ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Data: __________
Nome do usuário:-______________________________________________________________________
Tem apelido? ( ) S ( )N Qual? _______________________Ele gosta? ( ) S ( ) N
Data de Nascimento ___/____/___ Idade _____ anos – Sexo ( ) M ( ) F
Naturalidade:_____________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________
Bairro: _________________ Cidade:- ______________________ Cep:____________________________
Telefone:_______________________________Celular:__________________________________________

Nome do Pai: _________________________________________________________ Idade: ____________

Profissão: ______________________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________

Nome da mãe _______________________________________________________ Idade:_______________

Profissão:________________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________

Número de filhos, idade, sexo e escolaridade de cada um:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Algum filho adotivo:

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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Queixa Familiar S ( ) N ( )
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Encaminhando por quem?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA
ANTECEDENTES PESSOAIS
Houve algum aborto: ____________ ( ) Natural ( ) Provocado
Como e quando foi?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Morreu algum filho? __________ Quando?___________ Idade ____________
Causa___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Filho biológico ( ) Adotivo ( )
Filho(a) desejado (a) ( ) SIM ( ) NÃO Você queria engravidar? ( ) SIM ( ) NÃO
Foi inesperado? ( ) SIM ( ) NÃO
Você teve preferência antes de saber qual era o sexo? __________ Qual? ___________ E o pai? ________
Qual?_______________________________

Como foi a gestação? ( cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Quais as condições da família durante a gravidez em relação à saúde?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
E financeira?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Emocional (Mãe, Pai e outros filhos)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Relacionamento do casal:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Houve alguma interferência de outros parentes durante o período de gestação?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como você se sentiu durante a gravidez?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PARTO: Com quantos meses:______________

Normal ( ) Prematuro: Sim ( ) ( ) Não Cesária ( ) Fórceps ( )
Peso: __________ Altura:_________ Chorou ao nascer:___________ Ficou Roxo(A)__________________
Trasnf de sangue:_______ Icterícia: ____________Quantos dias de internação? ______________________

Alguma intercorrência durante e/ou após parto? (reanimação)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como reagiu ao nascimento do filho?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__ ______________________________________________________________________________________
E o pai? _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Foi auxiliada por alguém?
___________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO

Alimentação: Peito? (AME) ( ) Mamadeira ( ) Durante quanto tempo?_____________

Boa sucção? S ( ) N( )

Boa mastigação: S ( ) N( )

Boa deglutição? S ( ) N( )

Engasgava-se muito? S ( ) N( )

Iniciou em que idade a mamadeira?

________________________________________________________________________________________
Aceitou bem a passagem para sólido?
________________________________________________________________________________________
Aceitou bem alimentação pastosa? SALGADO
________________________________________________________________________________________
Como é a alimentação hoje?
________________________________________________________________________________________
Até que idade recebeu ajuda na alimentação?____________________________________________________

Hoje tem hora para comer ( ) Sim ( ) Não Come depressa ( ) Sim ( ) Não

Mastiga bem ( ) Sim ( ) Não Come Juntos ( ) Sim ( ) Não

A criança rejeitou alguma alimentação? _______ Qual?___________________

CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE:

Com que idade iniciou o desfralde ( xixi) durante o dia ? _____________ E a noite? ____________________
Com que idade controlou as fezes durante o dia?________________ E a noite? ________________________
Como foi feito o controle? __________________________________________________________________
Quem ajudou? ____________________________________________________________________________
Com que idade parou de usar fraldas? _________________________________________________________
Houve dificuldade neste controle? ____________________________________________________________
Havendo dificuldade, qual a atitude da família? __________________________________________________
Com que idade começou a tomar banho sozinho?
________________________________________________________________________________________
Faz higienização sozinho(a) desde que quando? _________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Ficou no cercadinho ( ) Sim ( ) NÃO Engatinhou ( ) Sim ( ) Não

Com que idade andou? ________________________________________________________
Quem ensinou a andar? ________________________________________________________
Como aprendeu a andar? ________________________________________________________
Mostrava-se corajoso (a) ao subir uma escada? ( ) Sim ( ) Não
Era corajoso ao engatinhar, explorar um novo espaço? ( ) Sim ( ) Não
Era inseguro (a)? ( ) Sim ( ) Não
Com quem andava melhor? ___________________________________________________
Quando evoluiu a coordenação motora fina? (SEGURAR UM BRINQUEDO, UMA COLHER, RABISCOS
QUE FAZIA)
________________________________________________________________________________________
E coordenação motora grossa? (CHUTAR UMA BOLA, CORRER)
_______________________________________________________________________________________
Amarrar sapatos?___________ Cortar com a tesoura? _______
( ) Destro ( ) Canhoto
É estabanado (a)? ( ) Sim ( ) Não
Sabe nadar? ( ) Sim ( ) Não
É agitado ( ) Sim ( ) Não
Sabe andar de Patins? ( ) Sim ( ) Não
Anda à cavalo? ( ) Sim ( ) Não
Anda de bicicleta? ( ) Sim ( ) Não
FALA
Com que idade começou a falar? ___________________Com quem falava mais? ____________________
Falava para ele repetir? ( ) Sim ( ) Não
Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil? __________________________________________
Gaguejou ou gagueja? ____________________________________________________________________
Trocava letras? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________________________________________
Falava ou fala errado? ( ) Sim ( ) Não
Fala de uma forma que todo compreende? ( ) Sim ( ) Não
Consegue dar um recado? ( ) Sim ( ) Não
Faz compra sozinho (a) ? ( ) Sim ( ) Não
Conta uma história, um desenho ou uma situação que vivenciou? Dê exemplo:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Você entende o que ele conta? ( ) Sim ( ) Não
Depois que começou a falar parou alguma vez? __________________________________________________
SONO:
Dorme sozinho ou acompanhado? _____________________ Quantas pessoas? _________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não
Tem medo de dormir sozinho?(a)? ( ) Sim ( ) Não
Utiliza algum objeto par dormir? Qual?______________________________________________________
Costuma urinar na cama?_________________________________________________________________
Quantas horas dormem?____________________________________________________________________

Acorda à noite?
( ) Chorando ( ) Assustado ( ) Fala
( ) Range os dentes ( ) Senta na cama ( ) Mexe muito na cama
( ) Transpira ( ) Baba ( ) Pesadelo
( ) Sonâmbulo ( ) Sonâmbulo ( ) Gritando

Dorme no escuro? ___________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA:
Teve ou tem alguma dessas doenças:
( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Catapora ( ) Bronquite ( ) Alergia
( ) Rubéola ( ) Meningite ( ) Tosse comprida ( ) Asma ( ) Internações
( ) Hepatite ( ) Pneumonia ( ) Cirurgias

Outras doenças?___________________________________________________________________________
Tratamento realizado? ______________________________________________________________________
MANIPULAÇÃO E TIQUES:
Usou chupeta? Até que idade? _______________________________________________________________
Chupou dedo?____________________________________________________________________________
Arranca o cabelo?__________________________________________________________________________
Se debate com a cabeça?____________________________________________________________________
Apresenta outro tique ou manipulação? ________________________________________________________
Qual a atitude dos pais frente a alguns desses comportamentos?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Toma ou tomou alguma medicação sistematicamente? Qual?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Houve alguma complicação ou seqüela de alguma doença?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Apresenta ou apresentou:

( ) Febre alta ( ) Perda de fôlego ( ) Queda (cabeça, etc.) ( ) Desmaio ( ) Dores de cabeça
( ) Hemorragias ( ) Convulsão

Qual a freqüência e/ou duração dessas situações?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Já passou por algum procedimento cirúrgico? Qual?

________________________________________________________________________________________
Tem alergia de alguma medicação ou outro tipo?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

DISTÚRBIOS SENSORIAS:
Já apresentou problemas de visão? ____________________________________________________________
Já passou por consulta oftalmologista?_________________________________________________________
Já teve otites?__________________ Frequente?______________________________________________
Já passou por avaliação ( audiometria)?________________________________________________________
Quando? ________________________________________________________________________________
Qual resultado? ___________________________________________________________________________
Realizou alguns desses exames:
Eletroencefalograma ( ) Tomografia ( ) Ressonância magnética ( )

ESTIMULAÇÃO
A criança tem acesso à: _____________________________________________________________________
Brinquedos pedagógicos? ( ) Sim ( ) Não
Jogos? ( ) Não ( ) Sim
Revistas? Livros ( )Sim ( ) Não
Brinquedos eletrônicos? ( ) Sim ( ) Não
Como é o ambiente de brincadeira no dia-a-dia? Quais brincadeiras?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cuida dos brinquedos? _____________________________________________________________________
Tem amigos? _____________________________________________________________________________
Normalmente esses amigos são da mesma idade? ________________________________________________
Prefere brincar sozinha (o) ou acompanhada (o)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas? ___________________________________________________________
É líder ( ) Sim ( ) Não
Diante de uma frustração, como reage? ( ) Chora ( ) Isolamento ( ) Agressivo ( ) Agitado
Atividade ele (a) participa?
Música ( ) Sim ( ) Não Dança? ( ) Sim ( ) Não Esporte? ( ) Sim ( ) Não
Qual? __________________________________________________________________________________
Como se comporta em festas? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Costuma freqüentar a casa de amigos? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Recebe os amigos em casa? _________________________________________________________________
SEXUALIDADE:
Apresenta curiosidade sexual? _____________Quais? ____________________________________________
Faz perguntas? ____________________________________________________________________________
Alguma pergunta sobre Nascimento? __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
E sobre órgãos genitais?
________________________________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas? _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Que nome usa para os órgãos genitais? ________________________________________________________
Mexeu ou mexe muito no órgão genital? __________ Com que idade? _______________________________
Qual a atitude dos pais frente a isso? __________________________________________________________
Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? _______ Que tipo? ________________________________
Com quem? ______________________________________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (Através de alterações familiares)

Nascimento de irmãos ( ) Sim ( ) Não
Mudança ( ) Sim ( ) Não
Mortes ( ) Sim ( ) Não De quem?____________________________________________________
Separação? ( ) Sim ( ) Não
Desemprego? ( ) Sim ( ) Não
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como a criança reage?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tem alguém que protege a criança? ( ) sim ( ) não Quem? Como você vê essa proteção?
________________________________________________________________________________________

É muito censurado (a)? ( ) Sim ( ) Não

Relaciona-se bem com:
Pai ( ) Sim ( )Não
Padrasto ( ) Sim ( ) Não
Mãe ( ) Sim ( ) Não
Madrasta ( ) Sim ( ) Não
Irmãos ( ) Sim ( ) Não
Os pais sabem ler e escrever ( ) Sim ( ) Não

Quem auxilia na lição de casa ou atividades de vida diária? Necessita de apoio em todas as atividades?
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tem algum problema que a família esta passando neste momento?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR
Frequentou creche? ( ) Sim ( ) Não
Quando entrou na escola? (IDADE) __________________________________________________________
Houve alguma dificuldade na adaptação? _______________________________________________________
Que tipo? __________________________________________________Em que ano?___________________
Vai ou ia bem à escola? _____________ Gostava da professora? ____________________________________
Apresenta dificuldade em alguma disciplina?_______________________________Qual? ________________
Que tipo de dificuldade? ___________________________________________
É inquieto na sala de aula? ________________________________ Briga com os amigos? _______________
Mantém-se isolado das outras crianças? ________________________ Foi reprovado alguma vez?_________
Quando? _______________________ Por quê?___________________________Mudou de escola? ________
Quantas vezes? ________ Por quê? ___________________________________________________________
Como os pais reagem quando tiram nota baixa?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Houve algum problema com professor? ( ) Sim ( ) Não
Qual? __________________________________________________________________________________
Atualmente está matriculado em outra escola?
Nome___________________________________________________________________________________
Endereço ________________________________________________________________________________
Período em que estuda? _______________________________ Série: _______________________________
Professor(a)______________________________________________________________________________
Coordenador (a) :- _________________________________________________________________________
Como é o comportamento em sala de aula? _____________________________________________________
Falta muito da escola? ( ) Sim ( ) Não Por que? _____________________________________________
Observação:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

SOCIABILIDADE:
Realiza passeio em família? S( ) N( )
Qual programa preferido na TV? _____________________________________________________________
( ) Assistem TV juntos ( ) lêem revistas , livros infantis
( ) Lêem jornais ( ) Ouvem músicas
( ) Frequentam cinemas ( ) Frequentam teatro
Assunto ou lazer que interessa à criança?
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Como reage as brigas?

( ) Chora ( ) Agressivo ( ) Retrai-se
REAÇÕES HABITUAIS AO AMBIENTE:
( ) Medroso ( ) Tímido ( ) Passivo ( ) Dependente ( ) Negativista ( ) Exitado ( ) Outros.
OBS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Houve regressão no comportamento?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Inventa fatos ocorridos?

A CRIANÇA DEMONSTRA MEDOS? A criança demonstra medo?

( ) Animais ( ) Pessoas ( ) Coisas imaginárias ( ) Fenômeno da natureza.

Costumam fazer visitas ou recebem visitas frequentemente?

________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como a criança reage nessas ocasiões?
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Os pais gostam de ler? Lêem para os filhos?
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Que tipo de história prefere?
_______________________________________________________________________________________
Gostam de animais? Possui algum na família? Como é a relação da criança com o animal?
________________________________________________________________________________________
Quanto tempo permanece na TV? _____________________________________________________________
Tem acesso à:
Computador?_____________ Internet? __________ Vídeo-game?_________Tablet?____________________
Pratica Esporte? _____
Qual atividade participa fora do horário de escola? _____________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Família: Passado, Presente. (Quadro patológico)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Há casos na família de:

( ) Alcoolismo (tio por parte da mãe)
( ) Deficiência Intelectual e/ou múltipla
( ) Autismo
( ) Dificuldade de Aprendizagem/Transtorno de aprendizagem ( Dislexia, Discauculia, etc.)
( ) Epilepsia
( ) Diabetes
( ) Transtorno Mental( Depressão, síndrome do pânico, Esquizofrenia,etc.)
FINALIZANDO:
O que você mais gosta no seu filho (a)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
O que você não gosta nele (A)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Orientação aos pais;
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Observações:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Encaminhamento/acompanhamento que já realizou:
( ) Pediatra: Início:__________________________________Local________________________________
( ) Neurologista: Início:______________________________ Local________________________________
( ) Psiquiatra – Início:________________________________Local________________________________
( ) Psicólogo- Início:_________________________________Local________________________________
( ) Fonoaudióloga- Início:____________________________Local________________________________
( ) Outros Qual?____________________________________Local________________________________

Responsável pela entrevista: ________________________________________________________________

ASSINATURA

Profissional Responsável:___________________________________________________________________