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    Hiperglicemia

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    [1] O documento discute a importância do controle da hiperglicemia em pacientes hospitalizados e as estratégias para monitoramento e tratamento glicêmico; [2] Recomenda-se alvos glicêmicos pré-refeição entre 100-140 mg/dL e pós-refeição <180 mg/dL, fornecendo protocolos de tratamento com insulina de acordo com o peso e nível glicêmico do paciente; [3] Também são descritos critérios para diagnóstico de emergências hiperglicêmicas como cetoacid

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    Hiperglicemia

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    [1] O documento discute a importância do controle da hiperglicemia em pacientes hospitalizados e as estratégias para monitoramento e tratamento glicêmico; [2] Recomenda-se alvos glicêmicos pré-refeição entre 100-140 mg/dL e pós-refeição <180 mg/dL, fornecendo protocolos de tratamento com insulina de acordo com o peso e nível glicêmico do paciente; [3] Também são descritos critérios para diagnóstico de emergências hiperglicêmicas como cetoacid

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    [1] O documento discute a importância do controle da hiperglicemia em pacientes hospitalizados e as estratégias para monitoramento e tratamento glicêmico; [2] Recomenda-se alvos glicêmicos pré-refeição entre 100-140 mg/dL e pós-refeição <180 mg/dL, fornecendo protocolos de tratamento com insulina de acordo com o peso e nível glicêmico do paciente; [3] Também são descritos critérios para diagnóstico de emergências hiperglicêmicas como cetoacid

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    Hiperglicemia

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    [1] O documento discute a importância do controle da hiperglicemia em pacientes hospitalizados e as estratégias para monitoramento e tratamento glicêmico; [2] Recomenda-se alvos glicêmicos pré-refeição entre 100-140 mg/dL e pós-refeição <180 mg/dL, fornecendo protocolos de tratamento com insulina de acordo com o peso e nível glicêmico do paciente; [3] Também são descritos critérios para diagnóstico de emergências hiperglicêmicas como cetoacid

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    HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

    GRUPO DE ESTUDO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

    Grupo de Estudo de Hiperglicemia Hospitalar

    Marcos Tadashi K. Toyoshima


    Sharon Nina Admoni
    Priscilla Cukier
    Simo Augusto Lottenberg
    Mrcia Nery

    Preceptores

    Ana Claudia Latronico Xavier


    Berenice Bilharinho Mendona

    Agenda
    Importncia do Diabetes

    Importncia da Hiperglicemia Hospitalar diagnosticar


    Qual o alvo glicmico no hospital
    Como monitorizar de maneira inteligente

    Hipoglicemia
    Papel da equipe de sade
    Planejamento de alta

    Pessoas com diabetes precisam ser


    internadas com mais frequncia
    que as no diabticas!

    OBSTETRCIA

    CLNICA MDICA

    ONCOLOGIA
    CIRURGIA

    E ESSES PACIENTES
    ESTO EM TODO O
    HOSPITAL
    UTI

    PRONTO
    SOCORRO

    NEFROLOGIA

    CARDIOLOGIA

    Hiperglicemia hospitalar
    3 tipos de hiperglicemia

    Hiperglicemia
    relacionada a
    internao

    DM conhecido

    DM novo

    adaptado de G Van den Berghe, JCI 114: 9 Nov 2004


    adaptado de Dungan KS Lancet 373 May 2009

    Predisposio do paciente
    Reserva pancretica
    Resistncia a insulina
    Tratamento

    Doena

    Glucocorticide
    Vasopressores
    Nutrio parenteral
    Nutrio enteral

    Hormnios contrarreguladores
    Catecolaminas
    Citoquinas inflamatrias
    Ativao do eixo HHA

    HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE

    Dungan KS Lancet 373 May 2009

    Hiperglicemia Hospitalar: quem est em risco?


    DM pr-existente
    Obesidade

    Envelhecimento
    Gestao
    Pancreatite
    Septicemia

    Drogas Vasoativas
    Glicocorticide
    Inf. excessiva de Glicose
    Quadro clnico grave

    Cirrose

    KC McCowen et al, C Care Clinics, 2001

    Mortalidadade
    hospitalar

    Normoglicemia

    DM
    conhecido

    Hiperglicemia
    nova

    Umpierrez GE. JCEM 87(3), 2002

    Acreditem:
    Hiperglicemia est associada a maior risco de morte
    Controle efetivo da hiperglicemia efetivo para:
    < risco de morte durante a internao
    < risco de morte no perodo aps alta
    < tempo de internao
    < frequncia de infeco
    < risco de insuficincia renal
    Alvos muito estreitos ( glicemia 80- 110mg/dL)
    Reduzindo mortalidade em hospital altamente especializado x
    risco inaceitvel de hipoglicemia

    Protocolo para controle


    glicmico em paciente no
    crtico
    OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
    Alvos glicmicos:
    -Pr prandial: entre 100 e
    140mg/dL
    -Ps prandial: < 180mg/dL
    -Evitar hipoglicemia

    MONITORIZAO INICIAL NO CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO


    CRTICO INTERNADO COM OU SEM DIABETES MELLITUS
    GLICEMIA CAPILAR (GC) ALEATRIA (DEXTRO)
    EM TODO PACIENTE QUE INTERNAR (ADMISSO)

    < 140mg/dL

    >140mg/dL
    NOVA GC ANTES DA PRXIMA REFEIO

    SEM fatores de
    risco para
    hiperglicemia
    hospitalar*

    140mg/dL

    SEM NECESSIDADE DE
    MONITORIZAO DA GC

    REAVALIAR SE NOVOS FATORES DE


    RISCO PARA HIPERGLICEMIA
    HOSPITALAR*

    HISTRICO DE DM ou
    GLICEMIA >
    260mg/dL

    > 140mg/dL OU fatores de


    risco para hiperglicemia

    Apenas um valor
    > 140mg/dL antes
    das refeies ou
    6/6h em 24h

    MONITORIZAO GLICMICA POR 24 HORAS:


    GC ANTES DAS REFEIES E S 22h, SE
    ALIMENTAO ORAL OU GC 6/6h SE JEJUM
    OU DIETA ENTERAL
    Dois ou mais valores
    > 140mg/dL antes das
    refeies ou 6/6h em
    24h > 140mg/dL

    MONITORIZAO AT
    A ALTA + EXAME DE
    HEMOGLOBINA
    GLICADA (HbA1c)**

    * Fatores de risco para hiperglicemia: corticosteroide, drogas vasoativas, nutrio enteral ou parenteral; piora do status clnico, falncia
    pancretica ou heptica, infuso de glicose excessiva ou GLICEMIA aleatria > 140mg/dL. **Se ltimo < 3 meses, no necessrio solicitar

    MONITORIZAO GLICMICA DURANTE A INTERNAO DE PACIENTE


    COM HIPERGLICEMIA HOSPITALAR OU DM PRVIO
    DIETA ORAL

    JEJUM

    DIETA ENTERAL
    OU PARENTERAL

    GC pr prandial
    GC s 22 horas

    GC 6/6 h

    GC 6/6 h

    TRATAMENTO para controle glicmico em paciente no crtico SEM


    DIABETES MELLITUS prvio

    1 DIA

    CATEGORIAS
    PARA O
    TRATAMENTO
    INICIAL

    Categoria A: 60kg
    Categoria B: 61 80kg
    Categoria C: 81 100kg
    Categoria D: 101 120kg
    Categoria E: 121kg

    Iniciar
    na
    categoria
    anterior:
    -Idosos
    -Insuficincia renal
    - Jejum

    GC inicial 140 a
    260mg/dL

    GC inicial
    >260mg/dL

    Insulina Regular/ Ultrarrpida SC


    (Tabela 1)

    Insulina Regular/ Ultrarrpida SC (Tabela


    1) +
    Insulina NPH SC (Tabela 2)

    2 DIA

    Checar GC (mg/dL)
    < 100
    Ir para
    coluna da
    esquerda

    Checar GC (mg/dL)

    100 - 180

    180 - 260

    >260

    < 100

    100 - 180

    >180

    Manter
    tratamento

    Ir para
    coluna da
    direita

    Acrescentar
    insulina
    NPH
    (Tabela 2)

    Ir para
    coluna da
    esquerda

    Manter
    tratamento

    Ir para
    coluna da
    direita

    3 DIA EM DIANTE: MUDANA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NO ATINGIDOS,


    ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

    TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO CRTICO


    COM DM PRVIO EM USO DE ANTIDIABTICO ORAL E/OU UMA DOSE DE INSULINA
    Pacientes com DM tipo 2 ou outros tipos de diabetes mellitus em uso de antidiabtico oral e/ ou uma nica dose de
    insulina Excluso: gestantes, DM tipo 1

    1 DIA

    CATEGORIAS
    PARA O
    TRATAMENTO
    INICIAL

    Categoria A: 60kg
    Categoria B: 61 80kg
    Categoria C: 81 100kg
    Categoria D: 101 120kg
    Categoria E: 121kg

    Iniciar
    na
    categoria
    anterior:
    -Idosos
    -Insuficincia renal
    -Jejum

    GC inicial 140 a
    260mg/dL

    GC inicial
    >260mg/dL

    Insulina Regular/ Ultrarrpida SC


    (Tabela 1)

    Insulina Regular/ Ultrarrpida SC (Tabela 1)


    +
    Insulina NPH SC (Tabela 2)

    2 DIA

    Checar GC (mg/dL)

    Checar GC (mg/dL)

    < 100

    100 - 180

    180 - 260

    >260

    < 100

    100 - 180

    >180

    Ir para
    coluna da
    esquerda

    Manter
    tratamento

    Ir para
    coluna da
    direita

    Acrescentar
    insulina NPH
    (Tabela 2)

    Ir para
    coluna da
    esquerda

    Manter
    tratamento

    Ir para
    coluna da
    direita

    3 DIA EM DIANTE: MUDANA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NO ATINGIDOS,


    ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

    TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO CRTICO


    COM DM PRVIO EM USO DE MLTIPLAS DOSES DE INSULINA
    Pacientes com DM tipo 1, DM tipo 2 ou outros tipos com mltiplas doses de insulina associado ou no a
    antidiabtico oral Excluso: gestantes

    1 DIA

    CATEGORIAS
    PARA O
    TRATAMENTO
    INICIAL

    Categoria A: 60kg
    Categoria B: 61 80kg
    Categoria C: 81 100kg
    Categoria D: 101 120kg
    Categoria E: 121kg

    Iniciar
    na
    categoria
    anterior:
    -Idosos
    -Insuficincia renal
    -Jejum

    Insulina Regular/ Ultrarrpida SC (Tabela


    1) +
    Insulina NPH SC (Tabela 2)

    2 DIA

    Checar GC (mg/dL)
    < 100

    100 - 180

    >180

    Ir para
    coluna da
    esquerda

    Manter
    tratamento

    Ir para
    coluna da
    direita

    3 DIA EM DIANTE: MUDANA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NO ATINGIDOS,


    ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

    TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO CRTICO


    COM DM PRVIO EM USO DE MLTIPLAS DOSES DE INSULINA

    Se o paciente usa mltiplas doses de insulina e em

    esquema basal- bolus ( 50% de cada insulina) aderente


    e bem orientado
    Usar 80% da dose habitual.
    E coloca-lo na categoria correspondente
    Ex.: paciente usa N 8+ 8 +12 e R 7 em cada refeio,
    total 49 U, ele deve entrar na categoria D ( dose total
    50, basal 25/dia)

    TABELA 1
    GC antes das refeies ou GC de horrio se jejum; Doses de Insulina Regular ou Ultrarrpida, via subcutnea, em Unidade
    de Insulina (UI)

    Categoria
    GC (mg/dL)
    < 70
    70 100
    101 140
    141 170
    171 200
    201 230
    231 260
    261 290
    291 320
    321 350
    351 380
    >=381

    A
    Dieta

    B
    Jejum

    Dieta

    C
    Jejum

    Dieta

    D
    Jejum

    Dieta

    E
    Jejum

    Dieta

    Jejum

    0
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10

    9
    10
    10
    12
    12
    12
    14
    14
    16
    16

    0
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10

    Poltica de hipoglicemia
    0
    1
    2
    3
    3
    4
    4
    5
    5
    6
    7

    0
    0
    0
    1
    1
    2
    2
    3
    3
    4
    5

    3
    4
    5

    0
    0
    1
    1
    2
    2
    3
    3
    4
    5

    5
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15

    0
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9

    5
    6
    6
    7
    7
    8
    9

    6
    7
    8
    10
    10
    12
    12
    14
    14
    16
    16

    TABELA 2
    Insulina NPH antes do caf, almoo e s 22 horas, via subcutnea, em UI (unidade de insulina)

    Categoria
    Insulina
    NPH

    10

    TABELA DE CORREO DA GC DAS 22 HORAS


    GC (mg/dL)

    Conduta

    261 350
    2 UI de Insulina Regular ou Ultrarrpida
    >=351
    4 UI de Insulina Regular ou Ultrarrpida
    < 100
    Oferecer Lanche/ Leite
    Realizar dose de insulina NPH independente do valor da GC

    EXCEES AO PROTOCOLO DE CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO


    CRTICO

    Observaes:
    1)Pacientes com DM tipo 1 bem controlados (HbA1c <7,0%) e em uso
    domiciliar de anlogos de insulina de longa ao (insulinas glargina ou
    detemir) e em contagem de carboidratos: considerar manter 80% das
    doses ambulatoriais de insulinas e solicitar equipe de Nutrio
    informar a contagem de carboidratos da dieta ao paciente.
    2) Considerar chamar a equipe de interconsulta da Endocrinologia, se
    houver dificuldade de controle glicmico aps o 3 dia de protocolo.
    3) Considerar solicitar gasometria arterial ou venosa E cetonemia ou
    cetonria, na suspeita de cetoacidose diabtica ou estado
    hiperglicmico hiperosmolar. Confirmadas essas situaes de
    emergncia hiperglicmica, utilizar protocolo especfico de
    insulinizao endovenosa ou subcutnea (para emergncias
    hiperglicmicas).

    CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA EMERGNCIAS HIPERGLICMICAS


    RELACIONADAS AO DIABETES MELLITUS:
    CETOACIDOSE DIABTICA E ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR (EEH)
    Critrios

    Cetoacidose diabtica

    EEH

    Leve

    Moderada

    Grave

    > 250

    > 250

    > 250

    > 600

    pH arterial

    7,25 7,30

    7,00 7,24

    < 7,0

    > 7,30

    Bicarbonato
    (mEq/L)

    15 - 18

    10 - 15

    < 10

    > 18

    Cetonria

    Elevada

    Elevada

    Elevada

    Ausente/
    Leve

    Cetonemia

    Elevada

    Elevada

    Elevada

    Ausente/
    Leve

    Osmolalidade
    srica efetiva

    Varivel

    Varivel

    Varivel

    >320
    mOsm/kg

    > 10

    > 12

    > 12

    Varivel

    Viglia

    Viglia/
    Sonolncia

    Estupor/
    Coma

    Estupor/
    Coma

    Glicemia
    (mg/dL)

    nion-gap
    Estado mental

    Osmolalidade srica efetiva = 2 [Na+] + [Glicose]/18


    nion-Gap = [Na+] [Cl-] [HCO3-]

    PROTOCOLO PARA CORREO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NO CRTICO


    INTERNADO EM INSULINOTERAPIA
    Fatores de risco para hipoglicemia:
    Paciente em uso de insulina
    Diminuio de dose ou suspenso de
    glicocorticoide
    Uso de sulfonilureias, glinidas e
    insulinas mistas
    Baixo peso (IMC <18,5)
    Mudana no aporte calrico
    DM tipo 1
    Comorbidades (ex: gastroparesia,
    insuficincia adrenal, renal, cardaca e
    heptica)
    Uso de escala-mvel
    Vmitos
    Diminuio da capacidade do paciente
    de reportar sintomas

    Ateno!
    - Manter a dose prandial de insulina
    rpida, caso o paciente se alimente
    e esteja utilizando tal esquema.
    - No suspender as doses de insulina
    NPH, glargina ou detemir, caso o
    paciente as esteja usando.

    PROTOCOLO PARA CORREO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NO CRTICO


    INTERNADO EM INSULINOTERAPIA
    Ateno! Sempre que glicemias <100mg/dL,
    considerar diminuir dose de insulina

    GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) <70mg/dL


    Paciente alimentando-se
    E acordado/ consciente

    Paciente em jejum E/OU


    desacordado/ inconsciente

    Confirmar hipoglicemia, sempre que possvel

    Com acesso venoso:


    SG50% 20 a 40 mL EV

    15 g de carboidrato simples VO

    Aguardar 15 minutos

    NO

    Sem acesso venoso:


    Glucagon 1 ampola IM

    Aguardar 5 minutos

    Recuperao de
    hipoglicemia?

    SIM
    Identificar causa e agir

    Oferecer lanche

    Se jejum: Aumentar aporte de glicose EV

    O plano de alta depende da etiologia da hiperglicemia

    Hiperglicemia
    Hospitalar

    Hiperglicemia
    Temporria

    Diabetes sem
    diagnostico prvio

    Resolve no hospital
    Necessita seguimento
    (risco de DM)

    Confirmar diagnostico,
    instituir tratamento e
    educao para o autocuidado

    Diabetes conhecido

    Avaliar o grau de controle


    Ajustar o tratamento se necessrio
    Avaliar presena de complicaes
    Orientaes para o seguimento

    Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):108-111.


    Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.

    PLANO DE ALTA

    HBA1C DA ENTRADA
    DIABETES CONHECIDO

    SEM DIAGNSTICO DE DIABETES


    <6,4%

    >=6,5%

    HIPERGLICEMIA
    TEMPORRIA

    DIABETES SEM
    DIAGNSTICO PRVIO

    Orientaes sobre risco de DM


    Seguimento para mudana de
    estilo de vida

    Confirmar diagnstico
    Instituir tratamento
    Iniciar educao

    Avaliar grau de controle


    Ajustar o tratamento s/n
    Avaliar presena de complicaes
    Orientaes para seguimento

    ADO =
    antidiabtico oral

    6,5 7,5%

    Introduzir ADO ou
    Reintroduzir a
    medicao em uso antes da
    internao

    7,6 9,0%

    >9,0%

    Introduzir 2 ADO
    Se j em uso de 2 ADO,
    introduzir insulina ao deitar ou
    Se j em uso de insulina,
    intensificar tratamento

    Manter 70% da dose de


    insulina prescrita no hospital
    Reintroduzir ADO, se possvel
    Retorno breve

    Os procedimentos tm que ser coordenados

    Controle da Hiperglicemia Hospitalar

    EQUIPE
    MDICA

    NUTRICIONIST
    A

    ENFERMAGEM

    PACIENTE
    FARMCIA
    COPISTA

    A equipe multidisciplinar precisa trabalhar em conjunto

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