Roteiro para Anamnese

ROTEIRO PARA ANAMNESE
-Rayra Alcure Silva - 2009.2-
1. Identificao: nome; idade; sexo; raa; estado civil; naturalidade; nacionalidade; escolaridade; profisso; local de trabalho; local de
residncia; data do atendimento;
2. QP: at 3 queixas, entre aspas, com as palavras do paciente;
3. HDA: definir um sintoma-guia! Utilizar terminologia mdica! Em ordem cronolgica!
Incio dos sintomas; poca do aparecimento; Modo: gradual ou sbito; Evoluo: contnuo ou recorrente;
Durao: agudo ou crnico; Intensidade (escala); Carter/tipo; Fatores atenuantes; Fatores agravantes; Localizao
corporal; Irradiao; Relao com a funo do rgo associado;
Sintomas associados;
Uso de medicamentos antes/aps o aparecimento dos sintomas e seus efeitos;
Internaes; Exames e resultados;
Anlise atual: melhora, piora ou estacionrio;
4. Reviso de sistemas:
Geral: peso, fadiga, febre, nvel de energia;
Endcrino: D. tireoidiana; hiperglicemia; sede; fome, poliria;
Hematolgico: anemia, sangramentos, dor ssea, transfuses;
Psiquitrico: nervosismo, insnia, depresso, tendncias suicidas;
Pele e fneros: textura, queda de cabelo, feridas, fotossensibilidade;
Olhos: diplopia, perda da acuidade, dor ocular, o olho vermelho;
Ouvidos: hipoacusia; corrimentos, zumbidos, tonteiras, vertigens;
Oro-gengival: lngua, dentes, sangramentos, rouquido;
Pescoo: rigidez, traumatismos;
Cardiorrespiratrio: Hipertenso, asma/bronquite, sopros,
edemas, dispnia, anormalidade

eletrocardiogrfica ou radiolgica;
Vasos sanguneos: claudicao intermitente, varizes/flebites, isquemias agudas X crnicas;
Gastrointestinal: MUDANAS DE HBITO INTESTINAL, disfagias, nusea/vmito,
hematmese/melena/hematoquezia, ictercia , ascite;
Gnito-urinria: polaciria, o jato de urina, incontinncia, infeces urinrias, litase, dor e/ou aumento de
volume testicular;
Histria menstrual, sangramentos vaginais, dor ao coito, prurido, doenas venreas, preferncias sexuais, uso
de anticoncepcionais;
HRNIAS em idosos devem ser relacionadas a tosse (DPOC ou cncer pulmonar, neoplasias INTESTINAIS
ou de PRSTATA (pelo aumento do esforo fsico que acarretam);
Msculo-esqueltico: fraqueza, dor, rigidez, artrites, gota, crepitaes, inflamatrios;
Neurolgico: cefalia, convulso, perdas de memria, dificuldade de concentrao;
5. HPP:
DCIs: sarampo, rubola, varicela, coqueluche, parotidite;
Alergias;
Infeces e Infestaes;
Diabetes, hepatite, apendicite, DII, hrnias (incluindo a hrnia de disco), hemorridea, febre reumtica,
cardiopatias, doenas renais, epilepsia, encefalite, HAS, DAC, AVC;
Cirurgias e tranfuses;
Traumatismos;
Medicamentos em uso;
6. HFAM:
Ancestrais/Pais/Filhos/Irmos: estado de sade, causa mortis, idade;
Doenas familiares nos membros da famlia: cncer, hipertenso arterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias,
ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenas alrgicas;
Doenas infecto-contagiosas nos contatos no-familiares;
7. HFIS:
Condies na gestao;
Nascimento: tipo de parto, complicaes, local que se realizou, idade gestacional;
Doenas neonatais;
Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento;
Alimentao: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa e qualitativamente;
Puberdade: menarca, telarca e pubarca; catamnios posteriores;
Histria Sexual: primeira relao sexual, parceiros sexuais, ciclo menstrual (durao, quantidade, intervalo),
libido, gestaes, abortamentos, promiscuidade sexual, homossexualidade;
libido, gestaes, abortamentos, promiscuidade sexual, homossexualidade;

Climatrio: sintomas do climatrio (fogachos, secura vaginal, menopausa, labilidade emocional...)
Imunizaes anteriores e recentes;

8. HSOC:
habitao (estrutura, saneamento, ventilao, umidade, etc);
alimentao (descrio - tipo e frequncia - das refeies dirias do paciente;
atividades fsicas (constantes, moderadas, ocasionais; sedentrio);
contato com substncias (poeira, gases, tecidos, qumicas) e/ou animais (cachorro, gato, cavalo) no trabalho ou
em casa;
vcios: tabagismo, alcoolismo, drogas ilcitas (tempo, quantidade diria e tipo) CARGA TABGICA:
MAOS/DIAS x N ANOS
banhos de rio, lagoa ou aude;

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-Rayra Alcure Silva - 2009.2-

edemas, dispnia, anormalidade

libido, gestaes, abortamentos, promiscuidade sexual, homossexualidade;

Imunizaes anteriores e recentes;

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