Anamnese Fisioterapia

Ficha de Avaliação – Atendimento Domiciliar Prontuário no:
DADOS PESSOAIS Código do beneficiário:

Nome do Beneficiário:
Idade:
Data de nascimento: / / Sexo: ♂ ♀ Cor:
 Branca  Preta  Parda
Naturalidade: Nacionalidade: Estado civil:
 Solteiro  Casado  Viúvo  Divorciado  Separado
Profissão:  Ativo Aposentado Escolaridade:  Completa Incompleta ______ anos
 Jardim  Alfabetização  Fundamental  Médio
 Superior  Pós-graduação  Mestrado  Doutorado
Endereço:
Cep: Bairro: Cidade: Estado:
Telefone residencial: Telefone comercial:
Email beneficiário:
Responsável - Grau parentesco: Telefone:
Email responsável:
Cuidador  Informal  Formal Telefone:
Email cuidador:
ASPECTOS GERAIS
RELIGIÃO  Praticante  Não-praticante
 Católica  Evangelica  Metodista  Luterana  Adventista  Anglicana  Espírita
 Budista  Judeu Messiânica 
Peso (Kg) Altura (m) IMC = Peso(Kg) / estatura (m2) = (Kg/m2)
 Ex-tabagista - Desde:  Tabagista - Desde: Tipo: Quantidade:
 Ex-etilista – Desde:  Etilista - Desde: Tipo: Quantidade:

Atividade Física:  Não  Caminhada  Ginastica  Hidroginástica  Pilates  Corrida
 Musculação  Ioga  Luta 
Atividade Social:  Não  Religião  Esporte  Festa de Família  Congresso  Show
 Viagem  Teatro  Festa de Amigo  Artesanato  Cinema
 Trabalho voluntário (comunitário) 
DOENÇAS DA INFÂNCIA
 Sarampo  Toxoplasmose  Caxumba (parotidite)  Rubéola 
 Coqueluche  Escarlatina  Catapora (varicela) 
ALERGIA  Não  Sim - Qual?  Urticária  Medicamentosa  Alimentar
Dr Wilmar Souza – Fisioterapeuta – CREFITO 2.43759F – 21 98076 4900

DOENÇAS PRÉVIAS
 Artrite  Diabete mellitus  Hipertensão arterial  Síndrome do pânico
 Artrose  Demência  HIV - SIDA  Sífilis
 Artrite Reumatoide  Depressão  IAM  Tuberculose
 AVC  DPOC  ICC  Úlcera péptica
 Alzheimer  Dislipidemia  Incontinência urinária  Varizes
 Angina  Doença de chagas  Incontinência fecal  Osteoporose
 Ansiedade  Distúrbio de comportamento  Cálculo renal
 Arritmia  Enfisema  Labirintite  Cálculo biliar
 Asma  Fratura  Osteomielite  Infecção urinária
 Bexiga neurogênica  Gota  Perda auditiva  Gastrite
 Bronquite  Glaucoma  Perda visual  Nódulo
 Catarata  Hepatite  Parkinson  Mastite
 Cirrose  Hipercolesterolemia  Pneumonia  Pancreatite
 Colite  Hipertireoidismo  Hipotireoidismo  Câncer / Neoplasia

História das doenças passadas (HDP/HPP)
CIRURGIAS PRÉVIAS
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Implante metálico (Onde?)
ÓRTESES / PRÓTESES
 Óculos/ Lente - Desde:  Aparelho auditivo - Desde
 Implante metálico – Desde:
 - Desde:  - Desde:

HISTORIA FAMILIAR
Nome Familiar Grau Parentesco Doença Em Tratamento? Óbito

 Não  Sim  Não  Sim
COMPOSIÇÃO FAMILIAR NO DOMICILIO
Nome Vínculo
Idade Escolaridade Ocupação
Tempo na moradia Telefone Contato
Nome Vínculo
Nome Vínculo
Nome Vínculo
Nome Vínculo
Nome Vínculo
PATOLOGIA ATUAL
Diagnóstico:
Queixa principal (QP)
História da doença atual (HDA/HPA):

Sintoma – Cronologia – Localização – Qualidade – Intensidade – Desencadeante – Agravante – Alivio – Manifestações associadas

MEDICAMENTOS
Nome Dose Indicação
EXAMES COMPLEMENTARES
Data Exame Conclusão

EXAME FÍSICO
FC FR Pa Circunferência Abdominal
bcpmm irpmm mmHg cm
INSPEÇÃO / PALPAÇÃO:
Apresentação do beneficiário – Sinais - Deformidades - Sensibilidade
Assinatura
Local: Data: Assinatura:
INFORMAÇÕES ALIMENTARES
Refeições dia:  Café da manhã  Colação  Almoço  Lanche  Jantar  Ceia

Dentição:  Natural  Prótese arcada superior  Prótese arcada inferior  Prótese parcial
Mastigação:
Deglutição:
Intestino:
Ingesta hídrica:
Suplemento alimentar:
Hábitos alimentares:  Carne bovina  Carne suína  Aves  Peixe  Verduras  Doces  Massas
 Legumes  Frituras  Refrigerante  Cerveja  Vinho  Destilados
ESCALAS DE AVALIAÇÃO

CARTÃO DE JAEGER:
TESTE DO SUSSURRO
KATZ:
LAWTON:
BARTHEL:
TESTE DE LÁZARO:
FRAMINGHAM:
MEEM / FOLSTEIN:
DEPRESSÃO GERIÁTRICA / YESAVAGE:
TINETTI:
ROMBERG:
RCRI/RISK:
VACINAS
GRIPE DUPLA FEBRE AMARELA
INTERNAÇÕES /QUEDAS
Nº / POR ANO 2010 2011 2012 2013

INTERNAÇÕES
QUEDAS
COMPLEXIDADE PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS
NÍVEL:  0  1  2  3  4  5
ENCAMINHAMENTO:  Cadastro  SAC  Gerência Médica  Análise de Contas  EQ  Perícia
 Externo Dr.(a) Telefone:
Assinatura
Local: Data: Assinatura:

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Responsável - Grau parentesco: Telefone:

Cuidador  Informal  Formal Telefone:

 Ex-tabagista - Desde:  Tabagista - Desde: Tipo: Quantidade:

 Ex-etilista – Desde:  Etilista - Desde: Tipo: Quantidade:

ALERGIA  Não  Sim - Qual?  Urticária  Medicamentosa  Alimentar

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 Implante metálico (Onde?)

 Óculos/ Lente - Desde:  Aparelho auditivo - Desde

 Implante metálico – Desde:

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Nome Familiar Grau Parentesco Doença Em Tratamento? Óbito

Queixa principal (QP)

História da doença atual (HDA/HPA):

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Refeições dia:  Café da manhã  Colação  Almoço  Lanche  Jantar  Ceia

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GRIPE DUPLA FEBRE AMARELA

Nº / POR ANO 2010 2011 2012 2013

COMPLEXIDADE PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS

Dr Wilmar Souza – Fisioterapeuta – CREFITO 2.43759F – 21 98076 4900

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