TCE Traumatismo Cranio Encefalico

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CA TARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
O CUIDADO NO PROCESSO DE VIVER HUMANO II
Acadêmica: Thays Berger

.
PRESCRIÇÕES DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
1- Realizar exame físico da criança identificando presença de lesões.(após estabilizar o

paciente)
J: O TCE quase nunca se apresenta sozinho, pode haver outras lesões decorrentes do
acidente.
2- Imobilizar o pescoço com o colar cervical, se necessário até que se prove ausência de lesão
medular. (Chegada do paciente)
J: Não causar maior dano a lesão.
3- Puncionar mais de um acesso venoso calibroso.

J:Infundir medicamentos de meia vida rápida.
4- Manter um controle de todas as drogas administradas.

J: Manter o controle, anotar no prontuário e ter o respaldo legal de SUS funcionários e seu,
caso ocorra alguma iatrogênia.
5- Manter vias aéreas pérvias, aspirar se necessário.

J: desobstruir a passagem do ar.
6- Instalar oxigênio no paciente, se necessário hiperventilar de leve.

7- J: Pode-se hiperventilar o paciente para diminuir a PCO2 cerebral com consequente
vasoconstrição e diminuição da PIC. Não deve ser realizada empiricamente pois esta
vasoconstrição pode ser maléfica a ponto de causar isquemia cerebral. Estes pacientes
devem estar no CTI, com monitor de PIC e PIA para se calcular a PPC
8- Conversar com o acompanhante, perguntar como ocorreu o trauma (queda, acidente de

carro, outro), quanto tempo faz, ocorrência de convulsão, perda de consciência por quanto
tempo. (Chegada do paciente)
J: Obter mais dados a cerca do acidente ocorrido para saber o que e onde procurar, bem
como descartar maus tratos e violência a criança.
9- Observar e avaliar nível de consciência utilizando a Escala de Coma de Glasgow

modificada (1/1horas)
J: Pois a lesão do TCE baseia-se na escala de coma de Glasgow, de acordo com a idade.
TCE leve-ECG 14 ou 15; TCE moderado-ECG entre 9 e 13 e TCE grave-ECG menor que
8. Assim é possível monitorar o desenrolar deste trauma e “prever” determinadas situações
antecipadamente, de moto que a equipe se prepare ou haja de modo a impedir o ocorrido.
10- Avaliar pupilas, tamanho, fotorreação, isocoria, anisocoria (2/2 hora)

J: Pois podem indicar lesões no crânio.
11- Estar atento à hemorragia nasal, ouvido e hemorragia conjuntiva.

J: Pois a fratura da base do crânio pode apresentar como sinais otoliquorréia, rinoliquorréia,
hemotímpano, paralisia facial periférica, anosmia, equimose retroauricular e equimose
periorbital.
12- Observar episódio de êmese, convulsões.

J: Observar a causa do TCE é tambem para podermos definir qual agravidade, por exemplo:
No TCE leve os pacientes são subdivididos em: pacientes de alto risco, risco intermediário
e de baixo risco. O paciente de alto risco pode apresentar sinais, como: rebaixamento do
nível de consciência, perda da consciência › 1 minuto, convulsão, fratura de crânio, sinais
de afundamento de crânio ou de fraturas da base, abaulamento de fontanelas, irritabilidade
inconsolável, vômitos persistentes por mais de 6 horas.
13- Comunicar os sinais de elevação da PIC: bradicardia, alterações pupilares, vômitos em jato,
diminuição do nível de consciência.
J:Pois quando o volume de um dos constituintes da caixa craniana (líquido
cefalorraquidiano, volume sanguíneo e volume cerebral) aumenta (edema ou “hiperemia
cerebral”) ou um novo volume é adicionado (hematomas), o liquor ou o sangue venoso são
removidos do compartimento intracraniano em velocidades maiores que as fisiológicas,
para promover o equilíbrio. Sendo assim, instala-se a hipertensão intracraniana, que pode
causar um dano secundário ao tecido cerebral.
14- Manter a criança aquecida.

J:Geralmente o cliente fica sem roupa, na sala com a presença de ar condicionado, assim
seu corpo necessita trabalhar mais para gerar calor, sem contar que este pode ter uma
hipotermia causando mais dano ainda. Entretanto estudos revelam que a indução da
hipotermia moderada (32°C a 34°C) tem sido relatada como possivelmente benéfica.
15- Controlar e registrar os sinais vitais e Saturação de oxigênio. (2/2 hora)

J: Muitas vezes a função respiratória também é afetada, alem do que a monitorização dos
sinais é indispensável para avaliar o quadro patológico em que o paciente se encontra.
16- Observar a quantidade de eliminação vesical, e a presença de hematúria.
17- Fazer o balanço hídrico.
18- Observar estado de hidratação a cada duas horas: turgor da pele, mucosa oral, coloração a
pele, brilho dos olhos, lágrimas dos olhos, profundidade dos olhos, musculatura peri orbital
e do tórax, diurese presente.
J: Avaliar presença de desidratação.
19- Estar atento às expressões e queixas de dor localizada, e evolução e modificações da

mesma.
J: Pois esta dor localizada pode indicar uma injuria ainda não descoberta.
20- Realizar controle rigoroso de HGT e níveis de sódio.

J: Pois a hiperglicemia é freqüente no TCE grave e está relacionada a um pior prognóstico.
O equilíbrio do sódio pode alterar-se tanto por ocorrência de diabetes insipidus bem como
por secreção inapropriada do hormônio antidiurético.
21- Observar para sinais de choque hipovolêmico: taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese.
J: Pode estar associado com o TCE hemorragias internas que ainda não tenha sido
detectadas, e estas podem causar uma perda sanguínea MT grande causando o choque.
22- Evitar a aspiração das narinas ou passar SNG, caso haja suspeita de fratura de base de
crânio.
23- Manter a cabeceira elevada em 30°.

J: Pois melhora o retorno venoso e evitar HIC
24- Instruir o paciente que evite espirrar e assoar o nariz.
25- Manter ambiente o mais calmo possível.
26- Orientar a criança e a família a observar alterações comportamentais.

J: Identificar a evolução benigna ou maligna deste TCE.
27- Incentivar a criança e a família a verbalizar suas preocupações.

J: A ansiedade é muito comum neste tipo de acidentes, a conversa com a enfermeira pode
acalmar a família e a criança.
CLASSIFICAÇÃO DO TCE LEVE (ECG 14 e 15) (4-D)
RISCO AUMENTADO
1- Criança espancada, gestante, discrasia sanguínea (ex: pcte hemofílico)
2- Fístula liquórica (rino ou otoliquorréia)
3-TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) (avaliar protocolo 003 – Trauma Abdominal)
4- Petéquias sugestivas de síndrome de embolia gordurosa
5- Piora do nível de consciência para ECG < 15 ou surgimento de déficits neurológicos focais
6- Meningismo
7- Déficit de acuidade visual
8- TCE por ferimento de arma branca
9- ECG < 15
10- Crises sub-entrantes (estado epilético)
RISCO MODERADO
1- Envolvimento em acidente grave, com vítimas fatais. Queixas neurológicas. História não confiável
(suspeita de crianças/ idoso espancados).
2- Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extensão no couro cabeludo.
3- Intoxicação aguda por álcool ou drogas ilícitas.
4- Cefaléia progressiva, vômitos ou convulsão.* (avaliar protocolo alcoolico agudo)
5- Perda momentânea da consciência.
6- Desorientação temporo-espacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática (amnésia lacunar).
7- Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal)
8-Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial)
9- RX do crânio evidenciando fratura.
RISCO BAIXO
1- TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomático ao exame físico geral normal e
sem alterações neurológicas. RX de crânio se realizado, normal.
2- Sinais ou sintomas mínimos.
3- Cefáléia leve, não progressiva
4-Tontura, vertigem temporária
5- Hematoma subgaleal (HSG) ou laceração do couro caneludo (LCC) pequena, com RX de crânio normal.
Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull X-ray examinations after head trauma. N Engl Med
1987; 316:84.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
WONG, Donna L; Elementos Essenciais à Intervenção Efetiva. 5² ed. Ed. Guanabara Koogan:
Rio de Janeiro, 1999.
MARCONDES, Eduardo; Pediatria Básica. 8² ed. Ed. Sarvier: São Paulo, 1994.

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3- Puncionar mais de um acesso venoso calibroso.

4- Manter um controle de todas as drogas administradas.

5- Manter vias aéreas pérvias, aspirar se necessário.

6- Instalar oxigênio no paciente, se necessário hiperventilar de leve.

8- Conversar com o acompanhante, perguntar como ocorreu o trauma (queda, acidente de

9- Observar e avaliar nível de consciência utilizando a Escala de Coma de Glasgow

10- Avaliar pupilas, tamanho, fotorreação, isocoria, anisocoria (2/2 hora)

11- Estar atento à hemorragia nasal, ouvido e hemorragia conjuntiva.

12- Observar episódio de êmese, convulsões.

14- Manter a criança aquecida.

15- Controlar e registrar os sinais vitais e Saturação de oxigênio. (2/2 hora)

16- Observar a quantidade de eliminação vesical, e a presença de hematúria.

17- Fazer o balanço hídrico.

19- Estar atento às expressões e queixas de dor localizada, e evolução e modificações da

20- Realizar controle rigoroso de HGT e níveis de sódio.

23- Manter a cabeceira elevada em 30°.

24- Instruir o paciente que evite espirrar e assoar o nariz.

25- Manter ambiente o mais calmo possível.

26- Orientar a criança e a família a observar alterações comportamentais.

27- Incentivar a criança e a família a verbalizar suas preocupações.

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