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Documento produzido em 29/11/2015

TCNICAS COGNITIVAS-COMPORTAMENTAIS PARA

O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PNICO

2015

Thais Delmonte de Bare

Psicloga. Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental

E-mail de contato:
thaisbaerepsi@gmail.com

RESUMO

O presente artigo versa sobre as principais tcnicas utilizadas na abordagem Cognitiva-

Comportamental no tratamento de pacientes com Transtorno do Pnico com ou sem Agorafobia.
Foi realizado com contribuies de estudos de profissionais e pesquisadores que so referncias na
rea. So descritas tcnicas de relaxamento, respirao e tcnicas cognitivas e comportamentais
com o intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente que sofre desse transtorno. A Terapia
Cognitiva-Comportamental uma cincia baseada em evidncias que comprovam a eficcia do
tratamento descrito no presente artigo.

Palavras-chave: Transtorno do pnico, terapia cognitiva-comportamental, agorafobia,

tcnicas, tratamento.

INTRODUO

Atualmente, notvel o aumento da demanda de pacientes com sintomas ansiosos nos

consultrios de psicologia e psiquiatria, esses sintomas podem se manifestar de forma somtica,
comportamental ou cognitiva. Os chamados transtornos ansiosos so diagnosticados quando as
manifestaes so muito intensas, duradouras, ou desproporcionais a situaes externas, levando
a um grande prejuzo para a vida do paciente (Ramos, 2006).

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Em 1994, a American Psychiatric Association (APA) divulgou que o transtorno de pnico

(TP) diagnosticado em casos de recorrentes ataques de pnico "inesperados", seguidos de, pelo
menos, um ms de preocupao persistente com a recorrncia e suas consequncias ou por uma
mudana significativa de comportamento, como resultado dos ataques. O TP consiste na presena
de ataques sbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas fsicos e afetivos, medo de ter um
novo ataque e da evitao de locais ou situaes nas quais j ocorreram os ataques (APA, 2002).

O TP pode ser acompanhado de agorafobia, que definida de acordo com o Manual

Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais-IV (DSM-IV) como uma ansiedade por estar em
lugares ou situaes onde a fuga difcil ou embaraosa ou a ajuda possa no estar disponvel na
eventualidade de ocorrer um ataque de pnico ou sintomas isolados. A ansiedade antecipatria
derivada da agorafobia faz com que o indivduo evite determinados lugares ou situaes, sendo
assim, responsvel pelos danos psicossociais do mesmo.

Acredita-se que predisposies psicolgicas e biolgicas aumentem a vulnerabilidade

obteno do medo vivenciado por pacientes que convivem com o TP. Barlow e colaboradores
organizaram os transtornos de ansiedade na chamada "teoria tripla da vulnerabilidade". Conforme
essa teoria, as pessoas podem herdar contribuies genticas que as deixam vulnerveis ao
desenvolvimento da ansiedade e do afeto negativo, algo biolgico; expe tambm, uma viso
psicolgica, caracterizada por sensaes restringidas de controle advindas de vivncias precoces
no desenvolvimento. O fator que completa a teoria consiste na experincia das sensaes
somticas. Essas sensaes esto associadas a uma impresso abrangente de ameaa e perigo.
Portanto, a vulnerabilidade psicossomtica, quando integrada s vulnerabilidades biolgicas e
psicolgicas, contribuem para o desenvolvimento do TP.

Segundo o modelo cognitivo-comportamental, os ataques de pnico derivam de

interpretaes catastrficas erradas de certas manifestaes corporais (Clark, 1986). Ainda
seguindo o pensamento de Clark, interpretaes distorcidas sobre as sensaes corporais
colaboram para aumentar a ansiedade, agravando sintomas, eventualmente desencadeando novas
crises e perpetuando o transtorno.
As interpretaes distorcidas e catastrficas mencionadas acima, aludem que o indivduo
associe sensaes psicossomticas (pontadas no peito, palpitaes, sudorese) a um acidente
vascular cerebral ou infarto, por exemplo. Nesse caso, quando o paciente vivencia novamente a
sensao desagradvel, ele tem o pensamento automtico de estar desenvolvendo um novo ataque,
o que provoca resposta de medo.

Os pensamentos automticos surgem de forma espontnea e so interpretaes imediatas

de determinadas situaes. Para identificar esses pensamentos, a pessoa deve ser treinada para tal,
assim, ter habilidade at para monitor-los. De acordo com Beck, " to possvel perceber um

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pensamento, focar nele e avali-lo, como possvel identificar e refletir sobre uma sensao como
a dor" (Knapp e Beck, 2008).

Trabalha-se com a hiptese de que a constncia de ataques de pnico possa desencadear no

indivduo mais sensibilidade aos estmulos internos e s ocasies nas quais o ataque ocorreu,
desenvolvendo uma vigilncia constante e ansiedade antecipatria, que consiste no medo de ter
outro ataque. Segundo Barlow, o indivduo que possui TP no sabe em qual momento o ataque
ocorrer, ento desenvolve uma antecipao da ansiedade, ascendendo a probabilidade de um
episdio ansioso aumentando a disponibilidade de sensaes que foram associadas ao pnico por
condicionamento respondente.
H evidncias clnicas que relacionam circunstncias estressoras com o primeiro ataque de
pnico. Eventos de vida negativos, como perda ou doena sria de pessoa significativa, doena ou
grande perigo para a prpria pessoa, separaes ou conflitos domsticos, aparecem em relatos de
pacientes quando indagados sobre as condies precipitadoras do pnico (Manfro, at el, 1996).
O TP mais comum em mulheres e, em geral, os sintomas iniciam no perodo da
adolescncia. H um risco sete vezes maior de um familiar de primeiro grau, de um paciente com
TP, desenvolver o mesmo transtorno (Telch e Lucas, 1994).

Os ataques de pnico parecem estar relacionados s alteraes nos neurotransmissores

monoaminrgicos cerebrais. Pesquisas (Ehlers & Margraf, 1989) apontaram que durante um ataque
so detectados disparos repetitivos de neurnios noradrenrgicos do tronco cerebral (locus
coeruleus). Esse excesso relativo de atividade noradrenrgica parece ocorrer na presena de um
dficit relativo na transmisso serotoninrgica (Y. Yano et al. 2003).
Para o tratamento do TP, frmacos que elevem a disponibilidade de serotonina mostram
significativa contribuio para a regulao da atividade noradrenrgica. Dessa forma,
antidepressivos que inibem intensamente a recaptura de serotonina ou impedem seu metabolismo,
aumentando sua disponibilidade na fenda sinptica, so eficazes no controle das crises.
Apesar do risco de abuso e de dependncia, os tranquilizantes da classe dos
benzodiazepnicos so os mais recomendados para o controle agudo dos sintomas das crises do
pnico. Utilizados com mais frequncia no incio do tratamento, esses tranquilizantes colaboram
para a adeso dos pacientes no tratamento psicoterpico, proporcionando assim, a diminuio
sintomatolgica de forma mais imediata.

Fundamentada nos modelos descritos por Barlow (1988) e Clark (1986, 1997) de que a
resposta do indivduo que sofre de TP o medo na presena de sensaes corporais, os tratamentos
com base na terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem mostrado eficcia e evidncias de bons
resultados.

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DESENVOLVIMENTO TERICO

A TCC tem como premissa bsica o descondicionamento das sensaes corporais e do medo,
utilizando os princpios de aprendizagem para enfraquecer comportamentos desadaptados (Y.
Yano et al, 2003).
Conforme Manfro, Heldt e Cordioli descrevem em seus estudos, a TCC empregada para
corrigir a hipervigilncia, as interpretaes e as crenas distorcidas e, sobretudo, a agorafobia, que
ocorre na maior parte dos portadores de TP e uma das complicaes comumente responsvel pela
incapacitao do indivduo.
As crenas so precoces, enraizadas e absolutistas em relao a si, aos outros e ao mundo.
Modelam o estilo de pensamento do indivduo a partir de experincias derivadas do mundo interno
e externo.

Antes de dar incio ao tratamento, seja farmacolgico ou psicoterpico, deve ser realizado
o diagnstico de TP e se h presena de comorbidades. Barlow e colaboradores acreditam que o
diagnstico pode ser de difcil deteco, pois pessoas com outros transtornos como fobias
especficas, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC) e transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) podem informar sofrer ataques
de pnico.

Aps a confirmao do diagnstico necessria a verificao do incio, da durao, da

frequncia e dos desencadeantes dos ataques. O automonitoramento muito importante para a
avaliao e para o tratamento do TP e agorafobia. A lembrana de episdios anteriores de pnico
e ansiedade, especialmente quando acontece em condies de ansiedade, podem aumentar as
estimativas sobre a frequncia e a intensidade do pnico ( Margraf et al., 1987; Rapee, Craske e
Barlow, 1900)

de grande importncia que seja apurado se o paciente possui depresso, ansiedade

antecipatria, insnia, hipervigilncia, evitaes, dependncia em relao aos familiares e
agorafobia. Nesse momento, o paciente deve expor quais so as sensaes fsicas que caracterizam
os ataque e quais so os pensamentos automticos e crenas que giram em torno das crises.
O tratamento do TP pelo mtodo cognitivo-comportamental tem como premissa bsica
eliminar os sintomas que mais causam desconforto ao paciente, como a ansiedade antecipatria e
a insnia, e, sobretudo, bloquear os ataques de pnico (Manfro, Held e Cordioli, 2008). A TCC
um tipo de psicoterapia breve e focal, com objetivos previamente estruturados no qual o paciente
tem papel ativo no tratamento. Baseia-se em tarefas e pode ser realizada tanto individualmente
como em grupo.

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O primeiro passo do tratamento a psicoeducao do paciente. Tem como propsito

retificar os mitos e os entendimentos do senso comum sobre os sintomas do TP e corrigir as
interpretaes distorcidas sobre os prprios sintomas. A correo das interpretaes distorcidas
permite que o paciente busque novos significados para seus pensamentos, compreendendo-os
assim, de forma mais leve e funcional. A psicoeducao inclui o conceito de TP, as influncias
biolgicas e psicolgicas, os sintomas, as causas, as complicaes e explicaes sobre o modelo
cognitivo-comportamental.
A ansiedade um recurso extra para lidar com situaes difceis. Auxilia voc a lutar ou a
fugir quando se defronta com o perigo. No pnico, esse alarme dispara sem que exista uma situao
de perigo, e o medo decorre muito mais de uma interpretao errada ou distorcida das sensaes
fsicas do que de algum perigo real. (Manfro, Heldt e Cordioli, 2008. p.438)
Uma das tcnicas para o enfrentamento da ansiedade a respirao diafragmtica. Respirar
de forma inadequada conduz hiperventilao e ao aumento de oxigenao sangunea,
assemelhando-se s sensaes vivenciadas durante uma crise de pnico. Apesar da sensao de
falta de ar ser legtima, apenas 50% ou menos dos pacientes apresentam redues reais nos valores
expiratrios finais de dixido de carbono durante ataques de pnico (Hibbert e Pislbury, 1989;
Holdt e Andrews, 1989; Hornsveld, Garssen, Fiedelij Dop e van Spiegel, 1990, apud Barlow et. al
2009).

Em 1938, Edmundo Jacobson chegou a concluso de que o relaxamento muscular pode

alterar as respostas mentais e aliviar as reaes negativas e as aes associadas a ela.

O relaxamento muscular progressivo de Jacobson pode ser descrito como:

A tcnica de relaxamento muscular progressivo consiste em tensionar e logo relaxar os
principais grupos musculares do seu corpo, um de cada vez. A resposta do relaxamento, que se
caracteriza por relaxamento muscular, frequncia cardaca reduzida, presso sangunea reduzida e
outras alteraes psicofisiolgicas indicativas de uma reduo da estimulao simptica, ocorre
devido contrao dos diferentes stios do corpo, que liberam as monoaminas e, em seguida, dada
a distenso destes mesmos stios, sucede-se a produo de endorfinas, que trazem a sensao de
prazer e relaxamento ao corpo. Dentre as principais formas de relaxamento, esta pode ser a mais
simples, mais direta e mais fcil de se ensinar. Pela contrao muscular voluntria, considera-se
que o paciente se torne mais capaz de perceber a diferena entre tenso e relaxamento em cada um
dos grupos musculares e, assim, seja capaz de promover o relaxamento muscular subsequente mais
facilmente (CABALLO, 1996; JACOBSON; JACOBSON, 1997).

Bandura (1977), Rice e Blanchard (1982) acreditavam que o relaxamento produzia uma
sensao de controle ou domnio, por isso o medo e a ansiedade eram reduzidos.

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As tcnicas de respirao e relaxamento podem ser utilizadas de forma isolada ou sequencial.

papel do paciente notar qual tcnica tem mais efeito para controlar seus sintomas e utiliz-las
antes de ter a crise instalada, de uma forma preventiva.
As sensaes fsicas experimentadas pelo paciente durante uma crise tambm podem ser
chamadas de sintomas interoceptivos. Esse nome gerou uma tcnica comportamental muito
utilizada pela TCC e que tem mostrado bons resultados, a exposio interoceptiva. Essa tcnica
tem como objetivo principal a correo das interpretaes distorcidas das sensaes fsicas.
Ao vivenciar sintomas interoceptivos, o paciente associa as sensaes fsicas s crises,
condicionando assim, a ativao das interpretaes distorcidas.
A exposio interoceptiva consiste na induo gradual das sensaes fsicas para que o
paciente se habitue a elas e perceba que condicion-las com interpretaes catastrficas
disfuncional, pois so sensaes comuns, que todas as pessoas costumam sentir. A sensao deixa
de ser assustadora e se torna apenas desconfortvel e estranha.
Nos primeiros momentos, a exposio ocorre dentro do consultrio e h diversas formas de
induzir as sensaes. Correr sem sair do lugar pode levar o paciente a sentir taquicardia, j a tontura
pode ser induzida girando a cadeira do paciente.

Essa tcnica pode funcionar como uma preparao para exposio in vivo, outra tcnica
comportamental que considerada a mais eficaz para superar a evitao causada pela agorafobia.

Para a realizao da tcnica de exposio in vivo, o paciente deve elaborar uma lista citando
os lugares e situaes que evita por sentir medo, classificando o grau de ansiedade (sentimento) e
os pensamentos automticos que passam no momento da sensao de medo.
Essa tcnica utilizada com mais frequncia de maneira gradual, avanando das situaes
que menos provocam ansiedade s que mais provocam (Barlow, 2009). importante que o paciente
tenha papel ativo na escolha das exposies e as encare acreditando ser capaz de atingir os objetivos
pr determinados.
importante que a exposio seja delongada e ocorra diversas vezes, at que o paciente se
habitue com aquele ambiente ou situao e sua ansiedade desvanea por completo.
De acordo com Barlow, um elemento fundamental para a realizao dessa tcnica a retirada
de sinais e comportamentos de segurana, pois esses comportamentos auxiliam o indivduo a
buscar garantias ou encontrar sadas. Embora suavizem o desconforto no curto prazo, os sinais de
segurana sustentam a ansiedade a longo prazo (Siddle e Bond, 1998 apud Barlow, 2009).
Alm das tcnicas comportamentais mencionadas para o tratamento de TP, tambm so
empregadas tcnicas cognitivas com o objetivo de corrigir os pensamentos automticos
disfuncionais e crenas distorcidas.

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Aps a realizao da psicoeducao e do entendimento do paciente em relao ao objetivo

central da terapia, pode-se iniciar o treinamento de identificao dos pensamentos automticos. O
registro dos pensamentos disfuncionais (RPD) uma tabela na qual o paciente anota a situao em
que ocorreu o pensamento, qual emoo vivenciada, o pensamento automtico da forma como ele
apareceu na mente, a resposta racional para cada pensamento registrado e uma reavaliao do grau
de convico em cada pensamento automtico. necessrio prtica para conseguir preencher essa
tabela de forma que seja eficaz para o tratamento, por isso, o paciente treinado e auxiliado a
completar as colunas gradativamente, at que se torne uma tcnica fidedigna.

Quando esquemas disfuncionais so ativados, ocorrem as distores cognitivas, que so

interpretaes errneas que o indivduo tem de si mesmo e do mundo. A identificao dessa
distoro pelo paciente, demonstra que ele se encontra ciente de que seu pensamento est
disfuncional. As distores cognitivas so: catastrofizao, raciocnio emocional, filtro mental,
polarizao, leitura mental, rotulao, minimizao e maximizao, imperativos, pular para
concluses, hipergeneralizao e personalizao.

Ao categorizar sua prpria distoro cognitiva, o indivduo passa a considerar o pensamento

como uma suposio ou crena, e no como um fato sem possibilidade de desconfiana. Nesse
momento inicia-se a tcnica do questionamento socrtico e descoberta guiada, que segundo Rang
e Reis de Sousa consiste na apurao das evidncias que sustentam ou no a coerncia do
pensamento do paciente para que seja possvel desenvolver interpretaes alternativas. Para a
realizao dessa tcnica, o paciente e o terapeuta fazem um teste das evidncias que apoiam o
pensamento e as evidncias contrrias para que, assim, o paciente entre em contato com a distoro
conseguindo interpretar suas sensaes fsicas e mudar o pensamento em relao a elas.

No TP, a tcnica da seta descendente eficaz para a correo dos pensamentos e crenas
relacionadas aos sintomas fsicos. capaz de corrigir o pensamento catastrfico do paciente e os
clculos errados de probabilidades. A prtica dessa tcnica consiste no questionamento contnuo
sobre o real significado de um pensamento at alcanar seu significado mais central.

Por fim, aps aprender e usufruir de todas as tcnicas que a TCC proporciona para o paciente
que sofre de TP, ele pode corrigir distores utilizando probabilidades e descatastrofizar,
imaginando a pior situao possvel e reavali-la. Como exemplo possvel citar o medo mais
comum de pessoas que sofrem com TP, o medo de morrer. Uma forma de corrigir essa distoro
pensando nas possibilidades de morte. Quantas vezes o indivduo j teve essa sensao? Em
alguma vez ele morreu? Quais so as reais chances de morte? Essas perguntas fazem o paciente
refletir e mudar o rumo do pensamento.
H uma estratgia eficiente tanto para TP quanto para ansiedade desenvolvida por Bernard
Rang (1995) nomeada A.C.A.L.M.E.-S.E. Cada letra da palavra explicita um passo para que o

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indivduo consiga lidar com situaes temveis. Deve ser lida em voz alta e o paciente sempre ter
uma cpia para ler caso sinta necessidade.

CONSIDERAES FINAIS

Segundo Rang e Reis de Sousa (2008), foi feito um estudo por DeRubeis e Crits-Cristoph
(1998) que debatia a eficcia dos tratamentos psicolgicos a partir de pesquisas que legitimassem
empiricamente os resultados. Esse estudo mostrou que a TCC alcana bons resultados para o
tratamento de TP com ou sem agorafobia.
H evidncias de eficcia para o tratamento de TP tanto pela TCC quanto pelo mtodo
medicamentoso, mas de acordo com estudos realizados por Whittal e colaboradores (2001), a TCC
mostra mais eficcia a longo prazo quando ocorre suspenso da medicao.

Esse tratamento pressupe a correo dos pensamentos catastrficos que pioram os sintomas
de ansiedade e medo, a ansiedade antecipatria e predispem a evitaes. Por meio de estratgias
para aliviar a ansiedade (respirao diafragmtica e relaxamento muscular), mudanas cognitivas
e exposies interoceptivas, os pacientes tm mais capacidade de serem expostos a situaes
evitadas e, portanto, melhorar sua qualidade de vida, superar a agorafobia e a dependncia dos
parentes, que so responsveis por grandes prejuzos nas atividades cotidianas e que
frequentemente alcanam nveis de incapacitao. (MANFRO, HELDT, CORDIOLI, OTTO,
2008).

Nesse trecho encontrado no texto: "Terapia cognitivo-comportamental no transtorno do

pnico", os autores resumem de forma clara e prtica a finalidade do tratamento de TP atravs da
TCC.

Vale ressaltar que cada pessoa possui sua especificidade. Deve-se fazer uma boa anamnese
para analisar qual tcnica ser mais eficiente para a individualidade e o tipo de demanda de cada
paciente que busca o tratamento.

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