo da tratopatia de adaptaqo, que pode fixar-se tanto
em nvel proprioceptivo como auditivo.
4. Auxiliar o paciente a aceitar a nova voz: importante
reconhecer o valor de auxiliar o paciente a aceitar a
nova voz. A dificuldade de um indivduo identificar-se
com uma voz diferente da que anteriormente o representava em suas dimenses biolgica, psicolgica e
socioemocional pode ser grave a ponto de modificar
sua maneira de se comunicar ou at mesmo de restringir seu contato social ou profissional.