Consenso Insonia Abs

Do Diagnóstico
ao Tratamento
III Consenso Brasileiro

de Insônia • 2013
Andrea Bacelar
Luciano Ribeiro Pinto Jr.
e colaboradores
Insônia
do diagnóstico
ao tratamento
III Consenso Brasileiro
de Insônia - 2013
Andrea Bacelar
e colaboradores
São Paulo � 201

1ª Edição
APRESENTAÇÃO
INSÔNIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
III CONSENSO BRASILEIRO DE INSÔNIA - 2013 A medicina do sono é uma das áreas da saúde que mais evoluiu nas últimas três
Copyright® 2013, Produzido por Editora e Eventos Omnifarma Ltda. décadas, fruto da dedicação e perseverança de notáveis médicos neurologistas
Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer sistema, e neurofisiologistas, especialmente no Brasil. Preocupada com as funções do
sem prévio consentimento da Editora e Eventos Omnifarma Ltda. sono, com o diagnóstico e tratamento dos transtornos do sono, assim como
com o respectivo impacto na vida dos indivíduos, é, atualmente, reconhecida
Todos os direitos reservados para Editora e Eventos Omnifarma Ltda. área de atuação de quatro especialidades médicas, a saber: neurologia, pneu-
mologia, psiquiatria e otorrinolaringologia.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) A Associação Brasileira do Sono (ABS), associação civil sem finalidade lucrativa
e de caráter científico e educacional, consciente da multidisciplinariedade e da
Insônia : do diagnóstico ao tratamento : III Consenso Brasileiro
de Insônia : 2013 / Associação Brasileira do Sono ; complexidade da matéria, com o objetivo de nortear as tomadas de decisões
[coordenação geral] Andrea Bacelar, Luciano Ribeiro Pinto Jr. em saúde relacionadas ao tema, assim como esclarecer as rotineiras dúvidas
-- 1. ed. -- São Paulo : Omnifarma, 2013. relacionadas à abordagem diagnóstica e às diversas condutas no paciente com
insônia, traz ao público a terceira edição do Consenso de Insônia.
Vários colaboradores.
Bibliografia. A elaboração do Consenso de Insônia demandou a constituição de verdadeira
ISBN 978-85-62477-37-9
força tarefa. Para tanto, a ABS contou com a inestimável colaboração de vinte e
1. Insônia 2. Insônia - Diagnóstico 3. Insônia - Tratamento nove dentre os mais destacados e renomados especialistas da área no país, ver-
4. Sono - Distúrbios I. Associação Brasileira do Sono. II. Bacelar, dadeiros formadores da medicina do sono no Brasil, além de três especialistas
Andrea. III. Pinto Junior, Luciano Ribeiro. em medicina baseada em evidências.
CDD-616.8498 Segundo a Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde, promovida

13-11288 NLM-WM 188 pelo Ministério da Saúde e em obediência à Lei Orgânica da Saúde, as ações,
Índices para catálogo sistemático: investimentos e pagamentos relacionados aos serviços de saúde, que sejam
realizados pelo Ministério da Saúde e outras instâncias de governo, devem ser
1. Insônia : Diagnóstico e tratamento : Medicina 616.8498
orientados por evidências relativas à eficácia, precisão, segurança e custo-efeti-
vidade das tecnologias. Isso terá um impacto positivo na equidade do Sistema
Impresso no Brasil 2013
Único de Saúde.
A Comissão Ministerial para a Pesquisa em Saúde, da Organização Mundial da

Saúde (OMS), recomenda que as políticas e os serviços de saúde pública devam
ser amparados por evidências confiáveis e derivadas da pesquisa de boa quali-
dade. Os resultados de pesquisas de alta qualidade devem ser consolidados por
EDITORA OMNIFARMA LTDA
meio de revisões sistemáticas, de modo a repercutir efetivamente nas tomadas
Rua Capitão Otávio Machado, 410 - São Paulo, SP - CEP 04718-000 de decisões em cuidados à saúde individual e coletiva.
PABX: 55.11.5180-6169 - E-mail: atendimento@editoraomnifarma.com.br
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Diretor Executivo: Marcelo Valente e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte des- Outro incentivo relevante para este Consenso é a Portaria MS nº 625, de 29 de
Diretor: José Eduardo Valente ta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia,
Gerente Administrativa: Karina Pinheiro por escrito da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os março de 2011, intitulada “Guia para Adaptação de Guias de Práticas Clínicas”, a
Assitente Administrativo: Ellison Kleber Forner meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, grava-
Contato: Magali de Souza ção ou quaisquer outros. O conteúdo deste material é de inteira qual apoia o uso de metodologias relativas à medicina baseada em evidências e
Coordenador de Produção: Edson Honorio responsabilidade dos autores. Código da Publicação: 3965.2013
Diagramação: Fernando F. dos Santos às avaliações tecnológicas em saúde.
Revisão: Thais Naufel Distribuição exclusiva à classe médica.
Para atender às necessidades supramencionadas, foram elaboradas quarenta e Coordenação geral
uma questões sobre estratégias preventivas, terapêuticas e diagnósticas, além
de questões sobre fatores de risco e prognósticos, a serem respondidas de for- Andrea Bacelar. Vice-presidente da Associação Brasileira do Sono-ABS.
ma contextualizada (racional) por especialistas na área da insônia. A estes, coube Doutoranda em Neurologia pela UNIRIO. Membro Titular da Academia Brasilei-
o livre desenvolvimento de textos, com o incentivo ao uso de informações cien- ra de Neurologia. Especialista em Neurofisiologia Clínica pela AMB.
tíficas rigorosas disponíveis na literatura médica mundial.
Luciano Ribeiro Pinto Jr. Neurologista. Título de Especialista em Medici-
A Associação Brasileira do Sono, pois, consciente de suas responsabilidades e na do Sono e Neurofisiologia Clínica pela AMB. Doutor em Neurociência pela
cumprindo sua finalidade institucional, está convencida de que a soma de es- UNIFESP.
forços empreendida pelos especialistas em medicina do sono e em medicina
baseada em evidências, integrantes deste seleto grupo de pesquisa, concretiza colaboradores
uma obra de elevado rigor científico, sem prejuízo do didatismo e da aplicação
cotidiana. Também espera-se que este Consenso de Insônia contribua para as Alan Luiz Eckeli. Professor Doutor do Departamento de Neurociências e
tomadas de decisões em saúde (pública e suplementar) relacionadas ao tema, Ciências do Comportamento do HCFMRP - USP.
assim como esclareça as rotineiras dúvidas relacionadas à abordagem diagnós-
Alexandre Pinto de Azevedo. Médico Psiquiatra de Transtornos do Sono
tica e às diversas condutas no paciente com insônia.
do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP. Mestre pelo Departamento Psiquia-
tria da FMUSP.
O XIV Congresso Brasileiro do Sono foi eleito – e não por acaso – para o lança-
mento deste trabalho. Trata-se, como se sabe, do maior evento científico sobre Brenda Nazaré Gomes Andriolo. Coordenadora Científica da Equipe de
a medicina do sono no país, conhecido e respeitado no Brasil e no exterior. Um Medicina Baseada em Evidências.
projeto como este, pela sua relevância e utilidade, portanto, vem a público em
um fórum mais do que apropriado. Dalva Poyares. Médica Neurologista do Instituto do Sono de São Paulo. Livre
Docente do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP.
Sabe-se da enorme responsabilidade que nos coube. Dessa forma, o presente
Erickson Gomes Gutierrez. Assistente de Busca e Aquisição dos Estudos
trabalho revela-se de extrema utilidade tanto a profissionais da prática clínica
Selecionados.
quanto a gestores em saúde, estudantes e outros interessados.
Fernanda Haddad. Doutorado pela UNIFESP. Professora Orientadora
Assim, rendemos nossas homenagens e prestamos nossos agradecimentos aos
do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
especialistas que, com desprendimento e doação, deram suas valiosas colabo-
UNIFESP.
rações para este Consenso de Insônia, e convidamos a todos os interessados
– profissionais da área de saúde – a leitura cuidadosa desta obra, na certeza de Fernando Morgadinho. Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia -
que dispõe de instrumentos de inegável utilidade para a tomada de decisões em EPM/UNIFESP.
questões relacionadas ao tema.
Francisco Hora. Mestre em Medicina UFB. Doutor em Medicina UNIFESP.
Presidente da Associação Brasileira do Sono - ABS.
Andrea Bacelar
Vice-presidente da ABS Geraldo Rizzo. Neurologia e Neurofisiologista Hospital Moinhos de Vento.
Presidente do XIV Congresso Brasileiro do Sono Membro das Academias Brasileira e Americana de Sono. MBA de Gestão em
Saúde pela Faculdade Getúlio Vargas.
Especialista em Medicina do Sono e Neurofisiologia Clínica pela AMB Gisele Minhoto. Psiquiatra Especialista em Medicina do Sono. Professora Ti-
Doutor em Neurociência pela UNIFESP
tular de Medicina da PUC/PR.
Gustavo Antonio Moreira. Doutor em Ciências pela UNIFESP. Pediatra e Monica R. Muller. Psicóloga, Bacharel e Mestre em Psicologia - UnB. Es-
Pesquisador do Instituto do Sono. pecialista em Análise do Comportamento - Instituto Brasiliense de Análise do
Comportamento (IBAC).
Heidi Sander. Especialista em Neurologia pela ABN. Especialista em Neurofi-
siologia Clínica pela SBNC. Especialista em Medicina do Sono pela ABS. Mestre e Raimundo Nonato Delgado Rodrigues. Professor Adjunto de Neuro-
Doutora em Neurologia pela FMRP-USP. Médica Assistente do HCFMRP - USP. logia da FM/UnB. Especialista em Medicina do Sono pela ABS e AMB. Membro
Titular da Academia Brasileira de Neurologia.
Leila Azevedo de Almeida. Especialista em Neurologia pela ABN. Especia-
lista em Neurofisiologia Clínica pela SBNC. Especialista em Medicina do Sono Regis Bruni Andriolo. Suporte no Aperfeiçoamento das Questões Clínicas,
pela ABS. Mestre em Neurologia pela FMRP-USP. Médica Assistente do HC- Estratégias de Busca e Classificação dos Níveis de Evidências.
FMRP - USP.
Rosa Hasan. Médica Neurologista. Assistente do Serviço de Neurofisiologia
Lia Rita Azeredo Bittencourt. Médica Pneumologista com Habilitação Clínica. Setor de Polissonografia do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP.
em Medicina do Sono. Professora Livre Docente de Medicina e Biologia do Sono
da UNIFESP. Rosana S. Cardoso Alves. Neurofisiologista Clínica. Professora Colabora-
dora do Departamento de Neurologia da FMUSP. Coordenadora do DC de Sono
Lucia Sukys Claudino. Neurologista e Neurofisiologista Clínica. Doutora em da Academia Brasileira de Neurologia.
neurociências pela UNIFESP. Responsável pelo Serviço de Neurofisiologia Clíni-
ca do Hospital/UFSC. Stella Tavares. Médica Neurofisiologista Clínica. Coordenadora do Labora-
tório de Sono do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP.
Luciana de O. Palombini. Médica Especialista em Medicina do Sono pela
Academia Americana do Sono. Doutora em Ciencias pela UNIFESP. Veralice Meireles de Bruim. Neurologista. Professora Associada da UFC.
Doutora em Ciências.
Luiz Ataide Junior. Professor Associado de Neurologia da UFPE. Doutorado
em Neurologia pela FMRP/USP. Titulos de Especialista pela ABN, ABS, SBNC. Walter A.S. Moraes. Neurologista. Doutor em Ciências e Mestre em Neuro-
logia pela UNIFESP. Especialista em Medicina do Sono.
Márcia Assis. Médica Neurologista e Neurofisiologista.
Márcia Pradella Hallinan. Neurologista e Neuropediatra. Mestre e Dou-

tora em Ciências. Especialista em Medicina do Sono pela Associação Brasileira
do Sono.
Márcio Luciano de S. Bezerra. Membro Titular da Academia Brasileira de

Neurologia. Membro Titular da Associação Brasileira de Neurofisiologia Clínica.
Maria Christina Ribeiro Pinto. Terapeuta Comportamental Cognitiva -

Distúrbios do Sono - UNIFESP. Psicodramatista - PUC/SP.
Mauricio da Cunha Bagnato. Mestre em Pneumologia - UNIFESP e Es-

pecialista em Medicina do Sono - AMB; Preceptor da Disciplina de Pneumologia
- UNIFESP; Responsável pelo Serviço de Medicina do Sono do Hospital do Sirio
Libanês - SP.
Capítulo 1
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
Coordenadora Rosa Hasan
colaboradores Alan Luiz Eckeli, Fernanda Haddad,
Mauricio da Cunha Bagnato, Stella Tavares
1. Qual o conceito de transtorno da insônia de acordo com o DSM-V? ........... 13
2. Qual o conceito de transtorno da insônia de acordo com a Classificação
Internacional dos Distúrbios do Sono (ICDS)?..................................................................14
3. Qual a diferença entre insônia sintoma e transtorno de insônia?.............................15
4. Quais os sinais e sintomas da insônia?.................................................................................16
5. Quais são os tipos de insônia?................................................................................................ 18
Capítulo 2
FISIOPATOLOGIA
Coordenadores Geraldo Rizzo e Raimundo Nonato Delgado Rodrigues
colaboradores Alan Luiz Eckeli, Alexandre Pinto de Azevedo
Fernando Morgadinho, Luiz Ataide Junior,
6. Qual a etiopatogenia do transtorno da insônia?..................................................... 23
7. Quais os mecanismos neurobiológicos envolvidos no TI?................................. 24
8. Quais os mecanismos comportamentais e cognitivos do TI? .......................... 28
9. Qual a participação da percepção do sono no modelo cognitivo do
transtorno da insônia?...................................................................................................... 30
Capítulo 3
DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DA INSÔNIA
Coordenadora Gisele Minhoto
colaboradores Francisco Hora, Veralice Meireles de Bruim, Walter A.S. Moraes
10. Como é feita a avaliação do insone? .......................................................................... 35

11. Quando pedir a polissonografia para avaliação da insônia?................................ 41
12. A actigrafia é útil para a avaliação da insônia? ........................................................ 44
Capítulo 4
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS INSÔNIAS E SUAS COMORBIDADES
Coordenador Luciano Ribeiro Pinto Jr
colaboradores Geraldo Rizzo, Gisele Minhoto, Veralice Meireles de Bruim
13. Quais são os principais diagnósticos diferenciais do transtorno da

insônia, de acordo com o DSM-V?............................................................................... 49
14. Qual o diagnóstico diferencial entre transtorno da insônia e
transtornos do ritmo circadiano?................................................................................... 51
15. Qual o diagnóstico diferencial entre dormidor curto
e transtorno da insônia (TI)?............................................................................................ 55
16. Qual a associação entre insônia e depressão?......................................................... 56
17. Qual a associação entre insônia e transtorno de ansiedade?........................... 60
18. Qual é a associação entre insônia e as doenças neurológicas? ....................... 64
19. Qual a associação entre insônia e síndrome das pernas inquietas (SPI)? .....73
20. Qual a relação entre insônia e transtornos cognitivos?........................................75
21. Qual associação de insônia com morbidade vascular e metabólica?.............76
22. Qual a associação entre insônia e síndrome da apneia
obstrutiva do sono?............................................................................................................ 78
23. Qual a associação entre insônia e fibromialgia?...................................................... 82
Capítulo 1
Capítulo 5
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Coordenadoras Andrea Bacelar e Dalva Poyares
colaboradores Lia Rita Azeredo Bittencourt, Lucia Sukys Claudino,
Luciana de O. Palombini, Márcia Assis, Márcio Luciano de S. Bezerra
24. Quais são as bases farmacológicas para o tratamento da insônia?................ 87
25. Quais as classes farmacológicas para o tratamento da insônia?...................... 93
26. Quais os antidepressivos sedativos utilizados no tratamento da insônia?.. 99
27. Os hipnóticos agonistas seletivos GABA-A são efetivos e seguros
para o tratamento da insônia?......................................................................................107
28. Quais os efeitos do uso crônico de benzodiazepínicos na insônia?............... 111
29. Qual o papel da valeriana no tratamento da insônia?..........................................115
CONCEITO E
30. Qual o papel da melatonina no tratamento da insônia?.................................... 119
31. Qual o papel dos agonistas melatoninérgicos no tratamento da insônia?.122
Capítulo 6
CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Coordenadora Maria Christina Ribeiro Pinto
colaboradores Luciano Ribeiro Pinto Jr, Monica R. Muller
32. O que é a terapia cognitivo-comportamental para a insônia (TCC-I)?.........127

33. Quais são os instrumentos de avaliação utilizados na TCC- I?.......................130
34. Quais são as técnicas utilizadas na TCC-I?................................................................131
35. A TCC-I pode ser utilizada nas insônias comórbidas?.........................................137 coordenadora
36. Quais são as novas perspectivas para TCC-I?........................................................ 139
37. Existem outras abordagens não farmacológicas no tratamento do Rosa Hasan
transtorno da insônia?......................................................................................................142
Capítulo 7 colaboradores
INFÂNCIA
Coordenadora Rosana S. Cardoso Alves
Alan Luiz Eckeli
colaboradores Gustavo Antonio Moreira, Heidi Sander, Leila Azevedo de Almeida, Fernanda Haddad
Márcia Pradella Hallinan
38. Qual é a classificação da insônia na infância?.........................................................145
Mauricio da Cunha Bagnato
39. Quais os critérios diagnósticos da insônia infantil?.............................................. 149 Stella Tavares
40. Como é feito o tratamento da insônia na infância?.............................................154
41. Quando e qual medicação utilizar para tratar insônia na infância?............... 158
1. Qual o conceito de transtorno da insônia de acordo

com o DSM-V?
De acordo com o DSM-V,1 o transtorno de insônia (TI) é definido de

acordo com os seguintes critérios:
A. Queixa de insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono,

associado a um (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Dificuldade de iniciar o sono;
2. Dificuldade de manter o sono, caracterizado por frequen-
tes despertares ou problemas em retornar a dormir após o
despertar;
3. Despertar precoce pela manhã com dificuldade em retornar
ao sono.
B. O distúrbio do sono causa clinicamente comprometimento do
funcionamento social, ocupacional, educacional, acadêmico,
comportamental, ou em outra área importante.
C. A dificuldade de dormir ocorre pelo menos em três noites na
semana.
D. A dificuldade em dormir está presente em pelo menos três meses.
E. A dificuldade em dormir ocorre a despeito de oportunidade ade-
quada para o sono.
F. A insônia não é melhor explicada, ou não ocorre exclusivamente,
durante o curso de outro transtorno do sono (narcolepsia, trans-
torno respiratório do sono, transtorno do ritmo circadiano vigí-
lia-sono, parassonia).
G. A insônia não é atribuída a efeitos fisiológicos de uma substância
(como abuso de droga e medicamentos).
H. Transtorno mental coexistente e condições médicas não expli-
cam a queixa predominante de insônia.
Referência
1. American Academy of Sleep Medicine. International Classificationof Sleep Disor-
ders: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed.Westchester, IL: American Academy
of Sleep Medicine; 2005.
13
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
2. Qual o conceito de transtorno da insônia de acor- 3. Qual a diferença entre insônia sintoma e transtorno
do com a Classificação Internacional dos Distúrbios do de insônia?
Sono (ICDS)?
O DSM-V1 descreve mais alguns tipos de insônia (além da insônia
A ICDS1 descreve os critérios diagnósticos comumente utilizados persistente – crônica – descrita no item anterior) quanto à sua ocor-
para insônia conforme descritos abaixo, sendo necessária a presen- rência, de acordo com o tempo que poderiam ser considerados como
ça dos itens A e B e pelo menos um sintoma do item C. insônia sintoma:
A. Queixa de dificuldade em adormecer e/ou dificuldade em manter A. Insônia episódica, quando os sintomas duram entre um e três
o sono e/ou sono de má qualidade. meses;
B. A dificuldade citada acima ocorre frequentemente, apesar de B. Insônia recorrente, quando ocorrem dois (ou mais) episódios
adequadas oportunidade e circunstâncias para o sono. dentro do tempo de um ano;
C. Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas diurnos asso- C. Insônia aguda ou de curta-duração, com duração menor do que
ciados à queixa do sono: fadiga; déficit de atenção, concentração três meses.
ou memória; prejuízo no desempenho social ou profissional; pre-
sença de distúrbio de humor; queixa de sonolência diurna; redu- Referência
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
ção da motivação, energia ou de iniciativa; propensão para erros
Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
ou acidentes no local de trabalho ou durante a condução; tensão,
dores de cabeça ou sintomas gastrointestinais em resposta à per-
da de sono; e preocupação com o sono.
Referência
14 15
4. Quais os sinais e sintomas da insônia? cos e o uso de medicamentos. Particular atenção deve ser dada para
as doenças específicas do sono que se associam de forma importan-
O Transtorno da Insônia (TI) caracteriza-se por uma dificuldade de te com má qualidade do sono e insônia. Em ocasiões, os sintomas
iniciar o sono, dificuldade de manter o sono, despertar precoce e/ predominantes podem ser aqueles relacionados a comorbidades
ou sono não restaurador. Na prática diária, uma grande parte dos subjacentes, como dor, nas doenças reumatológicas, ou a doenças
pacientes com dificuldade no sono não apresenta queixas ao médi- próprias do sono, por exemplo, o ronco, na síndrome da apneia obs-
co e somente depois de questionados eles informam as alterações e trutiva do sono (SAOS). Os sintomas, nesses casos, são fundamentais
queixas diurnas e noturnas relacionadas ao sono. Estudos mostram para orientar o diagnóstico.
que os indivíduos com insônia apresentam alterações do humor, an-
siedade e redução da capacidade cognitiva relacionada à concentra- Conclusões
ção, memória e atenção.1,2 Outros sintomas são irritabilidade, fadiga, ff O TI se caracteriza pela queixa subjetiva de dificuldade em
falta de energia e desconforto físico, como dor.3 adormecer e/ou dificuldade em manter o sono e/ou sono de má
Tipos diferentes de insônia podem apresentar sintomatologia qualidade.
diferenciada. Foi mostrado que insônia associada com transtorno ff Para o diagnóstico de TI, é necessário que o sintoma descrito aci-
mental e insônia idiopática associam-se com sintomas diurnos do ma seja frequente (três ou mais vezes na semana) e que acarrete
tipo alterações do humor e sonolência leve, enquanto que a insônia algum outro sintoma diurno com impacto desfavorável.
psicofisiológica associa-se com higiene de sono inadequada, estresse ff O TI causa clinicamente comprometimento do funcionamento
diurno e fadiga leve. social, ocupacional, educacional, acadêmico, comportamental ou
Observou-se também que a insônia paradoxal associa-se com de outra área importante.
comprometimento das atividades diurnas e que a insônia associada ff As insônias comórbidas, os sinais e sintomas dependerão da
à doença mental é a mais grave e a que causa mais comprometimen- doença associada.
to diurno. Tais aspectos são importantes tanto para a avaliação dos
pacientes quanto para orientações terapêuticas. Referências
A associação entre insônia e sonolência diurna apresenta resul- 1. Bonanni E, Tognoni G, Maestri M, et al. Sleep disturbances in elderly subjects: an epi-
demiological survey in an Italian district. Acta Neurol Scand. 2010 Dec;122(6):389-97.
tados controversos, já que diversos estudos não mostram tal associa-
2. Miyata S, Noda A, Iwamoto K, Kawano N, Okuda M, Ozaki N. Poor sleep quality
ção. Mais ainda, elas apresentam um padrão de comorbidades as- impairs cognitive performance in older adults. J Sleep Res. 2013 Oct;22(5):535-41.
sociadas diferentes. Tem sido mostrado que a sonolência excessiva 3. Sánchez-Ortuño MM, Edinger JD, Wyatt JK. Daytime symptom patterns in in-
diurna, mais que a insônia, associa-se a comorbidades como a doen- somnia sufferers: is there evidence for subtyping insomnia? J Sleep Res. 2011 Sep;
20(3):425-33.
ça cardiovascular4 e a disfunção cognitiva.5 Em um estudo popula-
4. Jaussent I, Empana JP, Ancelin ML, et al. Insomnia, daytime sleepiness and car-
cional extenso, foi demonstrado que insônia caracterizada como do dio-cerebrovascular diseases in the elderly: a 6-year prospective study. PLoS One.
meio da noite, em oposição à insônia do início e do final da noite 2013;8(2):e56048.
(despertar precoce), foi a que mais se associou com sonolência ex- 5. Foley D, Monjan A, Masaki K, et al. Daytime sleepiness is associated with 3-year
cessiva diurna.6 Mais evidências sobre esse assunto são necessárias. incident dementia and cognitive decline in older Japanese-American men. J Am
Geriatr Soc. 2001 Dec;49(12):1628-32.
O diagnóstico de insônia requer, além de uma avaliação psicosso-
6. Hara C, Stewart R, Lima-Costa MF, et al. Insomnia subtypes and their relationship
cial, uma entrevista completa sobre comportamento durante o sono, to excessive daytime sleepiness in Brazilian community-dwelling older adults.
comorbidades como doenças clínicas gerais e transtornos psiquiátri- Sleep. 2011 Aug 1;34(8):1111-7.
16 17
D. Insônia associada à má higiene do sono: a característica essen-

5. Quais são os tipos de insônia?
cial desse transtorno é a presença de comportamentos que sejam
A insônia pode ser classificada quanto à duração e quanto à etio- incompatíveis com uma boa qualidade de sono. São exemplos
logia. Quanto à duração, pode ser aguda ou crônica, sendo aguda desses comportamentos: cochilos, atividades físicas e intelec-
aquela com durabilidade inferior a três meses, também chamada de tuais intensas próximas ao sono e atividades como assistir TV,
insônia transitória ou de ajustamento (ICDS-2).1 alimentar-se ou ler na cama.
De acordo com o DSM-V,2 a insônia conhecida anteriormente E. Insônia associada ao uso de medicamentos ou substâncias: nes-
como crônica primária passou a ser denominada de transtorno da sa condição, a insônia é secundária/associada ao consumo ou in-
insônia. O TI deve excluir as insônias associadas ou comórbidas, as terrupção do uso de medicamentos ou substâncias, como: antide-
quais passam a ser relatadas nos respectivos capítulos referentes às pressivos, benzodiazepínicos, cafeína, teofilina, pseudoefedrina,
doenças mentais ou ao uso de substâncias e drogas. álcool, corticoides e medicações antiepilépticas.
Conforme a Classificação Internacional dos Transtornos do F. Insônia psicofisiológica: é caracterizada pela somatória do esta-
Sono1, as insônias podem ser classificadas em: do de hiperalerta e associações aprendidas que comprometam o
A. Insônia aguda: caracterizada pela duração curta, usualmente sono. Nessa condição, observamos comportamentos como a “ru-
menor que um mês, e presença de um fator desencadeante iden- minação”, ansiedade associada ao sono, excesso de preocupação
tificável; com as repercussões de uma noite de insônia e o condicionamen-
B. Insônia associada a transtornos mentais: a característica es- to inadequado.
sencial é que a insônia seja causada/associada a um transtorno G. Insônia paradoxal: a característica essencial dessa condição é a
psiquiátrico subjacente. Desse modo, a insônia é vista como um queixa de insônia sem a presença de comprometimento diurno,
sintoma de um transtorno mental. O diagnóstico de insônia asso- ou o comprometimento é desproporcional à queixa. A avaliação
ciada a transtornos mentais é definido somente se a insônia for objetiva, por meio dos exames de polissonografia e actigrafia, de-
uma queixa que justifique atenção clínica específica. Os trans- monstra a incompatibilidade entre os valores de latência para
tornos psiquiátricos mais frequentes associados à insônia são os início do sono e tempo total de sono subjetivo e os valores objeti-
transtornos de humor e os transtornos de ansiedade. vos desses parâmetros.
C. Insônia associada a doenças médicas: a característica essencial H. Insônia idiopática: é caracterizada pela presença de insônia com
é que a insônia seja causada/associada a uma condição clínica início na infância, com um longo tempo de evolução e impacto
específica. Esse diagnóstico deve ser definido apenas se a insônia nas atividades diárias. Um achado singular dessa condição é a
promover uma repercussão significativa que justifique atenção ausência de fator precipitante.
clínica específica. Essa condição pode se manifestar como insô- I. Insônia comportamental da infância: caracterizada pela pre-
nia inicial, manutenção ou, ainda, suscitar o relato de sono não sença de um quadro de insônia decorrente de uma disfunção
restaurador. São condições clínicas frequentemente relaciona- comportamental específica, como uma falta de limites ou uma
das à insônia associada a condições clínicas: asma, hipertireoi- associação inadequada. Frequentemente, esse transtorno é
dismo, insuficiência cardíaca, síndromes dolorosas crônicas, me- acompanhado de alterações comportamentais diurnas, princi-
nopausa, gravidez e doenças que acometam o sistema nervoso palmente quanto à dificuldade de respeitar limites. As repercus-
central. sões diurnas são comuns tanto nos pais quanto nas crianças.
18 19
Conclusões
ff A insônia pode ser um sintoma ou doença (Transtorno da Insô-
nia - TI).
ff É considerada aguda ou de ajustamento quando inferior a três
Capítulo 2
meses e considerada como TI quando superior a 3 meses.
ff O TI não deve estar associado a nenhuma doença médica, psi-
quiátrica ou ao uso de substâncias.
ff Além do TI, as insônias podem ser classificadas de acordo com o
CIDS- 2005 em insônia aguda, associada a transtornos mentais, a
doenças médicas, à má higiene de sono e ao uso de medicamen-
tos ou substâncias.
Referências
1. American Academy of Sleep Medicine. International Classificationof Sleep Disor-
ders: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed.Westchester, IL: American Academy
of Sleep Medicine; 2005.
FISIOPATOLOGIA
coordenadores
Geraldo Rizzo
Raimundo Nonato Delgado Rodrigues
colaboradores
Alan Luiz Eckeli
Alexandre Pinto de Azevedo
Fernando Morgadinho
Luiz Ataide Junior
20
FISIOPATOLOGIA
6. Qual a etiopatogenia do transtorno da insônia?

Estudos utilizando diversas metodologias têm relacionado à insô-
nia ao estado de hiperdespertar. Foi observado em indivíduos inso-
nes um aumento da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
(HPA), alteração que está associada à promoção de vigília, que, por
sua vez, pode contribuir para o desenvolvimento da insônia.1 Outra
pesquisa demonstrou um aumento das frequências rápidas em pa-
cientes com insônia através da avaliação eletroencefalográfica.2 Esse
fenômeno tem sido descrito como um potencial marcador de estado
de hiperdespertar e/ou redução da pressão homeostática do sono.
Estudos adicionais com espectroscopia por ressonância magnética
demonstraram uma redução dos níveis de GABA em indivíduos com
insônia quando comparados com indivíduos normais.3 Essa subs-
tância está relacionada à promoção de sono e sua deficiência, e, con-
sequentemente, à manutenção do estado de vigília.
Conclusão
ff Existem vários mecanismos para explicar a etiopatogenia de
transtorno da insônia, tanto na esfera neurobiológica como com-
portamental e cognitiva.
Referências
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23
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA
7. Quais os mecanismos neurobiológicos envolvidos vidade do eixo HPA. Foi observado em modelos animais que o blo-
queio do receptor do hormônio liberador de corticotropina (CRH)
no TI?
produziu um efeito indutor do sono6. Desse modo, o CRH promove-
Existem vários fatores relacionados à gênese da insônia, mas o es- ria um aumento do estado de alerta. Outras evidências, que sugerem
tado de hiperdespertar ou hipervigília parece possuir um papel cen- a hiperatividade do eixo HPA, demonstraram que pacientes com
tral. Esse estado pode estar condicionado a um estímulo diretamen- insônia crônica, ao receberem uma injeção de CRH, apresentaram
te relacionado ao sono ou estar presente ao longo do dia. Evidências níveis maiores de ACTH e cortisol quando comparados com indiví-
biológicas demonstram que insones apresentam ativação do sistema duos controles.7
nervoso simpático, com níveis elevados de catecolaminas, elevação Outra hipótese na gênese da insônia seria a presença de uma
da temperatura corporal,1 alta taxa metabólica basal2 e frequência disfunção intrínseca dos mecanismos do ciclo sono-vigília. Esse mo-
cardíaca mais elevada durante o sono, quando comparados aos indi- delo é baseado no princípio de que haveria uma ativação excessiva
víduos normais.3 Estudos utilizando eletroencefalograma quantita- do sistema reticular ativador ascendente, que inclui hipocretina, his-
tivo demonstraram uma alteração na atividade beta em indivíduos tamina, acetilcolina, noradrenalina e serotonina, ou uma redução
insones, durante o sono NREM (non rapid eye moviment), quando da atividade dos sistemas promotores de sono, como a área préop-
comparados a controles.4 Ademais, um estudo utilizando tomogra- tica ventrolateral (VLPO), o sistema melatoninérgico e o sistema
fia por emissão de pósitron com uso de [18F] fluorodeoxyglicose em neuroesteroidal não hormonal, cujo exemplo maior é o sulfato de
indivíduos com insônia demonstrou que os pacientes apresentavam pregnenolona (PREG-S). Este último sistema tem sido relacionado à
um metabolismo cerebral maior que indivíduos saudáveis, tanto função de agonista endógeno do receptor benzodiazepínico. Nessa
durante o sono quanto durante a vigília.5 Além disso, fatores psico- linha de raciocínio, um estudo demonstrou que a infusão de PREG-
lógicos e comportamentais também contribuem para o desenvolvi- -S em ratos promoveu um aumento de sono paradoxal e do sono de
mento e perpetuação da insônia. Observamos que insones apresen- ondas lentas.8
tam uma maior reatividade a estressores psicossociais, apresentam Além dos modelos acima descritos para insônia, foi proposto que
uma maior frequência de pensamentos intrusivos, preocupações anormalidades do ritmo circadiano causassem alterações na pro-
relacionadas ao sono e sofrem com as possíveis consequências da pensão ao sono. Um estudo submeteu indivíduos ao exame de po-
sua perda. Sabendo que um quadro de insônia pode ser precipitado lissonografia (PSG) e dosagem sérica de melatonina, e observou que
por evento estressor, é possível que uma associação negativa entre o os pacientes com insônia apresentaram níveis inferiores de mela-
sono, o horário para dormir e o ambiente possa se estabelecer. Esse tonina durante a noite quando comparados a indivíduos saudáveis.
indivíduo, ao longo do tempo, e com intuito de reduzir o impacto da Além disso, essa alteração era maior em função do tempo de dura-
insônia, pode desenvolver tanto hábitos inadequados de sono (cochi- ção da insônia, ou seja, indivíduos com insônia com duração maior
los diurnos, aumento do tempo de cama, uso excessivo de cafeína) que cinco anos apresentavam níveis de melatonina inferiores quan-
quanto expectativas irreais relacionadas a ele (uma preocupação do comparados com aqueles com evolução inferior a cinco anos.9
excessiva nas consequências da perda do sono). Isso, em conjunto, Outra hipótese fisiopatológica para insônia relaciona uma falha
pode exacerbar e perpetuar um quadro de insônia. na regulação homeostática do sono. O Processo “S” seria o controle
Ainda na discussão de fatores causais da insônia, algumas evi- do sono de natureza cumulativa, em que a necessidade do sono au-
dências sugerem que a insônia estaria relacionada a uma hiperati- menta durante a vigília. A pressão para o sono aumentaria à medida
24 25
que aumenta o período de vigília.10 Na insônia haveria uma atenua- nal neuroimaging evidence for hyperarousal in insomnia. Am J Psychiatry. 2004
Nov;161(11):2126-8.
ção da pressão do sono e uma alteração na percepção da sua necessi-
6. Chang FC, Opp MR. Blockade of corticotropin-releasing hormone receptors redu-
dade. Nesse modelo, a adenosina, produto de metabolismo das célu-
ces spontaneous waking in the rat. Am J Physiol. 1998 Sep;275(3 Pt 2):R793-802.
las cerebrais, acumular-se-ia durante a vigília e possuiria um papel 7. Richardson G, McClure T, Meola G, Roth T. Dex-CRH test in primary insomnia.
central, pois agiria diretamente regulando o ciclo sono-vigília. Resul- Sleep 2005;28:A256.
tados que suportam esse modelo demonstraram que administração 8. Darbra S, George O, Bouyer JJ, Piazza PV, Le Moal M, Mayo W. Sleep-wake states
de cafeína, antagonista de adenosina, em adultos jovens promoveu and cortical synchronization control by pregnenolone sulfate into the peduncu-
lopontine nucleus. J Neurosci Res. 2004 Jun 1;76(5):742-7.
alterações metabólicas e no sono semelhantes àquelas de indivíduos
9. Hajak G, Rodenbeck A, Staedt J, Bandelow B, Huether G, Rüther E. Nocturnal plas-
com insônia.11
ma melatonin levels in patients suffering from chronic primary insomnia. J Pi-
No entendimento dos modelos neurobiológicos para insônia, é neal Res. 1995 Oct;19(3):116-22.
importante que saibamos que, isoladamente, nenhum dos modelos 10. Borbély AA. A two process model of sleep regulation. Hum Neurobiol. 1982;1(3):
acima é suficiente para explanação completa de todos os elementos 195-204.
envolvidos na doença. Desse modo, os fenômenos acima descritos 11. Bonnet MH, Arand DL. Caffeine use as a model of acute and chronic insomnia.
Sleep. 1992 Dec;15(6):526-36.
tanto podem ser elementos causais da insônia quanto podem ser
consequência. Assim, é importante que tenhamos uma visão crítica
deste tema e estejamos atentos aos progressos contínuos nesta área.
Conclusões
Os mecanismos neurobiológicos envolvidos no transtorno da insô-
nia são:
ff Hiperatividade do sistema de despertar (hipervigília, ativação do
sistema simpático, hiperfunção do eixo HPA);
ff Alterações de mecanismos intrínsecos do controle sono-vigília;
ff Anormalidades no ritmo circadiano;
ff Alteração da homeostase sono-vigília (Processo “S”, adenosina).
Referências
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5. Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A, Price JC, Miewald JM, Kupfer DJ. Functio-
26 27
Tabela 1. Fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores.

8. Quais os mecanismos comportamentais e cogniti- Fatores Fatores Fatores
vos do TI? predisponentes precipitantes perpetuadores
Sexo feminino Morte Hábitos inadequados
O Modelo de Spielmann1 é o mais utilizado, o qual envolve os fatores relacionados ao sono
predisponentes, precipitantes e perpetuadores (Figura 1). Idade Doenças e Transtorno do humor ou
hospitalizações ansiedade
Fatores predisponentes História prévia de insônia, Desemprego Uso de substâncias
transtorno de humor ou (álcool, cafeína e
É o conjunto de características individuais que aumentam a proba-
ansiedade medicações)
bilidade de um indivíduo desenvolver insônia, isso é, são fatores que
História familiar positiva Violência
aumentam a suscetibilidade para o surgimento da doença.2 para insônia
Essas condições podem ser de natureza física, como o estado Separação e outros
de hiper-reatividade, de natureza psíquica, como a tendência a um problemas familiares
comportamento ruminativo, e de natureza social (Tabela 1).
Fatores perpetuadores
Fatores desencadeantes São atitudes e comportamentos inadequados em relação ao sono
Também conhecidos como fatores precipitantes, são eventos que de- que o indivíduo adota com o intuito de compensar/reduzir as reper-
sencadeiam/precipitam um quadro de insônia. Podem ser de nature- cussões da insônia2,3 (Tabela 1).
za física, psíquica ou social.3 Exemplo: tempo excessivo na cama, cochilos e uso de medicações.
Exemplos: doença médica, morte, conflitos sociais, doenças psi-
quiátricas, entre outras (Tabela 1). Conclusão
ff Os mecanismos comportamentais e cognitivos envolvidos na in-
sônia são os fatores que aumentam a suscetibilidade para o seu
Perpetuating surgimento e sua cronificação (Tabela 1).
Precipitating
Predisposing
Referências
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Threshold
3. Ernam MK. The Black Book of Insomnia, 1st edition. MBL Communications, New
York, NY, 2009.
Premorbid Acute Early Chronic
Figura 1. O modelo tradicional de Spielman com os três-Ps para a insônia.1
28 29
9. Qual a participação da percepção do sono no mode- que tendem a culminar em uma distorção na percepção do esta-
do vigília-sono;
lo cognitivo do transtorno da insônia?
ff Insones tendem a subestimar o tempo total de sono;
Os componentes cognitivos talvez sejam os mais importantes na ff Investigações instrumentais objetivas, como a PSG ou actigrafia,
cronificação da insônia. Dessa forma, acredita-se que a percepção podem ser indicadas nas insônias, com o objetivo de se avaliar o
inadequada do sono seja fundamental na manutenção de seus sin- grau de percepção do sono;
tomas. A participação da percepção do sono na cronificacão da in- ff No Transtorno da Insônia o tempo total de sono e sua arquitetura
sônia é complexa e envolve fatores biológicos e psicológicos. Sob o frequentemente não apresentam grandes diferenças com aque-
ponto de vista biológico, achados neurofisiológicos demonstram las apresentadas por bons dormidores.
que o estado de hiperalerta dos insones pode estar associado a rit-
Referências
mos cerebrais de alta frequência. Em concordância com os aspectos
1. Edinger JD, Fins AI. The distribution and clinical significance of sleep time mis-
neurofisiológicos, uma hiperatividade do eixo HPA também poderia perceptions among insomniacs. Sleep. 1995 May;18(4):232-9.
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cepção do estado de sono ao mesmo tempo que ocorre um aumento red breathing patients, and healthy volunteers--an important biologic parameter
na percepção do estado de vigília. of sleep. Sleep Med. 2009 Sep;10(8):865-8.
Uma medida da percepção do sono pode ser estabelecida basean- 3. Pinto Jr LR, Alves RC, Caixeta E, et al. New guidelines for diagnosis and treatment
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do-se no resultado de dois componentes: a percepção subjetiva do
4. Castro LS, Poyares D, Leger D, Tufik S, Bittencourt LR. Objective prevalence of
sono, relatada pelo próprio paciente, e o confrontamento desse tem- insomnia in the Sao Paulo, Brazil, epidemiologic sleep study. Ann Neurol. 2013
po de sono com os dados obtidos objetivamente pela polissonografia, May 30.
realizada na mesma noite do relato1. A razão desses dois parâme- 5. Bianchi MT, Williams KL, McKinney S, Ellenbogen JM. The subjective-objective
tros resulta em um número que pode ser denominado de Índice de mismatch in sleep perception among those with insomnia and sleep apnea.
Percepção do Sono (IPS).2,3 Utlizando-se esse índice, pôde-se obser- J Sleep Res. 2013 Oct;22(5):557-68.
var que insones tendem a subestimar o tempo total de sono quando

comparados com bons dormidores. Estudo mais recente mostrou
que não existem diferenças do tempo total de sono entre insones e
bons dormidores, da mesma forma que a arquitetura do sono nos
insones também se mostrou preservada.4
A diferença de percepção não é atribuível a parâmetros ou me-
didas de fragmentação comumente mensuradas na polissonografia
e actigrafia. Uma visão mais aprofundada se faz necessária para a
compreensão das complexas relações entre a percepção do sono e as
medidas objetivas convencionais.5
Conclusões
ff A perpetuação da insônia pode decorrer de aspectos cognitivos
30 31
Capítulo 3
DIAGNÓSTICO
DO TRANSTORNO
DA INSÔNIA
coordenadora
Gisele Minhoto
colaboradores
Francisco Hora
Veralice Meireles de Bruim
Walter A.S. Moraes
10. Como é feita a avaliação do insone?

Avaliação
O diagnóstico da insônia deve ser realizado principalmente pela
avaliação clínica.1-3 Esta deve conter tanto uma completa e detalha-
da anamnese médica quanto uma história pormenorizada do sono.
Condições clínicas que cursam com dor, doenças que incapacitam
a locomoção, dificuldades respiratórias, alterações hormonais as-
sociadas à gravidez e à menopausa e a presença de demência são
exemplos do que deve conter a história médica do paciente. Dentro
da história do sono, deve-se avaliar a presença de queixas específicas
da insônia, as condições antes do seu início, o padrão do ritmo sono-
-vigília, presença de outros sintomas relacionados ao sono e as con-
sequências diurnas da insônia. Deve ainda possibilitar estabelecer o
tipo e a evolução da insônia e a identificação de possíveis comorbida-
des médicas, psiquiátricas e o uso de substâncias.4-8
Dessa forma, para a avaliação da insônia, é necessário uma iden-
tificação dos fatores biopsicossociais predisponentes, como o hipe-
ralerta, aumento da reatividade do indivíduo ou amplificação da res-
posta ao estresse. Também deve ser pesquisada a presença de fatores
perpetuadores, como, por exemplo, o condicionamento de alerta físi-
co e mental, aprendizado de comportamentos negativos e distorções
cognitivas.9-11 A identificação dos fatores perpetuadores, em geral,
tem importância para o diagnóstico, além de fornecer informações
para a tratamento.9-11 Embora o diagnóstico e a classificação das in-
sônias tenham sofrido mudanças importantes, a sua avaliação per-
manece praticamente intacta.
Anamnese
A anamnese do paciente com insônia deve conter inicialmente per-
guntas que englobem as queixas presentes na definição da insônia
segundo a Classificação Internacional dos Transtornos de Sono (In-
ternational Classification of Sleep Disorders),12 isso é, perguntas sobre
dificuldade de iniciar e manter o sono, presença de despertar preco-
ce, além de avaliar se o sono é ou não reparador. Avalia-se também o
prejuízo das atividades do dia seguinte.
35
DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DA INSÔNIA DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DA INSÔNIA
Depois de estabelecida a presença de uma ou mais dessas quei- no quarto, presença de outra pessoa dormindo junto e presença de
xas, deve-se investigar se o curso da insônia é progressivo, intermi- animais domésticos podem interferir no sono.
tente ou contínuo. A investigação se volta para o início dos sintomas, Deve-se avaliar também como o paciente se sente no horário de
se houve variação ao longo do tempo, tanto em termos de intensida- dormir, se sonolento ou muito alerta, relaxado ou ansioso e se ele
de quanto de frequência desse período com presença de insônia. É antecipa que terá um sono ruim mesmo antes do horário de deitar. A
importante estabelecer quantas noites por semana a insônia ocor- ansiedade é um sentimento extremamente comum nas pessoas com
re, o número de despertares por noite e o tempo que o paciente fica insônia e tanto os sintomas ansiosos (preocupações, tensão muscu-
acordado durante eles. O passo seguinte é a identificação dos fatores lar, antecipações negativas, hipervigilância, entre outros) quanto a
precipitantes e perpetuadores da insônia, além da presença de possí- sua gravidade devem ser pesquisados.
veis fatores que agravem ou melhorem os sintomas. Posteriormente, O nível de atividade física do indivíduo e os hábitos de alimen-
essas informações serão úteis na formulação do plano de tratamen- tação também devem ser questionados, uma vez que a prática de
to e acompanhamento dos pacientes. comer durante a noite está presente entre alguns indivíduos, o que
A anamnese do paciente com insônia deve incluir uma investi- pode levar à insônia.16,17 As características do despertar pela manhã
gação dos seus hábitos noturnos e diurnos, inclusive possíveis com- também são objetos da investigação: se ele ocorre de maneira espon-
portamentos que este desenvolve na tentativa de melhorar, mas que tânea, conforme o ritmo biológico do paciente, ou é desencadeado
podem contribuir para perpetuar a doença.13,14 Alguns comporta- pelo despertador. Algumas situações e hábitos diurnos podem estar
mentos encontram-se frequentemente associados à insônia, como relacionados com a ocorrência de insônia, cochilos frequentes e/ou
horários irregulares de ir para a cama e sair dela e do quarto e o prolongados, voluntários ou não, exercício físico próximo a hora de
excesso de trabalho e/ou atividades a ele relacionadas no ambien- deitar, fatores de estresse relacionados à vida social ou familiar, uso
te de dormir. Está demonstrada uma relação entre as alterações do de cafeína (quantidade e horário), bebidas alcoólicas e tabagismo.18-21
sono e estresse e/ou prolongados períodos de trabalho.13 Não é inco- Da mesma forma, deve-se perguntar sobre exposição à luz, influên-
mum que esses indivíduos fiquem, na hora de dormir, preocupando- cia de fatores climáticos e sobre viagens frequentes com mudança
-se com atividades e problemas relacionados ao trabalho e à própria de fuso horário. Em relação às mulheres, deve-se avaliar a influência
insônia.13 Essas atitudes podem piorar algumas das consequências do ciclo menstrual, da gestação ou do climatério.
da doença, como a fadiga e alterações do humor, mantendo, dessa Condições comórbidas podem piorar a insônia ou serem agrava-
forma, um ciclo vicioso.15 Outros comportamentos noturnos podem das por ela. Informações da história clínica, sobre uso de medicações
dificultar o início do sono e até mesmo contribuem para a ocorrên- e de substâncias psicoativas que o paciente possa estar fazendo uso,
cia de despertares noturnos, como o tempo que o paciente passa na devem ser investigadas, inclusive devido ao risco de abstinência pelo
cama na tentativa de adormecer e o uso de telefone, de computador uso crônico de algumas dessas substâncias. A história psiquiátrica
ou de tablets na hora de dormir. Da mesma forma, ficar olhando o também é muito importante, sendo o transtorno depressivo uma co-
relógio para controlar o tempo que está acordado aumenta a ansie- morbidade muito frequente nos pacientes com insônia.22-24 A pessoa
dade e o estado de vigília.13,14 Fatores ambientais também podem in- que dorme com o paciente pode contribuir com informações sobre
terferir no sono, portanto a anamnese deve conter perguntas sobre outras alterações do sono que sejam sugestivas de outros distúrbios
o quarto de dormir, sua claridade e a temperatura ambiente. Ainda, do sono, como a apneia obstrutiva do sono, o movimento periódico
barulho na própria casa ou na vizinhança, aparelho de TV ligado de membros e a síndrome das pernas inquietas.
36 37
A história familiar do paciente pode fornecer elementos impor- ff O ambiente de dormir e atividades antes de dormir.
tantes sobre os componentes familiares comportamentais e gené- ff Consequências da insônia: redução da concentração, memória,
ticos da insônia. Não se pode deixar de avaliar os tratamentos que da atenção, irritabilidade, sonolência diurna, fadiga e falta de
já foram realizados para a insônia, com acompanhamento médico, energia.
bem como as tentativas que o paciente faz de automedicação e a res- ff Identificação de comorbidades clínicas, psiquiátricas e de outros
posta a ambos. distúrbios do sono.
Para uma avaliação complementar da anamnese, pode-se utilizar
o diário de sono, que facilita a observação da variabilidade dos sinto- Referências
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uma única vez pode ser insuficiente para detectar as alterações fi-
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22. Jaehne A, Unbehaun T, Feige B, Lutz UC, Batra A, Riemann D. How smoking affects siológicas a ela relacionadas.1,2 Pacientes com transtorno da insônia
sleep: a polysomnographical analysis. Sleep Med. 2012 Dec;13(10):1286-92. podem dormir bem em sua primeira noite no laboratório, por haver
23. Pigeon WR, Hegel M, Unützer J, et al. Is insomnia a perpetuating factor for late- mudado o seu ambiente habitual.1 Os pacientes com percepção ina-
-life depression in the IMPACT cohort? Sleep. 2008 Apr;31(4):481-8.
24. Gregory AM, Rijsdijk FV, Lau JY, Dahl RE, Eley TC. The direction of longitudinal
dequada do sono podem não revelar nenhuma alteração específica
associations between sleep problems and depression symptoms: a study of twins na PSG, e mesmo adultos normais podem apresentar alteração na
aged 8 and 10 years. Sleep. 2009 Feb;32(2):189-99. percepção do sono quando suas pistas temporais são alteradas.1,3 Por
25. Szklo-Coxe M, Young T, Peppard PE, Finn LA, Benca RM. Prospective associations
essas razões, a especificidade da PSG em uma única noite é muito
of insomnia markers and symptoms with depression. Am J Epidemiol. 2010 Mar
15;171(6):709-20. limitada no diagnóstico da insônia.1 Uma vez que o custo de múlti-
26. Dittoni S, Mazza M, Losurdo A, et al. Psychological functioning measures in pa- plas noites de PSG pode ser proibitivo, o exame somente é utilizado
tients with primary insomnia and sleep state misperception. Acta Neurol Scand. quando apresenta claras vantagens em relação a outros métodos.1,2,4
2013 Jul;128(1):54-60.
27. Yu DS. Insomnia Severity Index: psychometric properties with Chinese commu-
A insônia é um importante problema de saúde pública que requer
nity-dwelling older people. J Adv Nurs. 2010 Oct;66(10):2350-9. diagnóstico preciso e tratamento eficiente.1,4 Ela é primariamente
28. Crönlein T, Langguth B, Popp R, et al. Regensburg Insomnia Scale (RIS): a new diagnosticada pela avaliação clínica e psiquiátrica detalhada e pela
short rating scale for the assessment of psychological symptoms and sleep in
história clínica, também completa e detalhada.1 Por esse motivo, o
insomnia; study design: development and validation of a new short self-rating
scale in a sample of 218 patients suffering from insomnia and 94 healthy controls. uso da PSG não é recomendado como um método de rotina para o
Health Qual Life Outcomes. 2013 Apr 22;11:65. diagnóstico do transtorno da insônia e nem da insônia comórbida a
40 41
doenças psiquiátricas.1,2,4,5 Estudos mostraram que a PSG não é útil ff Comportamentos violentos ou lesivos durante despertares em
na diferenciação da insônia associada à demência daquela associa- pacientes com insônia.
da à depressão ou a outras doenças, ou do transtorno da insônia,
apesar de muitos autores sugerirem a sua utilidade nesses casos e Referências
haver necessidade de mais estudos sobre o assunto.2,5 Existe também 1. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M, et al.; American Academy of Sleep Medici-
ne; Standards of Practice Committe. Practice parameters for using polysomno-
o consenso de que a PSG não é útil no diagnóstico da insônia asso-
graphy to evaluate insomnia: an update. Sleep. 2003 Sep;26(6):754-60.
ciada à fibromialgia e à fadiga crônica porque o padrão alfa-delta
2. Practice parameters for the use of polysomnography in the evaluation of insom-
presente é inespecífico.2 No entanto, evidências recentes mostram nia. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Associa-
que mesmo uma entrevista clínica rigorosa feita por especialistas tion. Sleep. 1995 Jan;18(1):55-7.
não é suficiente para excluir o diagnóstico de distúrbio respiratório 3. Bianchi MT, Wang W, Klerman EB. Sleep misperception in healthy adults: impli-
do sono e síndrome das pernas inquietas em um grande número de cations for insomnia diagnosis. J Clin Sleep Med. 2012 Oct 15;8(5):547-54.
4. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science
casos (34%, segundo um estudo recente).6,7 Isso sugere que os crité-
Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia
rios sobre o uso da PSG na insônia ainda estão se aperfeiçoando, es-
in Adults, June 13-15, 2005. Sleep. 2005 Sep;28(9):1049-57.
pecialmente no caso da insônia do idoso.5-7,9 5. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indi-
Alguns estudos mostram que, na grande maioria dos insones, a cations for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep.
estrutura do sono é semelhante a de indivíduos normais, o que in- 2005 Apr;28(4):499-521.
dica um alto grau de má-percepção do sono nesses pacientes.10,11 Por- 6. Crönlein T, Geisler P, Langguth B, et al. Polysomnography reveals unexpectedly
high rates of organic sleep disorders in patients with prediagnosed primary in-
tanto, a indicação da PSG está direcionada muito mais para melhor
somnia. Sleep Breath. 2012 Dec;16(4):1097-103.
efeito terapêutico da terapia cognitiva comportamental (TCC) do que
7. Ferri R, Gschliesser V, Frauscher B, Poewe W, Hogl B. On “polysomnography re-
para o diagnóstico da insônia, uma vez que este é clínico, conside- veals unexpectedly high rates of organic sleep disorders in patients with prediag-
rando que a insônia é um quadro subjetivo.12 nosed primary insomnia” (Sleep Breath 2011 doi 10.1007/s11325-011-0608-8). Sleep
Nas insônias comórbidas, a PSG pode mostrar: nos transtornos Breath. 2013 Mar;17(1):1-2.
do humor é descrito redução da latência REM, aumento da densi- 8. Kinugawa K, Doulazmi M, Sebban C, Schumm S, Mariani J, Nguyen-Michel VH.
Sleep apnea in elderly adults with chronic insomnia. J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;
dade REM e despertar precoce; na síndrome das pernas inquietas,
60(12):2366-8.
pode-se encontrar aumento da latência do sono; nos transtornos de 9. Kotagal S, Nichols CD, Grigg-Damberger MM, et al. Non-respiratory indications
ritmo, como na vespertinidade, pode-se ter aumento da latência do for polysomnography and related procedures in children: an evidence-based re-
sono, aumento da porcentagem do sono N3 e redução do sono REM. view. Sleep. 2012 Nov 1;35(11):1451-66.
10. Pinto LR Jr, Pinto MC, Goulart LI, et al. Sleep perception in insomniacs, sleep-
Conclusões -disordered breathing patients, and healthy volunteers--an important biologic
parameter of sleep. Sleep Med. 2009 Sep;10(8):865-8.
A PSG está indicada nas seguintes situações:
11. Castro LS, Poyares D, Leger D, Tufik S, Bittencourt LR. Objective of insomnia in the
ff Suspeita de apneia do sono ou distúrbio de movimentos periódi-
Sao Paulo, Brazil, epidemiologic sleep study.. Ann Neurol. 2013 May 30.
cos de membros; 12. Tang NK, Harvey AG. Correcting distorted perception of sleep in insomnia: a no-
ff Diagnóstico incerto; vel behavioural experiment? Behav Res Ther. 2004 Jan;42(1):27-39.
ff Diagnóstico complicado por distúrbios de ciclo circadiano; 13. Pinto Jr LR, Alves RC, Caixeta E, et al. New guidelines for diagnosis and treatment
ff Falha no tratamento comportamental ou farmacológico; of insomnia. Arq Neuropsiquiatr. 2010 Aug;68(4):666-75.
42 43
12. A actigrafia é útil para a avaliação da insônia? to em idosos com insônia que residem em casas de repouso, nas
quais a monitoração tradicional é difícil de ser efetuada;
A actigrafia se utiliza de um equipamento móvel que registra o mo- D. Para caracterizar o padrão de sono e a resposta ao tratamento
vimento por longos períodos de tempo, tendo sido usado frequen- em crianças com insônia, nas quais a monitoração tradicional é
temente para o diagnóstico de distúrbios de ciclo circadiano.1 A difícil de ser efetuada;
classificação internacional de distúrbios do sono (ICSD-2) incluiu E. Para caracterizar o padrão de sono e a resposta ao tratamento
a actigrafia como um método diagnóstico, especialmente quando em outras populações especiais, como pacientes psiquiátricos e
o sono tem que ser seguido por um longo período.1,2 O ICSD-2 tam- pacientes momentaneamente inacessíveis ao contato clínico.
bém sugere que, adicionalmente, a actigrafia pode ser utilizada no
estudo da insônia paradoxal, da restrição comportamental de sono Conclusão
e da hipersonia idiopática.1 Além disso, pode ser um comprovante ff A actigrafia ainda tem um uso restrito no diagnóstico e acompa-
da regularidade do sono antes de se realizar o teste das múltiplas nhamento das insônias, porém, com maior acessibilidade, pode-
latências para o sono.1,2 Parece que a colocação do actígrafo no pu- rá se tornar um método auxiliar valioso.
nho é superior para essas finalidades, porém não existem evidências
Referências
conclusivas.3 No entanto, a actigrafia não é indicada como exame de
1. Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L, et al.; Standards of Practice Committee;
rotina no diagnóstico da insônia.3 Devemos nos lembrar que existe American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the use of acti-
uma grande variabilidade nos resultados que apoiam esses critérios, graphy in the assessment of sleep and sleep disorders: an update for 2007. Sleep.
e que vários autores afirmam que a avaliação da duração do sono 2007 Apr;30(4):519-29.
em insones, por meio da actigrafia, pode ser bastante imprecisa.1,4-8 2. American Academy of Sleep Medicine; European Sleep Research Society, Japanese
Society of Sleep Research, Latin American Sleep Society (2001). “The International
O maior problema é sua baixa especificidade na detecção da vigília
Classification of Sleep Disorders, Revised: Diagnostic and Coding Manual”; 2001.
em determinados aparelhos e amostras populacionais. Talvez uma
3. Littner M, Kushida CA, Anderson WM, et al.; Standards of Practice Committee
melhor padronização dessa tecnologia poderia diminuir as discre- of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the role of
pâncias da literatura.6 actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms: an update for 2002. Sleep.
A actigrafia pode ser satisfatória para avaliar o sono em pacien- 2003 May 1;26(3):337-41.
tes insones com indicação de realização de polissonografia quando 4. Chambers MJ. Actigraphy and insomnia: a closer look. Part 1. Sleep. 1994 Aug;
17(5):405-8.
esta não é disponível, de preferência associada a outros métodos de
5. Hauri P, Wisbey J. Actigraphy and insomnia: a closer look. Part 2. Sleep. 1994 Aug;
registro; porém, os dados a esse respeito não são definitivos.10,11 17(5):408-10.
A actigrafia pode ser aceita como um método apropriado no estu- 6. Natale V, Plazzi G, Martoni M. Actigraphy in the assessment of insomnia: a quan-
do da insônia nos seguintes contextos:1,3,12-14 titative approach. Sleep. 2009 Jun;32(6):767-71.
A. Para avaliar o sono e a resposta ao tratamento em indivíduos 7. Verbeek I, Klip EC, Declerck AC. The use of actigraphy revised: the value for clini-
com insônia, especialmente em pacientes com insônia associada cal practice in insomnia. Percept Mot Skills. 2001 Jun;92(3 Pt 1):852-6.
8. Sánchez-Ortuño MM, Edinger JD, Means MK, Almirall D. Home is where sleep
a distúrbios de ciclo circadiano;
is: an ecological approach to test the validity of actigraphy for the assessment of
B. Para monitorar o sono e a resposta ao tratamento em idosos com in- insomnia. J Clin Sleep Med. 2010 Feb 15;6(1):21-9.
sônia, quando associada a outros métodos, como os diários de sono; 9. Sadeh A. The role and validity of actigraphy in sleep medicine: an update. Sleep
C. Para caracterizar e monitorar o sono e a resposta ao tratamen- Med Rev. 2011 Aug;15(4):259-67.
44 45
10. Lichstein KL, Stone KC, Donaldson J, et al. Actigraphy validation with insomnia.
Sleep. 2006 Feb;29(2):232-9.
11. Sivertsen B, Omvik S, Havik OE, et al. A comparison of actigraphy and polysom-
nography in older adults treated for chronic primary insomnia. Sleep. 2006
Oct;29(10):1353-8. Capítulo 4
12. Ancoli-Israel S, Cole R, Alessi C, Chambers M, Moorcroft W, Pollak CP. The role of
actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms. Sleep. 2003 May 1;26(3):
342-92.
13. Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, Lichstein KL, Morin CM. Recommendations
for a standard research assessment of insomnia. Sleep. 2006 Sep;29(9):1155-73. Re-
view. Erratum in: Sleep. 2006 Nov 1;29(11):1380.
14. Vallières A, Morin CM. Actigraphy in the assessment of insomnia. Sleep. 2003 Nov
1;26(7):902-6.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DAS
INSÔNIAS E SUAS
COMORBIDADES
coordenador
colaboradores
Geraldo Rizzo
Gisele Minhoto
Veralice Meireles de Bruim
46
13. Quais são os principais diagnósticos diferenciais

do transtorno da insônia, de acordo com o DSM-V?
De acordo com o DSM-V, os principais diagnósticos diferenciais do
transtorno da insônia são:
1. Variações do sono normal;
2. Insônia aguda/situacional;
3. Transtornos do ritmo circadiano: atraso de fase e trabalho em turnos;
4. Síndrome das pernas inquietas;
5. Transtornos respiratórios do sono;
6. Narcolepsia;
7. Parassonias;
8. Insônia induzida por substâncias/medicamentos.
Referência
49
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS INSÔNIAS E SUAS COMORBIDADES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS INSÔNIAS E SUAS COMORBIDADES
14. Qual o diagnóstico diferencial entre transtorno da da manhã, há uma evidente dificuldade de se manter acordado, uma
vez que é o horário fisiológico do sono mais profundo.
insônia e transtornos do ritmo circadiano?
Frequentemente, indivíduos procuram o médico com queixas de in- Síndrome do avanço de fase
sônia e, após interrogatório cuidadoso, é verificado que apresentam, A síndrome do avanço de fase é mais rara e se caracteriza por se
na verdade, alterações do ritmo circadiano. Uma anamnese cuida- ir dormir muito mais cedo e acordar muito mais cedo do que o ha-
dosa deverá revelar atraso da fase do sono ou hábitos de dormir mui- bitual. Alguns destes pacientes procuram cuidados médicos por
to tarde ou avanço da fase do sono. queixa de despertar precoce, entretanto sem cansaço durante o dia.
Transtornos do ritmo circadiano são caracterizados pela não Normalmente estas pessoas possuem uma boa interação social, com
adequação do ritmo de sono/vigília no padrão habitual de 24 horas boa pontualidade nos compromissos pela manhã e durante o dia.
ou no ritmo social. O fator mais importante para a manutenção do Entretanto, apresentam muita dificuldade de realizar atividades à
equilíbrio do ritmo circadiano é a luminosidade; entretanto, fatores noite. Há mutações descritas em genes que contribuem para o con-
extrínsecos e intrínsecos são muitos importantes para este equilí- trole da regulação circadiana em algumas famílias, predispondo ao
brio.1 A melatonina possui papel importante no ritmo circadiano. padrão de avanço de fase. O tratamento com melatonina tem sido
O núcleo supraquiasmático é o nosso principal marca-passo em indicado para os pacientes com síndrome do avanço de fase, porém
relação ao ritmo circadiano. Este núcleo influencia diretamente na com resultados controversos.4
liberação de melatonina através do trato retino-hipotalâmico sob in-
fluência da exposição luminosa1. Fatores intrínsecos genéticos são Transtornos dos trabalhadores de turno
hoje reconhecidos e estudados nas características circadianas. En- O trabalho em turno é cada vez mais prevalente na sociedade mo-
tretanto, os fatores ambientais têm sido cada vez mais valorizados derna. Recente aumento da mão de obra de mulheres no mercado de
na interação das características individuais, genéticas e comporta- trabalho expõe cada vez mais esta população ao trabalho de turno,
mentais. A insônia como consequência dos transtornos do ritmo com maior risco de insônia e outras doenças. Os trabalhadores de
circadiano pode ocorrer nas diversas situações clínicas em que há turno apresentam mais insônia, maior risco para desenvolvimento
alteração deste ritmo. Serão discutidos a seguir os principais trans- de obesidade, diabete, infertilidade e transtornos gastrointestinais.5
tornos de ritmo e sua associação com insônia. A queixa de insônia é muito comum em trabalhadores de turno fixo
noturno que não conseguem dormir durante o dia. Normalmente
Síndrome de atraso de fase o ambiente da casa não é voltado para o repouso do trabalhador
A síndrome de atraso de fase é muito prevalente e pode chegar a 2% de turno, já que a rotina se segue em um ambiente no qual o ritmo
da população geral e a mais de 15% nos adolescentes. Aproximada- circadiano das outras pessoas é tradicional. O tratamento se inicia
mente 10% destes pacientes se apresentam com insônia crônica.2,3 por orientações da importância de se dormir durante o dia em um
A principal causa desse achado é a incapacidade de adequação do ambiente silencioso e escuro. O uso de óculos escuros na saída do
horário tradicional de trabalho ou estudo ao ritmo de sono/vigília trabalho pela manhã para evitar exposição excessiva à luz também
desta população, já que estas pessoas normalmente dormem e acor- é importante.6 Cochilos programados com refeições leves e atividade
dam muito mais tarde. Assim, chegam ao consultório com queixa física leve ajudam durante o turno noturno.
de insônia por não conseguirem dormir no horário tradicional e se O uso da cafeína possui bom efeito quando utilizada no controle
sentem muito cansadas no dia seguinte. Especialmente no horário da sonolência dos trabalhadores de turno7. O uso de melatonina no
50 51
início do sono diurno tem sido realizado com resultados discutidos, tal e quadros demenciais. Nenhum tratamento medicamentoso foi
entretanto, a melatonina dada antes de cochilos programados du- comprovadamente eficaz.20
rante o turno parece ser eficiente.8 Hipnóticos também foram testa-
dos nestes pacientes, com melhora do tempo total de sono durante o Conclusões
dia.6-8 Alguns estimulantes utilizados antes do turno demonstraram ff O atraso de fase e a vespertinidade acontecem quando se vai dor-
melhora do rendimento profissional. Esses trabalhos demonstraram mir e acordar muito mais tarde que o normal e podem apresen-
que os estimulantes não prejudicaram a qualidade do sono diurno tar-se com queixa de insônia inicial pelos pacientes não conse-
desta população.9,10 guirem dormir no horário convencional;
ff O avanço de fase de sono acontece quando se vai dormir e acordar
Síndrome de jet lag muito mais cedo que o habitual. Estes pacientes apresentam quei-
A síndrome de jet lag se caracteriza pela alteração do ritmo circadia- xa de despertar precoce, entretanto sem cansaço durante o dia;
no quando se atravessa rapidamente muitos fusos horários. Normal- ff Os trabalhadores em turno apresentam mais insônia, além de
mente são necessários alguns dias para a adequação do organismo maior risco para desenvolvimento de obesidade, diabete, inferti-
ao novo horário local. Queixas de insônia e sonolência diurna são lidade e transtornos gastrointestinais;
comuns, além de transtornos gastrointestinais, fraqueza, perda de ff Queixa de insônia e sonolência diurna são comuns no jet lag,
concentração e cefaleia.11 O uso da melatonina tem sido recomen- bem como transtornos gastrointestinais, fraqueza, perda de con-
dado com melhora dos sintomas, principalmente para viagens para centração e cefaleia;
o oeste.12,17 Um estudo demonstrou o benefício do uso do Ramelteon ff A desordem de sono em livre curso normalmente é encontrada
na prevenção dos sintomas do jet lag em viagens para o leste.15 O uso em pacientes cegos, caracterizando-se por completa perda da re-
em curto período de tempo de hipnóticos também reduz a insônia ferência da luminosidade com o predomínio de um ciclo circa-
relatada em pacientes com jet lag.4 diano endógeno de aproximadamente 24,2 horas. Dessa forma,
os pacientes atrasam a cada dia o horário de dormir e de acordar
Desordem de sono em livre curso com descompasso em relação às pessoas normais. Os pacientes
A desordem de sono em livre curso normalmente é encontrada em podem se queixar de insônia ou de sonolência excessiva depen-
pacientes cegos. Há uma completa perda da referência da luminosi- dendo da fase do ciclo circadiano em que estão;
dade com o predomínio de um ciclo circadiano endógeno de apro- ff O ritmo sono/vigília irregular é a perda total do padrão do ritmo
sono/vigília, ocorrendo em pacientes com alterações psiquiátri-
ximadamente 24,2 horas. Assim, os pacientes atrasam a cada dia
cas, do desenvolvimento cerebral ou demenciais.
o horário de dormir e de acordar com descompasso em relação às
pessoas normais. Estes pacientes podem se queixar de insônia ou de
Referências
sonolência excessiva dependendo da fase do ciclo circadiano em que 1. Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, Alessi C, et al.; Standards of Practice Committee
estão. O tratamento com melatonina se mostrou eficaz no controle of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the clinical
da desordem de sono em livre curso.18,19 evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders. An American Aca-
demy of Sleep Medicine report. Sleep. 2007 Nov;30(11):1445-59. Review. Erratum
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15. Qual o diagnóstico diferencial entre dormidor curto
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54 55
16. Qual a associação entre insônia e depressão? neurobiologia e polissonografia (PSG) indicam que elevados níveis
de hiperestimulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA)
Insônia crônica é associada ao aumento de adoecimento psiquiá- podem explicar o elo próximo entre essas duas entidades e repre-
trico, sendo a depressão o tipo mais comum.1,2 Investigações sobre sentam um possível fator de mediação.3 Outro possível mecanismo
a relação entre depressão e insônia têm importância pela sua co- envolvido é a instabilidade emocional; os sintomas noturnos (má
-ocorrência frequente.3,4 Uma melhor compreensão dessa associação qualidade do sono, latência de sono prolongada, despertares notur-
pode auxiliar nas escolhas terapêuticas para o tratamento simultâ- nos) e diurnos (fadiga, sonolência) da insônia são significativamente
neo da comorbidade insônia e depressão. Não é raro o questiona- correlacionados à depressão.12 Além disso, os sintomas diurnos da
mento sobre se tratar de uma situação do tipo “quem vem primei- insônia estão associados a um aumento das emoções negativas e à
ro: o ovo ou a galinha?”. Estudos epidemiológicos têm revelado que redução das emoções positivas (compatível com quadro depressi-
pessoas com insônia apresentam maior risco de desenvolver de- vo). Pode-se presumir que intensas emoções negativas aumentadas
pressão.4,5 Parece, contudo, que essa correlação é bidirecional, pois e emoções positivas diminuídas podem ser uma via de explicação
alguns estudos também revelam que episódio depressivo é preditor do mecanismo psicológico para mediar essa relação.12 É possível es-
de insônia ao longo da vida.5,7 Não há dúvidas de que depressão re- pecular que o transtorno da insônia é inicialmente uma condição
percute não somente na qualidade, mas também na quantidade do estritamente ligada à hiperativação HPA, que, na sua evolução crô-
sono.7 Indivíduos seriamente deprimidos têm pior padrão de sono nica, conduz ao aumento do risco de desenvolvimento de quadro
quando comparado àqueles que apresentam depressão leve a mode- depressivo.6 Há evidência científica sugerindo que a insônia precede
rada.8 Sendo assim, parece que esses dois transtornos são entidades a depressão, assim como indivíduos não deprimidos com história
distintas, mas que podem ser comórbidas mais do que simplesmente familiar positiva para depressão comumente apresentam transtor-
pelo acaso.2,4 Alguns dos sintomas diagnósticos de cada transtorno nos do sono.6 Mas essa relação parece ser bidirecional, sendo ainda
podem representar uma sobreposição e, em alguns momentos, tor- necessários novos estudos para esclarecer a relação causa-efeito e
nar difícil o diagnóstico diferencial. Na síndrome depressiva, a pre- determinar se o transtorno do sono é uma condição pré-morbida ou
sença de insônia como sintoma ocorre em aproximadamente 85% mais um fator de risco independente para a depressão. Em recente
dos pacientes; os demais apresentam hipersonia. Estudos estimam estudo de meta-análise,6 considerando todos os relevantes estudos
que 60% dos adultos que preenchem critérios para o diagnóstico de longitudinais publicados entre 1980 e 2010, 46 foram selecionados
depressão maior queixam-se de insônia, enquanto que aproximada- por avaliarem simultaneamente queixa de insônia e psicopatologia
mente 10% a 20% dos indivíduos diagnosticados com insônia preen- depressiva. Destes, 21 satisfizeram critérios mínimos que permitis-
chem critérios diagnósticos para depressão maior.1,2 Nas investiga- sem uma adequada avaliação da relação da insônia como preditor
ções de pacientes portadores de depressão que apresentam insônia, de risco para desenvolvimento de depressão durante o seguimento
é possível identificar sintomas compatíveis com transtorno da insô- de pelo menos 12 meses. A incidência de depressão no seguimento de
nia.9,10 Há evidência científica de qualidade para suportar o conceito pacientes com sintomas de insônia foi de 13,1%, comparado a 4% em
de insônia comórbida com depressão, e não apenas a interpretação indivíduos sem queixas de insônia. Considerando que a incidência
da insônia como um sintoma secundário à síndrome depressiva.11 média de depressão na população geral é de aproximadamente de
Porém, ainda não é possível conhecer os mecanismos psicobioló- 9,9%, é interessante ressaltar que a incidência tende a ser maior em
gicos que explicam a relação entre depressão e insônia. Estudos de indivíduos com insônia e é extremamente menor em indivíduos sem
56 57
qualquer queixa relacionada ao sono.6 Embora os estudos apontem 5. Szklo-Coxe M, Young T, Peppard PE, Finn LA, Benca RM. Prospective associations
of insomnia markers and symptoms with depression. Am J Epidemiol. 2010 Mar
a insônia como um preditor precoce de depressão, ainda é prematu-
15;171(6):709-20.
ra esta afirmação sem adequada literatura científica que a suporte.
6. Baglioni C, Battagliese G, Feige B, et al. Insomnia as a predictor of depression: a
Contudo, é fato que a insônia é uma queixa residual persistente em meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord.
45% dos pacientes deprimidos tratados, sendo um sintoma preditor 2011 Dec;135(1-3):10-9.
de recorrência da síndrome depressiva em 1 a 3 anos quando não 7. Li SX, Lam SP, Chan JW, Yu MW, Wing YK. Residual sleep disturbances in patients
adequadamente tratada.7 Assim sendo, realizar adequados diagnós- remitted from major depressive disorder: a 4-year naturalistic follow-up study.
Sleep. 2012 Aug 1;35(8):1153-61.
ticos e tratamentos pode ser fator protetor de um episódio depressi-
8. Gupta R, Lahan V. Insomnia associated with depressive disorder: primary, secon-
vo e de recorrência de novos episódios. dary, or mixed? Indian J Psychol Med. 2011 Jul;33(2):123-8.
A insônia associada à depressão pode ser um indicador de pensa- 9. Yokoyama E, Kaneita Y, Saito Y, et al. Association between depression and in-
mento e ideação suicida. Dessa forma, é importante, nos pacientes somnia subtypes: a longitudinal study on the elderly in Japan. Sleep. 2010 Dec;
com insônia, avaliar se há presença de tal tipo de pensamento.13-15 33(12):1693-702.
10. Pigeon WR. Insomnia as a predictor of depression: do insomnia subtypes matter?
Sleep. 2010 Dec;33(12):1585-6.
Conclusões
11. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science
ff Depressão e insônia são entidades distintas, mas que podem ser Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia
comórbidas; in Adults, June 13-15, 2005. Sleep. 2005 Sep;28(9):1049-57.
ff Existe uma alta associação entre insônia e depressão; 12. Koffel E, Watson D. The two-factor structure of sleep complaints and its relation
ff A depressão e a insônia têm uma correlação bidirecional; to depression and anxiety. J Abnorm Psychol. 2009 Feb;118(1):183-94.
13. McCall WV, Blocker JN, D’Agostino R Jr, et al. Insomnia severity is an indicator of
ff Incidência de depressão tende a ser maior em indivíduos com
suicidal ideation during a depression clinical trial. Sleep Med. 2010 Oct;11(9):822-7.
insônia; 14. Li SX, Lam SP, Yu MW, Zhang J, Wing YK. Nocturnal sleep disturbances as a pre-
ff Insônia é uma queixa residual persistente nos pacientes deprimi- dictor of suicide attempts among psychiatric outpatients: a clinical, epidemiolo-
dos e um sintoma preditor de recorrência da depressão quando gic, prospective study. J Clin Psychiatry. 2010 Nov;71(11):1440-6.
não adequadamente tratada; 15. Bjørngaard JH, Bjerkeset O, Romundstad P, Gunnell D. Sleeping problems and sui-
cide in 75,000 Norwegian adults: a 20 year follow-up of the HUNT I study. Sleep.
ff Parece haver maior risco de suicídio em pacientes com insônia.
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58 59
17. Qual a associação entre insônia e transtorno de latência do sono, redução da sua eficiência e do seu tempo total e
fragmentação e redução do sono de ondas lentas.14
ansiedade?
No TEPT, a insônia faz parte do seu quadro clínico, assim como os
O estado de hiperexcitabilidade dos quadros de ansiedade deter- pesadelos recorrentes e monotemáticos (relacionados à experiência
mina um padrão disfuncional de hiperalerta que inevitavelmente do trauma).15 Já há evidência científica suficiente para afirmar que a
desencadeia um padrão de desorganização do ciclo sono-vigília.1 presença de sintomas de sono (insônia e/ou pesadelos) nas primei-
Estudos populacionais revelam que queixas de insônia grave estão ras semanas após a ocorrência do trauma é um forte fator preditivo
presentes em 25% a 45% dos pacientes portadores de um transtorno para o desenvolvimento de TEPT em 6 a 12 meses de seguimento.16,17
de ansiedade.1 Além disso, sabe-se que sintomas relacionados ao sono existentes em
É necessário compreender que ansiedade pode oscilar entre um uma fase pré-trauma são um fator de risco para desenvolvimento de
“estado” (transtorno) e um “traço” (característica de personalidade) TEPT.18 Recente estudo avaliando essa comorbidade evidenciou que
ao longo da vida e, portanto, as queixas de insônia podem estar pre- a insônia aparece antes do transtorno de ansiedade em cerca de 18%
sentes diante de situações pontuais de ajustamento;2,3 em ambas as dos casos, que aparecem simultaneamente em aproximadamente
situações, é possível encontrar uma repercussão sobre o sono (des- 38% e que a ansiedade aparece previamente à insônia em 43% dos
pertares, por exemplo)3. No transtorno de ansiedade, o “estado” an- relatos.19 Há uma série de circuitos cerebrais que envolvem a relação
sioso é persistente e a insônia é um dos sintomas mais frequente- ansiedade-estresse-insônia, como, por exemplo, o corticotropina-relea-
mente encontrado.4
sing hormone (CRH) e o locus coeruleus-autonomic nervous e suas impli-
Outro ponto a ser considerado na relação entre insônia e an-
cações na resposta ao estresse (hormonal, comportamental e autonô-
siedade é que, assim como no transtorno depressivo, alterações do
mica).20 Conclui-se, portanto, que estar atento aos sintomas de sono,
sono fazem parte dos critérios diagnósticos de alguns transtornos
diagnosticando adequadamente a insônia comórbida e promovendo
de ansiedade, como transtorno de ansiedade generalizada (TAG),5,6
um correto manejo do seu tratamento como entidade única pode ser
o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)7,8 e o transtorno de
um fator protetor do desenvolvimento dos principais transtornos de
pânico (TP).9,10 A maioria dos pacientes com TP experimenta também
ansiedade, assim como um fator preditor de bom prognóstico dos
ataques noturnos de pânico (ANP) e em alguns deles este é a ocorrên-
mesmos.
cia principal, com mais de 18% dos ataques ocorrendo à noite.11
Embora o diagnóstico diferencial dos ANPs seja realizado com
terror noturno, transtorno de pesadelo, apneia do sono e epilepsia Conclusões
noturna, a insônia causada pelo despertar durante o ataque e a difi- ff Queixas de insônia grave estão presentes em 25% a 45% dos pa-
culdade em reiniciar o sono é o sintoma mais prevalente.11,12 cientes portadores de um transtorno de ansiedade;
No TAG, o estado de apreensão constante acompanhada de ten- ff Alterações do sono fazem parte dos critérios diagnósticos de
são corporal e o estado de hipervigilância colaboram com a insônia, alguns transtornos de ansiedade, como transtorno de ansieda-
seja a dificuldade em iniciar ou manter o sono ou mesmo de sono de generalizada (TAG), o transtorno de estresse pós-traumático
não reparador, fazendo parte de seus critérios diagnósticos.13 Em (TEPT) e o transtorno de pânico (TP);
torno de 77% dos pacientes com TAG apresentam pelo menos um ff A grande maioria dos pacientes com TAG apresenta queixas de
tipo de insônia.6,13 Achados polissonográficos revelam aumento da insônia.
60 61
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62 63
18. Qual é a associação entre insônia e as doenças actigrafia quanto da polissonografia, porém a actigrafia pode avaliar
melhor a variabilidade noite-a-noite.
neurológicas?
Vários estudos mostram que o tratamento das alterações do sono
As alterações do sono e anormalidades secundárias do ciclo sono- na DA são desapontadores. Recentemente, uma metanálise envol-
-vigília são frequentes nas doenças neurológicas; porém, não rara- vendo 30 estudos revelou que a maioria das intervenções terapêuti-
mente, permanecem sem diagnóstico e tratamento. A doença de Al- cas atualmente disponíveis é ineficaz.13 As terapias para o transtorno
zheimer, a doença de Parkinson e o acidente vascular cerebral são de de sono e agitação psicomotora na DA geralmente envolvem o uso
importância epidemiológica crescente. Os distúrbios do sono afetam de sedativos hipnóticos e antipsicóticos, e tais medicações poten-
não somente a qualidade de vida desses indivíduos acometidos pelas cialmente associam-se a efeitos adversos, como quedas frequentes,
doenças, mas também a da família e dos cuidadores. O diagnóstico piora cognitiva e redução da expectativa de vida.14 Uma abordagem
e as terapias disponíveis nessas condições neurológicas frequentes não farmacológica que inclua aumento da exposição à luz, atividade
serão discutidos a seguir. física, socialização e melhora da higiene do sono apresenta benefí-
cios mais duradouros e menos efeitos adversos.15-17 Higiene do sono,
Doença de Alzheimer restrição do tempo na cama, terapia cognitiva-comportamental, te-
A doença de Alzheimer (DA) caracteriza-se por um comprometimen- rapia com exposição à luz e o uso do CPAP (continuous positive airway
to cognitivo e funcional progressivo. É a causa mais frequente de pressure) nos casos de apneia do sono são algumas das abordagens
demência, afetando 3% dos indivíduos entre 65 e 74 anos e quase não farmacológicas para o tratamento das alterações do sono e do
50% dos indivíduos acima de 85 anos.1 As alterações do sono e do ci- ciclo sono-vigília na DA.18-20
clo sono-vigília são comuns e tendem a progredir com o avançar da Em conclusão, as famílias e cuidadores devem ser encorajados
doença, porém podem estar presente desde o seu início.2,3 Registros para que se evitem os cochilos diurnos para melhorar o sono no-
de polissonografia mostram que uma redução do conteúdo do sono turno. O tratamento farmacológico das alterações do sono na DA é
de ondas lentas está presente não somente nos casos avançados de algumas vezes necessário.21,22 Deve ser notado que o uso de sedativos-
DA, mas também nas disfunções cognitivas leves.4 Foi demonstrado -hipnóticos produz resultados inconsistentes e associa-se a efeitos
que o depósito de amiloide no estágio pré-clínico da DA associa-se colaterais importantes.
a uma pior qualidade do sono5. Uma fragmentação do sono, cochi-
los diurnos e aumento do tempo acordado durante a noite podem Doença de Parkinson
progredir para uma inversão do ritmo dia-noite.6,7 Privação do sono A doença de Parkinson (DP) manifesta-se classicamente com tremor,
tem sido associada à redução da perfusão do giro frontal.8 Tem sido rigidez e acinesia, além de instabilidade postural em alguns casos23,24.
mostrado que os fusos estão diminuídos na DA e a quantidade de Com a progressão da doença, diversas manifestações não motoras,
fusos associa-se com a memória.9 Todas essas evidências mostram como disfunção autonômica, alterações do sono, dor, alucinações, de-
a importância e a gravidade das alterações do sono na DA. Vários pressão e disfunção cognitiva, podem ocorrer.25,26 Alterações do sono
fatores podem contribuir para as alterações do ritmo sono-vigília, podem afetar 70% a 90% dos pacientes com DP, comprometendo a qua-
dentre eles a degeneração do núcleo supraquiasmático e uma redu- lidade de vida27-29. Dificuldades motoras, distonia noturna, hiperativi-
ção da exposição à luz, do exercício físico e das atividades sociais.10-12 dade da bexiga e tremor contribuem para as anormalidades do sono.30
Os transtornos do sono na DA podem ser avaliados tanto através de Na DP, os sintomas relacionados ao sono incluem sonolência ex-
64 65
cessiva diurna, episódios súbitos de sono, insônia, síndrome das per- clonazepan e com agonistas dopaminérgicos, respectivamente, não
nas inquietas e comportamento anormal no sono REM. Até esta data, há um consenso sobre as medidas terapêuticas no tratamento das
o tratamento dessas condições permanece um desafio. As alterações alterações do sono na DP. Dados preliminares indicam que a esti-
polissonográficas na DP incluem uma redução do tempo total de mulação cerebral profunda associa-se a uma melhora do sono na
sono, redução do conteúdo de sono REM e do sono de ondas lentas. DP,51 porém o quanto é secundário a uma melhora da função motora
Observa-se também um aumento do tempo gasto em vigília.31,32 As ou do sono propriamente dito permanece por ser esclarecido. Outra
alterações do sono na DP parecem ser uma parte integral da doença questão duvidosa é se o tratamento dos transtornos do sono na DP
e um reflexo do comprometimento de estruturas cerebrais e suas co- resulta em alterações das comorbidades e da mortalidade.
nexões.33 Uma redução do pedúnculo cerebelar médio associou-se à Em resumo, os pacientes com DP apresentam uma sintoma-
sonolência, sugerindo um papel fundamental para a área tegmentar tologia complexa e variada e um largo spectrum de gravidade. Isso
ventral.34 Provavelmente ocorre uma degeneração generalizada das também ocorre nos sintomas relacionados ao sono: enquanto al-
vias colinérgicas e dopaminérgicas responsáveis pela consolidação gum indivíduo não tem sintomas, outros apresentam precocemente
do ciclo sono-vigília.35,36 O uso de levodopa e agonistas dopaminérgi- sonolência excessiva diurna e alucinações diurnas e/ou noturnas.52
cos podem também agravar a sonolência na DP.37,38 Outros estudos sobre os efeitos de terapias específicas sobre as alte-
Terapias farmacológicas e não farmacológicas têm sido tentadas rações do sono na DP precisam ser realizados.
para melhorar o sono dos pacientes com DP.39 A insônia pode ser tra-
tada com medidas de higiene do sono;40 cochilos diurnos devem ser Acidente vascular cerebral
particularmente evitados. O tratamento da depressão, que é comum Os pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) apresentam co-
nesses pacientes, também pode melhorar o sono.41 Os pacientes com mumente alterações do sono tanto na fase aguda quanto após a lesão
DP devem ser estimulados para mais atividade social e fora de casa.42 cerebral, e isso possivelmente contribui para piorar a reabilitação.
A melatonina melhora a qualidade do sono nesses pacientes e pode Alterações do sono, e mais especificamente a síndrome da apneia
ser também utilizada no transtorno comportamental associado ao obstrutiva do sono (SAOS), influenciam a hipertensão arterial sistê-
sono REM.32,43 As preparações de levodopa com liberação controlada mica, a doença isquêmica coronariana e a síndrome metabólica, as
não têm mostrado efeito sobre o sono na DP31, já a modafinila pode quais são fatores de risco predisponentes para o AVC. Atualmente,
ser de utilidade nos casos com sonolência excessiva.44 A terapia cog- sabe-se que há uma relação causal entre a SAOS e o AVC: a gravidade
nitiva comportamental apresenta resultados encorajadores45 e a te- da SAOS relaciona-se de forma direta com a morbidade e mortali-
rapia com luz melhorou os sintomas de tremor e depressão em casos dade do AVC. Um estudo retrospectivo envolvendo 3500 indivíduos
com DP.46,47 Deve ser lembrado que medicamentos frequentemente mostrou que os pacientes com SAOS apresentam mais insônia; insô-
utilizados, como a levodopa, agonistas dopaminérgicos e a quetia- nia associada à SAOS associou-se também a um alto risco de AVC53.
pina, utilizada para alucinações, podem aumentar a sonolência nos Outras alterações do sono, como dificuldade de iniciá-lo e mantê-
pacientes com DP.48 Recentemente, a rotigotina e a razagilina mos- -lo, têm sido descritas em pacientes com AVC. Um estudo prospecti-
traram efeito benéfico sobre a fadiga e sobre o sono; este efeito pode vo de aproximadamente 13 anos envolvendo 41192 adultos mostrou
ser secundário à melhora dos sintomas motores da doença.49,50 que uma duração do sono reduzida associava-se a um maior risco de
Exceto para comportamento anormal no sono REM e para a doença cardiovascular.54 Um estudo envolvendo 138201 indivíduos
síndrome de pernas inquietas, que são tratados com melatonina e mostrou que alterações gerais do sono, como dificuldade de iniciar
66 67
e/ou manter o sono e seu excesso, associaram-se à obesidade, diabe- 4. Yu JM, Tseng IJ, Yuan RY, Sheu JJ, Liu HC, Hu CJ. Low sleep efficiency in patients
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19. Qual a associação entre insônia e síndrome das
Res Opin. 2013 Jan;29(1):23-31. pernas inquietas (SPI)?
50. Ray Chaudhuri K, Martinez-Martin P, Antonini A, et al. Rotigotine and specific
non-motor symptoms of Parkinson’s disease: post hoc analysis of RECOVER. Par- A síndrome das pernas inquietas (SPI) pode manifestar-se inicialmen-
kinsonism Relat Disord. 2013 Jul;19(7):660-5. te pela queixa de má qualidade do sono e/ou insônia.1 O diagnóstico
51. Cicolin A, Lopiano L, Zibetti M, et al. Effects of deep brain stimulation of the sub- da SPI, muitas vezes, deixa de ser realizado por clínicos gerais e, até
thalamic nucleus on sleep architecture in parkinsonian patients. Sleep Med. 2004
mesmo, por especialistas. Comorbidades associadas, como diabetes,2
Mar;5(2):207-10.
52. Bruin VM, Bittencourt LR, Tufik S. Sleep-wake disturbances in Parkinson’s disea-
doença pulmonar obstrutiva crônica,3 insuficiência renal4 e escle-
se: current evidence regarding diagnostic and therapeutic decisions. Eur Neurol. rose múltipla,5 podem indicar que uma investigação especifica so-
2012;67(5):257-67. bre SPI deve ser feita nesses pacientes, caso haja queixas de insônia.
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54. Westerlund A, Bellocco R, Sundström J, Adami HO, Åkerstedt T, Trolle Lagerros Y.
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acompanhada de sensações desagradáveis nas pernas;
Epidemiol. 2013 Jun;28(6):463-73. 2. Urgência de mover as pernas ou a sensação desagradável de des-
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56. Medeiros CA, de Bruin PF, Paiva TR, Coutinho WM, Ponte RP, de Bruin VM. Clini- 3. Sintomas que são aliviados por movimentos; e
cal outcome after acute ischaemic stroke: the influence of restless legs syndrome.
4. Uma necessidade de mover as pernas ou sensação desagradável
Eur J Neurol. 2011 Jan;18(1):144-9.
57. Ryan CM, Bayley M, Green R, Murray BJ, Bradley TD. Influence of continuous
que se agrava no final do dia e à noite.2
positive airway pressure on outcomes of rehabilitation in stroke patients with Mais recentemente, tem sido valorizado que o diagnóstico da SPI
obstructive sleep apnea. Stroke. 2011 Apr;42(4):1062-7. clinicamente significativa requer a presença de um distúrbio pelo
58. Martínez-García MA, Campos-Rodríguez F, Soler-Cataluña JJ, Catalán-Serra P, Ro- menos moderado e com frequência mínima de duas vezes por sema-
mán-Sánchez P, Montserrat JM. Increased incidence of nonfatal cardiovascular na. Uma validação da escala internacional para diagnóstico da SPI
events in stroke patients with sleep apnoea: effect of CPAP treatment. Eur Respir
já foi feita para a língua portuguesa no Brasil.6
J. 2012 Apr;39(4):906-12.
Mais de 75% dos portadores de SPI relatam pelo menos uma
queixa de sono. Sono interrompido, incapacidade de iniciar o sono
e sono insuficiente são consequências esperadas das anormalidades
sensorimotoras da SPI, que são piores à noite e em repouso.
Conclusão
ff Existe correlação entre SPI e insônia inicial e de manutenção.
Referências
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syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report Indivíduos com insônia podem apresentar deficiências de desem-
from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the Na- penho de várias funções cognitivas.1 Embora os dados sugiram que
tional Institutes of Health. Sleep Med. 2003 Mar;4(2):101-19. essas dificuldades são de pequena a moderada magnitude, pesquisas
3. Cavalcante AG, de Bruin PF, de Bruin VM, et al. Restless legs syndrome, sleep im-
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utilizando medidas mais acuradas são necessárias para se estabele-
Aug;13(7):842-7. cer esse significado clínico.2
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legs syndrome secondary to chronic renal failure. Parkinsonism Relat Disord. sono nas insônias pode ter valor preditivo para complicações cogni-
2012 May;18(4):362-6.
tivas. Alguns artigos ressaltam que a redução da duração do tempo
5. Zecca C, Manconi M, Fulda S, Gobbi C. Restless legs syndrome in multiple sclero-
sis. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2012 Dec;11(8):1061-9. total de sono possa estar associada a alterações cognitivas.3 Sugere-
6. Masuko AH, Carvalho LB, Machado MA, Morais JF, Prado LB, Prado GF. Transla- -se que seis a sete horas de sono seja um divisor entre uma quanti-
tion and validation into the Brazilian Portuguese of the restless legs syndrome dade de sono adequada e uma privação crônica de sono. Porém, há
rating scale of the International Restless Legs Syndrome Study Group. Arq Neu-
evidência de que tanto uma redução do tempo total de sono, abaixo
ropsiquiatr. 2008 Dec;66(4):832-6.
de seis horas, como um aumento do tempo total de sono também
possam trazer comprometimentos cognitivos.4
Conclusão
ff Existe relação entre insônia e transtornos cognitivos, principal-
mente nas insônias com redução objetiva do tempo de sono.
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21. Qual associação de insônia com morbidade vascu- ff Parece existir relação entre insônia e transtornos endócrinos,
como obesidade e diabetes.
lar e metabólica?
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O que se pode sugerir é que, da mesma forma que alterações
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cognitivas, uma redução do tempo total de sono possa ter valor pre- nia symptoms and daytime function in stable heart failure. Sleep. 2010 Sep;33(9):
ditivo para complicações cardiovasculares. Insônia com a duração 1210-6.
curta do sono objetivo parece ser um fenótipo biologicamente mais 6. Laugsand LE, Vatten LJ, Platou C, Janszky I. Insomnia and the risk of acute myo-
grave, sendo que tempo total de sono menor do que seis horas parece cardial infarction: a population study. Circulation. 2011 Nov 8;124(19):2073-81.
7. Fernandez-Mendoza J, Vgontzas AN, Liao D, et al. Insomnia with objective short
ser um fator de risco para complicações cardiovasculares. Compa-
sleep duration and incident hypertension: the Penn State Cohort. Hypertension.
rando-se insones, os que dormiam menos de seis horas apresenta- 2012 Oct;60(4):929-35.
ram maior risco para a hipertensão arterial, com grau comparável 8. Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, et al. Insomnia with short sleep duration and mor-
a distúrbios respiratórios do sono7 e até mesmo com aumento da tality: the Penn State cohort. Sleep. 2010 Sep;33(9):1159-64.
mortalidade.8 9. Eguchi K, Hoshide S, Ishikawa S, Shimada K, Kario K. Short sleep duration is an
independent predictor of stroke events in elderly hypertensive patients. J Am Soc
A associação entre redução da duração do tempo total de sono
Hypertens. 2010 Sep-Oct;4(5):255-62.
também foi observada em doenças cerebrovasculares. Menor dura-
10. Hayashino Y, Fukuhara S, Suzukamo Y, Okamura T, Tanaka T, Ueshima H; HIPOP-
ção do sono foi um risco independente para a futura incidência de -OHP Research group. Relation between sleep quality and quantity, quality of life,
eventos de AVC em pacientes hipertensos.9 and risk of developing diabetes in healthy workers in Japan: the High-risk and Po-
pulation Strategy for Occupational Health Promotion (HIPOP-OHP) Study. BMC
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Insônias pode estar associadas com maior risco de diabetes10 e au-
Group; Study of Osteoporotic Fractures Research Group. The association between
mento da adiposidade,11 além de alteração do metabolismo basal sleep duration and obesity in older adults. Int J Obes (Lond). 2008 Dec;32(12):
com instabilidade na concentração de grelina e leptina; ressaltam-se 1825-34.
insônias com redução do tempo total de sono menor ou igual a cinco 12. Mallon L, Broman JE, Hetta J. High incidence of diabetes in men with sleep com-
horas.12 plaints or short sleep duration: a 12-year follow-up study of a middle-aged popula-
tion. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2762-7.
Conclusões
ff Existe relação entre insônia e doenças cardiovasculares, cerebro-
vasculares e mortalidade, principalmente nas insônias com redu-
ção objetiva do tempo de sono;
76 77
22. Qual a associação entre insônia e síndrome da ap- Em 2001,9 utilizou-se o termo “sleep disordered breathing (SDB) –
plus” para referir-se a pacientes que apresentavam simultaneamente
neia obstrutiva do sono?
SAOS e insônia crônica; estimou que estes representavam 50% do
Nos últimos anos, a relação insônia e outras doenças médicas (fibro- número total dos pacientes com diagnóstico de SAOS. Outro estudo
mialgia, transtorno do ritmo circadiano – TRC, síndrome das pernas publicado no mesmo ano estimou 24,2%.10 Ambos os estudos, além
inquietas, movimentos periódicos das pernas – PLM, síndrome da de retrospectivos, não utilizaram instrumentos adequados de valida-
apneia obstrutiva do sono e doenças psiquiátricas), tem sido motivo ção da insônia, o que possibilitou margem para erros na estimação
de crescentes estudos na tentativa de reconhecimento como enfer- da prevalência. Entretanto, em estudo prospectivo sobre achados de
midades comórbidas. insônia, utilizando escalas validadas, estimou-se 39% de pacientes
A SAOS ocupa um lugar de destaque, uma vez que é o segundo dis- com SAOS e insônia.11 Outro estudo estimou 46,3% e apresentou da-
túrbio do sono mais frequente após a insônia. Pacientes que apresen- dos subsequentes que confirmaram a variabilidade na literatura en-
tem falha na terapia medicamentosa, após serem tratados adequada- contrada na época entre 42% e 54,9%.7
mente para insônia crônica, devem ser submetidos à polissonografia. Embora a insônia e a SAOS sejam suscetíveis de coexistirem nos
A primeira descrição da associação da insônia/apneia obstrutiva pacientes, não fica claro se a SAOS é um fator de risco para o trans-
do sono foi publicada por Guilleminault em 1973.1 torno de insônia ou vice-versa. Em comparação entre pacientes com
A prevalência estimada para insônia crônica em indivíduos adul- e sem SAOS, a prevalência de sintomas de insônia foi significativa-
tos nos EUA varia entre 9% e 12%,2 sendo que no sexo feminino apre- mente maior, 81,5%, nos indivíduos sem SAOS, incluindo dificuldade
senta-se duas vezes mais comum.3 de iniciar o sono (66,7%), manutenção do sono (59,2%) e despertares
A SAOS afeta 3% a 7% da população adulta,4 sendo 2 a 3 vezes matutinos (51,8%). Os mesmos autores relataram que os pacientes
mais comum no sexo masculino.5 Estudo na América so Sul mostra com diagnóstico de SAOS (IAH >10) apresentaram atraso da latên-
uma prevalência de SAOS bem maior na população adulta, 32,8%.6 cia do sono (29,4%), aumento dos despertares noturnos ou do tempo
Hipóteses que envolvam a interação insônia/SAOS têm sido acordado na cama (36,4%) e despertares matutinos (28,9%).12
construídas na tentativa de esclarecer a relação causa/efeito entre Dois estudos demonstraram inconsistência de relação positiva
as duas patologias. Relatos de estudos sugerem, na fisiopatologia da da associação insônia/SAOS em seus resultados. Em 2005,13 encon-
insônia, a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema trou-se uma associação negativa em 199 adultos, com poucos inso-
simpático.7 nes (29,3%) e não insones (38%) que receberam diagnóstico de SAOS
Tal ativação produz fragmentação do sono e consequente eleva- com IAH>15.14 Bixler e colaboradores, em 2002,14 realizaram PSG em
ção dos níveis de cortisol, sugerindo um modelo de iniciação e per- mais de 1700 adultos e não detectaram relação significativa entre a
petuação das insônias crônicas através de um ciclo vicioso. A SAOS gravidade da SAOS e insônia.15
sabidamente pode levar à ativação do eixo HPA através do mecanis- Insônia comórbida é um achado frequentemente presente entre
mo de ativação autonômica e despertares e, consequentemente, a as mulheres. Quando analisada em seus subtipos, a insônia parece
uma maior resistência à insulina e hipertensão arterial. Os autores ter comportamento diferente em sua associação com a SAOS, sendo
sugerem que a SAOS, através da ativação deste eixo, torna-se um ris- que 42% dos pacientes com SAOS se apresentam clinicamente com
co para o desenvolvimento de síndrome metabólica e outros estados mais de um subtipo de insônia.16 A dificuldade de manter o sono é a
dependentes do aumento do cortisol, tais como insônia e depressão.8 forma mais comum de insônia associada à SAOS e parece também
78 79
ter associação com maior sonolência diurna. A dificuldade de se ini- 6. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LR. Obstructive sleep apnea syndro-
me in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep Med. 2010 May;11(5):441-6.
ciar o sono é o segundo subtipo mais comum.16
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A literatura mostra uma alta prevalência de achados de SAOS em
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pacientes com insônia e vice-versa; entretanto, permanece indefini- 8. Buckley TM, Schatzberg AF. On the interactions of the hypothalamic-pituitary-
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multidisciplinares têm sido propostas.17 Cabe ao terapeuta do sono exemplary sleep disorders. J Clin Endocrinol Metab. 2005 May;90(5):3106-14.
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23. Qual a associação entre insônia e fibromialgia? comprometimento da liberação do GH e o insulin-like growth factor 1
(IGF-1).8,9 É sabido que estes hormônios estão envolvidos no reparo do
Fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor crônica, de dano de microtraumas musculares e, portanto, nas queixas miálgicas
localização muscular, em diferentes pontos do corpo, comumente as- diurnas.10 Um dos alvos no tratamento dos sintomas centrais da FM
sociada à presença de sintomas de humor e insônia na ausência de é a melhoria da qualidade do sono através de tratamentos farmaco-
uma enfermidade orgânica que melhor justifique as queixas álgicas.1 lógicos e não medicamentosos (higiene do sono), incluindo-se o uso
A queixa de sono não reparador é comum em pacientes portadores de antidepressivos com alguma ação sedativa.11 Entende-se assim,
de fibromialgia, embora a presença de insônia não seja necessária portanto, que promover um sono de boa qualidade e quantidade co-
para o seu diagnóstico.1,2 Em recente estudo, encontrou-se uma pre- labora com a melhora dos sintomas miálgicos típicos da FM. Embora
valência de até 88,7% de queixas relacionadas ao sono (dificuldade não seja possível definir um fator causal da FM, impossibilitando a
para adormecer, dificuldade para manter o sono e despertar precoce) correlação fisiopatogênica com insônia, a literatura científica supor-
entre pacientes portadores de FM.3 Alguns estudos que investigaram ta que tratamentos que promovem melhoria na qualidade do sono re-
padrão de sono em indivíduos acometidos por esta síndrome através percutem positivamente nos sintomas álgicos generalizados da FM.
da polissonografia encontraram um aumento da latência do sono,
um aumento do percentual do estágio 1 do sono, uma redução no per- ConclusÕES
centual relativo dos estágios do sono de ondas lentas e do sono REM, ff Existe uma associação clínica frequente entre insônia e fibro-
uma redução do tempo total do sono e aumento dos despertares no- mialgia;
turnos.4 Todos esses achados são correlacionados com a presença de ff A presença de ondas alfa está relacionada a um sono superficial,
queixas afetivas e miálgicas.3,4 Além disso, a presença de intrusão de de má qualidade e não reparador;
ritmo alfa, identificado pela PSG, ocorre em aproximadamente 70% ff O prejuízo na qualidade do sono pode apresentar uma relação de
do sono não REM dos pacientes com FM.5 A presença das ondas alfa reciprocidade com a dor, podendo ser tanto uma consequência
está relacionada a um sono superficial, determinando na sensação de como um mecanismo causal e mantenedor da condição dolorosa;
sono de má qualidade e não reparador.5,6 Não é raro, também, encon- ff O sono de ondas lentas é o mais afetado e uma direta consequên-
trar nestes pacientes queixas de despertar precoce e fadiga diurna.6 É cia pode ser um comprometimento da liberação do GH e o IGF-1.
bem provável que as queixas relacionadas ao sono estejam envolvi-
das na patogênese da FM. Há evidências de que prejuízo na qualidade Referências
do sono apresenta uma relação de reciprocidade com a dor, sugerin- 1. Bellato E, Marini E, Castoldi F, et al. Fibromyalgia syndrome: etiology, pathogene-
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coordenadoras
Andrea Bacelar
Dalva Poyares
colaboradores
Lia Rita Azeredo Bittencourt
Lucia Sukys Claudino
Luciana de O. Palombini
Márcia Assis
Márcio Luciano de S. Bezerra
84
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
24. Quais são as bases farmacológicas para o trata-

mento da insônia?
Múltiplos sistemas participam da regulação do ciclo sono-vigília por
meio de neurotransmissores químicos que são liberados nas termi-
nações nervosas. O reconhecimento e o entendimento do funciona-
mento e da interação desses sistemas norteiam as bases farmacoló-
gicas do tratamento da insônia.
Os neurônios que contém a histamina, noradrenalina e orexi-
na disparam durante a vigília e reduzem a taxa de disparo durante
o sono de ondas lentas, ficando silentes durante o sono REM. Em
contraste, os neurônios que contém acetilcolina disparam durante a
vigília, reduzem a taxa de disparo durante o sono de ondas lentas e
aumentam sua atividade a valores superiores aos da vigília durante
sono REM, em associação com o aumento da atividade rápida e a
dessincronização cortical. Outro grupo de neurônios que não con-
tém acetilcolina é constituído por neurônios GABAérgicos encon-
trados no prosencéfalo basal e na área pré-óptica e estão ativos in-
teragindo de maneira recíproca a estes outros sistemas. Um grupo
dispara durante o sono de ondas lentas e aumenta a sincronização
cortical, já o outro grupo dispara durante o período de quiescência
comportamental e reduz o tônus durante o sono de ondas lentas e
durante o sono REM. Esse sistema de interação recíproca (Figura 1)
determina a alternância entre sono e vigília.1
Células colinérgicas REM-on e células noradrenérgicas e seroto-
nonérgicas REM-off: durante a vigília, o sistema monoaminérgico
REM-off está tonicamente ativado, desencadeando dessincronização
do EEG e inibição das células colinérgicas REM-on. Durante o sono
REM, as células monoaminérgicas REM-off estão silentes, e o siste-
ma colinérgico, livre de sua influência, atinge o ápice da atividade.
Interneurônios GABAérgicos interagem de maneira recíproca com
estes outros sistemas. Entretanto, existem mais evidências da parti-
cipação de outros sistemas de neurotransmissão, tais como o gluta-
matérgico, orexinérgico e melatoninérgico.2
87
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
BZDs4; a subunidade a afeta a seletividade do sítio BZD (a1, a2 ,a3 e

GABA
REM-off REM-on a5). Os receptores que contém subunidades a4 e a6 são insensíveis
ao diazepam, entretanto, parecem constituir menos de 10% do total.
Serotonina Serotonina
- Noradrenalina - Noradrenalina Desse modo, os receptores GABA apresentam sítio de ligação para
BZDs quando suas isoformas contiverem uma subunidade a ou b em
combinação com g2. Dentre as drogas Z, o zolpidem é o primeiro ago-
Locus Ceruleus Núcleo nista seletivo do receptor GABA-A para a subunidade α15. A zopiclo-
(noradrenalina) dorsolateral e na difere do zolpidem por ter uma meia-vida aproximada um pouco
pedúnculo
Núcleo dorsal da pontino maior (5,3 horas) e por ser menos seletiva, atuando em receptores
rafe (serotonina) (acetilcolina)
que contêm subunidades tanto α1 quanto α2.
+ Acetilcolina
Histamina
Acetilcolina + O sistema histaminérgico está localizado no hipotálamo posterior
OREXINA no núcleo tuberomamilar, com projeções para quase todas as maio-
res regiões do SNC. Existem evidências sugerindo que a histamina,
Figura 1. Modelo simplificado de interação recíproca.1 agindo via receptores H1 e/ou H3 tenha um papel muito importante
na regulação do ciclo sono-vigília. A administração de histamina ou
agonistas do receptor H1 da histamina induz vigília, enquanto a ad-
Sistema GABA ministração de antagonistas do receptor H1 da histamina promove
O GABA (ácido gama-amino butírico) é o maior neurotransmissor sono. A ativação de receptor H3 diminui a liberação de histamina
inibitório do sistema nervoso central (SNC) e a ativação do recep- e promove sono. O bloqueio do receptor H3 promove vigília. A his-
tor GABA-A causa inibição neuronal por meio do aumento da con- tamina é liberada em maior quantidade no hipotálamo durante a
dutância aos íons cloro. Os neurônios gabaérgicos induzem o sono, vigília. Os neurônios histaminérgicos apresentam máxima ativida-
inibindo determinados sistemas de neurotransmissão excitatórios de durante um estado de vigilância e cessam sua atividade durante
do SNC. Devido a isso, o receptor GABA é o principal alvo da maioria o sono não REM e durante o sono REM.6 Existem novas drogas em
dos agentes sedativo/hipnóticos e das drogas anestésicas em geral. estudo para o tratamento de sonolência diurna excessiva, e incluem
O receptor GABA é uma estrutura bastante complexa com várias agonistas inversos e antagonistas do receptor H3.3,7
subunidades. Existem diversas composições de subunidades locali-
zadas em distintas regiões cerebrais, o que pode modificar a ação do Serotonina
GABA. A maioria consiste da composição de subunidades a, b, g. As A serotonina é liberada em maior quantidade no núcleo dorsal da
diferenças dos efeitos clínicos e sedativo/hipnóticos dos benzodiaze- rafe e na área pré-óptica durante a vigília. A administração sistê-
pínicos e não benzodiazepínicos são atribuídas à seletividade dessas mica de agonistas dos receptores 5HT1A, 5HT2A/2C ou 5HT3 causa au-
drogas a diferentes subunidades do receptor GABA-A.3 A subunidade mento da vigília e redução do sono. A administração de agonistas
g é necessária para a sensibilidade ao benzodiazepínico (BZD), uma 5HT1A, 5HT1B ou 5HT2A/2C pode reduzir o sono REM em humanos. Esses
vez que camundongos knockout da subunidade g2 são insensíveis aos dados são importantes devido ao fato de que a insônia pode ser se-
88 89
cundária ao uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina cial agem como agonistas MT1 e MT2.11,12 A agomelatina é antidepres-
ou inibidores da recaptação da noradrenalina3. Atualmente existem sivo agonista dos receptores da melatonina MT1 e MT2, e apresenta
vários agentes antagonistas 5HT2A em avaliação clínica e pré-clínica efeito antagonista dos receptores serotoninérgicos 5-HT2C.12 O Ra-
(eplivanserina, volinanserina e AVE8488), com resultados promis- melteon é um agente agonista com alta seletividade para receptores
sores como agentes terapêuticos para o tratamento de insônia de de melatonina MT1 e MT2 localizados no núcleo supraquiasmático e
manutenção.8,9 quase não possui afinidade por outros receptores tais como dopami-
na, serotonina, benzodiazepínicos, opioides e histamina.13
Noradrenalina
As células noradrenérgicas do locus ceruleus inibem o sono REM, Orexina/hipocretina
promovem vigília e têm projeções para outras regiões do SNC en- Atualmente a literatura apoia um papel para hipocretina-1 e -2 (tam-
volvidas na regulação da vigília, incluíndo hipotálamo, tálamo, pro- bém denominado orexina A e B) na manutenção da vigília. Os corpos
sencéfalo basal e córtex. Os receptores noradrenérgicos incluem os celulares dos neurônios produtores de hipocretina estão localizados
subtipos a1, a2 e b adrenérgicos. A administração de noradrenalina
no hipotálamo dorsolateral e enviam projeções para maior parte
ou agonistas dos receptores a e b adrenérgicos na área septal ou na
das regiões do SNC envolvidas na regulação da vigília. Os neurô-
área pré-óptica medial aumentam a vigília. A estimulação dos neu-
nios hipocretinérgicos disparam com maior frequência durante a
rônios do locus ceruleus aumenta a noradrenalina no córtex frontal
vigília e mostram quase nenhuma atividade durante o sono. Cães
em ratos anestesiados e contribui para promover a vigília. Entretan-
com narcolepsia apresentam uma mutação do gene do receptor da
to, microinjeções de antagonistas a1 (prazosin) e a2 (clonidina) ou
hipocretina-2. Pacientes com narcolepsia-cataplexia também têm
b-bloqueadores (propranolol) no núcleo tegumento pedúnculo-pon-
grande redução dos níveis de hipocretina no líquido cerebrospinal
tino aumentam o sono REM, com pouco efeito no sono não REM e
em comparação com controles. Os receptores da hipocretina-1 e -2
vigília. O tratamento de hipertensão com a ou b-bloqueadores pode
foram localizados no tegumento látero-dorsal e pedúnculo-pontino,
ter efeitos negativos no sono.3
formação reticular pontina, núcleo dorsal da rafe e locus ceruleus.
Melatonina Estudos eletrofisiológicos demonstraram que neurônios hipocreti-
O ritmo circadiano da secreção de melatonina pela glândula pineal na-1 e/ou hipocretina-2 excitam neurônios nestas mesmas regiões.3
é controlado pelo núcleo supraquiasmático. A melatonina pode in- Existem novos agentes antagonistas da orexina em avaliação clínica
fluenciar a promoção do sono e o ciclo sono-vigília através da ativa- e pré-clínica para o tratamento da insônia. O almorexant é um novo
ção de receptores específicos MT1 (melatonina 1a) e MT2 (melatonina agente antagonista dual dos receptores da orexina (OX1 e OX2) que
1b). Ambos os receptores têm alta concentração no SNC. A adminis- vem sendo avaliado com alguns resultados promissores no trata-
tração exógena de melatonina também induz o sono, no entanto a mento da insônia em idosos.9,14
máxima efetividade hipnótica depende do horário da administra-
ção, já que é influenciada pela fase do ritmo circadiano. Em indiví- Conclusão
duos jovens e idosos com insônia primária, os níveis de melatonina ff Os principais sistemas neuroquímicos envolvidos na regulação
tendem a estar mais baixos do que nos controles normais.10 Os novos do ciclo sono-vigília são: gabaérgico, histaminérgico, serotoni-
agentes crono-hipnóticos aprovados no tratamento da insônia ini- nérgico, noradrenérgico, melatoninérgico e hipocretinérgico.
90 91
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do efeito hipnótico limitam-se ao prazo de 12 meses.2,4 Quando ava-
Jun;33(3):363-70.
liados em curto prazo, 2 a 3 semanas, especialmente o zolpidem,
mostraram-se eficazes como hipnóticos e bem tolerados, inclusive
em idosos.3,4
ANTIDEPRESSIVOS SEDATIVOS
Os antidepressivos sedativos, amitriptilina, trazodona, doxepina,
mirtazapina e agomelatina são utilizados no tratamento de insônia
92 93
associada à depressão.5 A ação desses fármacos se dá em receptores MELATONINA

histaminérgicos, serotoninérgicos e alfa 1 adrenérgicos.5 As baixas A melatonina, embora utilizada empiricamente no manejo da insô-
dosagens, inferiores àquelas recomendadas para o tratamento da nia, não apresenta evidências consistentes de sua eficácia hipnótica,
depressão, são as mais utilizadas, particularmente para a amitripti- tanto em insones quanto em distúrbio do ciclo vigília-sono.16,17 A sua
lina, trazodona e doxepina, provocando redução na latência do sono absorção é rápida e a meia-vida curta, e, quando comparada aos ago-
e dos despertares noturnos.6-8 Com exceção da doxepina, poucos es- nistas seletivos GABA-A, os seus efeitos em reduzir a latência do sono
tudos analisam o efeito sedativo desses antidepressivos nos insones, e despertares noturnos são discretos.17
não os classificando como a primeira escolha no tratamento da insô-
nia. Os efeitos adversos, especialmente os colinérgicos relacionados AGONISTAS MELATONINÉRGICOS
à amitriptilina, sedação diurna e ganho de peso aos demais devem O ramelteon é um novo hipnótico agonista melatoninérgico tipo 1
ser considerados no tratamento.5,6,8 Diferenciando-se dos anteriores, (MT1) e tipo 2 (MT2) aprovado para o tratamento da insônia crôni-
a agomelatina é um antidepressivo que também apresenta função ca.18 O efeito mais robusto do ramelteon é a indução do sono pela
agonista melatoninérgica, favorecendo a sincronização do ritmo sua meia-vida curta; alguns estudos mostram o seu efeito na melho-
vigília-sono e a melhora da qualidade do sono em deprimidos com ra da manutenção do sono.18 O ramelteon mostra-se vantajoso em
insônia.9,10 comparação aos demais por apresentar menor risco de sonolência
diurna, insônia rebote ou tolerância.19 Este fármaco não é disponível
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS no país.
Os antipsicóticos atípicos, particularmente olanzapina e quetia-
pina, são utilizados para o manejo da insônia associada a quadros ANTICONVULSIVANTES
com indicação primária para tratamento com antipsicóticos, como Muitos anticonvulsivantes, entre eles a gabapentina, tiagabina,
transtorno bipolar, psicoses e depressão refratária ao tratamento.11 pregabalina e gaboxadol, atuam aumentando a função gabaérgica
O efeito sedativo ocorre pela ação anti-histamínica H1, porém a ação e, com isso, são relacionados à melhora da qualidade do sono em
antagonista 5-HT 2c também pode estar relacionada. Poucos estudos insones, epilépticos, portadores de dor crônica e de ansiedade.20-23
controlados e meta-análises avaliam o efeito dos antipsicóticos na Os efeitos da gabapentina e pregabalina no sono não são totalmen-
insônia.12,15 Olanzapina e quetiapina melhoram o sono em voluntá- te compreendidos, porém ambos reduzem a latência do sono20-22
rios saudáveis e em insones, aumentando a eficiência do sono e a e aumentam o sono de ondas lentas em pacientes com epilepsia e
sua continuidade; entretanto, o tempo de uso e o número de indiví- insônia.20,24,25 Os efeitos colaterais, como sedação diurna e tonteira,
duos são pequenos para serem considerados primeira escolha como além do pobre conhecimento de seus efeitos sedativos, não os fa-
hipnóticos.11,13,14 Pela farmacocinética de atuar em múltiplos sistemas zem como primeira escolha no tratamento da insônia. O gaboxadol
neurotransmissores, os efeitos adversos dos antipsicóticos atípicos também pertence ao grupo, sendo um agonista do receptor GABA- A,
são frequentes. Ganho de peso, síndrome metabólica, sintomas ex- pelo qual os efeitos sedativos são bem mais compreendidos. Provo-
trapiramidais, sedação e aumento do número de movimentos perió- ca a redução de despertares noturnos e aumento de sono de ondas
dicos de membros inferiores são relatados com a quetiapina e o seu lentas na ausência de prejuízo cognitivo diurno em pacientes com
uso deve ser desaconselhado como tratamento isolado da insônia.11,15 insônia.26,27 Tal fármaco não é disponível no país.
94 95
ANTI-HISTAMÍNCOS zodiazepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment

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tic review and meta-analysis. Am J Med. 2006 Dec;119(12):1005-12. quanto à melhora dos sintomas depressivos, porém foi significativa-
mente mais eficaz em reduzir transtornos do sono.7-9
98 99
Raros são os estudos que analisam o efeito sedativo da trazodo- pela ação inibidora da serotonina e da recaptação de noradrenalina,
na nos pacientes com transtorno de insônia,9-11 porém ainda falham porém a interferência no sono está relacionada com a atuação em
pelo curto prazo de avaliação e pelo número reduzido de pacientes receptor histamínico tipo 1 (HT1) e também serotoninérgico tipo 2
avaliados. Roth, 2012, realizou estudo randomizado, duplo cego, ava- (5-HT2), além de alfa-1 adrenérgico.2,3,5
liando a eficácia do efeito hipnótico da trazodona e o prejuízo cog- Estudo da eficácia da doxepina utilizada em adultos com insô-
nitivo diurno em adultos com insônia crônica. A trazodona admi- nia crônica em doses baixas de 3 mg a 6 mg continuamente por 35
nistrada na dosagem de 50 mg por 3 semanas em adultos provocou dias mostra que a doxepina reduz o tempo acordado após o início
melhora da indução e manutenção do sono e redução de sonolência do sono e causa melhora sustentada na eficiência do sono quando
diurna em comparação com placebo.10 comparado, por polissonografia, ao placebo.15 A melhora subjetiva
Quando a trazodona 50 mg foi comparada ao zolpidem 10 mg e também foi significativa sem efeitos residuais ou insônia rebote.15
placebo por 2 semanas, nos pacientes com insônia, mostrou-se efeti- Em outro estudo realizado em idosos com insônia crônica por difi-
va na redução da latência do sono e aumento do tempo total de sono, culdade em manter o sono, Lankford 2012 avaliou a tolerabilidade e
porém foi inferior ao zolpidem, e este efeito não foi persistente na o efeito sedativo da doxepina na dosagem de 6 mg em comparação
segunda semana, sendo igualado ao placebo.11 com placebo por quatro semanas. A doxepina foi bem tolerada, não
A dose inicial de tratamento é de 50 mg iniciada à noite, e em pa- existindo efeito residual significativo no dia seguinte, sendo sus-
cientes deprimidos os aumentos de dosagem são progressivos a cada tentada a melhora da qualidade do sono por relato dos pacientes.16
5 a 7 dias; a dose diária usual é de 50 mg a 150 mg ao dia, sendo que Krystal, em 2010, comparou a utilização de doxepina, em idosos com
doses maiores, até 400 mg, podem ser divididas em duas tomadas, insônia crônica, nas dosagens de 1 mg e 3 mg, ao placebo. Os resulta-
no caso da trazodona de liberação imediata.6,8 dos anteriormente descritos também foram observados neste estu-
A trazodona é considerada um fármaco seguro e bem tolerado, do quanto à melhora na eficiência do sono e à tolerabilidade e ausên-
porém alguns efeitos colaterais são possíveis, especialmente no iní- cia de insônia rebote, diferenciando-se dos demais pela utilização da
cio do tratamento, sendo os mais comuns: sedação, tonteira, náu- medicação por 12 semanas.17
seas, vômitos e cefaleia.8 O priapismo é um efeito colateral menos Os antidepressivos tricíclicos apresentam meia-vida longa, de 12
comum, porém é uma emergência e motivo para a descontinuação a 24 horas, em comparação aos demais antidepressivos, podendo ser
da medicação. Ganho de peso não é tão relevante em comparação benéficos para pacientes com despertar precoce; entretanto, os efei-
com a maioria dos antidepressivos sedativos.6,7,9,11 tos sedativos diurnos podem limitar o uso. Na tentativa de minimi-
A apresentação de liberação controlada em dose variáveis de 150 zar os efeitos adversos diurnos e promover a melhora do início e ma-
mg a 450 mg ao dia é igualmente eficaz em relação aos sintomas de- nutenção do sono, as dosagens utilizadas para o manejo da insônia
pressivos, mostrando-se também vantajosa na melhora da qualida- podem ser menores daquelas habitualmente recomendadas para o
de do sono quando comparada aos demais fármacos inibidores da tratamento da depressão, sendo 1 mg a 6 mg de doxepina e 12,5 mg a
recaptação de serotonina.8,12 50 mg de amitriptilina.3,16,17
As dosagens consideradas terapêuticas para a depressão provo-
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS cam importantes alterações na arquitetura do sono pela supressão
Amitriptilina e doxepina são antidepressivos tricíclicos conhecidos de sono REM.5 Os tricíclicos também podem exacerbar síndrome de
pelo seu efeito sedativo.14,15 O efeito terapêutico na depressão ocorre pernas inquietas e movimentos periódicos de membros inferiores e
100 101
precipitar transtorno comportamental do sono REM, além de provo- potensão postural, boca seca, cefaleia, inchaço, aumento de apetite
car insônia rebote na retirada abrupta. Os antidepressivos tricíclicos e ganho de peso, em comparação com os demais antidepressivos.24,25
apresentam ação anticolinérgica com importantes efeitos colate-
rais, incluindo boca seca, constipação, além de hipotensão postural, AGOMELATINA
os quais limitam o uso, especialmente em idosos.5,14,17 A agomelatina é um antidepressivo aprovado para o tratamento de
depressão maior, porém com características farmacológicas únicas
MIRTAZAPINA com capacidade de interferir na sincronização do ritmo circadia-
A mirtazapina é classificada como um antidepressivo atípico, com no.26,27 Trata-se de um agonista de receptor melatoninérgico (MT1/
efeito noradrenégico e serotoninérgico e efeito sedativo relacionado MT2) e antagonista 5-HT2C.26,27
à ação farmacológica antagonista histaminérgica H1, 5-HT2 e alfa-1 A agomelatina é eficaz e bem tolerada nas dosagens de 25 mg e 50
adrenérgica. Tais características farmacológicas fazem a mirtazapi- mg na melhora dos sintomas depressivos e ansiedade em pacientes
na ser indicada em pacientes deprimidos com insônia.18-20 com depressão maior e inclui efeitos positivos na avaliação subjeti-
Nenhum estudo avalia o efeito hipnótico da mirtazapina no va da melhora da qualidade do sono desde as primeiras semanas de
transtorno de insônia. Quando utilizada em adultos saudáveis, au- utilização.28 Estudos comparativos entre agomelatina e inibidores da
mentou a eficiência do sono e a porcentagem de N3 (sono de ondas recaptação da serotonina mostram que a agomelatina é igualmente
lentas) na primeira noite no registro por polissonografia.13,21 A maio- eficaz na melhora da depressão, entretanto é vantajosa na redução
ria dos estudos disponíveis avalia o efeito sedativo da mirtazapina da latência do sono e preserva os ciclos de sono sem causar sonolên-
em pacientes deprimidos e, nestes, a mirtazapina na dosagem de 30 cia diurna.30,31
mg provocou melhora subjetiva da qualidade do sono e redução de Ainda comparativamente, as dosagens de 25 mg e 50 mg são bem
despertares após o início do sono, porém eles falham por não serem toleradas e os efeitos colaterais incluem náuseas e tonturas, as quais
comparados a placebos ou agonistas seletivos do receptor GABA- são mais comuns e temporárias. A agomelatina pode provocar o au-
-A.19,22 Ainda em pacientes deprimidos, quando comparada a inibi- mento de transaminases hepáticas, especialmente em dosagens de 50
dor da recaptação de serotonina, a mirtazapina promoveu melhora mg, sendo recomendado o acompanhamento com testes de função
significativa na qualidade do sono em controle por polissonografia, hepática ao longo das primeiras 2 a 24 semanas de tratamento.26,27,30
entretanto apresenta importantes efeitos sedativos e prejuízo na
função psicomotora em comparação ao placebo e à trazodona.23,24 Conclusões
A dosagem recomendada varia de 15 mg a 45 mg/dia, porém as ff Os antidepressivos sedativos como a trazodona e doxepina são
menores dosagens são mais sedativas. As dosagens de 30 mg e o au- recomendados no tratamento da insônia, principalmente quan-
do associada à depressão;
mento progressivo de 15 mg para 30 mg aplicadas em deprimidos
ff A mirtazapina e a agomelatina podem ser opcionais no trata-
igualmente mostraram redução da latência do sono e aumento do
mento da insônia.
tempo total de sono, porém provocaram sonolência na primeira se-
mana de utilização da medicação, a qual reduziu ao longo da segun-
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associados a medidas comportamentais.1-5 Essas drogas devem ser
administradas somente ao deitar. Foi observado que além da me-
lhora sintomática subjetiva, elas diminuem a latência para início do
sono e podem aumentar a porcentagem de sono de ondas lentas e
do tempo total de sono em exames polissonográficos de pacientes
com insônia.5 Apresentam menor potencial de dependência quando
comparados aos benzodiazepínicos, sendo preferidos no tratamento
da insônia crônica.1-5 O uso mais apropriado é como tratamento em
curto prazo em associação a medidas não farmacológicas.1-5 A efe-
tividade do tratamento farmacológico da insônia deve ser avaliada
levando-se em consideração os dois objetivos primários do trata-
mento, que são melhorar a qualidade do sono e aliviar os prejuízos
que ela causa à vida diária.1-5 O tratamento da insônia também deve
levar em consideração a etiologia e as comorbidades.1-5
Zolpidem
O zolpidem é o hipnótico de escolha para tratamento do transtorno
de insônia. É uma imidazopiridina utilizada na prática clínica desde
a década de 90. Pode ser utilizado para a insônia inicial ou de ma-
nutenção.1 No Brasil, temos apresentações de 10 mg, via oral (VO) de
liberação imediata, com meia-vida curta de duas horas e meia; de 6,25
mg e 12,5 mg, VO de liberação prolongada, comprimidos com uma
parte de liberação imediata e outra de liberação controlada que man-
tém a concentração plasmática sustentada após três a seis horas; e
de 5 mg, sublingual, de liberação rápida. Em estudo comparado, na
formulação de 10 mg via oral, em relação a de 5 mg sublingual, hou-
ve indução do sono mais rapidamente com significado estatístico.15
O risco de dependência desses medicamentos é baixo, mesmo
com o uso prolongado.8,9 Alguns estudos mostraram a sua eficácia
por 6 a 12 meses sem o desenvolvimento de tolerância.6-9
106 107
Os principais efeitos colaterais do zolpidem incluem sonolência tolerada por idosos. A dose recomendada é de 3,75 mg a 7,5 mg. No
(5%), tonteira (5%), dor de cabeça (3%), sintomas gastrointestinais Brasil, temos apresentações de 7,5 mg. A zopiclona tem efeitos adver-
(4%), problemas de memória (1% a 2%), pesadelos (1% a 2%) e con- sos semelhantes ao zolpidem, como cefaleia, tonteira e sonolência,
fusão mental (1% a 2%).11,13 Mais raramente, ocorre ataxia, incoorde- porém apresenta outro efeito adverso, o sabor desagradável na boca,
nação motora, desequilíbrio, euforia, disforia, aumento de apetite, além de náusea.13
aumento de libido, prejuízo do raciocínio e julgamento, desinibição
e impulsividade.10 A maioria dos efeitos adversos está relacionada à Eszolpiclona
dose.11 Em idosos, um estudo retrospectivo associou-o à fratura de A eszopiclona pode ser utilizada na insônia de manutenção do sono.12
quadril, embora menos do que com o uso de hipnóticos de ação pro- Ela foi primeiro agonista seletivo testado em longo prazo, por 6 a 12
longada como os benzodiazepínicos.11 Pacientes com dificuldade em meses, melhorando a qualidade de vida, os prejuízos para o trabalho
manter o sono podem exceder a dose recomendada causando amné- e reduzindo a gravidade da insônia.6-8 A dose recomendada é de 1 mg
sia retrógrada e, mais raramente, psicose e alucinação.11 Nesses casos a 3 mg ao deitar. Este produto ainda não está disponível no Brasil.
deve-se optar pelos zolpidem CR. Estudos pós-marketing mostraram
que o zolpidem pode estar associado a comportamentos atípicos, Zaleplona
como limpar a casa de forma compulsiva, dirigir durante o sono e A zaleplona é uma pirazolopirimidina que apresenta ligação com re-
pintar a casa, com amnésia do ocorrido no dia seguinte.11 Parece que o ceptor a1. Seu pico de concentração plasmática é muito rápido, em
uso de álcool ou outros depressores do sistema nervoso central pode torno de uma hora. A meia-vida é de uma hora e a dose recomendada
aumentar o risco dos eventos adversos mais raros.11 Os níveis de zol- é de 10mg. Pode ser utilizado para indução do sono e caso haja um
pidem podem permanecer elevados na manhã seguinte, prejudican- despertar noturno e se tenha pelo menos quatro horas de possibi-
do atividades que requerem atenção, em ambas as formas de zolpi- lidade de sono antes do horário de despertar.1,13 Este produto já foi
dem.14 A metabolização é hepática e a eliminação é renal. Em idosos comercializado no Brasil, mas, atualmente, só é comercializado em
ou pacientes com alguma insuficiência, a dose aconselhada é de 5 mg. outros países. A zaleplona tem sido associada à tonteira e à cefaleia.13
Em janeiro de 2013, a FDA recomendou doses menores de zolpi-
dem devido ao risco de prejuízo da memória na manhã seguinte ao Conclusões
uso.14 Foi sugerido que, nos Estados Unidos, a dosagem do zolpidem ff Os agonistas seletivos de receptor GABA-A (zolpidem) são as dro-
de liberação imediata passasse a ser 5 mg e, na forma de liberação gas de primeira escolha no tratamento farmacológico nos pa-
prolongada, 6,25 mg para mulheres.14 Insônia rebote pode ocorrer cientes com transtorno de insônia;
quando os agonistas benzodiazepínicos são bruscamente retirados, ff Outros agonistas GABA-A são recomendados para tratamento do
transtorno da insônia;
principalmente em doses mais altas.1
ff O uso de zolpidem em longo prazo, de forma intermitente, é uma
estratégia bastante utilizada.
Zolpiclona
A zopiclona é uma ciclopirrolona que difere do zolpidem por atuar
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nas subunidades a1 e a2. Sua meia-vida é de 5,3 horas. Demonstrou 1. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the
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Apr;13(6):879-93.
frequentemente prescritos, principalmente para os idosos, e, por
5. Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN. Effec-
muitas vezes, são utilizados por longos períodos de tempo.8-12 Poucos
tiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-
-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ. 2012 Dec ensaios clínicos demonstram eficácia continuada durante longos
17;345:e8343. períodos.13 Vários estudos têm relatado um risco maior de acidentes
6. Krystal AD, Walsh JK, Laska E, et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 automobilísticos,14-15 quedas e fraturas,16,17 intoxicações fatais,18 declí-
months of nightly treatment: results of a randomized, double-blind, placebo-con- nio geral no estado funcional e disfunção cognitiva.19
trolled study in adults with chronic insomnia. Sleep. 2003 Nov 1;26(7):793-9.
Os estudos com uso crônico dos BZD, como hipnótico, descrevem
7. Walsh JK, Krystal AD, Amato DA, et al. Nightly treatment of primary insomnia
with eszopiclone for six months: effect on sleep, quality of life, and work limita-
os pacientes obtendo uma melhora na saúde após a sua suspensão.
tions. Sleep. 2007 Aug;30(8):959-68. Ensaios clínicos sugerem que os efeitos tóxicos são acumulativos.20,21
8. Roth T, Walsh JK, Krystal A, Wessel T, Roehrs TA. An evaluation of the efficacy and Um levantamento detalhado e extenso, na região de Bordeaux,
safety of eszopiclone over 12 months in patients with chronic primary insomnia. na França, concluiu que o uso prévio do BZD pode ser um fator de
Sleep Med. 2005 Nov;6(6):487-95.
risco para quadros demenciais.22 Estudos de metanálise sugerem
9. Roehrs TA, Randall S, Harris E, Maan R, Roth T. Twelve months of nightly zol-
que tanto a exposição quanto a duração têm efeitos negativos, em
pidem does not lead to dose escalation: a prospective placebo-controlled study.
Sleep. 2011 Feb 1;34(2):207-12. longo prazo, no funcionamento cognitivo do idoso.19 As deficiências
10. Randall S, Roehrs TA, Roth T. Efficacy of eight months of nightly zolpidem: a pros- cognitivas e psicomotoras do uso crônico dos BZD parecem ser re-
pective placebo-controlled study. Sleep. 2012 Nov 1;35(11):1551-7. versíveis, ao menos parcialmente, com a descontinuação, sendo que
11. Dang A, Garg A, Rataboli PV. Role of zolpidem in the management of insomnia. a melhora é lenta e gradual.23-25
CNS Neurosci Ther. 2011 Oct;17(5):387-97.
O uso crônico dos BZD traz o risco de desenvolver tolerância, de-
12. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone
for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized control-
pendência e abstinência.26-28 Depois de estabelecido a tolerância, os
led trial. JAMA. 2006 Jun 28;295(24):2851-8. BZD pioram o sono.29
13. Sukys-Claudino L, Moraes WA, Tufik S, Poyares D. [The newer sedative-hypnotics]. A insônia rebote, que é a piora do tempo acordado após a retirada
Rev Bras Psiquiatr. 2010 Sep;32(3):288-93. dos BZD cronicamente, é o sintoma mais observado.30
14. FDA Drug Safety Communication: Risk of next-morning impairment after use of
A Sociedade Americana contra o Câncer, em 1982, distribuiu
insomnia drugs; FDA requires lower recommended doses for certain drugs con-
questionários a voluntários adultos; 1,1 milhão de participantes (no
taining zolpidem (Ambien, Ambien CR, Edluar, and ZolpiMist). US Food and Drug
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are more effective than oral Zolpidem to anticipate sleep onset in healthy volun- as pessoas foram pareadas por idade, sexo, raça e educação, e um to-
teers. Sleep Med. 2013 Jan;14(1):20-3. tal de 32 fatores de risco à saúde, aqueles que relataram tomar pílulas
para dormir 30 ou mais vezes por mês tiveram 25% a mais mortali-
dade do que aqueles que disseram não tomar pílulas para dormir.31,32
110 111
Com o uso crônico dos BZD tem-se observado: redução da latên- evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med.
2008 Oct 15;4(5):487-504.
cia para o início do sono;33,34 do número de despertares; aumento do
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Conclusão
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zepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000 Jan 25;162(2):225-33.
vados, que atuam sinergicamente para exercer um efeito sedativo. A
preparação da valeriana pode ser em forma de infusões, de tintura,
em forma de extrato fluído ou extrato seco de raiz de valeriana. O
extrato de raiz de valeriana mais comumente utilizado é a Valeriana
officinalis, que interage com neurotransmissores, tais como GABA, e
produz uma liberação dose dependente. Também inibe a degradação
enzimática do GABA no cérebro levando a um efeito sedativo.2-4 A
utilização de plantas medicinais no manejo da insônia e ansiedade
tem aumentado nos últimos anos. A valeriana é uma forma de tra-
tamento utilizada por profissionais da área da saúde para tratar a
insônia e é amplamente utilizada na população adulta.5,6 Ela é classi-
ficada como sedativo e hipnótico leve.
Estudos iniciais demonstraram melhora em pelo menos um
parâmetro do sono com uso da valeriana para o tratamento da in-
sônia. Estes parâmetros são latência de sono, tempo total de sono,
despertares noturnos ou qualidade de sono.7-11. Porém, apresentam
algumas limitações metodológicas que comprometem a confiabili-
dade dos resultados. Estudos mais recentes de revisão sistemática
da valeriana têm conclusões similares e demonstram que a eficácia
da planta na insônia ainda não esta bem estabelecida. Em uma revi-
são sistemática com meta-análise, a valeriana não foi eficaz na re-
dução da latência de sono objetiva avaliada através de parâmetros
da polissonografia e aplicação de questionários. Mostrou resultados
significativos na melhora da qualidade de sono subjetiva avaliada
através de variável dicotômica (sim ou não).12 Os estudos disponíveis
demonstram diferenças na metodologia em relação a: critério de in-
clusão e exclusão; preparação da valeriana utilizada (tipo da valeria-
na e método de extração); dosagem da valeriana; e em relação aos
114 115
desfechos avaliados, o que dificulta uma conclusão sobre a eficácia. só deve ser feita sob supervisão médica, uma vez que não existem
A preparação da valeriana é um aspecto importante que pode levar estudos suficientes nessa faixa etária.
a diferenças nos métodos e, com isso, resultados inconclusivos. Esta Como não existem dados suficientes sobre a utilização da vale-
pode variar de acordo com o tipo de extração, podendo ser extrato riana durante a gravidez e o aleitamento, a sua utilização deve ser
etanólico, extrato aquoso ou extrato com valepotriato.13,14 Os acha- evitada, como medida geral de precaução.
dos podem mudar em função da forma de apresentação e o fato da
valeriana ser isolada ou em combinação com outros componentes, Conclusão
incluindo lúpulo e maracujá.10 Outro aspecto que pode influenciar ff Embora a valeriana possa levar à melhora subjetiva da insônia,
os resultados é o efeito placebo descrito nesses estudos e que tam- sua eficácia ainda não foi observada de forma consistente.
bém é associado à melhora importante, o que também pode contri-
buir para ausência de resultados significativos.11 Referências
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não apoiam e nem desencorajam o uso da valeriana no manejo clí-
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nico da insônia neste grupo de pacientes.15
5. Lader M. Benzodiazepines revisited--will we ever learn? Addiction. 2011 Dec;
A combinação da valeriana com lúpulo pode ser mais eficaz na 106(12):2086-109.
redução da latência de sono em comparação com a valeriana isola- 6. Blumenthal M, Ferrier GK, Cavaliere C. Total sales of herbal supplements in Uni-
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sedativo e hipnótico leve. A combinação da valeriana com lúpulo é 7. Balderer G, Borbély AA. Effect of valerian on human sleep. Psychopharmacology
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encontrada em algumas preparações e, nesse estudo, a combinação
8. Donath F, Quispe S, Diefenbach K, Maurer A, Fietze I, Roots I. Critical evaluation
de ambos mostrou ser superior à valeriana pura no tratamento da
of the effect of valerian extract on sleep structure and sleep quality. Pharma-
insônia, sugerindo afinidade pelos receptores MT1 e MT2 (melatoni- copsychiatry. 2000 Mar;33(2):47-53.
na), A1 adenosinérgico e 5-HT (serotoninérgico).16 9. Leathwood PD, Chauffard F, Heck E, Munoz-Box R. Aqueous extract of valerian
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diferentes estudos concordam que ela é segura e os efeitos colate- Behav. 1982 Jul;17(1):65-71.
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rais são raros e de leve intensidade. Estes incluem dores de cabeça
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e distúrbios gastrointestinais (náuseas e cólicas abdominais). Estes
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116 117
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diminuem com a idade e sua secreção aumenta com o decorrer da
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estudos mostram resultados ainda controversos. O uso da melatoni-
na (doses de 0,3 mg a 5 mg), para transtorno da insônia, pode não ter
efeito nenhum sobre o sono, tanto em adultos4-6 como em idosos.7,8
Porém, outros estudos mostram uma melhora subjetiva na latência
para iniciar o sono, sem aumentar o seu tempo total em adultos.9,10
Poucos estudos em adultos mostram que a melatonina causa uma
melhora objetiva no sono por meio de avaliação com polissonogra-
fia.11-13 Em idosos com insônia de manutenção, a melatonina dimi-
nuiu a queixa subjetiva.14 Estudos com melatonina de ação rápida,
intermediária e lenta demonstraram que, independente desses tipos
de ação do medicamento, em idosos ocorre diminuição da latência
para início do sono mas não há aumento do tempo total de sono, ou
seja, não atua melhorando a insônia de manutenção nem diminui o
número de noites em vigília15,16. Em crianças, a melatonina combina-
da com higiene do sono pode ser efetiva para tratar insônia, de forma
subjetiva e reduzindo a latência para início do sono, naquelas com
diagnóstico de déficit de atenção/hiperatividade17,18 ou autismo19-21.
A melatonina é segura. Efeitos colaterais como sonolência, cefa-
leia, boca seca, gosto ruim na boca, enurese em criança, zumbido,
fadiga e náuseas não diferem do placebo. Não causam insônia de
rebote, dependência e/ou abstinência.10,20,22-25
Apesar de serem medicações seguras e existirem evidências de
uma moderada eficácia no tratamento em curto prazo, principal-
mente em idosos com insônia com dificuldade para iniciar o sono,
118 119
faltam estudos com número maior de pacientes, englobando adultos -response study of Ramelteon in patients with chronic primary insomnia. Sleep
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120 121
5. Kohsaka M, Kanemura T, Taniguchi M, et al. Efficacy and tolerability of ramel-

31. Qual o papel dos agonistas melatoninérgicos no teon in a double-blind, placebo-controlled, crossover study in Japanese patients
tratamento da insônia? with chronic primary insomnia. Expert Rev Neurother. 2011 Oct;11(10):1389-97.
6. Borja NL, Daniel KL. Ramelteon for the treatment of insomnia. Clin Ther. 2006
Os agonistas melatoninérgicos, ramelteon e mais recentemente o Oct;28(10):1540-55.
talsimelteon,1 são agentes crono-hipnóticos seletivos para os recep- 7. Dobkin RD, Menza M, Bienfait KL, Allen LA, Marin H, Gara MA. Ramelteon for the
tores da melatonina (MT1 e MT2) no núcleo supraquiasmático e es- treatment of insomnia in menopausal women. Menopause Int. 2009 Mar;15(1):
13-8.
tão sendo utilizados no tratamento da insônia. Acredita-se que esses
8. Bellon A. Searching for new options for treating insomnia: are melatonin and
agonistas tenham maior afinidade pelos receptores melatoninérgi- ramelteon beneficial? J Psychiatr Pract. 2006 Jul;12(4):229-43.
cos, são rapidamente absorvidos, com pico de ação de cerca de 30
minutos e meia-vida em torno de 1,2 horas. São seletivos, tem meta-
bólito ativo que confere maior duração do efeito e são mais potentes
que a própria melatonina.2
O Ramelteon nas doses que variam de 8 mg a 32 mg, em adultos
com insônia crônica, causam uma melhora subjetiva3 e objetiva na
redução da latência para inicio do sono e aumento no tempo total
de sono.4-6 Em mulheres já na menopausa, em idosos e em pacientes
com doenças pulmonares e cardíacas o ramelteon demonstrou me-
lhora subjetiva da insônia.7 Em crianças , um estudo mostrou melho-
ra subjetiva e objetiva do sono.8
Conclusão
ff Agonistas melatoninérgicos são drogas recomendadas para o
tratamento do transtorno da insônia, principalmente em popu-
lações especiais como idosos, doenças pulmonares e cardíacas.
Referências
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-response study of Ramelteon in patients with chronic primary insomnia. Sleep
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122 123
Capítulo 6
TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO
coordenadora
Maria Christina Ribeiro Pinto
colaboradores
Monica R. Muller
32. O que é a terapia cognitivo-comportamental para

a insônia (TCC-I)?
A insônia é considerada um transtorno do sono frequentemente ob-
servado à luz da perspectiva comportamental, com foco nos alertas
somático e cognitivo. O alerta cognitivo é observado através do pen-
samento ruminativo e repetitivo, podendo levar a um transtorno de
ansiedade, principalmente quando as pessoas acometidas pela insô-
nia acreditam ter perdido sua capacidade de gerar sono espontanea-
mente e têm uma forte preocupação com o fato de não conseguir
dormir.
A terapia comportamental cognitiva (TCCI) para insônia vem ten-
do grande destaque nestas duas últimas décadas, desenvolvendo e
validando sua efetividade através de inúmeros protocolos clínicos
internacionais e nacionais. As primeiras publicações datam das dé-
cadas de 1960 a 1980. Webb e Agnew,1,2 em 1965 e 1974, foram os pri-
meiros a descrever a técnica de restrição de tempo de cama e sono
no tratamento comportamental das insônias. Bootzin, em 1972,3 des-
creve a técnica do controle de estímulos e Spielman et al., em 1987,4
estruturam as técnicas comportamentais de relaxamento progres-
sivo, biofeedback, restrição de sono e técnicas cognitivas. Morin, em
1993,5 estruturou a TCC-I em oito sessões, em um modelo multifato-
rial, no qual detalha a influência dos fatores perpetuantes e as inte-
rações entre eles, lançando um manual para orientar o tratamento
com nível de descrição suficientemente articulado e validado empi-
ricamente através de inúmeros protocolos clínicos.
A TCC-I passou então a ser o tratamento de escolha para pacien-
tes com transtorno da insônia (TI), tanto isoladamente quanto na
forma associada à terapia farmacológica. A TCC-I apresenta vanta-
gens em relação ao tratamento farmacológico pelo seu baixo risco
de efeitos colaterais e uma maior manutenção da melhora em longo
prazo. Vale ressaltar que seu uso ainda é restrito em função de um
número pequeno de profissionais treinados para sua aplicação e do
pouco conhecimento na área médica da sua aplicabilidade e eficácia.
A TCC-I é uma terapia focal e diretiva, que tem um tempo defini-
127
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
do e limitado e é bem estruturada, com aproximadamente quatro a vioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized control-
led trial. JAMA. 2001 Apr 11;285(14):1856-64.
oito sessões. Pode ser aplicada tanto individualmente como em gru-
11. Buysse DJ. Insomnia. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):706-16.
po. Os objetivos da TCC-I são claramente definidos e é explicado ao
12. Zavesicka L, Brunovsky M, Matousek M, Sos P. Discontinuation of hypnotics
paciente que ele tem um papel ativo e é corresponsável pelo trata- during cognitive behavioural therapy for insomnia. BMC Psychiatry. 2008 Sep
mento proposto. 18;8:80.
A eficácia da TCC-I foi evidenciada em diversos artigos, tanto apli- 13. Morgan K, Dixon S, Mathers N, Thompson J, Tomeny M. Psychological treatment
cada isoladamente como em associação com o tratamento farmaco- for insomnia in the regulation of long-term hypnotic drug use. Health Technol
Assess. 2004 Feb;8(8):iii-iv, 1-68.
lógico.6-11 O mesmo pode ser observado na retirada de hipnóticos em
14. Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, Beauchemin JP, Grégoire JP, Morin CM.
insônias crônicas.12-14
Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with
cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized
Conclusão trial. CMAJ. 2003 Nov 11;169(10):1015-20.
ff O tratamento não farmacológico padrão para o transtorno da
insônia é a terapia comportamental cognitiva, individual ou de
grupo.
Referências
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10. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Marsh GR, Quillian RE. Cognitive beha-
128 129
33. Quais são os instrumentos de avaliação utilizados 34. Quais são as técnicas utilizadas na TCC-I?
na TCC- I?
As técnicas visam aliviar os sintomas mais rapidamente; as tarefas
Diário do Sono de casa, devidamente combinadas com o paciente, têm o objetivo de
É um instrumento simples e importante para a avaliação e trata- gerar ou intensificar o processo de mudança. Podem ser o treino de
mento da insônia. Os pacientes devem preenchê-lo diariamente no estratégias ensinadas na sessão ou outras atividades.
decorrer do processo terapêutico por no mínimo duas semanas, re- As principais intervenções da TCC-I são: comportamental, cogni-
gistrando as informações: horário de dormir e acordar, pontuando tiva e educacional, que auxiliam o paciente a modificar comporta-
a qualidade do sono, tempo estimado da latência do sono, duração mentos disfuncionais aprendidos ou condicionados que mantém o
total do sono, ocorrência de despertares noturnos, medicações utili- transtorno do sono, além de regular o ritmo de vigília-sono e rees-
zadas, entre outros itens. truturar crenças associadas ao sono. Tem sua indicação também
É uma avaliação subjetiva do sono, na qual o paciente se torna recomendada por reduzir o hiperalerta fisiológico, cognitivo e emo-
mais ciente de seu padrão de sono antes, durante e após o tratamen- cional, tornando a pessoa mais habilitada a desenvolver habilidades
to. Recomenda-se que seu preenchimento seja feito no dia seguinte mais funcionais e adaptativas.
pela manhã, para que não consista em uma fonte de preocupação
adicional para o paciente. Técnicas comportamentais
Higiene do sono. É uma intervenção psicoeducacional; embora não
Polissonografia e actigrafia seja considerada eficaz como monoterapia, é parte integral da TCC-I.
Tanto a polissonografia como a actigrafia podem ser úteis duran- Essa técnica ensina os pacientes a evitarem que fatores externos ou
te a TCC na reestruturação cognitiva, uma vez que, ao mostrar ao ambientais gerem efeitos adversos e nocivos no sono. As recomen-
paciente que seu sono é melhor do que sua percepção, ocorre uma dações devem ser verbais e, se possível, por escrito: evitar o uso de
atenuação dos componentes ansiosos e auxilia na desconstrução de substâncias estimulantes próximas ao horário de dormir, como a
falsas crenças.1 ingestão de cafeína; não consumir bebidas alcoólicas, já que estas-
podem causar fragmentação do sono, sono não reparador, além de
Conclusão desenvolver o risco de dependência; praticar exercícios físicos regu-
ff Os principais instrumentos utilizados durante a TCC-I são o diá- larmente, porém somente até três horas antes do horário de dormir,
rio de sono, a polissonografia e, se possível, a actigrafia.1,2 levando-se em conta o aumento da temperatura corporal; evitar ba-
rulho, luz excessiva e temperaturas elevadas no ambiente de dormir;
Referências
garantir conforto da cama e do ambiente; evitar comer em excesso
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vel behavioural experiment? Behav Res Ther. 2004 Jan;42(1):27-39. antes de deitar-se.1,2
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auxiliam o paciente a associar novamente os estímulos ambientais
com cama e quarto e com o início do sono, encorajando-o a esta-
belecer um ritmo sono-vigília adequado. Visa também fortalecer
130 131
as associações entre as pistas para o sono e um sono rápido e bem cepção da pessoa sobre seus processos físicos, de forma que ela con-
consolidado. siga exercer algum controle sobre tais respostas autonômicas. Esses
As orientações básicas são: ir para a cama apenas quando estiver aparelhos informam à pessoa dados fisiológicos como pressão arte-
sonolento; utilizar a cama e o quarto apenas quando for dormir e para rial e frequência cardíaca, os quais podem ser controlados e manti-
atividade sexual; sair da cama caso não esteja com sono ou quando dos ao atingir um estado de relaxamento.
apresentar dificuldade para retomar o sono, tempo superior a quinze Os alertas cognitivos são controlados por outros métodos, tais
minutos; acordar e levantar-se todos os dias no mesmo horário, inde- como as técnicas de visualização, meditação e a parada do pensa-
pendentemente do horário que foi dormir; e não cochilar durante o dia.3 mento e eliminação da ruminação de preocupações, que controlam
o alerta cognitivo. As técnicas de relaxamento, em geral, exigem o
Restrição de tempo de cama e de sono. Essa técnica restringe a quan- treino diário do paciente para que os resultados sejam observados,
tidade de tempo que o paciente passa na cama, diminuindo ao longo pois estes não são notados imediatamente à aplicação da técnica.
dos dias a sua latência para o sono e aumentando a qualidade e efi-
ciência dele. Deve ser empregada com cuidado, pois não deve res- Técnicas cognitivas
tringir o tempo na cama a um período inferior a cinco horas. Além Tais técnicas trabalham com a mudança das crenças disfuncionais
disso, a técnica não é recomendada para pessoas com transtorno do e expectativas não realísticas envolvidas no desencadeamento e ma-
humor bipolar, que sofrem de sonolência excessiva ou que operam nutenção da insônia. O paciente é orientado a pensar de maneira
máquinas pesadas. A restrição de sono gera uma privação de sono diferente sobre sua doença, resignificando-a. As intervenções mais
temporária, que pode ocasionar sonolência e outras repercussões no empregadas são a intenção paradoxal e a reestruturação cognitiva.
dia seguinte. É considerada uma das técnicas mais eficazes da TCC-I, É comum observar, em pacientes insones, que o sono normal deve
mas existe uma dificuldade grande do paciente na sua aceitação, durar oito horas. É preciso primeiro avaliar a real necessidade da
principalmente pelos efeitos colaterais no dia seguinte, como irrita- quantidade de sono de cada paciente, que poderá ser diferente de ou-
bilidade, quebra do ritmo circadiano e humor instável.5-7 tras pessoas, as quais podem precisar de uma maior ou menor quan-
tidade de sono para garantir um bom funcionamento diário, poden-
Técnicas de relaxamento. Essas técnicas diminuem a frequência do ser dormidores curtos ou longos. Trabalha-se também crenças
dos alertas autonômicos e cognitivos apresentados pelo paciente. As irracionais sobre sono, falsas idéias sobre as verdadeiras causas da
técnicas de relaxamento autonômicas, tais como o relaxamento au- insônia, descrença nas práticas de indução do sono e em sua própria
togênico e biofeedback, focam na tensão muscular e outros tipos de capacidade de gerar sono.
alertas físicos. O relaxamento muscular progressivo é um dos mais
utilizados no tratamento da insônia; nele, o paciente precisa obser- Intenção paradoxal. É uma estratégia utilizada para pacientes que
var a diferença entre os estados de tensão e relaxamento de alguns tenham, particularmente, uma preocupação muito intensa associada
grupos musculares, de forma a conseguir manter o estado de relaxa- ao medo de tentar dormir e não ser capaz de fazê-lo, pois os insones,
mento, o que facilita um sono de qualidade. em sua grande maioria, acreditam ter perdido a capacidade natural
O biofeedback é uma técnica em que a pessoa acessa, através de de adormecer. Orienta-se o paciente a não ir para cama, resistindo
aparelhos ou monitores, algumas informações fisiológicas, as quais ao máximo dormir, visando a redução da ansiedade antecipatória
ela não está muito atenta. O objetivo dessa técnica é aumentar a per- ao sono, particularidade também muito observada nos insones.8
132 133
Reestruturação cognitiva. Baseia-se no princípio de que a maneira ff Orientações psicoeducacionais;

como pensamos ou julgamos os fatos que nos acometem determina o ff Higiene do sono adequada;
modo como nos sentimos. Essa técnica identifica as crenças irracio- ff Controle de estímulo;
nais do paciente, as falsas causas e consequências da insônia e des- ff Restrição do tempo de cama e de sono;
crenças nas práticas de indução do sono e ruminação de pensamen- ff Técnicas de relaxamento;
tos, levando o paciente a observar seus comportamentos e cognições ff Intenção paradoxal;
de maneira mais objetiva e real, aprendendo a substituir pensamen- ff Reestruturação cognitiva.
tos disfuncionais que estejam gerando desconforto e a elaborar quais
seriam as alternativas para compreender a situação de uma maneira Referências
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mais funcional. Essa técnica gera resultados positivos ao aumentar a
(original version) 1939.
eficiência do sono, reduzindo a sua latência, e também o tempo acor- 2. Hauri PJ. Sleep Disorders. Upjohn, Kalamazoo, MI, 2004.
dado após iniciado o sono. Os pacientes aprendem a desenvolver um 3. Homsey M, O’Connell K. Use and success of pharmacologic and nonpharmacolo-
maior controle sobre seus comportamentos e sobre os sintomas. gic strategies for sleep problems. J Am Acad Nurse Pract. 2012 Oct;24(10):612-23.
A efetividade de técnicas cognitivas foi evidenciada em alguns ar- 4. Bootzin RR. Stimulus control treatment for Insomnia. Proceedings, 80th Annual
Convention, APA, 1972:395-396.
tigos com nível 1, reduzindo o hiperalerta e atuando nas crenças.9-12
5. Webb WB, Agnew HW Jr. Sleep: effects of a restricted regime. Science. 1965 Dec
24;150(3704):1745-7.
Terapia cognitiva nos transtornos da má-percepção do sono. Essa 6. Webb WB, Agnew HW Jr. The effects of a chronic limitation of sleep length.
técnica trabalha a relação entre a percepção subjetiva que o paciente Psychophysiology. 1974 May;11(3):265-74.
tem do tempo total de sono comparada com o tempo total de sono, 7. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia
obtido através da polissonografia. A intenção dessa abordagem é treatment. Psychiatr Clin North Am. 1987 Dec;10(4):541-53.
8. Fogle DO, Dyall JA. Paradoxical giving up and the reduction of sleep performance
levar aos pacientes dados objetivos da eficiência do sono, também
anxiety in vhronic insomniacs, Psychother Theory Res Pract. 1983;20:21-30.
obtidos através da polissonografia, e fazê-los compreender que ob- 9. Carney CE, Waters WF. Effects of a structured problem-solving procedure on
jetivamente estão dormindo mais do que conseguem perceber. Essa pre-sleep cognitive arousal in college students with insomnia. Behav Sleep Med.
constatação, através dos dados objetivos da polissonografia, leva os 2006;4(1):13-28.
pacientes a sentirem-se mais seguros em relação ao seu sono, facili- 10. Carney CE, Edinger JD. Identifying critical beliefs about sleep in primary insom-
nia. Sleep. 2006 Apr;29(4):444-53.
tando as outras abordagens da TCC-I.13-15
11. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Marsh GR, Quillian RE. Does cognitive-
-behavioral insomnia therapy alter dysfunctional beliefs about sleep? Sleep. 2001
Comparação entre as diversas técnicas. Poucos artigos comparam Aug 1;24(5):591-9.
as diversas técnicas entre si, não sugerindo diferenças significativas, 12. Jansson-Fröjmark M, Linton SJ. The role of sleep-related beliefs to improvement in
contendo baixo nível de evidência.16 Sugere-se que as técnicas mais early cognitive behavioral therapy for insomnia. Cogn Behav Ther. 2008;37(1):5-13.
efetivas são relaxamento, restrição de sono e controle de estímulo. 13. Tang NK, Harvey AG. Correcting distorted perception of sleep in insomnia: a no-
vel behavioural experiment? Behav Res Ther. 2004 Jan;42(1):27-39.
14. Pinto LR Jr, Pinto MC, Goulart LI, Truksinas E, Rossi MV, Morin CM, Tufik S. Sleep
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134 135
15. Pinto Jr LR, Alves RC, Caixeta E, et al. New guidelines for diagnosis and treatment
of insomnia. Arq Neuropsiquiatr. 2010 Aug;68(4):666-75.
35. A TCC-I pode ser utilizada nas insônias comórbidas?
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55+ years of age. Health Psychol. 2006 Jan;25(1):3-14. balhos com alto grau de comprovação da efetividade e validade da
TCC para insônias primárias. O que se discute atualmente, também
através de um número significativo de protocolos clínicos, é a TCC-I
para insônias comórbidas, ou seja, associadas a quadros depressivos,
ansiosos, transtornos psiquiátricos, distúrbios de ritmo, entre outros.
A TCC tem sido indicada para insônias comórbidas com resul-
tados também satisfatórios. Dessa forma, são publicados diversos
estudos que testaram a TCC em insônia com depressão,1-3 em idosos
com doenças sistêmicas e em pacientes com demências,4,5 em trans-
tornos psiquiátricos,6-8 em dependentes de álcool,9-11 insones com dor
crônica12,13 e em pacientes com insônia associada a outras condições
médicas.14
Conclusão
ff Para insônias comórbidas (transtornos mentais e físicos), pode-se
recomendar a TCC.
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11(3):302-9. Novas modalidades e variações da TCC convencional têm sido
13. Vitiello MV, Rybarczyk B, Von Korff M, Stepanski EJ. Cognitive behavioral therapy
propostas e já com alto nível de evidência, como workshops com du-
for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with co-morbid
insomnia and osteoarthritis. J Clin Sleep Med. 2009 Aug 15;5(4):355-62.
ração de um dia,1 a até TCC breve com duas sessões.2-4 Da mesma for-
14. Kapella MC, Herdegen JJ, Perlis ML, et al. Cognitive behavioral therapy for insom- ma, o uso da internet tem-se mostrado com alguma efetividade no
nia comorbid with COPD is feasible with preliminary evidence of positive sleep tratamento das insônias crônicas.5-7 .
and fatigue effects. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:625-35. Nos últimos dez anos, o foco da TCC, tanto no tratamento do TI
quanto como método auxiliar na retirada de hipnóticos, tem se diri-
gido para terapias breves de autoajuda, como folhetos, livros, vídeos,
contatos telefônicos e visitas domiciliares, com resultados discutíveis
e com baixo nível de evidência.8-12 Poucos artigos mostraram um nível
maior de evidência, revelando resultados satisfatórios dessas modali-
dades.13-17 Esses procedimentos devem, na medida do possível, ser acom-
panhados por uma supervisão de um terapeuta especializado.18 Cada
vez mais a TCC, particularmente em pequenos grupos de pacientes,
deve ser difundida, podendo ser aplicada por outros profissionais da
saúde habilitados.19,20 Alguns resultados ainda são pouco conclusivos.21
ISR (intensive sleep retraining) ou recondicionamento

intensivo do sono
Trata-se de um tratamento de recondicionamento de sono breve de
25 horas, com paciente internado em um laboratório de sono, com
138 139
50 tentativas de adormecer; em cada uma delas, o paciente é acor- insomnia symptoms associated with chronic conditions in older adults: a rando-
mized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):1803-10.
dado e mostra-se que estava começando a dormir. São 50 tentativas,
10. Katofsky I, Backhaus J, Junghanns K, et al. Effectiveness of a cognitive behavioral
portanto, essa técnica proporciona uma privação de sono e um re- self-help program for patients with primary insomnia in general practice - a pilot
condicionamento. Poucos artigos fazem referência a essa modalida- study. Sleep Med. 2012 May;13(5):463-8. doi: 10.1016/j.sleep.2011.12.008.
de comportamental para tratamento das insônias crônicas, obtendo 11. van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep
Med Rev. 2009 Feb;13(1):61-71.
ainda resultados discutíveis devido a baixos níveis de evidência.23
12. Rybarczyk B, Lopez M, Benson R, Alsten C, Stepanski E. Efficacy of two behavio-
Essa técnica pode ter efeito duradouro por alguns meses e devem ser ral treatment programs for comorbid geriatric insomnia. Psychol Aging. 2002
feitos estudos com maior nível de evidência e observação de resulta- Jun;17(2):288-98.
dos com um tempo mais prolongado.24 13. Suzuki E, Tsuchiya M, Hirokawa K, Taniguchi T, Mitsuhashi T, Kawakami N. Eva-
luation of an internet-based self-help program for better quality of sleep among
Japanese workers: a randomized controlled trial. J Occup Health. 2008;50(5):
Conclusões 387-99.
ff Técnicas de TCC breve e workshops podem ser recomendadas para 14. Belleville G, Guay C, Guay B, Morin CM. Hypnotic taper with or without self-help
insônias crônicas; treatment of insomnia: a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol. 2007
Apr;75(2):325-35.
ff O uso da internet e o recondicionamento intensivo do sono po-
15. Morin CM, Bélanger L, Bastien C, Vallières A. Long-term outcome after disconti-
dem ser opcionais no tratamento das insônias. nuation of benzodiazepines for insomnia: a survival analysis of relapse. Behav
Res Ther. 2005 Jan;43(1):1-14.
Referências 16. Bastien CH, Morin CM, Ouellet MC, Blais FC, Bouchard S. Cognitive-behavioral
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toms: a randomised controlled trial. J Sleep Res. 2012 Jun;21(3):270-80. 17. Mimeault V, Morin CM. Self-help treatment for insomnia: bibliotherapy with and
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chronic insomnia in older adults. Arch Intern Med. 2011 May 23;171(10):887-95. 18. Jernelöv S, Lekander M, Blom K, et al. Efficacy of a behavioral self-help treatment
3. Morin CM, Bastien C, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallières A. Ran- with or without therapist guidance for co-morbid and primary insomnia--a ran-
domized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to domized controlled trial. BMC Psychiatry. 2012 Jan 22;12:5.
facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. 19. Espie CA, Inglis SJ, Tessier S, Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive be-
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9. Morgan K, Gregory P, Tomeny M, David BM, Gascoigne C. Self-help treatment for 2007 Sep;16(3):276-84.
140 141
37. Existem outras abordagens não farmacológicas no

tratamento do transtorno da insônia?
Meditação tradicional, técnicas de plena atenção (mind- Capítulo 7
fulness) e acupuntura
Resultados discutíveis ainda são evidenciados no que se refere a ou-
tras técnicas comportamentais e cognitivas provenientes da medi-
cina chinesa, como a meditação tradicional, meditação com plena
atenção (mindfulness), yoga e acupuntura,1-3 sugerindo que, para sua
efetividade, faz-se necessário sua associação com técnicas da TCC
convencional.4 No tratamento das insônias, recente artigo de revisão
mostrou que a acupuntura ainda não mostrou efetividade na sua
aplicação para insônias crônicas.5
Conclusão
ff Medidas orientais alternativas, como meditação e yoga, podem
INFÂNCIA
ser opcionais no tratamento das insônias crônicas.
Referências
1. Ong JC, Shapiro SL, Manber R. Combining mindfulness meditation with cogniti-
ve-behavior therapy for insomnia: a treatment-development study. Behav Ther.
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Rosana S. Cardoso Alves
4. Ong JC, Shapiro SL, Manber R. Mindfulness meditation and cognitive behavioral
therapy for insomnia: a naturalistic 12-month follow-up. Explore (NY). 2009 Jan-
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5. Cheuk DK, Yeung WF, Chung KF, Wong V. Acupuncture for insomnia. Cochrane
Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD005472. Gustavo Antonio Moreira
Heidi Sander
Leila Azevedo de Almeida
Márcia Pradella Hallinan
142
INFÂNCIA
38. Qual é a classificação da insônia na infância?

A principal forma de insônia na criança é a “insônia comportamen-
tal”, caracterizada basicamente por uma dificuldade em iniciar e/ou
manter o sono e que pode ser dividida em distúrbio de associação,
distúrbio da falta de limites ou se apresentar como uma associação
destes dois tipos.1,2 No entanto, a insônia comportamental é um diag-
nóstico de exclusão que necessita avaliação extensa para afastar
causas clínicas ou outros distúrbios do sono. Vale a pena destacar
que a insônia é queixa comum nos consultórios pediátricos. Na ava-
liação clínica dos distúrbios do sono na infância, algumas questões
são fundamentais para o melhor entendimento do quadro, como:
horário do sono, rotinas para dormir, eventos associados ao sono,
comportamento diurno e funções cognitivas.
Insônia comportamental da infância (ICI)

Uma vez que se descarte causas clínicas, a primeira hipótese a ser
aventada é a insônia comportamental, que ocorre em 10% a 30% das
crianças pré-escolares. A Classificação Internacional dos Distúrbios
do Sono (ISCD-2) define como a característica essencial da insônia
comportamental a dificuldade de uma criança em adormecer e/ou
manter o sono.3 Esses problemas estão associados com determina-
das atitudes da criança ou dos pais, e podem ser classificados em
dois tipos: distúrbio de associação ou distúrbio de falta de limites.4
Distúrbio de associação. Existem certas condições associadas com o

início do sono que são necessárias para a criança adormecer e vol-
tar a dormir após cada despertar no decorrer da noite. Associações
positivas são condições que a criança pode prover para si mesma
(chupeta, bicho de pelúcia), enquanto que associações negativas ne-
cessitam de assistência de outra pessoa (mamadeira, embalar). As
associações negativas também incluem estímulos externos (TV, car-
rinho, cadeirinha de carro) ou situações diferentes (cama dos pais,
andar de carro). Quando a condição associada ao sono está presen-
te, a criança adormece rapidamente. Se a condição associada com
145
INFÂNCIA INFÂNCIA
o sono não está presente, a criança apresenta despertares noturnos para início do sono2. Há pais que estabelecem limites imprevisíveis e
longos e frequentes. irregulares, enviando mensagens confusas para a criança. Isso resul-
O distúrbio de associação acomete principalmente crianças entre ta na manutenção ou aumento dos comportamentos indesejáveis.
6 meses a 3 anos de idade. O diagnóstico de insônia comportamental Uma forma de descobrir se o comportamento dos pais está contri-
antes dos seis meses não é apropriado, pois a capacidade de dormir buindo para a dificuldade da criança dormir é perguntar se a crian-
ininterruptamente toda a noite é uma aptidão que se desenvolve en- ça tem dificuldade de adormecer na presença de outros cuidadores
tre o 3° ao 6° mês de vida. Em lactentes e pré-escolares, os desperta- (escola, creche, casa da avó) ou se a criança dorme espontaneamente
res noturnos frequentes e persistentes irão continuar se não houver no horário de dormir, mas em local indesejado (no quarto dos pais
intervenção. Geralmente, a prevalência dos despertares noturnos se ou em frente à TV).
reduz após três anos de idade, porém, o distúrbio de associação pode
perdurar até a vida adulta, como observado em crianças com pro- Insônia em populações especiais (associada a condições
blemas de desenvolvimento neuropsicomotor, deficiência mental e neurológicas e/ou psiquiátricas)
algumas síndromes genéticas. A maioria das síndromes que cursam com disfunção do sistema ner-
voso central apresenta em seu quadro clínico algum tipo de altera-
Distúrbio da falta de limites. Apresenta-se como recusa ou retardo ção do sono.5 Em crianças que apresentam síndromes neurológicas,
para ir para a cama no horário estabelecido. Quando os limites são como, por exemplo, a síndrome de Angelman, síndrome de Rett e
determinados, as crianças tendem a adormecer com mais facilidade. várias síndromes heredodegenerativas, frequentemente se observa
A recusa caracteriza-se por não ficar pronto para dormir, não ir para dificuldade para iniciar e manter o sono. As crianças com autismo
a cama ou não ficar na cama. Por outro lado, prorrogar o horário de em geral apresentam uma redução do tempo total de sono e um pa-
dormir pode incluir diversos pedidos (sede, banheiro, mais um beijo drão irregular de ritmo-vigília.
de boa noite) ou atividades adicionais no horário de dormir (ver TV, A insônia é prevalente em crianças com depressão e pode ser um
ler mais uma história). Uma vez que a criança adormece, a qualidade dos primeiros sintomas do quadro. No transtorno bipolar há uma
do sono é normal e eles tendem a ter poucos despertares. No entan- redução importante da necessidade de sono. Nos casos de estresse
to, crianças com o distúrbio da falta de limites costumam ter um pós-traumático, há dificuldade para iniciar e manter o sono, além de
tempo de sono mais curto (30 a 60 minutos). apresentarem frequentemente pesadelos.
O distúrbio da falta de limites está associado ao desenvolvimento Há uma forte associação entre alterações do sono e o transtorno
da criança. As crianças pré-escolares, que estão aprendendo a se tor- do déficit de atenção-hiperatividade (TDAH). Em geral as crianças com
nar mais independentes durante o dia, frequentemente irão testar TDAH apresentam fragmentação do sono e dificuldade para iniciá-lo.
essa nova independência no horário de dormir. Além disso, o distúr-
bio da falta de limites pode ocorrer durante a soneca diurna. Conclusões
No distúrbio da falta de limites, há dois padrões de comporta- Classificação das insônias na infância
mento problemáticos.1 Há pais que colocam pouco ou nenhum li- ff Insônia comportamental (distúrbio de associação, distúrbio da
mite no comportamento de seus filhos; por exemplo, os pais podem falta de limites, associação de DA e FL);
deixar que a criança determine o horário de dormir ou permitem ff Insônia em populações especiais (transtornos do desenvolvimen-
que durmam assistindo TV no quarto dos pais, prolongando o tempo to e síndromes genéticas);
146 147
INFÂNCIA INFÂNCIA
ff Insônia associada a condições clínicas (refluxo gastroesofágico, 39. Quais os critérios diagnósticos da insônia infantil?
otites, asma, entre outras);
ff Insônia associada ao uso de medicações. A insônia na infância é caracterizada pela dificuldade apresentada
pela criança em iniciar ou consolidar o sono, identificando-se, em
Referências
geral, uma etiologia comportamental,1,2 ou, ainda, uma associação
1. Owens JA, Mindell JA. Pediatric insomnia. Pediatr Clin North Am. 2011 Jun;
com condição clínica, neurológica ou psiquiátrica (Tabela 1). Uma
58(3):555-69.
2. Mindell, JA, Owens, JA. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Mana- combinação dos aspectos comportamentais e clínicos também pode
gement of Sleep Problems. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003: estar presente.2
156-162 Na faixa etária infantil, a insônia pode envolver recusa em ir
3. Meltzer LJ, Mindell JA. Behavioral Sleep disorders in children and adolescents. para a cama, com dificuldade dos cuidadores em estabelecer roti-
Sleep Med Clin. 2008;3:269-79.
4. Moreira G, Hallinan MP. Insonia Comportamental da Infancia. In: Pessoa JHL,
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Paulo: Editora Atheneu, 2008:236p. TRANSTORNOS DO SONO
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dhood]. J Pediatr (Rio J). 2005 Jul-Aug;81(4):277-86.
Síndrome das pernas inquietas Parassonias do despertar (sonambulismo,
terror noturno, despertar confusional)
CONDIÇÕES CLÍNICAS
Doença do refluxo Cólica
gastroesofágico
Otite Intolerância à lactose
Asma Obesidade
Dores musculares e articulares Uso de medicações com efeito
psicoestimulante
CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS/PSIQUIÁTRICAS
Atraso do desenvolvimento Autismo
neuropsicomotor
Transtorno de déficit de Transtornos alimentares
atenção e hiperatividade
Enurese noturna Pesadelos
Transtornos de humor Transtornos de ansiedade (incluindo ansiedade
de separação, transtorno de ansiedade
generalizada, síndrome do pânico, fobias,
transtorno do estresse pós-traumático)
Abuso de álcool, nicotina,
drogas ilícitas
148 149
INFÂNCIA INFÂNCIA
nas ou limites para o horário de dormir, ou aumento dos desperta- Tabela 2. Insônia comportamental da infância - critérios diagnósticos.4
res noturnos, considerados problemáticos por serem frequentes ou A. Os sintomas da criança preenchem critérios para insônia com base no relato
prolongados.2,3 dos pais ou outro cuidador.
Essas queixas geralmente se traduzem em aumento da latência B. A criança demonstra um padrão consistente com um dos dois tipos de insô-
nia descritos a seguir:
ao sono superior a 30 a 60 minutos, presença de mais de três desper-
tares por noite em mais de quatro dias da semana, com duração dos I. O tipo “dificuldade de associação para o início do sono” inclui cada um
dos seguintes critérios:
despertares superiores a 20 minutos, ou necessidade da presença
1. Adormecer é um processo demorado que requer condições espe-
dos cuidadores para que a criança reconcilie o sono após despertar.3
ciais;
Mais raramente, a criança pode apresentar insônia terminal asso-
2. As associações para o início do sono são altamente problemáticas
ciada a distúrbios psiquiátricos, como depressão.4
ou desgastantes;
O diagnóstico de insônia na infância é eminentemente clínico
3. Na ausência das condições associadas, o início do sono é significati-
e geralmente é realizado a partir da queixa dos responsáveis, não vamente atrasado ou o sono é interrompido;
sendo necessária a queixa da criança. Assim, a definição de insônia
4. Despertares noturnos requerem intervenções do cuidador para que
nessa faixa etária é influenciada por aspectos do desenvolvimento a criança reconcilie o sono.
da criança, além de aspectos ambientais e culturais envolvendo a II. O tipo “dificuldade para estabelecer limites para dormir” inclui cada um
criança e os próprios cuidadores.1,5-7 dos seguintes critérios:
Em 2005, a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono da 1. A criança tem dificuldade de iniciar ou manter o sono;
Academia Americana de Medicina do Sono1 estabeleceu os critérios 2. A criança se recusa a ir para a cama no horário adequado ou reluta
diagnósticos para a insônia comportamental da infância (Tabela 2). em retornar ao leito após um despertar noturno;
Segundo tais critérios, assim como em adultos, para o diagnóstico 3. O cuidador demonstra incapacidade de impor limites comporta-
de insônia na infância deve estar presente a queixa de dificuldade mentais para o estabelecimento de um sono adequado.
de início ou consolidação do sono, apesar de oportunidade, horário C. O transtorno do sono não é mais bem explicado por outro transtorno
e ambiente adequados, de forma a resultar em algum grau de com- do sono, condição clínica ou neurológica, transtorno mental ou uso de me-
dicação.
prometimento funcional diurno para a criança e/ou para a própria
família. A insônia comportamental da infância é caracterizada por
dois subtipos, que podem coexistir: insônia com dificuldade de asso- de condicionamento no primeiro ano de vida. Tais associações ne-
ciação para o início do sono e insônia com dificuldade para se esta- cessárias para o adormecer são problemáticas ou consomem muito
belecer limites para dormir. tempo e, na ausência destas, ocorre um aumento na latência do sono
No subtipo em que há dificuldade de associação para o início do ou este se torna fragmentado, com necessidade de repetidas inter-
sono, a criança apresenta um longo período até adormecer, ou apre- venções do cuidador. A queixa de despertares noturnos frequentes
senta dificuldade em reconciliar o sono após despertar, necessitan- é em geral categorizada no subtipo de dificuldade de associação,
do de condições especiais para tal, como o uso de objetos de transi- quando a criança encontra-se dependente de associações específicas
ção (como brinquedos, chupeta, mamadeira, presença do cuidador para conciliar novamente o sono.1,8
ninando, conversando, retirando da cama ou até mesmo levando No subtipo com dificuldade para se estabelecer limites para dor-
para passear de carro). Estes objetos de transição têm alto potencial mir, há dificuldade de iniciar e/ou manter o sono. A criança resiste
150 151
INFÂNCIA INFÂNCIA
ou se recusa a ir para a cama no horário apropriado ou a se deitar ff O entendimento dos padrões de sono normais para cada faixa
novamente após um despertar, muitas vezes com protestos verbais etária é fundamental na distinção entre sono normal ou anormal;
ou criando repetidas demandas a fim de postergar o horário de dor- ff É importante a identificação de outros transtornos do sono e vá-
mir. O cuidador demonstra incapacidade em estabelecer limites rias condições clínicas, neurológicas ou psiquiátricas que podem
para os comportamentos inapropriados da criança.1,8 ser diagnósticos diferenciais ou condições associadas à insônia
O entendimento da evolução dos padrões de sono normais para na infância.
cada faixa etária é fundamental na distinção entre sono normal ou
anormal. Quando o sono é anormal, suas características, determi- Referências
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nantes e diagnósticos diferenciais também variam conforme a ida-
Sleep Disorders, 2005. Second Edition, pg 21-24. Westchester, Illinois, USA.
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associações inadequadas e doenças comuns da infância, como in- 3. Glaze DG. Childhood insomnia: why Chris can’t sleep. Pediatr Clin North Am.
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fatores associados. Na faixa etária pré-escolar (3 a 5 anos), as queixas
Semin Pediatr Neurol. 2008 Jun;15(2):70-8.
estão mais relacionadas à resistência em ir para a cama. Em crianças 5. Li SX, Yu MW, Lam SP, et al. Frequent nightmares in children: familial aggre-
em idade escolar, são mais frequentes os medos, pesadelos e a ansie- gation and associations with parent-reported behavioral and mood problems.
dade relacionada ao sono. Em adolescentes, são mais característicos Sleep. 2011 Apr 1;34(4):487-93.
o atraso de fase, o abuso de meios eletrônicos de comunicação e o 6. Tauman R, Levine A, Avni H, Nehama H, Greenfeld M, Sivan Y. Coexistence of sleep
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abuso de nicotina e cafeína.3
7. Golik T, Avni H, Nehama H, Greenfeld M, Sivan Y, Tauman R. Maternal cognitions
É importante salientar que outros transtornos do sono e várias and depression in childhood behavioral insomnia and feeding disturbances.
condições clínicas, neurológicas ou psiquiátricas podem causar di- Sleep Med. 2013 Mar;14(3):261-5.
ficuldade de início e manutenção do sono ou podem ser condições 8. Morgenthaler TI, Owens J, Alessi C, et al.; American Academy of Sleep Medicine.
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kings in infants and young children. Sleep. 2006 Oct;29(10):1277-81.
exame clínico de forma adaptada para a idade devem ser realizados
no sentido de se identificar tais condições. (Tabela 1)
Conclusões
ff Na infância é comum a insônia estar relacionada a uma etiologia
comportamental;
ff A insônia comportamental da infância é subdividida em insônia
com dificuldade de associação para o início do sono, em lacten-
tes, e Insônia com dificuldade para se estabelecer limites para
dormir, em pré-escolares e escolares;
ff O diagnóstico de insônia na infância é clínico e geralmente reali-
zado a partir da queixa dos responsáveis;
152 153
INFÂNCIA INFÂNCIA
Tabela 3. Higiene do sono

40. Como é feito o tratamento da insônia na infância?
ff Horário de sono regular e apropriado
O tratamento adequado da insônia em crianças requer uma avalia- ff Evitar cafeína (chá, café, energéticos, refrigerante)
ção detalhada das causas e dos fatores predisponentes, assim, uma ff Evitar atividades físicas após o anoitecer
estratégia adequada de tratamento pode ser estabelecida.1,2 Durante ff Ambiente calmo e pouco iluminado que conduz ao sono
a consulta, é importante saber os horários de dormir e acordar, du- ff Evitar o uso de equipamentos eletrônicos (televisão, rádio, computador, tablet,
ração do sono, horário das sonecas, número de despertares notur- celular)
nos, hábitos de sono, socialização, doenças médicas e uso de estimu- ff Estabelecer uma rotina da hora de ir para cama
lantes. Uma avaliação mais detalhada do padrão do sono pode ser ff Horários regulares de acordar pela manhã, independente do que aconteceu na
noite anterior, de forma a regular o relógio interno e sincronizar o ciclo vigília-
feita com diário do sono ou actígrafo. Essas estratégias também são
sono.
importantes no acompanhamento do tratamento. Não há indicação
de polissonografia em crianças menores de cinco anos de idade que
não tenham suspeita de um distúrbio intrínseco do sono.
turnos.3-6 Em 94% dos estudos demonstrou-se a eficácia das terapias
Na insônia secundária a doenças médicas (refluxo gastroesofá-
comportamentais, sendo que 80% das crianças mostraram melhora
gico, otite média aguda de repetição, alergia ao leite de vaca, asma
clínica por até 3 a 6 meses. Alguns dos estudos também demonstraram
brônquica não controlada, doenças neurológicas e psiquiátricas), o
efeitos positivos dessas medidas comportamentais em desfechos se-
tratamento da doença de base e o controle dos sintomas são funda-
cundários, como comportamentos diurnos (choro, irritabilidade, se-
mentais. No entanto, algumas das estratégias para o tratamento da
paração, autoestima e estado emocional). O alívio dos problemas de
insônia primária podem ser benéficas.
sono com as medidas comportamentais também levou a melhoras no
A insônia primária em lactentes e crianças pré-escolares, tam-
bem estar dos pais (efeitos no humor, estresse e satisfação conjugal).
bém chamada de insônia comportamental, a qual inclui o distúrbio
de associação e o distúrbio de falta de limites, pode ser tratada com Existem evidências, de estudos nível I e II, demostrando que ex-
diversas medidas. As estratégias mais utilizadas são (1) higiene de tinção isolada, extinção com presença paterna e educação paterna
sono, (2) terapia comportamental e (3) medicações. produzem melhoras significativas nos sintomas de sono nas crian-
A higiene de sono (Tabela 3) é um grupo de medidas importantes ças de 6 meses a 5 anos de idade. Com isso, define-se essas estratégias
tanto no tratamento como na prevenção de dificuldades de iniciar como recomendação padrão no tratamento de crianças com proble-
o sono e de despertares frequentes. Como são estratégias benignas mas de iniciar o sono e com despertares noturnos frequentes.3-4
e sem efeitos colaterais, devem ser instituídas de forma universal. Extinção gradativa, declínio do horário de dormir, rotinas posi-
No momento, há poucas evidências que essas medidas de higiene tivas e despertares programados isoladamente são efetivos no trata-
do sono, isoladamente, são eficazes no tratamento de crianças com mento da insônia comportamental, mas com poucos estudos nível I
problemas para iniciar o sono e com despertares frequentes.3,4 e II. Com isso, recomenda-se essas estratégias como guias de trata-
As terapias comportamentais levam a resultados efetivos e dura- mento de crianças com problemas de iniciar o sono e com desperta-
douros. Revisões de literatura recente mostraram que tais terapias res noturnos frequentes.
produzem, em lactentes e crianças pré-escolares, mudanças contí- No momento, há evidências insuficientes para recomendar ro-
nuas tanto na resistência de iniciar o sono como nos despertares no- tinas padronizadas no horário de dormir e reforço positivo (elogio
154 155
INFÂNCIA INFÂNCIA
verbal, prêmio simbólico) como terapia isolada. Em geral, a terapia ff Despertares programados: pais preventivamente acordam seu
comportamental é composta por uma combinação de estratégias, e (sua) filho (a) antes do horário típico de despertar, oferecendo a
não há evidências que suportem a recomendação de uma estratégia resposta usual (mamar, embalar, ninar) como se a criança tivesse
isoladamente que seria melhor do que outra.3-4 acordado espontaneamente.
As técnicas comportamentais são:
ff Extinção isolada: pais colocam a criança no berço em horário de- Conclusão
terminado e a ignoram até a manhã do outro dia. Essa estratégia ff O tratamento da insônia na infância consiste em higiene do sono
tem o objetivo de reduzir comportamentos indesejáveis (choro, adequada e técnicas comportamentais.
gritos) através da eliminação da atenção paterna.
Referências
ff Extinção com presença paterna: similar à extinção isolada, mas os
1. Stephen H. Seldon: Disorders of Initiating and Maintaing Sleep. In SH Sheldon,
pais permanecem no quarto da criança.
Ferber R, Kryger, MH (eds): Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine,
ff Educação paterna: programas preventivos no pré-natal, na mater- Philadelphia: Elsevier Inc., 2005:127-160.
nidade e nas consultas de puericultura que procuram orientar os 2. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Pro-
pais e prevenir a ocorrência de problemas de sono. Basicamente blems. Mindell, JA, Owens, JA. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:
inclui o desenvolvimento de hábitos de sono positivos, informa- 156-162
3. Owens JA, Mindell JA. Pediatric insomnia. Pediatr Clin North Am. 2011 Jun;
ções sobre horários de sono regulares, aprender a se autoninar e
58(3):555-69.
a dormir sozinho. 4. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Sadeh A; American Academy of Sleep
ff Extinção gradativa: os pais ignoram as birras e o choro no horá- Medicine. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in in-
rio de dormir por períodos pré-determinados e, em seguida, ve- fants and young children. Sleep. 2006 Oct;29(10):1263-76. Review. Erratum in:
rificam rapidamente como está a criança. Um plano de aumen- Sleep. 2006 Nov 1;29(11):1380.
5. Morgenthaler TI, Owens J, Alessi C, et al.; American Academy of Sleep Medicine.
to gradativo do tempo entre essas verificações (a cada 2, 3, 5, 10
Practice parameters for behavioral treatment of bedtime problems and night wa-
minutos) é utilizado com o objetivo de que a criança desenvolva kings in infants and young children. Sleep. 2006 Oct;29(10):1277-81.
a capacidade de se autoninar, sem que sejam necessários os ele- 6. Mindell JA. Empirically supported treatments in pediatric psychology: bedtime
mentos de associação (presença paterna, mamadeira, embalar). refusal and night wakings in young children. J Pediatr Psychol. 1999 Dec;24(6):
ff Rotinas positivas: pais desenvolvem uma rotina antes do horário 465-81.
7. Kuhn BR, Elliott AJ. Treatment efficacy in behavioral pediatric sleep medicine.
de dormir, caracterizada por atividades prazerosas e calmas, para
J Psychosom Res. 2003 Jun;54(6):587-97.
estabelecer uma cadeia de comportamento até o início do sono.
ff Declínio do horário de dormir: temporariamente atrasar o horário
de dormir para próximo do horário em que a criança adormece
e, nos dias subsequentes, assim que a criança adormecer rapida-
mente, adiantar lentamente o horário do sono. Se a criança não
adormecer, os pais devem retirá-la do berço por breves períodos.
Essas estratégias se baseiam no controle de estímulos, já que o
estímulo primário do comportamento se modifica e há redução
de despertares fisiológicos e afetivos no horário de dormir.
156 157
INFÂNCIA INFÂNCIA
41. Quando e qual medicação utilizar para tratar insô- 1. Clonazepam em doses baixas (0,1-0,2 mg/ao deitar): droga de ação
rápida, potencializa o efeito inibitório do ácido gama-aminobutíri-
nia na infância?
co (GABA), modulando a atividade dos receptores GABA A por meio
O mais recente consenso sobre o tratamento farmacológico da insô- da sua ligação com seu sítio específico (receptores benzodiazepíni-
nia1 ressalta a necessidade de estudos clínicos que comprovem a se- cos). Como resposta a essa ação, o clonazepam facilita o início do
gurança e eficácia das drogas atualmente prescritas ou aquelas uti- sono, controla despertares parciais e ajuda a consolidar o sono.7
lizadas sem prescrição médica. Alguns grupos de crianças, como as 2. Melatonina em doses baixas (0,1-0,5 mg/ 30 a 40 minutos antes
portadoras de doença neuropsiquiátrica associada à insônia (como do horário de dormir): para crianças com comprometimento do
as síndromes autísticas, o transtorno do déficit de atenção e hipera- sistema nervoso central, cegas, com jet lag. A melatonina não é
tividade, a epilepsia, entre outras), poderiam, uma vez estáveis no liberada para utilização no Brasil.
seu tratamento, constituir grupos de estudo, principalmente para 3. Anti-histamínicos em doses baixas, como sedativo leve.
os hipnóticos, visto a maior dificuldade em se estabelecer boa ade- 4. Medicações fitoterápicas,6 principalmente na forma de chás ou
são ao tratamento comportamental.2,3 Outro grupo de pacientes que tinturas:
poderia se beneficiar de estudos com os hipnóticos são os pacientes a. Valeriana officinalis: se liga a receptores benzodiazepínicos, me-
com distúrbios de humor, além dos pacientes com transtornos inva- lhorando a continuidade do sono, aumentando SOL.
sivos do desenvolvimento.4 b. Chamomila (Matricaria recutita): se liga a receptores benzodiaze-
Transtornos primários do sono ou doenças gerais associadas à pínicos.
insônia para as quais o tratamento farmacológico é comumente in- c. Melissa officinalis.
dicado incluem: a síndrome do atraso do ritmo do sono (distúrbio d. Passiflora incarnata.
do ciclo sono-vigília); insônia comportamental da criança quando o
tratamento comportamental não for eficaz ou para ajudar a quebrar Conclusões
o ciclo da dificuldade de dormir quando os pais não conseguem se- ff Não estão indicadas medicações na maioria dos casos de insônia
guir as técnicas comportamentais adequadamente; insônia recente comportamental da infância;
associada à dor; hospitalização; quando fatores estressores são mui- ff Nos grupos de crianças com doenças neurológicas, psiquiátricas
to importantes, por exemplo, associados a separação ou morte na ou outros transtornos do sono associados à insônia, o tratamento
família; viagens nas quais há diferença de fuso horário extrema; e farmacológico pode ser instituído;
na insônia associada a doenças crônicas ou agudizadas, como asma, ff Os principais grupos de drogas utilizadas são: benzodiazepínicos
fibrose cística, doença reumatológica e câncer. em baixas doses, melatonina, anti-histamínicos em baixas doses
É importante ressaltar, na condução do tratamento da insônia da e fitoterápicos.
criança, que o tratamento farmacológico quase nunca é a primeira
Referências
escolha, deve sempre ser associado à higiene do sono e a orientação
1. Mindell JA, Emslie G, Blumer J, et al. Pharmacologic management of insomnia
comportamental e, quando necessário, deve ser realizado a curto
in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):
prazo, sem nunca repetir medicação sem reavaliar e lembrando-se e1223-32.
sempre de possíveis efeitos secundários.5 2. Bruni O, Ferri R, D’Agostino G, Miano S, Roccella M, Elia M. Sleep disturbances in
As medicações mais utilizadas e descritas na literatura são:6 Angelman syndrome: a questionnaire study. Brain Dev. 2004 Jun;26(4):233-40.
158 159
INFÂNCIA
3. Elia M, Ferri R, Musumeci SA, et al. Sleep in subjects with autistic disorder: a neu-
rophysiological and psychological study. Brain Dev. 2000 Mar;22(2):88-92.
4. Ivanenko A, Crabtree VM, Gozal D. Sleep in children with psychiatric disorders.
Pediatr Clin North Am. 2004 Feb;51(1):51-68.
5. Owens JA, Rosen CL, Mindell JA. Medication use in the treatment of pediatric in-
somnia: results of a survey of community-based pediatricians. Pediatrics. 2003
May;111(5 Pt 1):e628-35.
6. Owens JA, Babcock D, Blumer J, et al. The use of pharmacotherapy in the treat-
ment of pediatric insomnia in primary care: rational approaches. A consensus
meeting summary. J Clin Sleep Med. 2005 Jan 15;1(1):49-59.
7. Cordioli AV e cols. Psicofármacos: consulta rápida. 3a. ed. Artmed: Porto Alegre.
2005;77-9.
160

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Márcia Pradella Hallinan. Neurologista e Neuropediatra. Mestre e Dou-

Márcio Luciano de S. Bezerra. Membro Titular da Academia Brasileira de

Maria Christina Ribeiro Pinto. Terapeuta Comportamental Cognitiva -

Mauricio da Cunha Bagnato. Mestre em Pneumologia - UNIFESP e Es-

10. Como é feita a avaliação do insone? .......................................................................... 35

13. Quais são os principais diagnósticos diferenciais do transtorno da

32. O que é a terapia cognitivo-comportamental para a insônia (TCC-I)?.........127

1. Qual o conceito de transtorno da insônia de acordo

De acordo com o DSM-V,1 o transtorno de insônia (TI) é definido de

A. Queixa de insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono,

D. Insônia associada à má higiene do sono: a característica essen-

6. Qual a etiopatogenia do transtorno da insônia?

Tabela 1. Fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores.

Premorbid Acute Early Chronic

Figura 1. O modelo tradicional de Spielman com os três-Ps para a insônia.1

var que insones tendem a subestimar o tempo total de sono quando

10. Como é feita a avaliação do insone?

13. Quais são os principais diagnósticos diferenciais

24. Quais são as bases farmacológicas para o trata-

BZDs4; a subunidade a afeta a seletividade do sítio BZD (a1, a2 ,a3 e

associada à depressão.5 A ação desses fármacos se dá em receptores MELATONINA

ANTI-HISTAMÍNCOS zodiazepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment

19. Mini L, Wang-Weigand S, Zhang J. Ramelteon 8 mg/d versus placebo in patients

2. Morgan K, Kucharczyk E, Gregory P. Insomnia: evidence-based approaches to as-

meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med. 2010 Jun;11(6):

5. Kohsaka M, Kanemura T, Taniguchi M, et al. Efficacy and tolerability of ramel-

32. O que é a terapia cognitivo-comportamental para

Reestruturação cognitiva. Baseia-se no princípio de que a maneira ff Orientações psicoeducacionais;

7. Perlis ML, Sharpe M, Smith MT, Greenblatt D, Giles D. Behavioral treatment of

ISR (intensive sleep retraining) ou recondicionamento

37. Existem outras abordagens não farmacológicas no

38. Qual é a classificação da insônia na infância?

Insônia comportamental da infância (ICI)

Distúrbio de associação. Existem certas condições associadas com o

Tabela 3. Higiene do sono

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