08-2

Obstetrcia

Priscila Gapski
UFPR
2012

Priscila Gapski

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Resumo de Obstetrcia
para o 8 perodo
PARTE 1

SUMRIO
Ovulao, implantao e embriognese ........................................................... 2
Placenta e Lquido Amnitico ............................................................................ 6
Contratilidade Uterina....................................................................................... 9
Canal de parto, bacia obsttrica e esttica fetal ............................................. 11
Mecanismo de Parto ....................................................................................... 14
Assistncia Clnica ao parto ............................................................................. 15
Hemorragia do 1 trimestre ............................................................................ 18
Hemorragias do 3 trimestre........................................................................... 19

Priscila Gapski

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OVULAO, IMPLANTAO E EMBRIOGNESE

GAMETOGNESE
um processo pelo qual os gametas so produzidos nos organismos dotados
de reproduo sexuada. Nos animais, a gametognese acontece nas gnadas,
rgos que tambm produzem os hormnios sexuais.
O evento fundamental da gametognese a meiose, que reduz metade a
quantidade de cromossomos das clulas, originando clulas haplides. Na
fecundao, a fuso de dois gametas haplides reconstitui o nmero diplide
caracterstico de cada espcie.

ESPERMATOGNESE

OVOGNESE
a sequncia de eventos que transformam as clulas germinativas primitivas
(oognias) em vulos maduros. Este processo de maturao comea antes do
nascimento e s completado na puberdade.
Sem entrar em detalhes, analisaremos brevemente tais eventos: antes do
nascimento, as oognias sofrem divises mitticas resultando em ocitos
primrios que, por sua vez, sofrem meiose at fase prfase I. Na puberdade,
notamos que o ocito primrio, no ovrio, envolto por clulas foliculares
epiteliais achatadas, compondo o folculo primordial; esse, por sua vez,
tornar-se- folculo primrio quando tais clulas epiteliais passarem a ser
cuboides e depois colunares; o folculo primrio completa a meiose I pouco
antes da ovulao, tornando-se ocito secundrio; o ocito secundrio
completa meiose II quando fecundado, s ento se transformando em
ocito maduro ou vulo.

As clulas dos testculos esto organizadas ao redor dos tbulos seminferos,

nos quais os espermatozides so produzidos. A testosterona secretada
pelas clulas intersticiais. Ao redor dos tbulos seminferos, esto as clulas
de Sertoli, responsveis pela nutrio e pela sustentao das clulas da
linhagem germinativa, ou seja, as que iro gerar os espermatozides.

Lembrete!!

A espermatognese ocorre nos testculos em um espao de 75

dias

Espermatognias so clulas diplides (46XY) que formaro os

espermatozides, clulas haplides (23X ou 23Y, os quais
determinaro o sexo fetal).

O espermatozide no trato genital feminino s vivel por 48 h.

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OVULAO
Ovulao o processo no ciclo menstrual no qual o folculo ovariano maduro
rompe e libera o ovo ou ocito, que participa na reproduo. O processo de
ovulao controlado pelo hipotlamo (GnRH) e atravs da liberao de
hormnio luteinizante e hormnio folculo estimulante (LH e FSH), secretados
no lbulo anterior da hipfise.

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Na puberdade, os ovrios possuem 300 a 500 mil ocitos; durante os 40 anos

de vida reprodutiva da mulher, sero selecionados 500 ovcitos para a
ovulao e formao do corpo lteo.

Na fase de blastocisto, os blastmeros so separados em duas partes: o

trofoblasto - camada externa, que formar a parte fetal da placenta e o
embrioblasto de localizao mais central, que corresponder ao embrio.

A ovulao ocorre 10 a 12h aps o pico de LH e 24 a 36h aps o pico de

estradiol, sendo que a concentrao do LH tem a funo de completar a
maturao do ocito, ou seja, promove estmulo para continuao da diviso
celular na meiose I e de sintetizar progesterona e prostaglandina, que
aumentam a sntese de enzimas proteolticas que faro digesto e rotura da
parede folicular. A progesterona ainda influencia o aumento do FSH no meio
do ciclo, responsvel pela liberao do ocito do folculo.
A progesterona e o estrognio proliferam o endomtrio at 3 dia ps
ovulao.
A maturao do vulo ocorre com a formao dos corpsculos polares, j na
tuba uterina. O ocito II fertilizvel por at 24h aps deixar o ovrio.

Lembrete!

Oognias so clulas diplides (46XX).

vulos so clulas haplides (23X).

Durante um ciclo h a liberao de um ou mais ocitos

secundrios, que podero se fecundados, transformar-se em
vulos.

Enquanto isso, no tero, h a formao da decdua ou caduca, que

corresponde a preparao do endomtrio pelo estmulo do blastocisto com
modificao do seu epitlio e do estroma. A decdua se divide em basal,
capsular e parietal ou vera. Nela h a ao de vrias substncias, como
heparina, estrognio, progesterona, prostaglandinas, cido hialurnico,
glicoprotenas, etc.

IMPLANTAO OU NIDAO

INSEMINAO

A implantao do blastocisto ocorre aproximadamente 6 - 7 dias aps a

fecundao e ocorre principalmente nas pores superiores do tero.

a deposio do smen na cavidade vaginal. Asceno a migrao dos

espermatozides no trato genital feminino e capacitao o perodo de
maturao ( 5-6h), necessrio para que possa ocorrer a reao acrossmica.

Algumas clulas do trofoblasto, que esto em contato com o endomtrio,

comeam a corroer as clulas deste (essas clulas so as clulas do
sinciciotrofoblasto), as clulas restantes que esto envolvendo a blastocele e
o embrioblasto so chamadas de clulas do citotrofoblasto.

FERTILIZAO OU FECUNDAO
a entrada do espermatozide no ocito II. Ocorre em mdia 6-8 h aps o
coito, quando os espermatozides atingem o tero distal da tuba uterina.
O tempo de fecundao do ocito de 12 a 24 horas; caso isso no ocorra, os
clios das trompas movem-se em direo ao tero, levando o ocito.

1 fase: ocorre a passagem do espermatozide pela corona

radiata que envolve a zona pelcida do ocito. facilitada pela
hialuronidase liberada pelo acrossoma e pelos movimentos da
cauda do espermatozide. No contato inicial do
espermatozide com a zona pelcida, est secreta
glicoprotenas que protegeram o ocito contra a penetrao de
outros espermatozides.
2 fase: ocorre a liberao de estearase, acrosina e
neuroaminidase, que ajudam o espermatozide no seu caminho
at o ocito.
3 fase: a cabea e cauda do espermatozide atravessam
membrana o ocito. Neste momento, o ocito II transforma-se
em ovcito maduro com pr ncleo feminino (23X) e, dentro
do ocito, o ncleo do espermatozide fica maior e forma o pr
ncleo masculino (23X ou 23Y), e a cauda degenera. As
membranas dos pr ncleos se dissolvem, os cromossomos se
condensam e forma-se o zigoto (46XX ou 46XY).

O citotrofoblasto tem grande atividade mittica, sendo ele o responsvel por

produzir a parte embrionria da placenta, j o sinciciotrofoblasto tem como
funo primria a corroso do endomtrio para que ocorra a nidao do
embrio, pois esse no nida na superfcie do endomtrio mas sim em seu
interior; o sinciciotrofoblasto tambm responsvel pela produo de -HCG
hormnio responsvel por estimular o corpo lteo na sua produo de
progesterona.

Lembrete!

Admite-se que, aps a fertilizao, o blastocisto secrete

estrgeno entre 5-8 dias e gonadotrofina entre 8-11 dias,
produzida exclusivamente pelo sinciciotrofoblasto.

O HCG responsvel por manter o corpo lteo at a placenta

iniciar a esteroidognese.
No 7 dia, na superfcie da massa celular, voltada para a cavidade
blastocstica, surge o hipoblasto (endoderma primitivo). A implantao do
blastocisto se completa no final da 2 semana; durante esse processo a massa
celular (embrioblasto) produz um disco embrionrio bi laminar composto de 2
camadas: epiblasto e hipoblasto.

SEGMENTAO OU CLIVAGEM
So as divises sucessivas deste ovo que ocorrem aps a fecundao, isto ,
um rpido aumento no n de clulas (blastmeros) por repetidas divises
mitticas, que ocorrem ainda na tuba uterina.
O ovo ou zigoto se transformar em mrula e, posteriormente, blastocisto ou
blstula, enquanto migra da trompa at o tero. Seis dias ( 3-4 dias, segundo a
aula) aps fecundao ocorre a fixao do blastocisto no endomtrio.

Durante a implantao, ocorrero diferenciaes celulares que daro origem

:
1. Cavidade amnitica
3. Disco embrionrio bi

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2. mnio
4. Saco vitelino primitivo
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laminar
5. Mesoderma
extraembrionrio

6. Endoderma
extraembrionrio

EMBRIOGNESE
Considera-se o perodo embrionrio sendo da 3 a 8 semana e o perodo fetal
da 9 ao nascimento. O rpido desenvolvimento do embrio caracterizado
pela formao da linha primitiva, da notocorda e de 3 camadas germinativas.
Gastrulao o processo que converte o disco embrionrio bi laminar em
trilaminar. ela que estabelece as 3 camadas germinativas (ectoderma,
mesoderma e endoderme); Neurulao o processo que envolve a formao
da placa neural, das pregas neurais e tubo neural. Completam-se no final da
4 semana.

1. Etapa pr vilosa:
a.
Pr lacunar (7 /8 dias): O trofoblasto em duas
camadas: uma camada interna estrutura celular
citotrofoblasto; e uma camada externa sincicial
sinciciotrofoblasto.
b. Lacunar (9 a 12 dias): Formam-se as lacunas
trofoblsticas entre as vilosidades do trofoblasto.
2. Etapa vilosa: Etapa de elaborao entre o 13 dia e o final do quarto
ms: As artrias espiraladas e as vnulas deciduais so destrudas
pelo citotrofoblasto o sangue materno entra nas lacunas
intervilositrias que transformam-se em fantas intervilositrias.
Aparecem as vilosidades primarias elas transformam-se em
vilosidades secundrias e tercirias e vilosidades de fixao.

Zigoto Mrula Blastocisto ou blstula Gstrula Nurula

O evento significativo no estabelecimento da forma geral do corpo o
dobramento do disco embrionrio trilaminar achatado para cilndrico. Este
dobramento tanto no plano mediano (ltero-lateral) quanto no horizontal
(cfalo-caudal).

3. Perodo de funcionamento (entre o 4 ms de gestao ate o parto

nesta poca os cotildones vo crescer, ate a 40 semana, chegando
aumentar 500 vezes o volume.

DESENVOLVIMENTO FETAL
2 semana

Incio da formao dos rins, circulao fetal, tireoide, tubo

neural.

4 semana

Incio de batimentos cardacos, formao de olhos e ouvidos

primitivos, cavidade oral e do estomago. Incio dos membros.

6 semana

Batimentos cardacos fetais presentes; Incio da formao

esqueltica e de glndulas sexuais. Cavidade oral e nasal
formados. Incio da formao de msculos e diferenciao da
cabea.

8 semana

Desenvolvimento cardaco e circulatrio completos

Desenvolvimento de cabea, tronco e movimentos de membros.
Ouvidos assumem formas finais.

10 semana

Diviso bsica do crebro. Testosterona promove o

desenvolvimento de caractersticas masculinas. Bexiga urinria
presente.

12 semana

Incio da secreo de bile. Membros adquirem forma definitiva

Produo de hormnios tireoidianos, insulina presente no
pncreas.

PLACENTA

Lembrete!

A formao placentria est completa no final do 4 ms (20

semana gestacional) e est representada pelo trofoblasto e
membrana basal, estroma conjuntivo das vilosidades,
membrana basal e endotlio fetal.

A circulao fetal est separada da circulao materna pela

barreira placentria que, por sua vez, composta poruma
camada contnua de sinciciotrofoblasto recobrindo o vilo,
delineando
o
espao interviloso,
uma camada de
citotrofoblasto, a lmina basal trofoblstica, o tecido conectivo
e o endotlio fetal.
Sendo a placenta a nica forma de nutrio e excreo fetal, bvio que o
desenvolvimento do concepto est diretamente relacionado com o
funcionamento eficiente da placenta, i.e, falhas no processo de implantao
e/ou funcionamento da unidade feto-placentria levar fatalmente

A placenta deriva do trofoblasto:

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processos mrbidos como RCIU inexplicado, DHEG, abortamento,

natimortalidade, entre outras.
Quanto a sua topografia de implantao, podemos dizer que a placenta
tpica quando implantada nas pores superiores do tero ou nas paredes
laterais -, heterotpica quanto implantada dentro do tero, mas em
pores diferentes das j citadas (poro inferior do tero) - , ou ectpica
quando fora do tero.
A placenta tem funo nutricional, respiratria, hormonal e excretora sendo
que mecanismos pelos quais a placenta desempenha tais funes so:

Difuso simples: diferena do gradiente de concentrao (O2).

Difuso facilitada: tambm por diferena do gradiente de
concentrao (glicose).
Transporte ativo: utilizao de molculas transportadoras,
enzimas ou grupo de enzimas
Endocitose: compreende:
o
pinocitose e fagocitose formao de vacolo a partir da
membrana celular
o
receptores de transporte (poros): lipoprotenas, etc

A produo hormonal placentria se d, como j dito, precocemente, e muitos

alguns desses hormnios so os responsveis pelos sintomas de gestao
inicial, como nuseas e vmitos. So eles: gonadotrofina corinica humana,
hormnio lactognio placentrio, prolactina corinica humana,
adrenocorticotrofina humana e hormnios esteroides (progesterona e
estrognio).
Anatomicamente apresenta duas faces: a face fetal lisa, em correspondncia
com a cavidade amnitica e a face materna que se entremeia com a
decdua, sendo homognea no inicio da gravidez e, com a evoluo da
gestao, adquire cotildones (15 a 30) oriundos de algumas divises.
Normalmente discoide podendo apresenta algumas variaes.

Lembrete!
So consideradas placentas anormais: suscenturiadas, membranosas
ou membranceas, marginadas, circunvaladas.

CIRCULAO PLACENTRIA
Os vasos maternos e fetais no so anastomosados trmino-terminalmente
como se pensava antigamente. O sangue fetal, como sabemos, no entra em
contato com o materno. As trocas so feitas atravs da barreira placentria.
O sangue desoxigenado fetal flui para a placenta atravs de duas artrias
umbilicais. O sangue com um contedo significativamente maior de oxignio
retorna para o feto atravs de uma veia umbilical. A circulao fetoplacentria representada, ento, pelo sistema cardiovascular fetal, vasos
placentrio e pelo cordo umbilical e tem um dbito de 400ml/min. O dbito
sanguneo da circulao tero-placentria tambm gira em torno disso
(500ml/min).

O lquido amnitico o liquido normalmente transparente que se acumula na

cavidade amnitica e aumenta de quantidade com o progresso da gravidez
at prximo do termo, quando h uma diminuio normal do lquido.

Lembrete!
Tem a funo de proteo fetal e do cordo umbilical e apresenta
volume e caractersticas fsico-quimicas variveis com a idade
gestacional.
1- incolor ou em gua de rocha concepto pr termo
2- esbranquiado ou em gua de coco (arroz) concepto de
termo
3- esverdeado ou meconial sofrimento fetal
4- amarelado quase passando da IG
5- hemtico
6- achocolatado bito fetal
A cavidade amnitica forma-se entre o 7 8 dias de desenvolvimento
embrionrio.
Nas primeiras semanas a produo do LA ocorre principalmente pela
passagem passiva de lquidos atravs da membrana amnitica, seguindo um
gradiente osmtico. Entre 10-(17)20 semanas a composio do LA assemelhase ao plasma fetal e a sua quantidade semelhante ao peso do feto. A
homeostasia entre plasma fetal e LA se d atravs da pele sendo que entre
17-20 semanas inicia-se a queratinizao da pele fetal. Com a queratinizao
da pele, a diurese fetal e a deglutio fetal passam a ser de importncia
fundamental para a regulao dinmica do volume do LA. Outras estruturas
que participam desta dinmica so a face fetal da placenta, o aparelho
respiratrio, o trato gastro-intestinal e o cordo umbilical.
O turnover no terceiro trimestre ocorre em torno de 620 e 1200 mL nas 24
horas.

BIBLIOGRAFIA
Aula Dr. Renato Luiz Sbalqueiro
WILLIAMS OBSTETRCIA, 20 Ed.
TRATADO DE REPRODUO HUMANA, Paulo Canella e Nelson Vitiello

O cordo umbilical, como j dito, e formado por duas artrias que carregam
sangue venoso - , e uma veia que carrega sangue arterial - , a gelia de
Wharton e ainda mnio funicular.

SISTEMA AMNITICO
O mnio a termo uma membrana resistente e forte, mas flexvel. a
membrana mais interna da bolsa de gua, sendo contgua com o lquido
amnitico

Lembrete!
mnio: poro membranosa acoplada ao crion membranoso.
Subdivide-se em poro placentria recobre o crion placentrio e
poro funicular protege o cordo umbilical.

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PLACENTA E LQUIDO AMNITICO

PLACENTA
A placenta constituda de dois componentes: uma poro fetal formada pelo
saco corinico e outra materna formada pelo endomtrio. Essa caracterstica
faz com que a placenta seja um rgo fetomaterno. Possui as seguintes
funes: proteo, nutrio, respirao, excreo e produo de hormnios.
Aps o parto expelida do tero.

FORMAO
dividida em dois perodos fundamentais: o pr-viloso (6 ao 13) e o viloso
(at o trmino da gestao).
Logo aps a adeso do blastocisto ao epitlio endometrial, os citotrofoblasto
proliferam rapidamente, e comea a invaso da decdua circundante.
medida que o blastocisto e seus trofoblasto circundantes, que so
completamentes circundados por decdua, crescem e se expandem, um polo
dessa massa estende-se em direo a cavidade endometrial e o outro polo
permanece sepultado no endomtrio/decdua. O polo mais interno entra na
formao da placenta, i.e., os citotrofoblasto de fixao e os trofoblasto
vilosos. O polo que se desenvolve em direo cavidade endometrial
coberto de crion frondoso, que nesse momento est coberto por decdua
capsular. Com o crescimento dos tecidos, o suprimento sanguneo dessa
regio restrito, e dessa forma, a natureza vilosa e o sue suprimento
sanguneo so perdidos. Esta poro do crion se tornar a membrana fetal
avascular que circunda a decdua parietal, isto , corion liso.

A medida que o feto continua a crescer, a decdua capsular se funde com a

parietal. Essa rea, onde as decduas se fundem, pode ser chamada de
decdua vera.
A medida que o embrio aumenta, mais tecido materno (decdua basal)
invadido e as paredes dos capilares deciduais superficiais sorem eroso;
consequentemente, o sangue materno passa para as lacunas.
O trofoblasto perifrico endovascular, de maneira retrgrada, invade as
artrias espiraladas, especificamente, a sua poro decidual, removendo o
endotlio e a capa musculoesqueltica, substituindo-o por trofoblasto e
material fibrinide de tal forma a aumentar o dimetro desses vasos e
incrementar o fluxo sanguneo placenta. No inicio do segundo trimestre
ocorre a 2 onde de invaso trofoblsticas, atingindo as pores miometriais
das artrias. Na pr-eclampsia ocorre uma invaso deficiente, dificultando o
fluxo sanguneo placenta e ao feto e, consequentemente, ocorre um
aumento da presso arterial materna para tentar vencer essa resistncia.
Com o escavamento mais profundo e a invaso da decdua pelo blastocisto, os
filamentos de trofoblasto ramificam-se para formar vilosidades primitivas
slidas que atravessas as lacunas. As vilosidades que estavam localizadas
sobre a superfcie do blastocisto desaparecem depois, exceto sobre a poro
implantada mais profundamente, o local destinado a formar a placenta.
O sinciciotrofoblasto de revestimento corinico permeado por um sistema
de canais intercomunicantes de lacunas trofoblsticas que contem sangue
materno

Quando a coluna de trofoblasto slida invadida por um cordo

mesenquimal, provavelmente derivados dos citotrofoblastos, formam-se
vilosidades secundrias. Aps haver angiogenese a partir dos centros
mesenquimais in situ, as vilosidades so resultantes so denominadas
tercirias.

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A circulao fetal-placentria concluda quando os vasos sanguneos do

embrio so conectados aos vasos sanguneos corinicos.
medida que a placenta amadurece, as vilosidades-tronco iniciais, espessas e
curtas, ramificam-se repetidamente, formando subdivises progressivamente
mais finas e maiores nmeros de vilosidades menores. Todas as vilosidades
tronculares principais e suas ramificaes constituem um cotildone ou lobo
placentrio. Cada cotildone suprido por um ramo da artria corinica.
A proliferao de citotrofoblasto nas pontas das vilosidades produz colunas de
clulas trofoblsticas, que no so invadidas pelo mesnquima fetal, mas so
fixadas decdua na lamina basal. Assim, o assoalho do espao intervilos,
consiste em citotrofoblasto das colunas celulares, o sinccio perifrico do
revestimento trofoblstico, e decdua da lamina basal.
Como j dito, no inicio da gravidez, as vilosidades so distribudas sobre toda a
periferia da membrana corinica. As vilosidades em contato com a decdua
basal proliferam para formar o crion frondoso, o componente fetal da
placenta; as vilosidades em contato com a decdua capsular deixam de crescer
e degeneram para formar o crion liso.
At o fim do 3 ms, o crion liso separado do mnion pela cavidade
exocelmica. Depois, o mnion e o crion ficam em intimo contato e se
fundem.

estendem-se de um lobo para o outro, antes de se unirem para formar o

cordo umbilical, a condio denominada placenta bipartida ou bilobada. Se
os dois lobos forem totalmente separados e os vasos permanecerem distintos,
a condio denominada placenta dupla.
Placenta sucenturiada: condio na qual um ou mais pequenos lobos
acessrios desenvolvem-se nas membranas a uma distancia da periferia da
placenta principal, com o qual geralmente possuem conexes vasculares de
origem fetal. O lobo acessrio algumas vezes pode ser retido no tero aps a
expulso da placenta principal, e subsequentemente pode dar origem a
hemorragia sria.
Existem ainda outras anomalias, como a placenta anular, placenta
membranosa, placenta fenestrada, placenta extracorial, placentas grandes e
plipos placentrios.
Infartos placentrios: as leses placentrias mais comuns, embora de orgem
diversa, so denominados coletivamente infartos placentrios. Pequenos
focos subcorinicos e marginais de degenerao esto presentes em quase
tdas as placentas a termo. Em termos mais simples, as leses degenerativas
da placenta tem dois fatores etiolgicos comuns: 1- alteraes associadas ao
envelhecimento do trofoblasto e 2- comprometimento da circulao teroplacentria causando infarto.
Placenta prvia: complicao obsttrica na qual a placenta est fixada
parede uterina cobrindo parcial ou totalmente o crvice uterino. A placenta
fica implantada, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do tero, a
partir da 22. semana de gestao. Descrevem-se trs tipos de placenta
prvia, de acordo com a localizao placentria, em relao ao orifcio interno
do colo:

Total: quando recobre toda a rea do orifcio interno;

Parcial: quando o faz parcialmente;
Marginal: quando a margem placentria atinge a borda do orifcio
interno, sem ultrapass-lo.

PLACENTA A TERMO
A placenta a termo tem, em mdia, 18,5 cm de dimetro e 2,3 cm de
espessura, o volume mdio de 497ml, e pesa cerca de 508g, mas estas
medidas variam muito. H mltiplos formatos e formas de placenta humana e
vrios tipos de insero do cordo umbilical. Visto da superfcie materna, h
um numero varivel (10 a 38) de reas convexas ligeiramente elevadas
denominadas lobos. Esses lobos so separados, embora que
incompletamente, por sulcos de profundidade varivel, os septos
placentrios. Os lobos so frequentemente denominados cotildones.

Lembrar que o diagnstico de placenta prvia s pode ser feito aps a 27

semana de gestao pois, antes disso, a placenta ainda pode, com o
crescimento do tero, mudar relativamente de lugar. O sangramento
insidioso (sangra vrias vezes), sem associao a dor e hipertonia. O ultrassom
transvaginal melhor para o diagnstico.
Acretismo placentrio a denominao que se d placenta que se adere
anormalmente decdua ou parede uterina.

ANORMALIDADES DA PLACENTAO
Placentas mltiplas com feto nico: ocasionalmente, a placenta pode ser
separada em lobos. Quando a diviso incompleta e os vasos de origem fetal
Priscila Gapski

Placenta acreta: Denominao da placenta que penetra mais

profundamente na decdua, atingindo o miomtrio (msculo
uterino) apenas superficialmente. A placenta "acreta" aquela que
atinge a camada basal da decdua. Quando alguma rea da
placenta est acreta, ela no descolar naturalmente, pois estar
aderida anormalmente decdua.
Placenta increta: Quando a placenta penetra mais profundamente
no tero e atinge a camada muscular (miomtrio) mais
profundamente, chamada de "increta".
Placenta percreta: Quando a placenta ultrapassa o miomtrio e
atinge a serosa (peritnio visceral).

Poder haver persistncia de restos ovulares depois do parto em casos

de acretismo placentrio. Nestes casos, estar indicada a curagem
uterina, a curetagem ou mesmo a retirada do tero (histerectomia).
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LQUIDO AMNITICO
O volume amnitico no deve ser confundido com o volume da cavidade
amnitica, que o volume amnitico acrescido do volume fetal. . em mdia,
tem o liquido amnitico 30ml na 10 semana, aumenta para 350ml na 20
semana e, prximo ao termo, alcana 1000ml, para depois diminuir
150ml/semana.

Calcificao placentria: pequenos ndulos ou placas calcrias so

frequentemente observados na superfcie materna da placenta. um
fenmeno que acontece com o amadurecimento da placenta e pode ajudar a
calcular o termo do parto.
Descolamento prematuro de placenta: podem ser visualizados cogulas na
face materna.

CORDO UMBILICAL
O cordo umbilical um anexo exclusivo dos mamferos que permite a
comunicao entre o embrio e a placenta. um longo cordo constitudo por
duas artrias e uma veia alm de um material gelatinoso (substncia/geleia de
Wharton) - a veia umbilical transporta sangue rico em oxignio proveniente
da placenta e as artrias carregam sangue pobre em oxignio.

ANOMALIAS DO CORDO UMBILICAL

Comprimento do Cordo: o comprimento do cordo varia consideravelmente,
sendo o comprimento mdio de aproximadamente 55cm. Extremos de
comprimento em casos anormais variam da ausncia aparente do cordo
(acordia) e comprimentos de at 300cm. A ocluso vascular por trombos e ns
verdadeiros mais comum em cordes excessivamente longos, e estes so
mais propensos a sofrer prolapso atravs da crvice.
Ausncia de uma artria umbilical: 0,85% de todos os cordes em fetos
nicos e 5% dos cordes de pelo menos um gmeo. Cerca de 30% dos
lactentes com apenas uma artria umbilical apresentavam anomalias
congnitas associadas.
Insero do cordo: geralmente est inserido no centro da superfcie fetal da
placenta ou prximo a este.

Insero marginal: insero na margem da placenta, denominada

placenta em raquete. Tem pequeno significado clinico.
Insero velamentosa: os vasos umbilicais se separam nas
membranas a certa distncia da margem placentria, que alcanam
rodeados apenas por uma prega do mnios. A sua rotura supe
uma urgncia obsttrica. Durante o trabalho de parto, com a
ruptura das membranas, pode ocasionar sangramento.

Vasa previa ou vasos prvios: relacionado a insero velamentosa, quando

alguns dos vasos fetais nas membranas atravessam a regio do stio interno e
ocupam uma posio a frente da parte de apresentao. H possvel risco
considervel para o feto, pois a ruptura das membranas pode ser
acompanhada por ruptura de um vaso fetal, causando exsanguinao. O
diagnostico pode ser feito com ultrassom transvaginal.
N de cordo: os ns falsos, que resultam de toro dos vasos para acomodar
o comprimento do cordo, devem ser distinguidos dos ns verdadeiros, que
resultam dos movimentos ativos fetais.

O volume do liquido amnitico quase todo constitudo por gua (99%) e

corresponde a resultante entre o que produzido e o que reabsorvido
(Deglutio - 500 a 1000ml/dia ; Urina - 800 a 1200 ml/ dia). Encontram-se em
suspenso no liquido amnitico clulas esfoliadas do mnion e do feto
(principalmente da epiderme), assim como lanugem e gotculas de gordura.
H tambm elementos das vias urinarias que alcanam o liquido amnitico
pelas mices intra-uterinas; outros, da cavidade oral e das vias areas,
trazidos ao liquido pelos movimentos respiratrios e, nos conceptos
femininos, clulas vaginais.
O embrio, suspenso pelo cordo umbilical, flutua livremente no liquido
amnitico, o que lhe permite crescimento e desenvolvimento, livre de
aderncias anmalas.
Lembrar portanto que o liquido permite o crescimento simtrico do feto,
uma barreira contra infeces e ainda permite desenvolvimento pulmonar.
No bebe prematuro o liquido amnitico parece gua (denomina-se lquido
amnitico em gua de rocha). O bebe a termo tem caseo no liquido, formando
grumos (Lquido amnitico claro e com grumos). Entretanto, no serve pra
diagnostico de bebe prematuro ou no, porque os grumos podem surgir a
partir da 16 semana! Com a evoluo dos mtodos de imagem, possvel
identificar esse grumos muito cedo, e no d a data exata da idade
gestacional.

DISTURBIOS DO VOLUME DO LIQUIDO

AMNIOTICO
Normalmente o liquido amnitico aumenta ate 1L ate aproximadamente a 36
semana, mas depois diminui. A diminuio do liquido amnitico
denominada oligodrmnio e o aumento ( em geral, >2000ml) chamada
hidrmnio ou polidrmnio.
O ndice de liquido amnitico calculado somando-se as profundidades
verticais da maior bolsa em cada um dos 4 quadrantes uterinos iguais,
visualizadas no ultrassom. De acordo com os resultados, o hidrmnio
significativo definido por um ndice maior que 24cm. Entretanto, essa uma
forma de avaliao semi-quantitativa e no precisa (acurcia de 60%).
Hidrmnio: esta relacionado a m-formaes principalmente no SNC ou no
trato gastro-intestinal (o feto no deglute). Pode ainda estar relacionado a
diabetes (poliria).
Oligodrmnio: as principais causas so obstruo urinria, insuficincia
placentria devido ao fluxo diminudo de O2, o feto faz uma centralizao,
priorizando a oxigenao de rgo vitais como crebro, corao e supra renais
-, e gestaes ps-termo.
Perfil biofsico fetal: avalia-se tnus, movimentao, aceleraes transitrias,
volume de liquido amnitico e movimentao respiratria pra SIM nota 2 e
NO nota 0. Se for pontuado 10 ou 8, a mortalidade a mesma e baixa (1
para 1000), contanto q liquido esteja normal. Se for 8, com diminuio de
liquido fetal, a mortalidade 89 para mil.

BIBLIOGRAFIA
Anotaes Thas Michie

Alas ou circular de cordo: o cordo frequentemente torna-se espiralado ao

redor de partes fetais, geralmente o pescoo. Felizmente, o circular de cordo
no pescoo uma causa incomum de morte fetal.
Priscila Gapski

WILLIAMS OBSTETRCIA, Cunningham, MacDonald. 20 Ed. Guanabara Koogan

Pgina 8

CONTRATILIDADE UTERINA
A contratilidade uterina o fenmeno mais importante do trabalho de parto,
indispensvel para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto. A sua
mensurao (tocometria) pode ser registrada por mtodos invasivos, porem
mais precisos presso intramiometrial, presso amnitica, presso
placentria, presso de tero vazio ou externamente por transdutor
abdominal acoplado ao cardiotocgrafo e o seu registro grfico chama-se
tocografia.

Lembrete!!
O tero composto pelo corpo (segmento ou istmo e fundo), formado
principalmente por fibras musculares; colo, composto principalmente
por colgeno; e ligamentos (redondo, tero-sacro, largo e pubocervicais).
As camadas uterinas so a serosa, o miomtrio e o endomtrio.

MIOMTRIO
composto por fibras musculares semelhantes musculatura lisa, porm com
propriedades prprias ele. Promove contraes fora da gravidez e durante a
gestao, no trabalho de parto e tambm no puerprio.
Como caractersticas, o miomtrio tem sensibilidade, excitabilidade,
elasticidade, tonicidade e contratilidade. Essas caracteristicas nicas fazem
com que o miomtrio tenha vantagens sobre os msculos estriados
esquelticos:
1.
2.
3.

4.

5.

Grau de encurtamento menor

As foras contrteis pela disposio das fibras podem se manifestar
em qualquer direo
O arranjo das miofibrilas do msculo uterino facilita o menor
encurtamento promovendo a capacidade de fora geradora do
msculo liso
Esta fora geradora multidirecional promove uma contratilidade
expulsiva direcional, sem restrio posio ou apresentao
fetal.
As unidades contrteis das fibras musculares uterinas esto
dispostas em paralelo, levando :
a.
Maior potncia - foras aditivas tenso 4x maior que
no msculo esqueltico.
b. Menor distncia - menor distncia de encurtamento
leva maior fora.
c.
Menor velocidade - processo de contrao da fibra se
realiza em tempo maior.

Lembrete!!
Trplice gradiente descendente: Contraes iniciadas no fundo
uterino, mais intensas nas partes superiores do tero, tm sentido
descendente, perduram por mais tempo em fundo uterino e h
relaxamento do tero uniformemente.

ANLISE DA PRESSO INTRA-UTERINA

Cada contrao uterina apresenta como caractersticas o tnus uterino ou
presso miometrial de repouso, que equivale ao menor valor registrado entre
duas contraes (cerca de 10mmHg); a frequncia de contraes, ou seja, o
numero de contraes contadas geralmente em 10 minutos, sendo ela menor
o inicio do trabalho de parto e maior no perodo expulsivo; a intensidade das
contraes, correspondente a presso mxima acima do tnus durante a
contrao, varia de 40 a 50mmHg no trabalho de parto e ultrapassa os 50mHg
do perodo expulsivo; e a durao que o tempo entre o inicio e o final da
contrao, geralmente entre 40 e 60 segundos.
Conceitua-se ainda a atividade ou dinmica uterina como o produto da
intensidade das contraes pela sua frequncia, expressando o resultado em
mmHg/10min ou Unidades Montevidu. J o trabalho uterino a soma de
todas as contraes (intensidade) durante o trabalho de parto ou parte dele e
s pode ser aferido pela tocometria interna.

Lembrete!
Atividade uterina = intensidade X frequncia
Considerando que h uma correlao entre a intensidade e a durao
das contraes, uma maneira prtica, corriqueira e eficaz de analisar
a atividade uterina, j que na maioria dos servios no h
disponibilidade de aferir a intensidade das contraes (tocometria),
considerar a dinmica ou atividade uterina como sendo o produto da
frequncia pela durao das contraes.

A disposio das fibras musculares do miomtrio proporcionam uma

contrao mais eficaz e ajudam a determinar o trplice gradiente
descendente, i.e., as contraes 1) comeam primeiro, 2) so mais intensas e
3) duram mais nas partes altas (fundo e cornos) uterinas.

Priscila Gapski

Pgina 9

Como j foi dito e podemos ver no grfico, h contraes uterinas durante

toda a gestao. So as chamadas contraes de Braxton-Hicks, as quais so
incoordenadas, de frequncia e intensidade muito baixas e que no possuem
trplice gradiente descendente. Ate 30 semanas, atividade uterina muito
pequena, inferior a 20 Unidades Montevidu (UM). Ao aproximar-se o parto,
vo se tornando mais frequentes e coordenadas. O trabalho de parto
desencadeia quando, gradualmente, as contraes atingem a frequncia de 3
em 10 minutos, com intensidade de 30 a 40mmHg, ou seja, cerca de 80 a
100UM, e durao de 30 a 40 segundo.

Lembrete!!
Contraes produzidas durante a gestao: (Braxton Hicks, 1872):
1- Tipo A: pequena Intensidade, (1-2mmHg) e grande frequncia
(30-60/h)
2- Tipo B ou de Braxton-Hicks: intensidade 10-20mHg,frequncia
aumentando progressivamente com a evoluo da gestao.

ORIGEM, PROPAGAO E COORDENAO

A onda contrtil de origina sempre em um dos marca-passos localizados
prximos a implantao das trompas, nos cornos uterinos,
predominantemente no direito. Do marca-passo, a onda se propaga ao resto
do tero na velocidade de 2cm/segundo (percorrendo todo o rgo em 15s),
iniciando pelo fundo uterino, depois corno oposto e aps, para a crvice, i.e.,
o sentido da propagao predominantemente descendente. Aps todo o
miomtrio contrado h o relaxamento do tero uniformemente
(coordenao).

FUNES DA CONTRATILIDADE UTERINA

Descolamento da placenta: com a expulso do feto, o corpo do tero,

adaptando a grande reduo volumtrica (quase 7kg, entre liquido amnitico
e peso do RN), se retrai muito. O acentuado encurtamento responsvel pela
desinsero placentria, bastando geralmente 2 a 3 contraes para descolala do corpo para o canal do parto.
Hemostasia puerperal: a atividade do tero no ps parto indispensvel para
coibir a hemorragia no sitio placentrio, onde a hemstase depende
fundamentalmente do tono uterino, das contraes e da retrao das fibras
musculares, fenmeno chamado de miotamponagem, que proporciona as
Ligaduras Vivas de Pinard. O tero contrado no ps parto chamado de
Globo de Segurana de Pinard.

FATORES QUE MODIFICAM A CONTRATILIDADE

UTERINA NO PARTO
Decbito dorsal: compresso da veia cava inferior, com diminuio do
retorno venoso levando hipotenso supina; diminuio do dbito
cardaco; diminuio de fluxo sanguneo placenta e distcias de contrao.
Decbito lateral: melhora da contratilidade uterina sem os efeitos adversos
do decbito dorsal.
Deambulando ou sentada: a fora gravitacional promove um incremento na
intensidade das contraes.
Ruptura de bolsa: principalmente quando h uma apresentao ceflica,h
uma acelerao nas contraes.
Descolamento digital das membranas amniticas: h liberao de
prostaglandinas.

Corao perifrico: durante contrao h fuga de sangue local (cerca de

300ml) para a circulao geral, com elevao de PA materna.

Lembrete!!!
Repercusses hemodinmicas das contraes:
Feto: Reduo do aporte de nutrientes e O2 durante as contraes
(temporrio)
Me: Durante as metrossstoles h um retorno de aproximadamente
300ml de sangue circulao materna. Pode tambm ocorrer
hipotenso supina (efeito Poseiro) por compresso da veia cava
inferior
Acomodao intra-tero do feto: a contratilidade uterina promove a
distenso do segmento inferior e dilatao do colo uterino, favorecendo a
acomodao intra-tero do concepto.

Lembrete!!
As prostaglandinas promovem o amadurecimento do colo. Pode ser
administrada prostaglandina exgena quando o colo desfavorvel
(25g de misoprostol a cada 3/6 horas).
Estmulo da crvice: A compresso do feto na crvix ou nas paredes vaginais
no parto,estimula um reflexo de liberao de ocitocina (Reflexo de Ferguson).

Lembrete!!
A ocitocina endgena ou a exgena, utilizada para induo de parto,
promove um aumento da intensidade e da frequncia das contraes.
Clinicamente, a resposta satisfatria ocitocina caracterizada pela
presena de contraes que duram 50 a 70 segundos, exibem
frequncia de 3-4 em 10min e mostram bom relaxamento uterino. A
contratilidade eficiente dilata o colo sem perturbar a homeostase
fetal

Manuteno da gravidez: durante toda a gravidez h uma contratilidade

reduzida, irregular, localizada e sem significado funcional. A gravidez se
mantem pelo bloqueio progesternico, i.e., a progesterona tem a
propriedade de diminuir a sensibilidade da clula miometrial ao estimulo
contrtil, impedindo o descolamento da placenta durante a gestao e
durante o trabalho de parto.

Ocitocina e prostaglandinas exgenas: pelos fatores j citados.

Dilatao do colo e formao do istmo uterino: as contraes encurtam o

corpo uterino, exerce trao longitudinal no segmento inferior que se
expande e na crvice que se apaga e dilata (amadurecimento).

O incio do trabalho de parto se d com uma quebra no equilbrio dos diversos

fatores, havendo entre eles a diminuio da Progesterona.

Lembrete!!
Braquiestase ou retrao as contraes do trabalho de parto
encurtam em milmetros o corpo uterino, empurrando o feto para o
canal de parto.
Descida e expulso do feto: as contraes dos ligamentos redondos e terosacros, sincrnicas com o tero, tracionam o fundo para adiante, colocando o
eixo longitudinal da matriz na direo do eixo da escavao plvica, facilitando
a progresso do feto. A contribuio mais expressiva, todavia, dada pelos
puxos. O desejo de esforar-se dado pela distenso da vagina e do perneo,
produzida pelo plo inferior do feto, impulsionado pela contrao uterina.

Priscila Gapski

PROGESTERONA

Progesterona Enzima Fosfolipase A converte fosfolipdios em c.

Araquidnico Sntese de Prostaglandinas e mecanismo em cascata que
precipita o trabalho de parto.

DISCENESIAS
Distcias dinmicas ou funcionais que alteram a evoluo do trabalho de
parto. Quanto a atividade: hipoatividade e hiperatividade
Hipoatividade

Hipossistolia

Bradissistolia

Hiperatividade

Hiperssistolia

Taquissistolia
Pgina 10

Quanto ao tnus: hipotonia e hipertonia

Hipotonia

Hipertonia

Fraca

Mdia

Forte

A hipertonia pode ser por sobredistenso, por incoordenao, por

taquissistolia, autntica ou essencial ou ainda iatrognica.
Inverso de gradiente, incoordenao (1 grau - entre os 2 marca-passos; 2
grau - vrios marca-passos isolados), distcia de Demelin ( incoordenao de
2 grau + hipertonia autntica) so outras formas de discenesias.

CANAL DE PARTO, BACIA OBSTTRICA E

ESTTICA FETAL
CANAL DE PARTO
o trajeto que o feto faz, compreende o colo do tero, um trajeto sseo e um
trajeto muscular. Tem uma forma de J, com a curvatura para cima.
Com a evoluo e a postura bpede, houve uma modificao do canal do
parto.

BIBLIOGRAFIA
BACIA OBSTETRICA
Aula Prof. Renato Luiz Sbalqueiro UFPR -2012. Contratilidade Uterina.
REZAENDE OBSTETRICIA FUNDAMENTAL, Montenegro e Rezende Filho. 11
Ed. Guanabara Koogan.

O feto durante os vrios movimentos que passivamente obrigado a assumir

no mecanismo de parto tem que percorrer um caminho formado por uma
parte ssea e uma poro fibrosa e muscular (trajeto)
O Mecanismo do trabalho de parto fundamentalmente um processo de
ajustamento do feto ao trajeto sseo, sendo relevante conhecer a forma, o
tamanho dos diversos dimetros e aberturas plvicas, caracterizando a
proporcionalidade feto-plvica.

TRAJETO DURO
A bacia formada
1.
2.

parte anterior e lateral: 2 ossos plvicos e cada um formados pelos

ossos lio, squio e pube.
parte posterior: sacro + cccix
a.
sacro: 5 vrtebras
i. promontrio (1 vrtebra sacral + 5
vrtebra lombar)
b.
cccix: vrtebras pouco desenvolvidas e com
mobilidade diminuda

A grande bacia largamente aberta pela frente; fechada lateralmente pelas

fossas ilacas internas; posteriormente pela coluna lombar.
A pequena bacia a que tem maior importncia obsttrica. nela que ocorre
a insinuao da apresentao. dividida em 3 regies:
1.
2.
3.

estreito superior x insinuao

estreito mdio ou cavidade plvica x descida
estreito inferior x despreendimento

ESTREITO SUPERIOR
Dimetros ntero-posteriores
1.
2.

3.

Priscila Gapski

conjugado anatmico: promontrio at borda superior da snfise

pbica. Mede 11 cm.
conjugado verdadeiro ou obsttrico: promontrio at superfcie
interna da snfise pbica. Mede 10.5 cm. Se menor que esse valor
caracteriza-se desproporo cfalo-plvica.
conjugado diagonal: promontrio at borda inferior da snfise
pbica. Mede 12 cm. Em pelves normais, no mensurvel
porque, ao toque, o dedo mdio e indicador no atingem o
promontrio. Em pelves anormais, o promontrio atingvel e
sendo o conjugado diagonal mensurado e assim, se obtm o valor
do conjugado obsttrico, que, em mdia, 1,5cm menor que o
conjugado diagonal.

Pgina 11

Dimetros Transversos
1.

2.

transverso mximo ou anatmico: Passa atravs da parte mais

larga do Estreito superior. Mede 13,5 cm. No tem importncia
obsttrica.
transverso mdio ou obsttrico: Mede 12 cm. Equidistante entre a
linha que une promontrio e face posterior da snfise pbica.

Dimetros Oblquos
1.
2.

direito
esquerdo

uterina em atitude de flexo generalizada, isto , a coluna vertebral encurvada

no seu todo e a cabea com mento prximo ao trax. Nos membros inferiores
as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as
coxas. Nos membros superiores os braos se locam na face anterior do trax
bem como os antebraos, tambm fletidos.

Lembrete!!
Gestao: feto em flexo generalizada ovide fetal, que apresenta
ento 2 plos, o ceflico e o plvico.
Na apresentao plvica, a atitude da cabea mais varivel, de regra,
ligeiramente fletida, com o mento prximo ao manbrio. Pode, no entanto,
ficar em atitude indiferente ou em deflexo.

CAVIDADE PLVICA
Corresponde a regio da bacia compreendida entre abertura superior e
inferior, sendo percorrida durante a descida da apresentao do trabalho de
parto.

SITUAO
a relao entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes
os dois, a situao ser longitudinal, quando perpendiculares, a situao
transversa, e se cruzados, a situao ser obliqua ou inclinada.

Dividida em 2 planos:
1.

2.

Plano de maiores dimenses: parte mais ampla da pelve. No tem

importncia no trabalho de parto por no interferir na descida da
apresentao.
Plano de menores dimenses: o mais importante por ser menos
amplo, onde ocorre a maioria dos casos de parada na progresso
da descida da apresentao. Limitado pela snfise pbica e sacro

POSIO
a relao do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito materno,
dificilmente podendo essa regio localizar-se francamente para diante ou para
trs (dorso anterior ou posterior), vista da lordose lombar materna. Assim
temos, posio a esquerda ou 1 posio, quando o dorso fetal se acha
voltado para o lado esquerdo materno, e posio a direita ou 2 posio,
quando o dorso se orienta para o lado direito.
Na situao transversa, apresentao crmica, o dorso pode estar inferior,
superior, anterior ou posteriormente.

ESTREITO INFERIOR
Esta abertura delimitada pela borda inferior da snfise pbica, ossos ilacos e
ponta do cccix. A ponta do cccix apenas um limite anatmica, sendo
rechaada posteriormente no perodo expulsivo, devido a sua mobilidade.
1.
2.
3.

Dimetro ntero-posterior anatmico: da borda inferior da snfise

pbica a extremidade do cccix. Mede 9,5 cm.
Dimetro ntero-posterior obsttrico: da borda inferior da snfise
pbica a articulao sacrococcgea. Mede 11,5 cm.
Dimetro transverso ou biisquitico: a distncia entre as espinhas
isquiticas. Mede 11cm.

FORMAS DE BACIAS
1.
2.
3.
4.

Ginecide
Androide
Antropoide
Platipeloide

TRAJETO MOLE
O primeiro estreito que o feto tem que passar o colo do tero. Depois disso,
chegar a vagina sustentada pelos msculos do assoalho plvico - , e na
vulva.

ESTTICA FETAL
a relao do feto com abacia e com o tero. O feto, para acomodar-se no
interior do tero, assume a atitude de ovide fetal.

APRESENTAO
a regio fetal que se loca na rea do estreito superior, ocupando-a em seu
todo.
situao transversa corresponde sempre a apresentao crmica. Duas
apresentaes podem ocorrer na situao longitudinal: a do plo ceflico
(apresentao ceflica) e a do plo plvico (apresentao plvica).
O polo ceflico pode apresentarse fletido, com o mento prximo
a face anterior do trax ou dele
se afastar em diversos graus de
extenso. No primeiro caso
teremos apresentaes ceflicas
fletidas, sendo o osso occipital o
ponto de referencia para
determina-la, e no segundo
apresentaes ceflicas
defletidas: de 1 ou bregmtica, de 2 ou de fronte e de 3 ou de face, seno
ponto de referencia dessa ultima o mento. Para determinar a grau de deflexo
do plo ceflico devemos conhecer e palpar as suturas e fontanelas na cabea
do feto (suturas sagital, lambdide e coronria; e fontanelas bregma
anterior -, e lambda - posterior).
As apresentaes plvicas, por sua vez, podem ser completas (coxas e pernas
fletidas) e incompletas (modo de ndegas a mais comum entre as plvicas
-, ps e joelhos).
Figura 1Situao longitudinal, dorso a
direita, apresentao plvica incompleta.

Para determinarmos a esttica fetal, faz-se uso das manobras de LeopoldZweifel.

ATITUDE
a relao das diversas partes do feto entre si. Devido flexibilidade da
coluna vertebral e articulao occpito-vertebral, o feto se aloja na cavidade
Priscila Gapski

Pgina 12

VARIEDADE DE POSIO
Relao entre os pontos de referncia fetais e maternos. Os pontos de
referncia maternos so o pube, o sacro e dimetro transverso mximo; os
fetais, conforme apresentao, so ceflicas fletidas Lmbda-, ceflicas
defletidas - 1 , 2 e 3 Grau -, plvicas sacro -, e crmicas acrmio.

Figura 2 - Situao transversa, dorso anterior, apresentao crmica

ALTURA DA APRESENTAO
a comparao do plano fetal mais baixo com as espinhas isquiticas.

Pr-parto: processo de insinuao

o
o
o
o

Alta e mvel: s/ contato com o estreito superior

Ajustada: ocupa a rea do estreito superior
Fixa: s/ mobilidade palpao
Insinuada: bem inserida no estreito superior

Planos de De Lee: expressar a altura da apresentao

o
o
o

Priscila Gapski

Plano 0 com a apresentao fetal na altura das

espinhas citicas
Plano negativo quando acima das espinhas
Plano positivo quando abaixo das espinhas

Insinuao
o
Com flexo lateral da cabea fetal: Assinclitismo
o
Sem flexo: Sinclitismo

Pgina 13

DESPRENDIMENTO
MECANISMO DE PARTO

O desprendimento se processa por movimento de deflexo apoiado no pube.

o conjunto de movimentos que o feto compelido a realizar na sua

passagem pelo canal de parto. So movimentos passivos e compulsrios,
independentes da vitalidade do feto e so resultantes das contraes uterinas
e abdominais. Os tempos do mecanismo de parto so basicamente 3, sendo
que cada um deles pode ser ainda subdivido em etapas:

1 Insinuao
2 Descida que compreende a rotao interna da cabea e a
insinuao dos ombros.
3 Desprendimento compreende a rotao interna da cabea,
rotao interna dos ombros e o desprendimento dos ombros.

Em aula , o professor subdividiu de outra forma: Encaixamento ou insinuao,

descida e flexo, rotao interna da cabea, desprendimento da cabea,
rotao externa da cabea simultnea com a rotao interna das espduas e
desprendimento das espduas.

Desprendimento

ROTAO EXTERNA DA CABEA

Imediatamente aps de desvencilhar, a cabea sofre novo e ligeiro
movimento de flexo e vai executar a rotao externa, voltando para o lado
onde se encontrava na bacia. Este movimento denomina-se restituio.

INSINUAO
Insinuao ou encaixamento a
passagem da maior circunferncia
da apresentao atravs do anel do
estreito superior. Nestas condies
est o ponto mais baixo da
apresentao altura das espinhas
isquiticas, i.e., plano 0 de DeLee.

ROTAO INTERNA DOS OMBROS

Chegados ao assoalho plvico, sofrem tambm rotao ate orientar o eixo
biacromial na direo antero-posterior da sada do canal.

DESCIDA
A cabea migra ate as proximidades do assoalho plvico, preenchendo a
escavao. O movimento da cabea nesse tempo do mecanismo de parto
turbinal: medida que o polo ceflico roda, vai progredindo seu trajeto
descendente.

ROTAO INTERNA DA CABEA

Restituio da cabea e rotao interna dos ombros
Em movimento turbinal, a cabea
roda de forma a fazer com que a
sutura sagital fique no sentido
antero-posterior.
Rotao interna na cabea e
insinuao dos ombros

DESPRENDIMENTO DOS OMBROS

Com a ajuda do obstetra, h
o desprendimento inicial do
ombro superior (anterior) e
posteriormente do ombro
inferior (posterior).

Desprendimento dos
ombros

INSINUAO DOS OMBROS

Simultaneamente com a rotao interna da cabea, verifica-se a penetrao
dos ombros atravs do estreito superior.

Priscila Gapski

Pgina 14

SINCLITISMO E ASSINCLITISMO
Nas apresentaes ceflicas, a insinuao pode se dar de diferentes maneiras.
A cabea fetal pode se insinuar com a sutura sagital no dimetro transverso
da pelve. Quando a sutura sagital est equidistante do pube e do
promontrio, ou seja, paralela aos planos da pelve, diz-se que h sinclitismo.
Quando este fato no acontece, h assinclitismo. O assinclitismo anterior
quando o parietal anterior desce adiante do posterior, fazendo com que a
sutura sagital fique mais prxima do promontrio. O assinclitismo posterior
quando o parietal posterior desce, adiante do anterior com a consequente
aproximao da sutura sagital do pube. Se for transitrio, o assinclitismo
considerado como acomodao da apresentao. Se for definitivo, demonstra
distcia.

ASSISTNCIA CLNICA AO PARTO

Medidas e procedimentos que devem ou podem ser adotados no
acompanhamento do trabalho de parto. So protocolos preconizados pela
OMS e que tm seus fundamentos na Medicina Baseada em Evidncias.
Para isso, o parto dividido em perodos clnicos (no confundir com tempos
do trabalho de parto!!):

1 perodo dilatao
2 perodo expulso
3 perodo secundamento ou dequitao
4 perodo puerprio imediato ou perodo de Greemberg (1
hora ps parto).

TRABALHO DE PARTO
O diagnstico do trabalho de parto se faz pela constatao da dinmica
uterina rtmica de pelo menos duas contraes com durao de 40``em 10`
(40 segundos em 10 minutos) ou mais, progressivamente mais fortes, que
provocam alteraes de posio, consistncia, esvaecimento e dilatao do
colo. Geralmente precedido de perda de tampo mucoso ("sinal") e queda
do ventre (reduo da altura uterina por insinuao da apresentao). Outro
dado de importncia a formao da "bolsa das guas". O diagnstico correto
imprescindvel para evitar internaes em falso trabalho de parto ou em
fases muito precoces de sua evoluo.

BIBLIOGRAFIA

DILATAO

Aula Dr. Fernando Csar de Oliveira Jr. UFPR

Inicia-se no trabalho de parto e termina no final da dilatao (quando o colo

uterino encontra-se com 10cm de dilatao dilatao total). Nas primparas,
dura em torno de 10 a 12 horas nas multparas em torno de 6 a 8 horas. A
atividade uterina em torno de 80 a 120 UM, sendo imprescindveis para o
progresso da dilatao.

REZENDE OBSTETRICIA FUNDAMENTAL. Montenegro e Rezende Filho. 11

Ed. Editora Guanabara Koogan

Ate a dilatao atingir cerca de 3cm e contraes uterinas inferiores a 80 a

120 UM e no rtmicas diz-se que a fase do trabalho de parto latente. A
partir de 3 ou 4 cm e contraes fortes e rtmicas, a fase do trabalho de parto
ativa.
No trabalho de parto ativo, o colo dilata entre 0,8 a 1,5 cm por hora (em
mdia 1cm, dito em aula), e o feto desce cada vez mais no canal de parto.

Outra forma de classificar a dilatao do colo uterino a seguinte:

Priscila Gapski

Perodo Preparatrio: Ocorre o amolecimento, apagamento e incio

da dilatao do colo uterino. Dura de 16 a 20h nas nulparas e 12 a
16 h nas multparas.

Pgina 15

Perodo Dilatrio: onde ocorre a dilatao ativa do colo (0,8 a 1,5

cm/h). Dura cerca de 4,9 3,4 horas nas nulparas e 2,2 1,5 horas
nas multparas. Perodo Plvico: e quando o feto faz a explorao
do trajeto plvico (descida delivramento). Dura cerca de 1 a 2
horas.

Lembrete!!
Nas primparas, o colo utero primeiro apaga e depois dilata; j nas
multparas, a dilatao e o esvaecimento ocorrem ao mesmo tempo.

60'. Em induo ou conduo no estabilizadas, fazer a cada 30'. Considera-se

adequado o nmero de 3 a 4 contraes em 10', com durao de 30'' a 60''.

Lembrete!!
A ausculta dos batimentos cardacos fetais deve ser realizada a cada
30`, antes, durante e aps as contraes; antes, durante e aps a
amniorrexe ou amniotmia.
Lembrar de abrir e preencher o partograma no perodo ativo do
trabalho de parto.
Algumas praticas, antigamente preconizadas, so hoje comprovadamente
inefetivas: enteroclisma de rotina no trabalho de parto, tricotomia de rotina
(muito desconfortvel, no h evidncias de sua eficcia em diminuir taxas de
infeco e pode ser fator de risco para infeco, principalmente se executada
2h antes do procedimento), posio supina no perodo expulsivo, posio de
litotomia no perodo expulsivo e episiotomia de rotina. A OMS considera
como prticas prejudiciais e ineficazes no 1 perodo a restrio hdrica ou
alimentar, enema, tricotomia, infuso intravenosa e cateterizao venosa
profiltica.
Quanto a amniotomia, lembrar que ela no deve ser rotina e sim apenas para
corrigir para corrigir distcias. O melhor momento quando h dilatao de 6
cm para multparas e 8 cm para nulparas, durante a contrao, com a cabea
encaixada e plano 0 de De Lee. Cuidar com o prolapso de cordo e lembrar de
sempre controlar o BCF antes, durante e depois. Estudos ulteriores
recomendam, com o fim de proteger a vitalidade do concepto, deve-se
esperar a ruptura espontnea das membranas, o que ocorrera em cerca de
80% dos casos , com dilatao cervical de 9-10cm ou em pleno perodo
expulsivo. Em aula, o professor falou que a bolsa amnitica protege a cabea
do bebe da formao de hematomas e bolsas sero-sanguineas.

PERIODO EXPULSIVO
ASSISTENCIA CLINICA NO 1 PERIODO
A internao s deve ser realizada se a paciente estiver na fase ativa do
trabalho de parto. Deve ser realizada anamnese bem detalhada, exame fsico
geral e especial, exame obsttrico, palpao uterina, para definir situao,
posio, apresentao e encaixe fetal; medida da altura uterina e ausculta de
batimentos cardacos fetais (BCF).
Quanto ao exame obsttrico, deve ser realizado exame de rgos genitais
externos, exame especular (se necessrio, como na suspeita de bolsa rota ou
casos de sangramento) e toque vaginal para avaliao de condies de
esvaecimento e dilatao de colo, integridade das membranas, confirmao
da apresentao e de sua altura no canal de parto, variedade de posio fetal,
avaliao do canal de parto (atravs da tentativa de atingir o promontrio
sacral, toque das espinhas citicas, avaliao do ngulo subpbico e de
distncia intertuberositria). O toque vaginal deve ser feito a cada 1 ou 2
horas e s na fase ativa, pois o excesso de toques vaginais predispe a
infeco puerperal.

Lembrete!!
Tcnica do toque vaginal: ser realizado no menor nmero possvel
de vezes, especialmente se houver bolsa rota, com rigorosa
antissepsia (atravs de luva estril e uso de vaselina). O exame dever
ser acompanhado por enfermagem, com respeito privacidade da
paciente colocando biombo ou cortina. Afastar grandes e pequenos
lbios com o dedos polegar e anular e introduzir delicadamente os
dedos indicador e mdio na vagina (ateno para no tocar genitais
externos com estes dedos).
A OMS recomenta no 1 perodo a avaliao contnua do risco obsttrico,
ausculta fetal intermitente(a cada 30 minutos no 1 perodo e a cada
5minutos no 2 perodo) , uso do partograma e indicao correta de ocitcico,
suporte emocional continuo, permitir a deambulao da paciente e a
presena de um acompanhante da escolha da paciente.
A dinmica uterina (DU) deve ser realizada por 10' , com a mo sobre o fundo
uterino, anotando-se a frequncia, durao e intensidade das contraes
uterinas. No trabalho de parto espontneo de evoluo normal, fazer a cada
Priscila Gapski

Tem inicio no final do perodo de dilatao (dilatao total:10cm) e termina

com a expulso do feto. Dura em media 50 minutos na primpara e 20 minutos
na multpara (em aula, o professor disse que pode durar at 2 horas nas
primparas e 1hora nas multparas, sendo prolongado ainda mais se for feita
analgesia). Nessa fase, as contraes uterinas atingem seu mximo, com
frequncia de 5 em 10 minutos, durando 60 a 70 segundos, e a gestante
apresenta esforos expulsivos (puxos).
Os principais pontos a serem cuidados so:
Assistncia ao perodo expulsivo: a ausculta dos BCFs deve ser feita antes,
durante e depois da contrao a cada 15 min (o professor falou 5min em
aula). recomendado ao mdico, pela OMS, partilhar sua filosofia, ensinar
outras posies, ensinar a respirar, ensinar a controlar o nascimento e manter
a vigilncia. Somente no final da expulso a gestante deve ser colocada na
posio de Laborie-Duncan (decbito dorsal com flexo mxima das coxas
sobre o abdome e abduo dos joelhos, que objetiva ampliar o estreito
inferior.
Proteo do perneo: o obstetra deve se paramentar, fazer a anti-sepsia da
regio perineal e colocar os campos estreis. Deve ser realizada a manobra de
Ritgen (evitar a deflexo rpida da cabea com a compresso do perneo
posterior e controle da deflexo da cabea fetal com a mo oposta), em
seguida aguardar ou ajudar a rotao externa e proceder com a liberao do
ombro anterior e a seguir o posterior. Pode ser feita, se necessrio, a
episiotomia.
Quando o maior dimetro da cabea no est completamente pronto para
sair... Em primeiro lugar, ponho a palma de minha mo abaixo do cccix e
empurro contra o perneo posterior. Isso aproxima o queixo ao peito e leva o
occipcio para frente (apresenta o OF) . Ferdinand von Ritgen 1828
Quando a sada da cabea iminente... com os trs dedos da mo no
occipcio detenho a cabea, os quatro dedos da outra mo se colocam com as
pontas contra o perneo posterior... durante o intervalo entre as contraes,
exercendo presso por dentro e para acima se encontra o queixo da criana
que escorrega para frente... Ferdinand von Ritgen 1855
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Dequitao: o descolamento da placenta da parede uterina. Pode se dar

por 2 mecanismos: Baudelocque-Schultze ou central desprendimento pela
face fetal em forma de guarda chuva, ocorre em 75% dos casos e o
sangramento vem aps a sada da placenta - , e Baudelocque-Duncan ou
marginal ocorre nos restantes dos casos, onde a placenta se desprende pela
borda inferior e a face materna que sai antes. O sangramento, neste caso,
anterior a sada da placenta.

Episiotomia: deve ser feita a anestesia locorregional (bloqueio troncular do

nervo pudendo interno) em nvel das espinhas isquiticas. A episiotomia pode
ser lateral, mdio-lateral direita (+ usada) ou mediana e est indicada em
partos operatrios (frceps ou vcuo-extrao), prematuridade,
primiparidade (?), perneos rgidos, exausto materna, fetos grandes,
sofrimento fetal agudo e apresentao plvica. O bloqueio do nervo pudendo
feito com 20ml de lidocana a 1% (200mg) dose toxica de 5 a 7mg/kg de
peso aplicando-se 10ml junto ao nervo e 10ml no trajeto ate a superfcie. O
corte deve ser feito com tesoura ou bisturi, iniciando na frcula e abrangendo
pele, mucosa e muscular. A episiorrafia feita por planos, depois da
dequitao e da reviso da cavidade, com fio absorvvel .

Figura 3 - Baudelocque- Schultze

Figura 4 - Baudelocque-Duncan

Lembrete!!
A episiotomia de rotina no previne os traumas cerebrais da criana,
no previne a asfixia perinatal, mas diminui a segunda fase, no
previne as laceraes de 3 e 4 graus e no previne a incontinncia e
o prolapso uterino ou vaginal.

Descida: a migrao da placenta do corpo uterino passando pelo segmento

inferior, crvice e chegando a vagina.
Desprendimento: a expulso da placenta para o exterior. A gestante tem
uma sensao de puxo e deve ser realizada a manobra de Jacob-Dublin (leve
trao e toro axial da placenta).

Retirada do beb: segura-se o beb ou coloca-o sobre a me, secar e manter

aquecido o concepto enquanto espera-se cerca de 1minuto para fazer o
clampeamento duplo do cordo.
Clampeamento do cordo: feito um clampeamento duplo e seccionado
entre as pinas. Entrega o beb para o pediatra e colhe sangue do cordo
ainda ligado a placenta.

Lembrete!!!
Fazer o parto devagar! Evitar fazer fora constantemente, evitar
respirao curta e rpida, deter a cabea da criana e estimular o
parto entre as contraes.
No segundo perodo a OMS recomenda evitar a transferncia de sala a
gestante deve dar a luz no mesmo local onde esteve o pr parto e estar no
puerprio imediato - , posio de litotomia de rotina, puxos prolongados e
dirigidos, toques vaginais frequentes, manobra de kristeller (compresso do
fundo do tero) e episiotomia de rotina.

ASSISTENCIA CLINICA AO 3 PERIODO

DEQUITAO DA PLACENTA

No realizar nenhuma manobra intempestiva pelo risco de inverso uterina!!

No tracionar o cordo umbilical, analisar a placenta e verificar sua
integridade, realizar a reviso do canal de parto e a episiorrafia por planos
com fio absorvvel ou a sutura de possveis laceraes.

Corresponde ao perodo de descolamento e expulso da placenta e das

membranas ovulares. Ocorre cerca de 10 a 20 minutos aps o perodo
expulsivo e considerado prolongado se ultrapassar 30 minutos. Acontece
em 3 tempos:

A OMS relaciona duas condutas possveis no 3 perodo, o manejo ativo - 10 UI

ocitocina IM logo aps o desprendimento do ombro anterior, clampeamento
precoce do cordo e trao contnua e assistida da placenta - , e o manejo

Priscila Gapski

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passivo ou expectante dequitao espontnea da placenta, clampeamento

tardio e amamentao precoce.

HEMORRAGIA DO 1 TRIMESTRE
PUEPERIO IMEDIATO
Tambm chamado de perodo de Greengerg. Tem inicio no final do
secundamento e se estende ate 1h aps o parto. Este perodo demanda
observao cautelosa pelo risco de hemorragias e representa a hemostasia do
sitio de insero placentria pelos seguintes mecanismos:
Miotamponagem: a contrao da musculatura uterina propicia uma
consequente ligadura dos vasos uteroplacentrios (ligaduras vivas de Pinard).
Trombotamponagem: pela formao de trombos nos grandes vasos
uteroplacentrios e de hematoma intra-uterino.
Indiferena uterina: o tero de torna aptico e, do ponto de vista dinmico,
apresenta fases de contrao e relaxamento.
Contrao uterina fixa: depois de ocorrida uma hora, o tero adquire maior
tnus e a contrao se sobrepe ao relaxamento (o tero se mantem
contrado, constituindo o chamado globo de segurana de Pinard).

BIBIOGRAFIA
Aula Dr. Fernando Csar de Oliveira Jr. UFPR
REZENDE OBSTETRICIA FUNDAMENTAL. Montenegro e Rezende Filho. 11
Ed. Editora Guanabara Koogan

As hemorragias de primeiro trimestre representam 10 a 15% das hemorragias

gestacionais e as situaes mais comuns so abortamentos, gestaes
ectpicas e doena trofoblstica gestacional.

ABORTAMENTO
Conceitua-se abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22 semanas de
gestao ou fetos que, ao nascimento tenham menos de 5000g. Pode-se ainda
se subdividir em precoce se at 13semana -, ou tardio se entre a 13 e a
22semana.
Aborto o processo de eliminao deste produto conceptual.
O abortamento precoce pode ser devido a cromossomopatias principal
causa -, idade materna avanada, insuficincia de corpo lteo, DM, nefro e
hepatopatias, doenas auto-imunes e infeces (pelviperitonite). J o
abortamento tardio pode ter como causas a incompetncia de istmocervical,
mal formaes uterinas, mal formaes fetais, leiomiomas (submucosos
principalmente) e infeces amniorrexe prematura.
A trade clssica do quadro de abortamento formada por dor abdominal em
clica, hemorragia genital e eliminao de tecidos embrionrios, queixas
referidas por uma mulher gravida ou com alteraes menstruais compatveis
com a possibilidade (atraso menstrual).

ABORTOS PRECOCES
Ameaa de aborto ou aborto evitvel uma condio transitria que, em
geral, dura pouco tempo, podendo progredir para abortamento em curso ou
seguir sua evoluo como gestao normal. Tem como causa principal a
insuficincia de corpo lteo e est bastante relacionado historia pregressa
de sndrome do ovrio policstico, abortos de repetio, idade materna maior
que 35 anos e gestaes por ovulaes induzidas artificialmente. Clinicamente
se apresenta com sangramento e pode ou no apresentar dor. Ao exame o
verifica-se que o orifcio cervical interno imprvio, e o diagnostico
confirmado pelo US transvaginal caracterstico na vigncia de uma dosagem
de hCG positiva.

Achado ecogrfico: descolamento de menos de 40% da rea

ovular, saco gestacional regular, BCF > 100 bpm, crescimento fetal
adequado

A paciente dever permanecer em repouso, com analgsicos (Buscopan) se

necessrio, abstinncia sexual. Se ficar comprovada insuficincia de corpo
lteo, tratar especificamente com progesterona sinttica (Ultragestan).
O aborto inevitvel no pode ser impedido por medidas clinicas e evoluir
certamente para abortamento incompleto ou um abortamento completo.
caracterizado por um descolamento ovular maior que 40% , podendo ser
retrovular, saco gestacional em regio de istmo ou colo/vagina, BCF < 100
bpm
O aborto incompleto se manifesta por dor, sangramento com cogulos,
orifcio cervical interno prvio e aos exame especular v-se restos ovulares. O
diagnstico se d pela clnica e/ou ecografia transvaginal e o tratamento
consiste no esvaziamento uterino.
Aborto retido quando o produto conceptual est morto e no eliminado.
Se apresenta com sangramento pequeno e geralmente decorre de
insuficincia de corpo lteo. O diagnostico confirmado pelo US que mostrar
todas as estruturas gestacionais ntegras (saco, membranas e, inclusive, feto)
sem o batimento cardaco (Ateno!!! No abortamento retido tbm no vemos
o batimento fetal bvio mas vemos restos ovulares, i.e. as estruturas
gestacionais j esto em processo de degradao)

Priscila Gapski

Pgina 18

No aborto anembrionado h a formao do saco gestacional sem a presena

de um embrio. No US vemos um saco gestacional maior que 20mm.

ABORTO TARDIO
Incompetencia istmo cervical a incapacidade do colo uterino se manter
ocludo at o termo da gestao. Tem incidncia de 1:54 a 1:2000 na
populao. A historia pregressa se apresenta com relato de dilatao cervical
indolor com a expulso fetal. Pode decorrer de diversas causas, adquiridas
conizao, dilatao do colo e curetagem ou lacerao do colo em parto
anterior -, ou congnitas (maioria). Na ecografia transvaginal vemos um colo
curto (menor que 2,5cm), orifcio cervical interno dilatado e protruso da
bolsa em U ou em V. A avaliao ultrassonogrfica deve ser feita a partir com
13 a 14 semanas (melhor fase para avaliar a vitalidade fetal o tamanho do
colo) , com intervalos de 15 dias sendo que o diagnostico mais comumente
feito com 19 a 24 semanas. Aps fase de embriognese (maior risco de aborto
precoce), podemos fazer a circlagem que consiste em amarrar o colo do
tero com fio inabsorvvel para evitar sua dilatao precoce. O fio ser
retirado apenas com 37 semanas de gestao e, enquanto isso, a gestante
far repouso e abstinncia sexual (absolutos). Devemos dispor ainda do uso
de antibioticoprofilaxia e uterolticos.

GRAVIDEZ ECTPICA
a gestao que se instala e evolui fora da cavidade uterina, mais comumente
na ampola tubria. Tem incidncia de 0.6 a 3% na populao. Antecedentes
de DIP, gravidez aps falha do DIU, antecedentes de cirurgia tubria,
antecedentes de prenhez ectpica e gravidez aps reproduo assistida. O
diagnstico feito pela clnica (dor o sintoma mais comum), na vigncia de
gestao confirmada pelo hCG - dor abdominal (95-100%), atraso menstrual
(75-95%), sangramento vaginal (50-80%), massa anexial dolorosa (30-50%) e
dor a mobilizao do colo uterino (50-75%) -, e confirmado pela US tumor
anexial, liquido livre, cavidade uterina vazia ( se o hCG est maior que 1500
e a cavidade uterina est vazia, i.e., no h saco gestacional ento ele deve
estar e outro lugar) ou pela presena de sangue na puno de saco.
A conduta vai depender se a gestao ectpica rota ou ntegra. Se for
ectpica rota, laparotomia com salpingectomia. Caso seja ectpica ntegra
podemos adotar:

Conduta expectante (mais utilizada) se os nveis de hCG forem

baixos. Monitorar a cada 48h at baixar para menos de 15.
o
Se hCG < 175, chance 96% xito
o
Se hCG entre 175 e 1500, chance de 66% xito
o
Se hCG > 1500 , cirurgia
Conduta conservadora com o uso de METOTREXATE: dose nica de
50mg IM (SN repetir em 7 dias)

Os pre requisitos para o uso de metotrexato na gestao ectpica integra so

que os nveis de hCG ejam menores que 5000, que haja a possibilidade de
realizar dosagens de hCG sucessivos para acompanhamento (deve ser
semanal), que no haja batimentos fetais e que a paciente esteja em
estabilidade hemodinmica. O mximo a ser usado so 4 doses, intercaladas
com cido folnico.

Lembrete!!
O -tamanho da massa anexial, o dimetro da trompa e CCN no tem
relao com desfecho da ectpica

Conduta cirrgica deve ser adotada se hCG > 5000,

impossibilidade de dosagens de hCG sucessivos, BCF presente,
instabilidade hemodinmica ou ectpica rota. A salpingectomia
recomendvel pois trompa doente, mas pode-se fazer
apenas a salpingotomia.

BIBLIOGRAFIA

HEMORRAGIAS DO 3 TRIMESTRE
So decorrentes, principalmente, de descolamento prematuro de placenta
(DPP), placenta prvia, rotura uterina, rotura de vasa prvia e rotura de seio
marginal. Em aula, foram falados apenas dos 2 primeiros.

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

a separao abrupta da placenta, antes do nascimento do concepto em
gestaes com mais de 20 semanas. Tem uma incidncia de 0.5 a 3% e
representam 30% dos sangramentos 3 trimestre. Tem grande influncia na
mortalidade materna (1-2 %) e fetal (40-80%).
A HAS (principal) - pr-eclmpsia e eclampsia -, traumatismo, multiparidade,
descolamento prematuro de placenta anterior (aumento de 10X na chance de
recorrncia), hiperestimulao com ocitocina, diabetes melitus com
vasculopatia, brevidade de cordo, tabagismo e o uso de cocana so alguns
dos fatores predisponentes.

A hipertenso arterial gestacional leve (DHEG leve) sinnimo de preclmpsia e a hipertenso arterial grave (DHEG grave) sinnimo de
eclmpsia.
Lembrar que a diabetes melitus causa alteraes vasculares, sendo
esta a causa das suas diversas complicaes.
O quadro clinico clssico caracterizado por dor sbita + sangramento +
hipertonia uterina. A dor abdominal com sensibilidade aumentada, o
sangramento abundante, escuro e com cogulos, pode levar a ausncia de
BCF ou DIP II ou bradicardia fetal e a me pode ter taquicardia, sudorese e
taquipnia e aumento da PA.
Patologia
A hemorragia decidual gera um descolamento da placenta e um hematoma
retroplacentrio, que invade a placenta formando crateras (esse processo
aumenta a rea descolada, o que gera mais sangramento e aumenta o
cogulo, num circulo vicioso)
O sangue extravasado e contato com o tero exerce ao rritante nas fibras
musculares, gerando hipertonia (por taquissitoia ou hipertonia verdadeira
pela ao irritativa do sangue). Com a evoluo do processo, h infiltrao
sangunea miometrial, que gera um processo de desorganizao na
arquitetura muscular e culmina com hipotonia (tero de Couvalaire
apoplexia tero placentria de colorao azul placentria). Pode ocorrer
rotura alta das membranas com a passagem do sangue para a cavidade
uterina, formando o HEMOMNIO ( liquido amnitico vermelho
acastanhado).

Fisiologia:
DPP hemorragia e cogulo retroplacentrio leso tecidual libera
tromboplastina, que acarreta:
1 consumo fatores de coagulao hemorragia
2 invaso da circulao materna civd leso visceral e renal e
hemorragia
A conduta vai depender do comprometimento materno-fetal e da
intensidade do sangramento. importante:

Avaliao do estado geral

Avaliao da vitalidade fetal
Acesso venoso com cateter n 18 ou 20
Oxigenioterapia (5 l/m)
SF 0.9% ou ringer lactato 2000ml rpido

Em caso de feto vivo, opta-se pela interrupo da gestao pela via mais
rpida. Se feto morto, parto via vaginal, se o estado clnico materno permitir.
Manter o controle com coagulograma e realizar amniotomia.

Aula e resumo fornecido pela Dra. Celeste

Priscila Gapski

Pgina 19

O tero de Couvalaire no indicao obrigatria de histerectomia total

abdominal. Pode-se tentar fazer massagem uterina, utilizar medicaes que
estimulem a contrao uterina (ocitocina, metilergotamina ou Misoprostol) e
curativo compressivo.
Avaliao complementar
Devemos pedir um hemograma com contagem de plaquetas, tipagem
sangunea fator Rh -, uria e creatinina, coagulograma ( principalmente se
houver CIVD).

O coagulograma demora 4h para ficar pronto. Para agilizar podemos

fazer o teste de Wiener (colher sangue e deixar na seringa. Espera 10
minutos pra ver se coagula).
Conduta
Reposio volmica para tratamento do choque e preveno de complicaes.
Sempre que possvel com sangue fresco. Outra alternativa a para de
hemcias associada a plasma fresco congelado.

1U papa hemcea 1.5 Hb e 3 VG

1U plaquetas 10 mil

O quadro clnico se caracteriza por sangramento vivo sem cogulos aps 28

semanas, tnus uterino normal, ausncia de dor, apresentao fetal
geralmente alta e mvel, vitalidade fetal normal.
Ao exame especular v-se o colo uterino congesto, entreaberto, com sangue
vermelho-vivo. NO aconselhado realizar toque vaginal, somente se houver
trabalho de parto (risco de aumentar o sangramento).
A vitalidade fetal deve ser avaliada pela averiguao do BCF e realizao da
cardiotocografia. Um ultrassom deve ser realizado, se possvel, para
determinar a localizao da placenta e a idade gestacional.
Complicaes asociadas
Hemorragia grave e choque hipovolmico so possveis, mas raramente
acontecem.
Acretismo placentrio outra complicao possvel ( PIA: percreta - atinge
serosa e rgos plvicos; increta - atinge miomtrio; acreta - aderncia
anormal a parede uterina).
Rotura uterina, amniorrexe prematura (rotura de membranas sem trabalho de
parto), descolamento placentrio, apresentaes anmalas tambm podem
ocorrer.

A sondagem vesical tambm deve ser realizada e a diurese deve ser 30ml/h.

Conduta

No ps parto (puerprio) cuidar da estabilidade hemodinmica com avaliao

laboratorial a cada 6 horas.

Se o diagnstico foi s ecogrfico (paciente assintomtica), fornecer

informaes/orientaes:
1.
2.
3.
4.

INSERO BAIXA DE PLACENTA

a implantao da placenta no segmento uterino dentro da zona de dilatao
e apagamento cervical, aps a 28 semana. A incidncia varia, dependendo do
servio, de 0.5 a 1 %. A idade materna superior a 35 anos aumenta em 3X o
risco de insero baixa de placenta.

Se for diagnstico sintomatolgico, a conduta depender da idade

gestacional, intensidade do sangramento, tipo de placenta prvia, se com ou
sem trabalho de parto.

achado ecogrfico comum no 1 e 2 trimestre (5 a 28%), porm a medida

que a gestao avana, o tero cresce e ocorre o afastamento natural da
placenta.

Como j dito, a idade materna avanada um dos fatores predisponentes.

Multiparidade, iteratividade (cesarianas consecutivas), abortamento seguido
de curetagem, cirurgias no tero, endometrite, tabagismo (a hipoxemia
causada pelo monxido de carbono leva a hipertrofia placentria) e
placentomegalia so outros fatores de risco.

Classificao

Central total ou apenas total o orifcio interno do colo esta

inteiramente coberto pela placenta. uma situao grave e
uma indicao absoluta de cesariana.
Central parcial ou apenas parcial o orifcio cervical interno
esta cerrado incompletamente pela placenta. tambm uma
indicao de cesariana.
Marginal o bordo placentrio tangencia a borda do orifcio
interno sem, contudo, ultrapass-lo.
Lateral tambm chamada de insero baixa. A borda da
placenta se encontra a at 7cm do orifcio interno.

no ter relaes sexuais

vai ocorrer sangramento durante a gestao
muitas vezes ser necessrio internamento hospitalar
fazer corticide com 28 semanas (acelera a maturao fetal)

Com Hemorragia Importante + choque:

o
Medidas gerais de combate ao choque
o
Acesso venoso calibroso
o
SG + SF/Ringer lactato
o
Hemotransfuso
o
Exame obsttrico simultneo
o
Interrupo da gestao aps estabilizao
Com Hemorragia Discreta:
o
Anamnese
o
Exame fsico

afastar causas ginecolgicas de

sangramento

toque cuidadoso ou apenas se trabalho

de parto
o
Avaliao da vitalidade fetal
o
Infuso de Ringer lactato
o
Exames laboratoriais: VG-Hb-coagulograma
o
Ecografia

Antes da cesrea, devemos tomar alguns cuidados:

Doppler para ver o acretismo placentrio, principalmente com cesrea

anterior
Avaliar risco de invaso vesical
Avaliar risco de leso vesical - fazer sondagem prvia
Orientar quanto ao risco de histerectomia puerperal
Cuidar com risco de choque hipovolmico garantir reserva sangunea.

BIBLIOGRAFIA
Aula e texto dados pela Dra. Celeste

Priscila Gapski

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