DISARTRIA HIPOCINÉTICA - Fisiopatologia da Fala

Faculdade Metropolitana de Manaus

Graduação em Fonoaudiologia
4º Período Noturno

DISARTRIA HIPOCINÉTICA
Fisiopatologia da Fala

Manaus
2015

Keyth Souza da Costa

Luana Cursino de Oliveira
Maressa Carla de Oliveira Batalha
Rickcer Lussan Oliveira
Suely da Silva Rocha
Valter de Oliveira Vieira
DISARTRIA HIPOCINÉTICA
Fisiopatologia da Fala

Trabalho apresentado à Profª Gabrielle Lemos,

como requisito parcial para aprovação, no
componente curricular de Fisiopatologia da Fala, do
Curso de Bacharelado em Fonoaudiologia, 4º
Período - Noturno, da Faculdade Metropolitana de
Manaus – Fametro.
Profª. Orientadora: Gabrielle Lemos

Manaus
2015

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.........................................................................................................4

1. DISARTRIAS.........................................................................................................5

1.1 DISARTRIA HIPOCINÉTICA...............................................................................6

1.2 DISARTRIA POR LESÕES DO SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL..........................6

1.3 HIPOCINESIA......................................................................................................7

2. DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS ASSOCIADOS COM DISARTRIA HIPOCINÉTICA -

DOENÇA DE PARKINSON........................................................................................7

2.1 DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA.............................................................................9

2.2 DISFUNÇÃO LARÍNGEA.....................................................................................9

2.3 DISFUNÇÃO VELOFARINGEA..........................................................................10

2.4 DISFUNÇÃOO ARTICULÁTORIO......................................................................10

2.5 VELOCIDADE DA FALA.....................................................................................10

2.6. DISFUNÇÃO PROSÓDICA................................................................................11

3. TRATAMENTO DAS DISARTRIAS HIPOCINÉTICAS.........................................11

4. CONCLUSÃO......................................................................................................13

5. REFERÊNCIAS...................................................................................................14
 INTRODUÇÃO
A produção a seguir trata de um tema patológico relacionado ao campo da comunicação
humana, a disartria hipocinética.
Para melhor entendimento do assunto, faz-se necessário uma abordagem mais ampla a
cerca das circunstâncias que envolvem essa questão. Neste sentido, a disartria é
entendida como sendo a dificuldade de coordenar os músculos que estão envolvidos no
processo da fala, configurando-se, portanto, como um problema de linguagem.
Existem vários tipos de disartria, de acordo com o local da lesão: disartria flácida, disartria
espástica, disartria do neurônio motor superior unilateral, disartria hipocinética, disartria
hipercinética, disartria atáxica e disartria mista. Cada um desses tipos apresenta
características peculiares que envolvem o desempenho anormal das estruturas
pulmonares, laríngeas, faríngeas e da cavidade oral que, agrupadas, correspondem às
bases fonoarticulatórias responsáveis pela produção de uma fala inteligível. Alterações
nessas bases são suficientes para causar uma alteração na fala.
Esmiuçaremos a disartria do tipo hipocinética, definindo sua causa específica, área
cerebral afetada e suas consequências na vida do paciente, e finalmente o tratamento
através da intervenção fonoaudiológica.a
1.DISARTRIAS
A disartria pode ser definida como o distúrbio da expressão verbal causado por uma
alteração do controle muscular dos mecanismos da fala. Compreende as disfunções
motoras da respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia.
A conduta da fala é uma sequência coordenada de contrações da musculatura da
respiração, laringe, faringe, palato, língua e lábios. Essas estruturas são inervadas pelos
nervos vago hipoglosso, facial e frênico. Os núcleos desses nervos são controlados por
ambos córtex motores através das vias corticobulbares. Como ocorre com todos os
movimentos, existem, além disso, influências do sistema extrapiramidal e do cerebelo. A
disartria é um nome coletivo para um grupo de alterações resultantes de distúrbios no
controle muscular do mecanismo da fala devido a um dano no sistema nervoso central ou
periférico. A disartria designa problemas na comunicação oral devido à paralisia, fraqueza
ou incoordenação da musculatura relacionada à fala.
Uma disartria pode ser secundária a uma tumoração do cérebro, cerebelo ou tronco
encefálico, a doenças infecciosas, metabólicas, tóxicas ou degenerativas do sistema
nervoso ou do sistema muscular. Geralmente, é uma sequela comum de lesões cerebrais
não progressivas, consequentes de uma lesão vascular cerebral ou de um traumatismo
cranio encefálico, bem como de doenças progressivas neuromusculares ou que atingem o
Sistema Extrapiramidal.
Existem vários tipos de disartria, de acordo com o local da lesão: disartria flácida, disartria
espástica, disartria do neurônio motor superior unilateral, disartria hipocinética, disartria
hipercinética, disartria atáxica e disartria mista. Cada um desses tipos apresenta
características peculiares que envolvem o desempenho anormal das estruturas
pulmonares, laríngeas, faríngeas e da cavidade oral que agrupadas correspondem às
bases fonoarticulatórias, responsáveis pela produção de uma fala inteligível. Alterações
nessas bases são suficientes para causar uma alteração na inteligibilidade de fala
ininteligível do mesmo.
A avaliação fonoaudiológica de um paciente disártrico deve ser minuciosa e integrar os
achados otorrinolaringológicos e neurológicos, a fim de contar com o máximo de
informações para traçar um plano terapêutico efetivo maximizando os resultados para o
tratamento do paciente.
A avaliação da função fonatória nas disartrias é clinicamente importante ante uma série de
razões.
Primeiramente, os distúrbios fonatórios têm um papel de destaque no estabelecimento do
diagnóstico diferencial, a fonação normal requer um controle motor extremamente
precioso, qualquer fraqueza, lentidão ou incoordenação da musculatura laríngea pode ser
percebida através da voz. A identificação de sinais e sintomas laríngeos, portanto, pode
auxiliar no diagnóstico diferencial precoce de algumas doenças. Nos casos mais severos
dos distúrbios neurológicos, o exame das características fonatórias pode revelar
informações importantes sobre a neuropatologia subjacente. Além disso, a compreensão
total dos aspectos fonatórios das disartrias também é de crucial valor no planejamento
terapêutico, pois, às vezes, a alteração isolada de um parâmetro pode limitar a
comunicação funcional do indivíduo.

1.1 DISARTRIA HIPOCINÉTICA

O termo "disartria hipocinética" foi usado pela primeira vez por Darley, Aronson e Brown
para descrever o complexo padrão resultante das características perceptuais da fala
associadas ao parkinsonismo. A disartria, ou distúrbios de fala é uma manifestação
comum em portadores de doença de Parkinson a, qual se observa que aumenta em
frequência e intensidade com o progresso da doença.
Esta disartria manifesta o mesmo tipo de acometimento do movimento que caracteriza o
envolvimento do tronco e da extremidade, onde há uma lentidão e limitação dos
movimentos, voz monótona com monoaltura e monointensidade e articulação imprecisa
das consoantes.
Está associada com lesões em núcleos da base e núcleos do tronco encefálico, como nos
casos de doença de Parkinson e Paralisia Supranuclear Progressiva. As características
desse tipo de disartria incluem monotonia de pitch e loudness, redução do uso de todos
os parâmetros vocálicos para efetuar entonação e ênfase, qualidade vocal soprosa,
redução da intensidade vocálica, velocidade de fala variada, imprecisão consonantal,
suporte respiratório deficiente para fala, redução no tempo máximo de fonação e pausas
impróprias.
1.2 DISARTRIA POR LESÕES DO SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
O sistema extrapiramidal é constituído por núcleos cinza subcorticais bilaterais e
simétricos em relação às estruturas corticais e partes do tronco cerebral. Os núcleos mais
relevantes são o estriado (caudado e putame), o pálido, o subtalâmico e a substância
negra mesencefálica.
O sistema extrapiramidal regula o tono muscular necessário para manter uma postura ou
mudá-la, organiza os movimentos associados ao ato de andar e facilita o automático nos
atos voluntários que requerem destreza.
1.3 HIPOCINESIA
As afecções extrapiramidais manifestam-se frequentemente em forma de hipocinesia.
Surgem lentidão e limitação dos movimentos, diminuição dos atos espontâneos
associados, rigidez, tremor “em repouso”, bem como perda dos aspectos automáticos do
movimento. O mal de Parkinson caracteriza-se tipicamente pela hipocinesia. Trata-se de
uma afecção frequente que atinge cerca de 1% da população de mais de 50 anos de
idade. Existe uma depleção de dopamina no estriado, que é um neurotransmissor
sintetizado nas células da substância negra. Além da semiologia descrita, é caracterizada
a face inexpressiva, o andar em passos curtos e com uma aceleração progressiva, a
postura encurvada e instabilidade.
A redução da extensão do movimento, juntamente com a excessiva frequência de
movimentos repetitivos dos músculos da fala, conduz ao conceito de disartria hipocinética.
As características mais citadas pelos diversos autores nos problemas de fala dos
parkinsonianos são a debilidade da voz, disprosódia, articulação defeituosa, falta de
inflexão, pausas, dúvidas e fala em acessos. A hipofonia é típica nesses pacientes e em
alguns nota-se um decréscimo da intensidade durante a fala. As frases tendem a ser
curtas e às vezes notam-se acelerações breves da fala, perada por pausas. O exame da
função laríngea revela uma redução da eficiência fonatória, devido à falta de flexibilidade
e de controle dos movimentos laríngeos. O tom é baixo, havendo dificuldades no início da
fala, além de pausas inapropriadas.
2.DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS ASSOCIADOS COM DISARTRIA HIPOCINÉTICA -
DOENÇA DE PARKINSON
Descrita primeiramente por James Parkinson a doença de Parkinson é um dos distúrbios
do movimento que mais acomete os idosos. É caracterizada por quatro sinais essenciais:
rigidez, tremor, bradicinesia, e instabilidade postural. Há também comprometimento
cognitivo que, aliado ao distúrbio motor, gera incapacidade comparável aos acidentes
vasculares cerebrais. A doença de Parkinson é um desequilíbrio do sistema nervoso
central que afeta milhares de pessoas pode aparecer em qualquer idade, mas é pouco
comum nas pessoas com idade inferior a 30 anos, o risco de desenvolvê-la aumenta com
a idade.
Ocorre em todas as partes do mundo, e os homens são ligeiramente mais afetados do
que mulheres.
Parkinsonismo é caracterizado pela presença de uma síndrome rígido-acinética e tremor,
sendo característica de uma série de condições degenerativas subcorticais. As síndromes
parkinsonianas são classificadas em três categorias principais:

• Doença de Parkinson idiopática;

 • Doença de Parkinson secundária ou sintomática;
• Um grupo heterogêneo de distúrbios neurodegenerativos nos quais as
características parkinsonianas são uma parte do quadro clínico.

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa associada a perda de

neurônios na substância negra, o aparecimento é insidioso e o curso é de lenta
progressão, entretanto variam de paciente para paciente. A postura é geralmente para
frente, ombros ligeiramente flexionados e os dedos aduzidos. Os pacientes geralmente
exibem um modo de andar característico, que envolve passos curtos, lentos, arrastando
os pés. A demência ocorre em aproximadamente 41% dos casos parkinsonianos. Um
distúrbio da fala em alguns casos pode ser o primeiro sintoma a surgir. A lentidão
“acinesia” que literalmente significa “ausência de movimento” é usada em uma variedade
de maneiras por diferentes autores a respeito da doença de Parkinson. A rigidez de
músculos é outro componente principal da doença de Parkinson, isso é manifestado por
ampliada resistência ao movimento detectado durante manipulação passiva dos membros
de um paciente com doença de Parkinson. A rigidez é comum e apesar da produção do
tônus muscular, clinicamente se manifesta durante espasmo muscular visto em
associação com lesões do neurônio motor superior.
Além disso, no espasmo, apesar do movimento passivo de um membro ser encontrado
inicialmente por alguma resistência, esta resistência, dá origem ao sinal do “canivete”,
este sinal é visto somente no espasmo e ajuda a diferenciar espasmo de rigidez.
A mímica é pobre (hipomimia ou amimia), sendo a fácies inexpressiva ou congelada. A
fala é monótona e sem modulação (fala monocórdica), e no fim de uma frase o doente
pode repetir palavras ou sílabas (palilalia).
A escrita modifica-se estando presente a micrografia. Ainda estará presente a dissinergia
oculocefálica, na qual o doente, ao dirigir os olhos para um determinado lado, não
acompanha com a cabeça o movimento dos olhos.
A bradicinesia significa a lentidão dos movimentos que pode chegar a aboli-los, pode
acarretar numa dificuldade para iniciar um movimento. É o resultado final de um distúrbio
na integração dos impulsos sensitivos ópticos, labirínticos, proprioceptivos e outros nos
gânglios basais. Isso resulta em uma alteração na atividade reflexa que influencia os
neurônios motores gama e alfa.
Uma forma de avaliar a bradicinesia de maneira objectiva consiste em pedir ao paciente
que faça movimentos repetidos e sucessivos, como abrir e fechar o punho, ou tocar o
dedo indicador contra o polegar ou mesmo bater o calcanhar contra o solo. Há uma
tendência de que com a repetição dos movimentos estes se tornem mais lentos e de
menor amplitude, podendo ter até períodos de completa interrupção.
2.1 DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
A respiração de pessoas com disartrias hipocinéticas tem sido descritas como inflexível
bem com exibindo uniformidade de respiração fônica, o que é intermitentemente
interrompida por respiração anormalmente profunda.
A lentidão da respiração durante a fala tem sido observada, resultando em uma queda de
intensidade e curtos jatos de fala. Uma série de características perceptivas identificadas,
tais como uma redução na intensidade geral, queda de loudnes, reduzida extensão frasal
curtos jatos de fala e reduzido tempo de fonação tem sido atribuída a deficiência da
respiração.
2.2 DISFUNÇÃO LARÍNGEA
O distúrbio fonatório é geralmente o sintoma inicial do resultante distúrbio da fala
associada a doença de Parkinson. De fato identificaram-se problemas laríngeos como
sendo as características de desvios mais proeminentes em seu grupo de 200 indivíduos
com doença de Parkinson, ocorrem em 89% dos casos. As características perceptivas
desvio associadas com disfunção laríngea na doença de Parkinson incluem distúrbios na
qualidade vocal e deficiência nos níveis gerais, e variabilidade do pitch e loudness.
Descrições na qualidade vocal do indivíduo hipocinético tem incluído uma serie de
parâmetros de desvio vocal tais como rouquidão, aspereza, soprosa, tremor vocal e vocal
fly. Além do desvio na qualidade vocal, a disartria hipocinética associada com doença de
Parkinson é caracterizada perceptivamente pela presença de monotonia nos níveis e uma
redução de pitch e loudness, sendo a primeira e a terceira característica da fala
perceptiva de maior desvio da disartria hipocinética.
2.3 DISFUNÇÃO VELOFARINGEA
A existência de distúrbio em indivíduos com DP permanece um tema controverso. Vários
autores tem relatado baixas incidências de hipernasalidades percebida em grupos de
indivíduos com DP, enquanto para outros a hipernasalidade tem sido identificada como
uma das características perceptivas mais úteis para a diferenciação entre disartria
hipocinética e fala normal. Além disso, tem sido sugerido que a descoberta acústica da
vocalização continua na fala do indivíduo hipocinético está relacionada a incompetência
velofaríngea enquanto o fluxo de ar necessário para a vocalização sustentada está
mantido através de abertura das cavidades nasais
2.4 DISFUNÇÃO ARTICULÁTORIO
Distúrbio da articulação tem sido observado na grande maioria dos indivíduos disártrico
hipocinético. Deficiência articulatórias tais como imprecisão consonantal e vocálica e
prolongação dos fonemas têm sido observadas com imprecisão consonantal identificada
como o distúrbio articulatório mais comum. Articulação das consoantes foram descobertas
como sendo caracterizada com erros na maneira da produção envolvendo fechamento
incorreto para plosivas de constrição parcial e trato vocal para fricativas, resultando na
produção anormal de plosivas, africadas e fricativas.
2.5 VELOCIDADE DA FALA
A normalidade da velocidade da fala em pessoas com DP são um fenômeno amplamente
conhecido. As descobertas perceptivas e acústicas refletem uma gama de distúrbio da
velocidade consistente com a inerente variabilidade dentro dessa população. A produção
dos jatos de fala no início da fala dos indivíduos com DP foram descobertas por Darley,
Aronson e Brow, como sendo uma das características mais proeminentes da disartria
hipocinética.

• ÊNFASE E ENTONAÇÃO

Uma deficiência do padrão de ênfase foi identificada no estudo de Darley, Aronso e Brown
como sendo a segunda mais desviante dimensão da fala em um grupo de disártrico
hipocinéticos, além disso, Chenery, Murdoch e descobriram que 80% dos seus indivíduos
foram percebidos por exibir padrões anormais de ênfase.
Analise acústica dos padrões de ênfase e entonação e indivíduos com DP forneceu
evidencia objetiva dessas características prosódicas.
2.6. DISFUNÇÃO PROSÓDICA
Distúrbios prosódicos do constituem as mais proeminentes características da disartria
hipocinéticas. Descrições da fala de indivíduos com doença de Parkinson frequentemente
referem-se aos aspectos disprosódicos da produção da fa em relação a ênfase e
entonação, fluência e velocidade. Deficiência de padrão de ênfase, velocidade variável,
jatos de fala ou fala acelerada, dificuldade na iniciação da fala, repetição de fonema,
palilalia, pausas impróprias e monotonia do pitch e loudness têm sido identificados nestes
indivíduos. Devido a esta associação próxima com a função articulatória, a característica
prosódica da velocidade de fala foi discutida na seção sobre função articulatória.
Claramente, os distúrbios prosódicos demonstrados por indivíduos com doença de
Parkinson são o produto final de funcionamento anormal de um ou vários subsistemas da
fala.

• ÊNFASE E ENTONÇÃO

A análise acústica dos padrões de ênfase e entonação em indivíduos com DP forneceu

evidência objetiva destas características prosódicas. Em um estudo especificamente
criado para examinar a produção de ênfase em um pequeno número de indivíduos com
doença de Parkinson, descobriu que estes indivíduos demonstraram aumentos mínimos
na frequência e intensidade durante tentativas para enfatizar uma palavra e o fez no gasto
do esforço articulatório. A inabilidade de enfatizar uma palavra foi evidenciada em ambas
as posições inicial e final da palavra.

• FLUÊNCIA

Em associação com distúrbios de velocidade, indivíduos com DP têm sido descobertos na

iniciação da fala, repetição do fonema, palilalia e silêncios impróprios ou intervalos
prolongados que tem sido confirmada acusticamente.
3. TRATAMENTO DAS DISARTRIAS HIPOCINÉTICAS
A disartria hipocinética associada com doença de Parkinson é manifestada
perceptivamente acusticamente e fisiologicamente de uma maneira altamente variável,
confirmando a necessidade por uma abordagem abrangente para avaliação e tratamento
deste distúrbio motor da fala. A alta variabilidade interindividuo destaca a importância de
avaliação individual através de todos os subsistemas do mecanismo de produção da fala.
Historicamente o tratamento das disartrias hipocinéticas associadas com doença de
Parkinson tem tido uma tendência a atrair variantes de ceticismo entre clínicos da
linguagem-fala e outros profissionais relacionados, devido a natureza progressiva da
doença e a idade de vários pacientes com a doença de Parkinson, aproximadamente 50%
de todas as pessoas com doença de Parkinson estão acima dos 70 anos de idade. Com
os avanços no tratamento farmacológico da doença de Parkinson , o movimento para uma
abordagem perceptiva mais abrangente, acústica e fisiológica para a avaliação da
disartria hipocinéticas, aprimorou a criação de programas de tratamento baseado nestas
avaliações, e o uso de uma série de estratégia terapêuticas de biofeedback, uma
abordagem mais otimista e pró-ativa para o tratamento da disartria hipocinética na
Parkinson surgiram em anos recentes.
O planejamento de tratamento deve ser individualizado e determinado com base na
fisiopatologia subjacente do distúrbio da fala derivada de uma avaliação fisiológica
abrangente do mecanismo da fala.
O desafio para os fonoaudiólogos é efetivamente estruturar um programa de tratamento
para este paciente delineado nos arranjos das técnicas comportamentais, instrumentais e
protéticas que tenham sido descobertas como sendo benéficas para o paciente da doença
de Parkinson ou demonstrado aplicabilidade para o tratamento da fala patológica nesta
população com o aumento da necessidade dos fonoaudiólogos de se responsabilizarem
pelo tratamento da deficiência da fala associada com condições neurológicas
progressivas tais como doença de Parkinson, pesquisa futura na área do tratamento dos
indivíduos disártricos com doença de Parkinson deve se mover na direção do
desenvolvimento de programas de tratamento objetivo, demonstravelmente efetivo que
confiem uma combinação de técnicas comportamentais, instrumentais e protéticas.

4. CONCLUSÃO
Diante do exposto, podemos concluir que embora as disartrias pareçam ser um problema
de linguagem, na realidade configuram um problema motor. Portanto, a partir desta
concepção, a disartria é definida como um defeito na emissão dos sons, existindo
dificuldade entre a articulação deles, e na conexão de sílabas e palavras, sendo esta
dificuldade originada por lesões ocasionadas, geralmente, no sistema nervoso central e,
especialmente, nos centros bulbares que comandam o mecanismo fonador.
5. REFERÊNCIAS

1. BRUCE, E. MURDOCH; VITORINO J. Disartria: Uma Abordagem Fisiológica para

Avaliação e Tratamento. 5ª Ed; 2005: LOVISE.

2. CASANOVA, P. J. Manual de Fonoaudiologia. 2ª Ed; 2002: Artmed.