RESUMO – PRINCIPAIS TIPOS DE ANEMIAS  Das células da mucosa intestinal, o ferro ganha a

corrente sanguínea e se distribui para diversos

1) Anemia Ferropriva tecidos do corpo, em especial a MO e o fígado.
 O Fe incorporado pelas células medulares tem
 A maior parte do ferro corporal é encontrado nas dois destinos básicos:
Hm’s, ligada aos grupos heme das Hb’s. A outra o Ser armazenado pela ferritina dentro das
parcela encontra-se na ferritina e na próprias células da medula
hemossiderina, que formam os “compartimentos o Ser captado pelas mitocôndrias dessas
armazenadores de Fe”, especialmente nas células células e introduzido numa protoporfirina,
da mucosa intestinal, nos macrófagos, do baço e para formar o heme e tomar parte da
da MO. O restante fica circulante no plasma, composição de uma molécula de Hb.
ligado à transferrina sérica.  O Fe reciclado dentro dos macrófagos esplênicos
 A ferritina, ao mesmo tempo que armazena o Fe, tem dois destinos básicos:
é capaz de mobilizar rapidamente grandes o Ser estocado pela ferritina e
quantidades desse metal de sua reserva quando hemossiderina dos próprios macrófagos
necessário. Sua concentração sérica é o Ser liberado no plasma, se ligando à
proporcional às reservas de Fe no organismo. Já a transferrina e sendo novamente captado
hemossiderina tem liberação de Fe muito lenta. pelos eritoblastos da MO.  Regulação
 O duodeno e o jejuno proximal são as regiões pela Hepcidina!
intestinais responsáveis pela absorção de todo o  Um excesso de Fe alimentar não costuma causar
Fe alimentar. nenhum dano, já que as céulas da mucosa
 Forma Heme (origem animal): melhor absorvida captam o ferro, mas só repassam para a
 Forma não heme (origem vegetal): absorvido circulação sistêmica se nosso “organismo” assim
diretamente o íon Fe2+ necessitar. Caso contrário, nosso Fe fica ali,
 O pH do estômago promove a conversão do Fe+3 estagnado na mucosa até que a descamação do
em Fe+2, aumentando a sua absorção. epitélio intestinal o elimine.
 Substâncias alimentares derivadas de cereais  Em geral, os pacientes que desenvolvem quadros
inibe a absorção de Fe devido às suas carenciais de Fe são aqueles que menstruam ou
propriedades quelantes. que apresentam perda sanguínea repetida,
 Destino do Fe dietético: crônica o suficiente para esgotar completamente
o Ser incorporado pela ferritina presente nas os estoques de Fe dos macrófagos (geralmente
próprias células da mucosa após 3meses de perca).  O SANGRAMENTO
o Ser transportado através da célula CRÔNICO é a PRINCIPAL causa de anemia
intestinal e excretado por um ferropriva! O SANGRAMENTO AGUDO NÃO
transportador de membrana basolateral – causa ANEMIA FERROPRIVA!
a ferroportina – ligando-se, depois, à  Qualquer que seja a origem da perda sanguínea
transferrina plasmática. crônica, a medula óssea destes pacientes está
 O Fe absorvido pelas células da mucosa intestinal constantemente necessitando de mais Fe para a
só será repassado para a transferrina (e daí para síntese de Hb e de novas Hm’s, e, dependendo da
todo o organismo) se as necessidades corpóreas quantidade perdida, os estoques de Fe podem se
desse metal assim determinarem. Caso contrário, esgotar.
ele permanece no interior dessas células
mucosas, sem ser de fato absorvido, e o processo  LABORATÓRIO
normal de descamação e renovação celular se
encarrega de eliminá-lo (ÚNICA VIA DE  Férro sérico (Fe ligado à transferrina =
ELIMINAÇÃO: FECAL). concentração dos sítios ligados de transferrina) –
- Hepcidina: desempenha o papel VR: 60-150mcg/Dl. Geralmente: <30mcg/dl
central na regulação do metabolismo  TIBC (capacidade total de ligação do ferro =
de Fe: tem a capacidade de se ligar à somatório de todos os sítios de ligação de todas
ferroportina, inibindo o transporte de as moléculas de transferrina circulantes, ou seja,
Fe pela membrana basolateral do dos sítios ligados com os sítios livres/capacidade
eritrócito em direção ao plasma. A latente de fixação do Fe): mostra em última
hipóxia inibe a sua síntese, ao passo análise, a concentração de transferrina sérica –
que o ferro e citocinas inflamatórias Logo: TIBC = FERRO SÉRICO + CAPACIDADE
estimulam sua produção. Pacientes LATENTE DE FIXAÇÃO DE FERRO. Encontra-se
com adenoma hepático tem ELEVADO (elevada produção de transferrina em
hipersecreção de hepcidina. resposta à própria carência de Fe).
 Saturação de Transferrina (o percentual de todos esgotamento dos estoques de nascimento,
os sítios da massa total de transferrina que estão desmame sem suplemento de Fe e sem fórmulas
ocupados pelo Fe) = FERRO SÉRICO / TIBC ou alimentos enriquecidos.
 Ferritina: Quanto maior a quantidade de ferro nos
estoques celulares, maior será o valor da ferritina.  MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É de MAIOR ACURÁCIA PARA DIAGNÓSTICO –  Astenia
PRIMEIRO PARÂMETRO A SE ALTERAR.  Insônia
NÍVEIS MENORES DO QUE <15ng/ml  Palpitações
 Hemograma: na primeira fase: ANEMIA  Cefaleia
NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA (leve a  Angina pectoris, IC, dispneia e rebaixamento de
moderada com índices hemantimétricos normais); consciência em
na segunda fase: ANEMIA MICROCÍTICA E coronariopatas/cardiopatas/pneumopatas/cerebrov
HIPOCRÔMICA (moderada a grave). Cursa com asculopatas
trombocitose.  Glossite
 RDW classicamente elevado >14% (média de  Queilite angular
16% - DD. TALASSEMIA MINOR)  Unhas quebradiças e coiloníquia
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS CORRIGIDA  Esclera de coloração azulada
É USUALMENTE NORMAL.  Esplenomegalia (mecanismo desconhecido)
 Hematoscopia: ANISOCITOSE, MICROCITOSE E  Perversão do apetite (pica ou parorexia)
HIPOCROMIA, POIQUILOCITOSE.
 Aspirado de MO: EXAME DE MAIOR ACURÁCIA,  ORDEM CRONOLÓGICA DAS
SOLICITADO APENAS NOS CASOS ALTERAÇÕES:
DUVIDOSOS – aspirado ou biópsia e corado com o Depleção dos estoques de ferro
Azul de Prússia – A presença de qualquer ferro o Eritropoiese Deficiente em ferro
corável afasta anemia ferropriva (DD fazendo o Anemia por deficiência de ferro
análise do ferro medular e da ferritina sérica :
ANEMIA FERROPRIVA E ANEMIA DA DOENÇA 2) ANEMIA DA INFLAMAÇÃO / ANEMIA DA
CRÔNICA). DOENÇA CRÔNICA
 Proteína Recpetora de Transferrina (ferropriva:
TRP alta; doença crônica: TRP baixo).  Se desenvolve nos pacientes que apresentam
 Protoporfirina Livre Eritrocitária Alta (na ausência condições infalmatórias ou neoplásicas, sempre
de Fe, teremos uma elevação de protoporfirina quando estas se fazem em um período superior a
não ligada a esse metal). 20-60 dias – somente aquelas que, de alguma
forma, aumentam os mediadores séricos do grupo
 ETIOLOGIA das citoquinas(principais: IL-1, IL-6, TNF-alfa,
 Hipermenorreia gama-IFN), levando a:
 Defeitos na absorção de Fe (cirurgias para úlcera o Redução da vida média das hemácias
péptica, especialmente a gastrectomia subtotal para cerca de 80 dias
com anastomose a Bilroth II, quando o trânsito o Redução da produção renal de EPO
digestivo “bypassa” o duodeno, importante sítio de o Menor resposta dos precursores eritroides
absorção do Fe; gastrectomia pelo efeito da à EPO
hipo/acloridria pois perde a conversão de Fe3+ em o Aprisionamento do Fe em seus locais de
Fe2+; doença celíaca) depósito
 Ingestão insuficiente de Fe  Em condições normais a tranferrina transporta o
 Durante a getação (aumento da massa de Hm’s Fe dos seus locais de depósito para a MO. Nesse
típico da gestação, perda para o feto, perda tipo de anemia, esta etapa encontra-se
sanguínea no parto) – A REPOSIÇÃO DE BLOQUEADA por estímulo de produção da
SULFATO FERROSO TEM SIDO ROTINA Hepcidina
DURANTE A GESTAÇÃO.  Lactoferrina: síntese estimulada pela IL-1. É mais
 Doença de sangue frequente ávida por Fe que a transferrina e não libera o Fe
 Hemodiálise e a coleta frequente de sangue para adequadamente na medula.
exame  Eventualmente, o paciente é assintomático.
 Hemorroida
 Doença Péptica Ulcerosa  LABORATÓRIO
 CA de cólon
 Entre 6-24 meses: momento de pico de  ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA.
crescimento da criança, necessitando de mais Fe, Quando existe microcitose, é bem discreta.
 Fe sérico baixo (<50mcg/dl) imediatamente, se ligar ao ligante-R. No duodeno,
caracteriza a doença! o complexo vitamina B12-ligante R é dissociado
 FERRITINA SÉRICA NORMAL OU ALTA por preoteases do suco pancreático. Ocorre, em
 TIBC NORMAL OU BAIXO seguida, ligação com FI. O complexo vitamina
 SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA LEVEMENTE B12-FI é interiorizado por receptores na borda em
BAIXA escova dos enterócitos do íleo distal. No
enterócito, o complexo se dissocia, e a vitamina
3) ANEMIA MEGALOBLÁSTICA B12 se liga à Transcobalamina 2, que a distribui
no plasma.
 Distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese  O FI é uma glicoproteína produzida pelas células
do DNA que se caracteriza por um estado em que parietais do fundo e do corpo gástricos, secretada
a divisão celular se torna lenta,a despeito do em paralelo com o ácido clorídrico. Funciona
crescimento citoplasmático. como um verdadeiro guia para a vitamina B12 e
 Os megaloblastos são reconhecidos como células impede a degradação da vitamina.
defeituosas pelos macrófagos da MO, sendo  A deficiência de B12 reduz a forma ativa do folato,
destruídos no interior da própria MO, um sendo através desse mecanismo, que a síntese de
fenômeno chamado de eritopoiese ineficaz. DNA fica prejudicada.
 Na reação da metionina sintase, o grupamento
a) Carência de Ácido Fólico metil do MTHF é transferido para a homocisteína,
formando a metionina. Por isso, tanto na
 Principal fonte natural: vegetais verdes frescos*, deficiência de folato, como na deficiência de B12,
fígado, aveia e algumas frutas. essa reação fica prejudicada, aumentando os
 O folato da dieta é absorvido pelo duodeno e níveis celulares e plasmáticos de homocisteína.
jejuno proximal
 O balanço negativo de folato geralmente é de
corrente de uma dieta inadequada, da má
absorção (doença celíaca, espru toprical, uso de
determinados medicamentos) e da hemodiálise.
 Principais etiologias da deficiência:  Na deficiência de B12, os níveis séricos e
o Ingesta inadequada (alcoólatras, urinários de ácido metilmalônico aumentam
adolescentes, alguns infantes) significativamente e isso pode ser utilizado para
o Aumento das necessidades fins diagnósticos.
 Gravidez  O quadro neurológico, próprio da carência de B12,
 Hemólise deve-se:
 Malignidade o Aos níveis aumentados de metilmalonil
 Doenças exfoliativas crônicas da CoA promoverão a síntese de ácidos
pele graxos não fisiológicos, que irão se
 Hemodiálise incorporar aos lipídeos neuronais.
o Má absorção o A metionina quando não formada
 Espru Tropical adequadamente, promove uma diminuição
 Doença Celíaca da produção de fosfolipídeos contendo
 Drogas colina, que são elementos fundamentais
o Prejuízo no metabolismo na formação da bainha de mielina.
o Inibidores da Diidrofolato Redutase
 Etiologia das perdas:
o Álcool
o Ingesta Inadequada
o Deficiências enzimáticas
o Má absorção
 Acloridria
b) Carência de Vitamina B12
 Gastrectomia Parcial
 A colabamina não é encontrada em plantas, as o Produção inadequada de FI
únicas fontes dietéticas são os compostos de  Anemia Perniciosa
origem animal, como carnes, ovos e laticínios.  Gastrectomia Total
 O seu estoque corporal é bastante duradouro  Ausência congênita de FI
 A deficiência tem como etiologia mais frequente a o Desordens do íleo terminal
má absorção, em vez da pobre ingestão alimentar.  Ressecção intestinal
 A colabamina da dieta vem sempre ligada a  DC
proteínas alimentares, precisando sofrer a ação do  Outras Ileopatias
ácido gástrico e da pepsina para se desprender e,
 Má absorção seletiva de Cobalamina (doença de casos de associação com Anemia Ferropriva
Imerslund) (multicarencial) apresenta como normocítica e
 Competição por Cobalamina normocrômica.
o Síndrome da Alça Cega –  Sangue Periférico: hipersegmentação de
hiperproliferação bacteriana neutrófilos (quase patognomônico), presença de
Diphyllobothrium latum anisocitose, poiquilocitose e dos macroovalócitos
 Drogas  Medula Óssea (Mielograma): Os eritoblastos
 Deficiência de Transcobalamina II acham-se aumentados de volume, com importante
 Exposição ao Óxido Nitroso assincronia núcleo/citoplasma, isto é, um atraso
 Defeitos Enzimáticos na maturação do núcleo quando comparado ao
citoplasma.
 Observação - Anemia Perniciosa:  Dosagem de Cobalamina e Folato Séricos
o O Folato Sérico deve ser colhido sempre
 Desenvolvimento de auto anticorpos que atacam em jejum e em pacientes sem história de
as células do corpo e fundo gástricos (células anorexia, caso contrário, não é um exame
parietais), reduzindo tanto a produção de ácido e confiável. O folato eritrocitário é mais
pepsina quanto de FI = hipocloridria (dificulta a confiável
liberação de vitamina B12 da proteína alimentar o Deve-se lembrar que deficiência de B12
para união com o ligante R) e anemia pode levar a aumentos do folato no
megaloblástica por má absorção de B12 sangue (a colabamina é necessária para a
 Mais comum dos 45-60anos e mulheres manutenção do folato no interior das
 Fator de risco para Adenocarcinoma gástrico células).
 Anticorpos anticélulas parietais, anticorpos anti-FI  Dosagem de Ácido Metilmalônico e Homocisteína
 Está associada a outras infecções auto-imunes, o São o melhor parâmetro para diagnóstico
como a tireoidite de Hashimoto (hipotireoidismo), e diferenciação entre as deficiências de
vitiligo, insuficiência supra-renal idiopática B12 e ácido fólico.
(Doença de Addison), o hipopatireoidismo e a o A homocisteína tem seus valores
doença de Graves. elevados tanto na deficiência de B12
quanto de folato.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (Anemia de o O ácido metilmalônico encontra-se
instalação insidiosa) elevado na deficiência de B12.
 Palpitações  Os níveis de LDH e bilirrubina indireta encontram-
se aumentados, pois estamos diante de uma
 Fraqueza
destruição aumentada de precursores das células
 Cefaleia
vermelhas, só que no interior da MO (eritropoiese
 Irritabilidade
ineficaz).
 Diarreia com perda ponderal
 Contagem de Reticulócitos normal ou baixa.
 Hiperpigmentação difusa da pele, ou somente das
 Uma vez estabelecido o diagnóstico de anemia
pregas cutâneas
megaloblástica por carência de B12, sua etiologia
 Glossite
deve ser confirmada pelo teste de Schilling e pela
 Queilite angular
dosagem do AC anti FI (Específico para anemia
 *Parestesia em extremidades decorrente de uma perniciosa).
polineuropatia
 *Diminuição da sensibilidade profunda 4) ANEMIAS HEMOLÍTICAS (meia vida da hemácia
(proprioceptiva e vibratória) <20 dias)
 *Desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg,
refletindo a perda da *propriocepção inconsciente  Na hemólise extravascular (o tipo mais
nos MMII comum), as hemácias são destruídas no
 *Fraqueza e espasticidade nos MMII, com sinal de tecido reticuloendotelial – especialmente no
Babinski, hiperreflexia patelar, refletindo uma baço, pelos macrófagos dos cordões
síndrome piramidal nos MMII esplênicos de Bilroth.  Alterações que
 *Déficits cognitivos, demências e psicoses. afetam o citoesqueleto, a membrana ou a
*Apenas por baixa de Vit.B12 forma dos eritrócitos dificultam sua passagem
pelas fendas sinusoidais e, portanto,
 LABORATÓRIO aumentam o contato hemácias com
 Hemograma: ANEMIA MACROCÍTICA E macrófagos.
NORMOCRÔMICA, com aumento de RDW
(anisocitose); neutropenia; trombocitopenia. Em
  Na hemólise intravascular, as hemácias são de hemólise grave e aguda, os índices
destruídas na própria circulação e o seu hemantimétricos podem revelar uma
conteúdo liberado no plasma.  Maior parte MACROCITOSE devido à acentuação da
das vezes, resulta de anormalidades RETICULOCITOSE e à liberação excessiva das
adquiridas, podendo ser induzida por trauma shift-cells (reticulócitos de maior tamanho) no
mecânico, destruição imunológica pelo sangue periférico.
sistema complemento ou exposição a fatores  INTENSA POLICROMATOFILIA na hematoscopia
tóxicos. do sangue periférico (presença de “shift cells”).
 A destruição das hemácias, ao provocar uma
tendência natural à anemia, estimula a liberação  Indicadores de Hemólise Intravascular:
de EPO pelo parênquima renal. Esse hormônio - Plasma torna-se avermelhado =
atua na medula óssea, estimulando a maturação HEMOGLOBINEMIA
dos eritroblastos que passam a lançar novas - *Quando a capacidade de ligação da
células vermelhas no sangue  haptoglobina é excedida, a hemoglobina é
RETICULÓCITOSE = ANEMIAS filtrada pelos rins e, no túbulo proximal, é
HIPERPROLIFERATIVAS. reabsorvida e a molécula é catabolizada, logo
 A resposta medular também pode ser observada o ferro do heme é armazenado na
no mielograma: há uma intensa HIPERPLASIA ferritina/hemossiderina. As células epiteliais
ERITROIDE, carcterística de toda anemia tubulares normalmente descamam e a
hemolítica. hemossiderina é identificada na urina quando
 Assim que é destruída, a Hm libera o seu empregamos a coloração do azul da Prússia.
conteúdo rico em Hb. Os macrófagos do sistema - *Quando a destruição das hemácias no
reticuloendotelial metabolizam essa interior dos vasos é ainda mais intensa, ocorre
hemoglobina...Pela ação da heme oxigenasse, os uma saturação da hemossiderina presente
componentes do heme – ferro e protoporfirina – nos túbulos. Nesta situação, a hemoglobina
são separados. A protoporfirina é transformada filtrada não é reabsorvida e surge na urina a
em biliverdina que, por sua vez, é convertida em hemoglobinúria.
bilirrubina indireta. Esta é lançada no plasma e *Pode levar a um quadro de anemia
transportada ao fígado, ligada à albumina. ferropriva
 Com maior concentração de bilirrubina na bile, - A hemoglobina liberada no plasma, que não
podem se formar, na vesícula biliar, os pôde se ligar à haptoglobina, sofre logo
CÁLCULOS DE BILIRRUBINATO DE CÁLCIO. oxidação, transformando-se em
metaemoglobina. O heme é prontamente
 LABORATÓRIO desligado desse composto, ligando-se em
 Sinais e sintomas: parte à proteína hemopexina e, em parte, à
o Leve icterícia (associada à palidez). RN: albumina, formando a metemalbumina. =
podem evoluir para síndrome do DIMINUIÇÃO DA HEMOPEXINA LIVRE,
kernicterus (encefalopatia por intoxicação AUMENTO DO COMPLEXO HEMOPEXINA-
bilirrubínica). HEME, AUMENTO DOS NÍVEIS DE
o Esplenomegalia METEMALBUMINA.
o História familiar positiva de anemia
o Uso de medicamentos a) Esferocitose Hereditária
o Urina avermelhada ou marrom
(hemoglobinúria)  É uma desordem autossômica dominante em 80%
 O LDH está quase sempre elevado na hemólise, dos casos e recessiva em 20%.
devido à liberação dessa enzima no interior das  Deficiências em graus variados de uma das
Hm’s. seguintes proteínas do citoesqueleto: espectrina,
 A Haptoglobina é capaz de ligar-se à fração anquirina, banda 3, proteína 4.2 (defeitos
globina da hemoglobina. Na presença de hemólise genéticos das “forças verticais”).
as cadeias de globina liberadas unem-se à  A célula perde superfície em relação ao volume,
haptoglobina, sendo este complexo rapidamente acabando com seu formato bicôncavo e
“clareado” pelos hepatócitos do fígado.  NÍVEIS transformando-se em um esferócito. Os
SÉRICOS DE HAPTOGLOBINA DIMINUEM OU esferócitos, ao passarem pelos cordões
TORNAM-SE INDETECTÁVEIS NA PRESENÇA esplênicos, não conseguem se deformar o
DE HEMÓLISE. suficiente para penetrar nas fendas sinusoidais,
 Hemograma: normalmente é uma ANEMIA ficando mais tempo em contato com os
NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA. Em casos macrófagos. A primeira consequência é a perda
 de pequenos “pedaços” de membrana, corpúsculos, deixando uma série de Hm’s com um
transformando-os em microesferócitos, sendo pedaço arrancado (CÉLULAS MORDIDAS).
estas células que se encontram presentes no  Além da hemólise extravascular, há a
sangue periférico do paciente. Na passagem pelo intravascular por rotura da membrana pelo
baço, alguns esferócitos e microesferócitos são resultado de peroxidação de seus lipídeos.
fagocitados e destruídos, acarretando uma
 Manifestações Clínicas
condição de hemólise crônica. A forma inversa ao
esferócito ou ao microesferócito é a Hm em alvo,  Hemólise intravascular aguda, associada a febre,
presente nas talassemias, anemia ferropriva e lombalgia, palidez e icterícia, precipitada por uma
doença hepática. infecção.
 LABORATÓRIO
 Manifestações Clínicas:
 Hemoglobinúria (pode lesar os túbulos renais e
 É comum o diagnóstico em crianças que estão precipitar uma necrose tubular aguda).
sendo submetidas à investigação de  Hemoglobinemia
esplenomegalia  Metalbuminemia
 A presença de uma anemia leve a moderada,  Achados clássicos de qualquer anemia hemolítica
icterícia discreta e esplenomegalia em uma  CÉLULAS MORDIDAS E CÉLULAS BOLHOSAS
criança ou adulto jovem sugerem o diagnóstico. no sangue periférico
 CORPÚSCULOS DE HEIZ
 LABORATÓRIO
 Baixa de G6PD no sangue do paciente
 ANEMIA NORMOCÍTICA E HIPERCRÔMICA
c) Deficiência de Piruvato Quinase
 PRESENÇA DE MÚLTIPLOS
MICROESFERÓCITOS no sangue periférico  Um defeito nesta via do metabolismo ocasionará
uma queda na produção de energia das Hm’s, o
 DIAGNÓSTICO que resultará em uma disfunção da membrana,
pois seus lipídeos não são renovados.  gera-se
 Teste de Fragilidade Osmótica positivo =
então, uma rigidez da célula e sua destruição
microesferocitose em grande número de
precoce pelo baço.
hemácias.
 Caráter autossômico recessivo
 Teste de criohemólise
 Os indivíduos gravemente afetados apresentam a
 Teste de ligação da eosina 5-maleimida
desordem desde a infância, acompanhada de
 Electacitometria de gradiente osmótico
icterícia e esplenomegalia
 A análise do sangue periférico pode demonstrar
b) Deficiência de G6PD
ERITRÓCITOS BIZARROS e MÚLTIPLOS
 A deficiência enzimática é dada pela enzima EQUINÓCITOS (Hm’s crenadas), porém os
glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD).  achados de esferocitose encontram-se ausentes.
Herança ligada ao X.
 A G6PD tem função de regenerar o glutation d) Hiperesplenismo
reduzido, elemento que protege a Hb e a
 As principais causas: Cirrose Hepática e
membrana da Hm de radicais livres derivados do
Esquistossomose Hepática.
oxigênio. Esses últimos são formados apenas
 O baço destes pacientes aumenta o seu poder de
durante processos infecciosos, exposição a
hemocaterese, pois o sangue passa com maior
drogas/toxinas, etc.
morosidade pelos cordões esplênicos congestos.
 O paciente se apresenta com crises hemolíticas
 A presença da reticulocitose marca a existência do
sempre precipitadas por algum estresse oxidativo.
processo hemolítico.
O mais comum é a infecção por ativar neutrófilos
 Um baço congesto é capaz de “sequestrar” um
que produzem radicais livres do oxigênio.
percentual muito maior, causando plaquetopenia.
 Diversas moléculas são oxidadas: proteínas,
lipídeos da membrana e a própria Hb. O ferro e) Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI)
oxidado forma metemoglobina, incapaz de se ligar
ao oxigênio molecular. A desnaturação oxidativa  Esta é a mais importante anemia hemolítica
da cadeia de globina produz precipitados adquirida, tanto pela sua frequência quanto pelo
intracelulares de hemoglobina desnaturada, os seu potencial de gravidade.
CORPÚSCULOS DE HEINZ. Estes se tornam  A hemólise imune pode ser induzida pela ligação
neoantígenos, que ao passarem pelos cordões de anticorpos e/ou componentes do complemento
esplênicos, os macrófagos retiram esses à membrana da hemácia. Geralmente, ela é
ocasionada por autoanticorpos que reagem com
 determinados antígenos de membrana, que fazem  Infecções e exercícios físicos extenuantes 
parte do sistema conhecido de grupos propiciam a destruição acelerada de Hm’s.
sanguíneos, como o sistema Rh. Eventualmente, 
os aloanticorpos, adquiridos por transfusões  Manifestações Clínicas
prévias e gravidez, podem desencadear reação  Cefaleia
hemolítica transfusional.  Dor subesternal e abdominal
 O mecanismo de hemólise na AHAI depende  Lombalgia
basicamente de um fenômeno denominado  Febre
opsonização.  Astenia
o AHAI por “anticorpos quentes” (IgG)  se
ligam ao eritrócito na temperatura  Laboratório
corpórea aprox. 37 graus. Etiologia  Hemoglobinúria
idiopática em grande parte. Condições
 Hemossiderinúria
que podem levar a uma desregulação do
 Pode levar à anemia ferropriva.
sistema de autotolerância: LES,
Esclerodermia, artrite reumatoide, RCUI, 5) ANEMIA FALCIFORME
Leucemia Linfocítica Crônica, Linfoma
Não-Hodgkin, TB, CMV e a doença  Doença genética da Hb, pertencente ao grupo de
agamaglobulinemia hereditária. Exame Hemoglobinopatias estruturais.
físico: Leve icterícia, esplenomegalia  Mutação do gene da cadeia beta da Hb determina
discreta. Pode haver uma a produção de uma cadeia defeituosa  HbS.
PANCITOPENIA AUTOIMUNE. Pode ser
 Algumas Hm’s tornam-se mais densas e perdem a
NORMOCÍTICA ou MACROCÍTICA (“shift
deformabilidade necessária à passagem pela
cells”). Confirmada pela positividade do
microcirculação, enquanto outras ganham uma
TESTE DE COOMBS DIRETO/TAD.
maior capacidade de se aderir ao endotélio
vascular. Como resultado, tem-se:
o AHAI por “anticorpos frios” (IgM) 
o Destruição precoce das Hm’s no sistema
reagem com as hemácias em baixas
reticuloendotelial (Hemólise).
temperaturas (0-10 graus). Apesar de não
o Oclusão aguda ou crônica da
servirem como agentes opsonizantes
microvasculatura
diretos, são potentes ativadores do
sistema complemento, podendo formar-se
o complexo de ataque à membrana e,
consequentemente, hemólise
intravascular. A destruição das Hm’s
ocorre no fígado, por ação de seus
macrófagos. Etiologia predominante
idiopática, causa mais comum é infecção
por mycoplasma pneumoniae. O quadro
clínico costuma ser mais brando e
indolente. Laboratório: forma-se vários
grumos na parede do tubo (representam a
aglutinação de Hm’s) quando se coloca na
geladeira, que logo se desfaz após
aquecimento na temperatura corpórea;
TAD a procura de Títulos Séricos de
Crioglutinina.

f) Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

 É uma desordem clonal adquirida ao nível da  A HbS é uma HbA mutante (Cromossomo 11).
célula-tronco, tendo como principal característica a Num paciente com anemia falciforme, os dois
produção de subpopulações de granulócitos, alelos do gene beta são mutantes – estado
plaquetas e hemácias hipersensíveis ao sistema homozigoto. Enquanto que no indivíduo com traço
complemento.  Desordem hemolítica falciforme, apenas um dos alelos é mutante –
intravascular crônica. estado heterozigoto.
 Há associação entre anemia aplásica participar da  A substituição do ácido glutâmico pela valina na
geração da HPN. posição 6 da cadeia beta aumenta força de
 atração entre as moléculas de Hb. Quando em o Crise Abdominal: dor difusa de ínicio
seu estado dessaturado (sem oxigênio), os súbito, associada a distensão e sinais de
tetrâmeros de Hb combinam-se, formando uma irritação peritoneal.
estrutura insolúvel de fibras alinhadas em paralelo o Crise Hepática: decorrente da obstrução
(polímeros de Hb). À medida que a Hb vai se dos sinusoides hepáticos, levando à uma
polimerizando, o citoplasma da Hm torna-se um hepatite isquêmica aguda. Dor súbita no
gel de forma alongada, assemelhando-se a uma QSD, o paciente cursa com
foice. A maioria das Hm’s afoiçadas volta ao hepatomegalia, elevação significativa de
normal após a oxigenação da Hb (estado transaminases e da bilirrubina, tornando-
saturado). se francamente ictérico.
 Em condições normais (a dessaturação gera o Síndrome Torácica Aguda
polimerização depois que as Hm’s já passaram o Priapismo
pelos capilares e vênulas e se encontram no  AVE
território venoso), as Hm’s do paciente falcêmico  Disfunção Esplênica – Predisposição a Infecções
não obstruem a microvasculatura. Porém, em o Baço de consistência endurecida em
condições de alentecimento do fluxo sanguíneo virtude da extensa fibrose, tornando-se
capilar, o afoiçamento ocorrerá na própria pequeno e impalpável em fase escolar.
microcirculação,determinando os fenômenos o Predisposição à sepse por bactérias
vasoclusivos. encapsuladas (**Streptococcus
 A medula renal é pobremente vascularizada, pneumoniae).
sendo um dos órgãos mais propensos a disfunção  Anemias Hemolíticas e Crises Anêmicas
isquêmica. o Crise do Sequestro Esplênico: vasoclusão
 A acidose estimula a polimerização (efeito Bohr). dos sinusóides esplênicos  drenagem
 Quanto maior o percentual de HbF na Hm, menor venosa dificultada  acúmulo de sangue
será a chance de polimerização da HbS por terem no órgão órgão acumula sangue 
propriedades físico-químicas bem diferentes.  hipovolemia e anemia grave 
sinais e sintomas da anemia falciforme aparecem reticulócitos altos.
somente após os 6meses de idade. o Crise Aplásica: relacionada à infecção por
 Uma outra Hb (HbC) pode-se combinar com a parvovírus B19, o qual tem efeito
HbS na formação do polímero. O poder de citotóxico, gerando uma hipoplasia
combinação é menor do que a própria HbS, porém eritroide.
é maior que a HbA. o Crise Megaloblástica: o aumento da
 As Hm’s do paciente falcêmico possuem uma produção de Hm’s na medula óssea,
adesividade aumentada ao endotélio, aos propósito de qualquer processo hemolítico
monócitos e macrófagos e às próprias Hm’s. Com crônico, consome muito ácido fólico 
Hm’s, plaquetas e leucócitos aderidos ao SUPLEMENTAR ÁCIDO FÓLICO!
endotélio, o fluxo sanguíneo é lentificado,  Disfunção Orgânica Crônica (isquemia crônica)
permitindo o afoiçamento se formar na própria o Crescimento e Desenvolvimento: atraso.
microvasculatória, levando à oclusão do vaso. o Envolvimento Osteoarticular: alterações
 É uma anemia hemolítica, predominantemente, degenerativas, de forma assintomática.
extravascular (macrófagos esplênicos) por o Envolvimento Renal: hematúria,
fagocitose devido a: perda da elasticidade e isostenúria, glomerulopatia devido à
deformabilidade, opsonização por autoanticorpos Necrose de Papila.
igG. o Envolvimento Hepatocelular:
colelitíase/colédocolitíase, crise hepática
 Manifestações Clínicas vasoclusiva, Hep Viral, hepatopatia
falcêmica crônica. Hemólise crônica –
 Crises Vasoclusivas (Episódios isquêmicos cálculos de bilirrubinato de cálcio.
agudos) o Envolvimento Pulmonar: IR
o Síndrome mão-pé (Dactilite Falcêmica): o Envolvimento Cardiovascular: coração
decorrente da isquemia aguda dos ossos geralmente dilatado mantendo um alto
da mão e do pé, a síndrome manifesta-se débito como mecanismo de reversão da
com dor de forte intensidade associada a anemia.
edema dos dígitos e, eventualmente, febre o Envolvimento do SNC
e leucocitose.  5-6 meses de idade o Retinopatia
o Crise Óssea: crise álgica mais comum, o Envolvimento Cutâneo-Subcutâneo
edema periarticular, quadro de febre
reumática ou artrite séptica.  LABORATÓRIO
 hiperplasia eritróide faz com que o baço e o fígado
 ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA retornem a sua produção de células eritróides).
 HEMÁCIAS EM ALVO no sangue periférico  Déficit importante de crescimento e
 FREQUENTE LEUCOCITOSE NEUTROFÍLICA desenvolvimento
 TROMBOCITOSE (devido ao hipoesplenismo)  Infecções recorrentes – falecimento na primeira
 VHS baixo década de vida
 AUMENTO DE BILIRRUBINA INDIRETA E LDH
 QUEDA DA HAPTOGLOBINA.  LABORATÓRIO
 ANEMIA GRAVE MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA
 OBS.: Traço-Falcêmico são pessoas  HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
totalmente ASSINTOMÁTICAS que
 AUMENTO DO LDH
apresentam vida normal. Complicações raras,
 REDUÇÃO DA HAPTOGLOBINA
podendo ser ocasionadas em altas altitudes.
 RETICULOCITOSE (5-15%)
 Aconselhamento genético!
 INTENSA ANISOPOIQUILOSITOSE: Hm’s
 OBS.: Hemoglobinopatia SC são pacientes
microcíticas, hipocrômicas e Hm’s em alvo.
com uma doença de gravidade intermediária
 ERITROBLASTOSE
entre anemia falciforme e traço falcêmico.
Esplenomegalia quase sempre presente. É a
b) Beta-Talassemia Minor (Traço
doença mais associada ao encontro de Hm’s
Talassêmico)
em alvo na periferia.
 Aconselhamento genético! Dois indivíduos com a
6) BETA TALASSEMIA doença: 25% de chance do filho ser major.
 Há uma diminuição ou ausência na síntese de  Heterozigotos para o gene beta0 ou beta+
cadeias beta de globina. O gen defeituoso (genótipo beta0/beta ou beta+/beta). Totalmente
geralmente apresenta mutações pontuais assintomáticos.
(cromossomo 11).  Anemia discreta ou ausência de anemia.
o Gen totalmente incapaz de produzir  MICROCITOSE E HIPOCROMIA
cadeia beta  O sangue periférico contém Hm’s em alvo e
o Gen que produz uma pequena quantidade pontilhado basofílico.
de cadeia beta, mas inferior ao normal.
 Há diminuição da síntese da Hb  ANEMIA  LABORATÓRIO
MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA  Padrão ouro e único capaz de confirmar o
 Há eritropoiese ineficaz (destruição na própria diagnóstico de beta-talassemia: Eletroforese de
MO) devido à toxicidade das cadeias alfa que Hb
sobram no citoplasma do eritroblasto. Isto também
gera CORPÚSCULOS DE INCLUSÃO 
hemólise crônica extravascular.
 Eritropoiese ineficaz  estímulo à absorção de Fe
 hemossiderose/hemocromatose eritropoiética.

a) Beta-Talassemia Major
 Pacientes homozigotos para o gen beta0 (genótipo
beta0/beta0) ou duplos heterozigotos (genótipo
beta+/beta0)
 Depende da hipertransfusão para a sobrevivência
 A partir dos 6 meses: anemia grave e icterícia. O
ritmo acelerado de destruição das Hm’s tanto na
MO como na periferia estimula fortemente a
hiperplasia eritroide.
 Manifestações Clínicas:
 Deformidades ósseas talassêmicas
(proeminências do maxilares, aumento da arcada
dentária superior, com separação dos dentes e
bossa frontal).
 Hepatoesplenomegalia devido à hemólise crônica,
eritropoiese extramedular (o intenso estímulo à