Ficha de Atendimento Serviço de Psicologia

SERVIÇO DE PSICOLOGIA
FICHA DE ACOLHIMENTO
DADOS PESSOAIS:
Nome Completo:
Endereço
Telefone: Data de Nascimento: / / Idade:
Sexo: ( ) F ( ) M
Naturalidade:.............................................................................................
Religião: ..................................
Estado Civil:
( ) Solteiro ( ) Casado /união estável ( ) Separado/Divorciado ( ) Viúvo (
)Outros
Composição Familiar. Com quem reside?
Escolaridade
( ) Não é alfabetizado ( ) Fundamental ( ) Médio incompleto ( ) Médio Completo
( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo ( ) Pós Graduação
Estuda atualmente? ( ) Sim ( ) Não Que
Curso?..............................................................................
Qual a Profissão?
Ocupação:
( ) Desempregado ( ) Trabalho temporário/mercado informal ( )
Funcionário Público
( ) Aposentado ( ) Autônomo ( ) Trabalho c/ Carteira
assinada ( ) Estudante ( ) Empresário ( ) Dona de
Casa ( ) Outros: Especificar.....................................................................
Renda Familiar:
( ) Sem renda ( ) até 1 salário mínimo ( ) 1 a 3 salários mínimo ( ) 3 a 5 salários
mínimo ( ) mais de 5 salários.
Moradia:
( ) própria ( ) alugada ( ) outra?
Especificar............................................................................
DADOS DE SAÚDE / PSICÓLOGICOS:

Já fez algum acompanhamento psicológico / terapêutico? ( ) sim ( ) não
Há quanto tempo?
Em que local?
Concluiu ou abandonou o acompanhamento?
Motivo da procura pelo acompanhamento psicológico / terapêutico anterior?
Já fez ou faz acompanhamento psiquiátrico?

( ) sim ( ) não
Faz uso de medicação? ( ) sim ( ) não
Registro de medicação, doses e diagnósticos médicos:
Tem algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não

Qual?
Se houver descreva a (s) medicações, informe se é de uso continuo:
ACOLHIMENTO DA DEMANDA
O que motivou você a procurar o atendimento psicológico?
Informações sobre histórico de vida/relação familiar e social
Impressão do Acolhedor
Observações:
Sugestão de Encaminhamento:
Pagamentos pelo atendimento psicológico:
( ) 90 reais ( ) 80 reais ( ) 70 reais ( ) 60 reais ( ) 50 reais ( ) 40 reais

( ) 30 reais.
Pagamento deverá ser feito diretamente ao profissional da Psicologia.

Nome do Psicólogo:
Data do acolhimento: / /
EVOLUÇAO DA QUEIXA:
Início da queixa:
Súbita ou progressiva?
Quais mudanças ocorreram/ o que afetou?
Sintomas percebidos:
Considerações Finais:
Salvador, / /
Assinatura do Profissional /CRP (carimbo):

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Composição Familiar. Com quem reside?

DADOS DE SAÚDE / PSICÓLOGICOS:

Concluiu ou abandonou o acompanhamento?

Motivo da procura pelo acompanhamento psicológico / terapêutico anterior?

Já fez ou faz acompanhamento psiquiátrico?

Registro de medicação, doses e diagnósticos médicos:

Tem algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não

Se houver descreva a (s) medicações, informe se é de uso continuo:

Informações sobre histórico de vida/relação familiar e social

Pagamentos pelo atendimento psicológico:

( ) 90 reais ( ) 80 reais ( ) 70 reais ( ) 60 reais ( ) 50 reais ( ) 40 reais

Pagamento deverá ser feito diretamente ao profissional da Psicologia.

Quais mudanças ocorreram/ o que afetou?

Assinatura do Profissional /CRP (carimbo):

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