CENTRO ODONTOLÓGICO DE ESTUDOS E PESQUISAS

PAULA SIMONE ARRUDA DE FREITAS

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA EM PACIENTES

COM FISSURAS LABIOPALATINAS

JOÃO PESSOA

2015
 PAULA SIMONE ARRUDA DE FREITAS

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA EM PACIENTES

COM FISSURAS LABIOPALATINAS

Monografia apresentada ao Curso de

Especialização em Ortodontia do Centro
Odontológico de Estudos e Pesquisas
para obtenção do título de Especialista
em Ortodontia.

Orientadora: Profª. Dra. Ednara Mércia F.

de Andrade.

JOÃO PESSOA

2015
 PAULA SIMONE ARRUDA DE FREITAS

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA EM PACIENTES

COM FISSURAS LABIOPALATINAS

Monografia apresentada ao Curso de

Especialização em Ortodontia do Centro
Odontológico de Estudos e Pesquisas
para obtenção do título de Especialista
em Ortodontia.

Orientadora: Profª. Dra. Ednara Mércia F.

de Andrade.

Data da Defesa: ____/_____/______

Resultado:____________________

BANCA EXAMINADORA

Nome do Professor Prof. Dr. __________________________

Instituição de origem

Nome do Professor Prof. Dr. ___________________________

Instituição de origem

Nome do Professor Prof. Dr. ___________________________

Instituição de origem
 AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeço a Deus e a nossa Senhora pela dádiva do término

deste Curso de Especialização.

Aos meus pais Paulo Eloi de Arruda e Maria das Graças Arruda de Freitas por
todo auxílio, amor e carinho no decorrer deste curso.

A minha filha Letícia Gomes de Freitas Melo,

As minhas professoras, Ednara Mércia F. de Andrade, Maria Kimiyo Okada

e Viviany Sena N. Freire de Andrade, pela dedicação, carinho e compreensão em
todos os momentos teóricos e clínicos do curso.

A todos os colegas e principalmente a Maria do Socorro Freire, pelo

companheirismo, atenção e apoio nestes últimos três anos.

E agradeço, especialmente, ao meu companheiro, amigo e esposo, Valmir

Braga, por todos os momentos a mim dedicados no decorrer deste curso, repletos de
paciência, dedicação e profundo amor.
“Se um homem tem um talento e não tem capacidade
de usa-lo, ele fracassou. Se ele tem um talento e usa
somente a metade deste, ele fracassou parcialmente.
Se ele tem um talento e de certa forma aprende a usa-lo
em sua totalidade, ele triunfou gloriosamente e obteve
uma satisfação e um triunfo que poucos homens
conhecerão.”

Thomas Wolf
FREITAS, P. S. A. Expansão rápida da maxila em pacientes com fissuras
labiopalatinas. 2015. f.55 Monografia. Curso de Especialização em Ortodontia do
Centro Odontológico de Estudos e Pesquisas. João Pessoa - PB.

RESUMO

As fissuras labiopalatinas configuram dentre as malformações congênitas mais

freqüentes no nosso país. Sendo observada uma prevalência de 1:650 casos por
nascimentos de crianças. Nesse contexto, a expansão rápida da maxila tem
representado um recurso terapêutico ortopédico-ortodôntico, que promove alterações
esqueléticas e dentoalveolares favoráveis ao paciente, independente do estágio do
desenvolvimento oclusal. Esse procedimento revela significativa importância na
reabilitação dos fissurados, no entanto, para a otimização da reabilitação é
imprescindível a participação de uma equipe multidisciplinar, para que o tratamento
ortodôntico seja efetivo e estável. Este trabalho objetiva por meio da revisão de
literatura estudar o histórico, prevalência, etiologia e protocolos mais difundidos no
tratamento ortodôntico dos pacientes com fissuras labiopalatinas.

Palavras-chave: Fissuras labiopalatinas. Expansão rápida da maxila. Ortodontia.

FREITAS, P. S. A. Expansão rápida da maxila em pacientes com fissuras
labiopalatinas. 2015. f.55 Monografia. Curso de Especialização em Ortodontia do
Centro Odontológico de Estudos e Pesquisas. João Pessoa - PB.

ABSTRACT

The palatal fissures are the most frequent congenital malformations in our country. A
prevalence of 1:650 cases by children’s births can be observed. In this context, the
rapid maxillar expansion represents an orthopedical and orthodontical therapeutic
resource, that it promotes skeletal and dentoalveolar favorable alterations to the
patient, independent of the oclusal development. This procedure reveals a significant
importance in the rehabilitation for fissured patients, however to the optimization of
rehabilitation, it is indispensable the participation of a multidisciplinar team, so that the
orthodontics treatment is effective and stable. This work aims through a literature
review to study the history, prevalence, etiology and common protocols in the patients
orthodontics treatment.

Key Words: Palatal fissures. Rapid maxillar expansion. Orthodontics.

SUMÁRIO

RESUMO 12
ABSTRACT 13
1 INTRODUÇÃO

2 OBJETIVOS

3 METODOLOGIA

4 REVISÃO DA LITERATURA

5 CONCLUSAO

REFERÊNCIAS

OBS: após elaborar o quadro, formatar para que as linhas fiquem

transparentes.
 1 INTRODUÇÃO

O atendimento multidisciplinar em saúde ao portador de necessidades

especiais visa a proporcionar condições para que o paciente tenha acesso às
especialidades necessárias à sua melhor evolução e os familiares recebam
orientações que necessitem, para contribuírem de forma favorável no
tratamento desses pacientes.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, 10% da população mundial

apresenta algum desvio dos padrões normais estipulados para o crescimento e
o desenvolvimento normal do ser humano (WALDMAN e PERLMAN, 2001).

Paciente portador de necessidades especiais é todo indivíduo que

possui uma alteração física, social , intelectual, orgânica ou emocional e
necessita, portanto, de tratamento adequado definitivo ou temporariamente.
Entre esses indivíduos há aqueles com anomalias congênitas, que
correspondem a qualquer alteração estrutural ou metabólica presente ao
nascimento, que pode ser geneticamente determinada ou o resultado da
influência ambiental durante a vida fetal ou período embrionário. Clinicamente,
as anomalias congênitas podem ser agrupadas em cinco categorias:
deformidades, malformações, complexos malformativos, síndromes
malformativas e associações (HADDAD, 2007).

Existe uma variação da prevalência das anomalias craniofaciais, de

acordo com a região geográfica e pelo grupo étnico considerado. Fissuras
lábio-palatinas constituem os exemplos mais freqüentes, podendo ocorrer um
caso a cada 650 indivíduos nascidos (SILVA FILHO e ALMEIDA, 1992), fato
que implicaria no nascimento de um fissurado a cada 2,5 minutos (MOSSEY;
LITTLE, 2002).
As fissuras de lábio e palato são alterações faciais de origem
embriológica, determinadas pela falta de fusão dos processos nasais mediais
entre si, e destes com os processos maxilares (SILVA FILHO e ALMEIDA,
1992). A criança portadora de fissura de lábio e palato apresenta, desde seu
nascimento, alterações ósseas e musculares características desta anomalia
(CARDIN, 1997).
A fissura labiopalatina é a má-formação congênita que mais acomete a
face e a cavidade bucal, levando em consideração a raça branca, os homens
apresentam duas vezes o número de fendas labiais ou fendas labiopalatinas do
que as mulheres. A maioria dessas fissuras tem herança multifatorial, ou seja,
são determinados pela combinação de fatores genéticos (sexo, raça,
hereditariedade) e ambientais (drogas, radioterapia, hormônios, deficiências
nutricionais, infecções) (AVERY, 2001; REGO et al., 2003)..
Compondo a equipe que trata da reabilitação de pacientes com lesões
congênitas maxilo-faciais, a presença de cirurgiões-dentistas é necessária,
uma vez que os dentes e maxilares têm um importante papel no crescimento e
desenvolvimento dos terços médio e inferior da face. O ortodontista vai cuidar
da prevenção, do diagnóstico e do tratamento das anomalias dentárias e
maxilo-faciais (LOPES, GONZALES, 1998).
Uma das primeiras terapias nesses pacientes consiste na reconstituição
cirúrgica das estruturas lesadas, através da queiloplastia e palatoplastia. Estas
exercem um efeito estético e funcional positivo, representando um alívio para
pais e pacientes. Porém, estas cirurgias causam efeitos negativos sobre o
crescimento facial, resultando em um lábio operado deficiente capaz de reduzir
drasticamente as dimensões da face, tendo como conseqüências possíveis
uma mordida cruzada e retrusão maxilar, principalmente no grupo de fissura
transforame incisivo (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1992).
Em todo o mundo ainda persistem grandes incertezas e controvérsias
em relação às melhores condutas clínicas e cirúrgicas no acompanhamento a
portadores de fissuras (BERK e MARAZITA, 2002). A conduta a ser tomada
frente a fissuras de lábio e palato depende da severidade e complexidade das
mesmas, variando o tempo de tratamento e prognóstico para cada caso (SILVA
FILHO et al., 1998).
O tratamento desses pacientes deve ser instituído logo após o
nascimento e exige uma equipe de especialistas que visem uma abordagem
interdisciplinar (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000). Em virtude das
intervenções cirúrgicas precoces, o lábio operado pode mostrar-se deficiente e
o terço médio da face reduzido devido à inibição do crescimento do complexo
maxilar, podendo ocasionar uma mordida cruzada, além de agravar a retrusão
da maxila quando presente. Para corrigir as discrepâncias transversais e
sagitais impostas sobre a maxila decorrente das cirurgias primárias, o
ortodontista pode empregar a expansão rápida associada à máscara facial para
obter uma protração maxilar em pacientes fissurados (CAPELOZZA FILHO,
ALMEIDA, URSI, 1994).
É comprovado que a expansão rápida da maxila (ERM) é capaz de
desarticular as suturas circunmaxilares. Entretanto, ainda é controverso o
quanto é necessário de expansão para se obter esta desarticulação. No
entanto, não há um consenso na literatura com relação à quantidade de
expansão necessária para gerar esse efeito sobre essas suturas (VAUGHN et
al., 2005; KILINÇ et al., 2007).
Devido à lacuna existente na literatura com relação ao tratamento
ortodôntico em pacientes com fissuras labiopalatinas, esta revisão de literatura
objetivou estudar a reabilitação estética e funcional dos malformados de lábio e
palato, bem como os principais protocolos de ERM, a fim de proporcionar um
conhecimento maior sobre o assunto.
 2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Mostrar aos cirurgiões dentistas e ortodontistas a importância desses

profissionais em compor a equipe multidisciplinar na reabilitação dos pacientes
fissurados, bem como, estudar o histórico, prevalência, etiologia e os
protocolos de expansão rápida da maxila mais difundidos durante o tratamento
ortodôntico desses pacientes

2.2 ESPECÍFICOS

Esta revisão de literatura objetivou estudar os principais protocolos de

expansão rápida da maxila na reabilitação estética e funcional dos
malformados de lábio e palato.
 3 METODOLOGIA

Este estudo utilizou uma técnica de documentação indireta e é

classificado como pesquisa bibliográfica, considerando que fontes secundárias
de informações foram consultadas, como: livros, artigos e trabalhos
acadêmicos (LAKATUS; MARCONI, 2011).

Para tanto, foram consultadas bibliotecas virtuais como SCIELO (nome por
extenso), Bireme (nome por extenso), PubMed, etc., a partir dos seguintes
descritores: Fissuras labiopalatinas , Expansão rápida da maxila,Ortodontia.

4 REVISÃO DA LITERATURA
4.1 EMBRIOGÊNESE DAS FISSURAS LABIOPALATINAS

A formação da face humana ocorre durante o período embrionário por

meio de um processo altamente complexo, que implica na interação de fatores
filogenéticos e ontogenéticos. Neste curto período de tempo, pode-se observar
inúmeras alterações histológicas e morfológicas, acompanhadas de migrações
e interações bioquímicas sincronizadas, que delineiam no embrião cinco
processos faciais embrionários: um processo frontal, dois maxilares e dois
mandibulares (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

A face desenvolve-se entre a 4ª e a 8ª semana de vida intra-uterina. O

primeiro arco branquial dá origem aos processos maxilares e mandibulares. A
partir dos processos maxilares, há um crescimento medial se aproximando dos
processos nasais (medial e lateral), porém, ainda separados por nítidos sulcos. Da
fusão dos processos maxilares com os processos nasais mediais forma-se o lábio
superior. A fusão dos dois processos nasais mediais com o processo frontonasal
resulta na formação da maxila primitiva ou pré-maxila. Já a formação do palato
secundário ocorre entre a 7ª e a 8ª semana de desenvolvimento, resultante da
expansão dos processos palatinos, originados de cada processo maxilar.
Inicialmente, os processos palatinos são direcionados para baixo e para cada lado
da língua. Após a 7ª semana de desenvolvimento, a língua retrai-se, permitindo
que os processos palatinos se elevem e ocorra a união entre eles e o palato
primitivo ( AVERY, 2001). A rafe palatina ou sutura intermaxilar é o vestígio
embrionário da linha de união dos processos palatinos durante o período
compreendido entre a 6ª e a 12ª semanas de desenvolvimento. A exteriorização
do canal nasopalatino apresenta-se junto à linha média no local de encontro do
palato primitivo com o palato secundário, originando o forame incisivo. Observa-se,
também, uma sutura irregular que se estende do forame incisivo até o processo
alveolar da maxila, na região entre o incisivo lateral e o canino de ambos os lados,
caracterizando a união da pré-maxila com os processos palatinos (MOORE, 1994).
A natureza das fissuras labiopalatinas decorre da falta de coalescência
dos processos maxilares, mandibulares e frontonasal no período embrionário
ou no início do período fetal, considerando-se que a palatogênese começa no
final da quinta semana e se completa somente na 12ª semana do
desenvolvimento fetal, sendo o período mais crítico para a ocorrência de más-
formações de palato o que vai da sexta até o início da nona semana (MOORE
e PERSAUD, 2004).
O palato exibe duas origens embriológicas distintas: o palato primário e
o palato secundário. O palato primário começa a se desenvolver na sexta
semana de vida intra-uterina. O palato primário forma a parte pré-maxilar da
maxila. No individuo adulto representa a parte anterior ao forame incisivo
(AIELLO, SILVA FILHO e FREITAS, 2000).
O palato primário desenvolve-se a partir de cinco processos que limitam
o estomódio: um nasofrontal, dois maxilares e dois mandibulares. Entre a
quinta e a sétima semana, os processos maxilares desenvolvem-se em direção
central, empurrando o processo nasal interno para a linha mediana; assim o
lábio superior é formado pela união dos processos maxilares e nasais internos.
Quando as proeminências nasais internas se fundem, formam o segmento
intermaxilar, constituído por três partes, dando origem aos componentes: labial
(o filtro), maxilar ou gengival (área dos quatro incisivos) e palatino (palato
primário) (DUARTE e LEAL, 1999).
O palato secundário forma o palato duro e mole do individuo adulto, que
se estendem posteriormente desde o forame incisivo. Inicia seu
desenvolvimento na sexta semana de vida intra-uterina, a partir de duas
projeções dos processos maxilares. Inicialmente, apresentam-se como
estruturas em forma de prateleira, chamadas processos laterais do palato, que
projetam-se infero-medialmente de ambos os lados da língua. Com o
desenvolvimento da maxila, a língua se desloca para baixo projetando os
processos laterais superiormente. Estes, então, aproximam-se um do outro e
se fundem no plano médio por volta da oitava semana de vida intra-uterina.
Eles também se fundem com o septo nasal e a parte posterior do palato
primário (MOORE, 2008).
Depois da fusão dos processos laterais persiste um pequeno canal na
linha média do palato entre a parte pré-maxilar e os processos palatinos dos
maxilares. Este canal no individuo adulto será o forame incisivo. Uma sutura
irregular corre do forame incisivo até o processo alveolar da maxila na região
entre os incisivos laterais e caninos bilateralmente. Esta sutura indica onde os
planos primário e secundário embrionários se fundiram e onde as fendas do
palato anterior ocorrem (MOORE, 2008).
Fissuras labiopalatinas fazem parte das anomalias faciais congênitas
decorrentes da não junção dos processos faciais embrionários ou da falta de migração
do mesoderma entre os processos faciais. Nessas ocorre uma alteração da velocidade
migratória das células da crista neural, encarregadas de comandar o fenômeno de
fusão das proeminências faciais entre a 6ª e 9ª semana de vida embrionária.
Considerando-se de forma mais localizada, as fissuras labiais resultam da falta de
fusão dos processos frontonasal e maxilar, que ocorre por volta da 6ª semana de Vida
Intra-Uterina (VIU), enquanto as fissuras palatinas são decorrentes da falta de fusão
das placas palatinas do processo maxilar; fusão esta que ocorre por volta da 9ª
semana de VIU (FURLANETO, PRETTO, 2000).

As fendas do lábio apresentam variações desde um simples “entalhe” no

vermelhão do lábio até o comprometimento do assoalho da narina e arcada alveolar. A
falta de coalescência dos processos globulares entre si é responsável pelo
aparecimento da fenda mediana ou lábio fissurado mediano simples. Ao defeito do
lábio associam-se deformidades nasais, manifestadas desde a VIU, resultantes da
falta de equilíbrio das formas musculares, de acordo com Bunduki et al. (2001), em
estudo sobre a embriologia, a fisiopatologia e a prevalência das fissuras. Ainda
segundo esses autores as fendas do palato aparecem por falta de fusão dos
processos palatinos e pterigopalatinos entre si, constituindo, da mesma maneira que
as fendas labiais, em uma anomalia multidimensional caracterizada por diferenças de
extensão anatômica no comprimento e na largura da fenda, em geral mediana. Podem
situar-se somente na úvula (úvula bífida), estender-se ao palato mole em distâncias
variáveis ou, como é mais comum, envolver também o palato duro (nesses casos de
maior amplitude produz uma comunicação direta entre as cavidades bucal e nasal
também denominada goela de lobo). Finalmente, as fendas do lábio e do palato
aparecem por falta de união das partes mais profundas do botão naso-medial
(processo globular), botão maxilar e processos palatinos, constituindo-se nas formas
mais graves.

4.2 ETIOLOGIA
 Quanto à etiologia, as fissuras resultam de causas multifatoriais, incluindo
fatores genéticos e ambientais, entre os quais destacam-se os nutricionais (deficiência
de certos suplementos, como ácido fólico), os infecciosos (vírus da gripe, vírus da
rubéola, toxoplasmose e outros), os psíquicos (estresse emocional), materno-fetais
(alterações anatômicas ou da fisiologia uterina), as doenças maternas (epilepsia,
diabetes, hipotireoidismo), o uso de medicamentos (anticonvulsivantes, aspirina,
corticosteróides, vitamina A, substâncias antiblásticas), a exposição materna a
radiações, o tabagismo, o alcoolismo, a exposição a agrotóxicos, a idade dos pais e
os fatores sócio-econômicos em geral (SACSAQUISPE CONTRERAS e ORTIZ
BONETT, 2004).

Segundo Paiva et al. (2002), acredita-se que a genética seja a principal

responsável para a ocorrência dessas alterações, sendo mencionados também
o gênero, a raça, o estresse materno, a influência de drogas, fatores
ambientais, ou ainda a desnutrição, o alcoolismo e o fumo como fatores
predisponentes.

Quando uma fissura de lábio e/ou palato for de origem genética e,

principalmente, associada a uma síndrome, como por exemplo, síndrome de Van
Der Woude, síndrome de Apert, síndrome de Crouzon, etc., a sua etiologia pode
ser mais facilmente identificada pela associação desta lesão com as demais
características das síndromes. Porém, em uma fissura isolada, a etiologia pode ser
difícil de ser identificada, a menos que algum fator teratogênico específico que
tenha atuado durante o primeiro trimestre da gestação seja conhecido
(AIELLO,SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

4.3 INCIDÊNCIA

Segundo Lages, Marcos e Pordeus (2000) a fissura labiopalatal figura,

dentre as malformações congênitas, como uma das mais freqüentes no Brasil.
Os levantamentos epidemiológicos feitos em nosso país apresentam resultados
muito diferentes entre si.

Comumente ocorre a predominância das fissuras labiopalatinas sobre as

fissuras de palato e as fissuras de lábio isoladas; as fendas unilaterais prevalecem
sobre as bilaterais. A fissura palatina ocorre de 0,9 a 0,56 em cada mil nascimentos,
enquanto que a ocorrência da fissura labial é de aproximadamente 1 por 9000
nascimentos. A fenda labiopalatina ocorre em 0,52 a 1,34 por mil nascimentos. Com
relação ao gênero homens são mais acometidos por fendas lábiopalatinas do que as
mulheres, onde é mais comum a fenda palatina isolada. Cerca de 80% dos casos de
fenda labial são unilaterais, e 20% bilaterais. Aproximadamente 70% das fendas
labiais unilaterais ocorrem do lado esquerdo. Em relação às raças, é relatada maior
incidência na raça mongol, seguida pela caucasóide e, por último, pela raça negróide,
explicada pelas diferenças nos padrões morfológicos esqueléticos craniofaciais
(ASSED, 2005).

As fissuras de lábio e palato acometem todos os grupos raciais e étnicos,

independente do sexo e classe socioeconômica. Segundo levantamento realizado
no Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade
de São Paulo (USP), em Bauru, as fissuras que comprometem o lábio e o palato
(fissura transforame incisivo) unilateral do lado esquerdo ocorrem com maior
freqüência, perfazendo cerca de 20% dos pacientes cadastrados no HRAC.
Quanto ao sexo as fissuras de um modo geral acometem mais o sexo masculino.
Entre as raças, a amarela, mais especificamente os japoneses, demonstram maior
susceptibilidade, contrariamente a raça negra. A raça branca, com suas variações
étnicas permanece numa faixa intermediária. Levantamentos epidemiológicos
denunciam dados variando na ordem de 1:373 e 1:498 para a raça
amarela,1:2.070 para negros africanos e entre 1:500 e 1:768 para os brancos
(AIELLO,SILVA FILHO, FREITAS, 2000).
Segundo Lary e Paulozzi (2001), o palato primário de um feto feminino
demora em média uma semana a mais para fechar do que o palato de um feto
masculino isso poderia ser uma explicação para a maior freqüência de
mulheres com fissura pós-forame, pois as mães permaneceram uma semana a
mais na presença de agentes ambientais, os quais associados a fatores
genéticos podem levar à má-formação da face.
Foi realizado um trabalho determinando o número de crianças nascidas
com FLP, sem síndromes associadas na cidade de Joinville – SC no período
de 1994 a 2000. Constatou-se uma incidência de 1,24 por 1000 nascidos vivos.
A reabilitação integral dos pacientes com de fissuras tornou-se meta principal
de todo o tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando sempre
total compreensão das causas destas anomalias de forma a serem eliminadas
como ameaça à saúde dos indivíduos (França e Locks, 2003).
De acordo com o ECLAMC (Estudo Colaborativo Latino Americano de
Malformações Congênitas), a prevalência de fissuras labiopalatais no Nordeste
e Sul do Brasil varia entre 9,72 e 11,89/10 mil, enquanto no Sudeste, entre 5,39
e 9,71/10 mil. As fissuras palatais variam de 2,41 a 3,08/10 mil no Nordeste e
Sul,e de 3,09 a 5,01/10 mil no Sudeste. Essas prevalências são concordantes
com outras populações (MONLLEÓ, GIL-DA-SILVA-LOPES, 2006).

Segundo Takano, Mendonça Júnior e Lima (2008), em estudo para determinar

a prevalência das Fissuras Orofaciais (FOF), síndromes e outras Anomalias
Craniofaciais (ACF) dos pacientes atendidos no Centro de Atenção aos Defeitos da
Face do Imip, em Recife e considerando todos os pacientes atendidos no período de
2002 a 2006, a FOF é o tipo mais prevalente de ACF (91,24%), afetando mais o sexo
masculino (53,2%). Dentre essas a mais prevalente é a fissura transforame incisivo
(48,67%), seguida da fissura pós-forame incisivo (24,62%). O tipo menos comum foi a
fissura submucosa (2,09%). A prevalência de síndromes, associadas ou não a uma
FOF é aproximadamente doze vezes menor que a prevalência de FOF
isoladas.

Em um estudo de casos do Serviço de Defeitos da Face da Faculdade

de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(PUCRS), no período compreendido entre agosto de 1987 e dezembro de
1997, de 750 pacientes portadores de algum tipo de fissura, 12,9% dos
pacientes apresentavam fissura palatina isolada, 16,24% eram portadores de
fissura labial e 68,21% com fissuras labiais envolvendo o palato. Outros tipos
de fissura totalizaram 2,65% (síndromes) (FURLANETO E PRETTO, 2000).
Graziosi, Bottino, Salgado (1998) realizaram uma pesquisa com o
objetivo de verificar a prevalência dos vários tipos de malformação labiais e/ou
palatais, dentre os pacientes fissurados do Centro de Tratamento de
Deformidades Labiopalatais da Faculdade de Odontologia Campus de São
José dos Campos - UNESP, no período de 1991/1992. A amostra foi
constituída de 53 pacientes, 31 homens (58,5%) e 22 mulheres (41,5%), os
quais pertenciam à faixa etária de três a sessenta anos de idade. Foi
preenchida uma ficha clínica (anamnese) e realizados exames clínicos e
radiográficos intra-bucal (oclusal) e extra-bucal (panorâmico). As fissuras
labiais (FL) foram observadas em 26,4% dos pacientes, as fissuras palatinas
(FP) em 5,6% e as fissuras labiopalatinas (FLP) em 68%.

4.4 CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS

Inúmeras classificações para a população de fissurados foram propostas,

porém a que tem sido mais utilizada ainda é a de Spina (1972) apud Araruna e
Vendrúsculo (2000), que toma como ponto de referência o forame incisivo, junção do
palato primário (pró-lábio, pré-maxila e septo cartilaginoso) e palato secundário
(palatos duro e mole). Partindo-se deste princípio tem-se as fissuras classificadas em
quatro grupos: Grupo I Fissuras pré-forame incisivo (atingem apenas o lábio, com ou
sem o envolvimento do rebordo alveolar e da asa do nariz), Grupo II Fissuras
transforame incisivo (quando afetam o lábio, o rebordo alveolar e o palato), Grupo III
Fissuras pós-forame incisivo (quando comprometem apenas o palato ou submucosas
e Grupo IV Fissuras raras da face (englobam as fissuras oblíquas, transversas, do
lábio inferior, do nariz, entre outras).

4.5 TRATAMENTO MULDIDISCIPLINAR AO FISSURADO

O tratamento do paciente com uma fenda orofacial é desafiador. Este, de uma

forma ideal deveria envolver uma abordagem multidisciplinar, incluindo (porém não
limitado a isso) pediatra, cirurgião buco-maxilofacial, ortorrinolaringologista, cirurgião
plástico, odontopediatra, ortodontista, protesista, fonoaudiólogo e geneticista. Devido
ao seu impacto na mortalidade infantil e na qualidade de vida do afetado em termos de
morbidades, cuidados de saúde, distúrbios emocionais, sociais e exclusão, além dos
custos inerentes, uma assistência precoce e multidisciplinar tem sido enfatizada
(RIBEIRO e MOREIRA, 2005).

Resultados a curto e longo prazo dos procedimentos terapêuticos

empregados pela equipe multidisciplinar devem ser monitorados com
documentação e registros que permitam o acompanhamento longitudinal dos
tratamentos proporcionados e dos seus efeitos sobre o crescimento e a
reabilitação dos distúrbios estéticos e funcionais, considerando-se a satisfação
e o bem-estar psicossocial do paciente (HADDAD, 2007).
 Em relação ao tratamento da fissura, a extensão e o momento em que deve
ser realizada a cirurgia reparadora é uma das controvérsias encontradas na literatura,
pois se tem relatado um notável equilíbrio entre os benefícios do desenvolvimento da
boa fala contra os efeitos deletérios do crescimento da face média em função do
traumatismo cirúrgico associado à cicatrização (JAYASEKERA e LOPACKI, 2001).

Dessa maneira, a indicação para a cirurgia reparadora depende da equipe

multidisciplinar. Existem profissionais que a realizam ao nascimento, outros aos seis
meses de idade nos fissurados unilaterais e, nos bilaterais, em dois tempos cirúrgicos:
o primeiro aos três meses e o segundo aos seis meses de idade. A palatoplastia é
realizada em torno dos 18 meses de idade, desde que as condições ortopédicas e
gerais do paciente sejam obtidas (LOPES e GONZÁLES, 2001).

O tratamento destes pacientes só pode ser considerado concluído após o

final do crescimento na puberdade. Isso significa cerca de 20 anos de
acompanhamento e tratamentos periódicos. A boa coordenação entre os especialistas
ajuda a manter as fases de tratamento o mais breve possível e aproveitar ao máximo o
potencial de colaboração do paciente (FRANCO. GONÇALVES, FRANCO, 2003;
VLASTOS et al., 2009).

Embora as fissuras de lábio e palato não possam ser prevenidas, suas

consequências podem ser minoradas, através de um tratamento por meio de

uma equipe multidisciplinar, que vise uma reabilitação morfológica, funcional e

psicossocial deste paciente. Esse tratamento deve ser instituído logo após o

nascimento, iniciando-se pelas cirurgias plásticas reparadoras, denominadas

palatoplastia e queiloplastia (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000). As

cirurgias primárias acarretam inconvenientes quando realizadas em pacientes

com fissura transforame incisivo, principalmente bilaterais, onde suas

manifestações são desfavoráveis à estética facial. Há uma incompatibilidade

entre cirurgias precoces e plenitude do crescimento facial. Os sinais clínicos

visíveis são as mordidas cruzadas de diferentes magnitudes, reduzindo

consideravelmente a largura e o comprimento do arco dentário superior (SILVA

FILHO, FREITAS, OKADA, 2000).

De acordo com Proffit e Fields (1995), até os 3 (três) anos de idade, a

maxila dos pacientes fissurados crescerá muito, podendo chegar a 4 do seu
5

crescimento pós-natal. Nesta fase, já deverão ter sido realizadas as cirurgias

reparadoras (inicialmente a dos lábios e posteriormente a do palato), com o
intuito estético e de evitar o crescimento desarmônico e desproporcional da
face. Como resultado destas cirurgias, o lábio operado (mais fino que o normal)
pode mostrar-se deficiente e reduzir drasticamente as dimensões da face,
tendo como conseqüência possível uma mordida cruzada, além de agravar a
retrusão maxilar presente.

Segundo Capelozza Filho, Silva Filho (1992), no processo de

crescimento facial dos fissurados após a cirurgia, a maxila tenderá a apresentar
deficiência tanto no sentido vertical quanto ântero-posterior (maxila menor e
retroposta em relação à base do crânio). Sendo assim, a margem orbital do
processo zigomático acompanha a retroposição maxilar, contribuindo para a
desarmonia da face. A mandíbula mostra-se, nos fissurados, com o corpo mais
curto que o normal e ângulo goníaco mais aberto (rotação no sentido horário,
mento mais posterior e terço inferior da face aumentado). Embora, tenha-se
uma retrusão maxilar e mandibular em relação à base do crânio, a maxila
mostra-se mais retruída.

As cirurgias plásticas, queiloplastia e palatoplastia somadas cumprem

efeito restritivo sobre o crescimento da maxila. Entre elas, a queiloplastia
parece ser mais agressiva ao desempenho do crescimento. Além disso, a
iatrogenia das cirurgias é evidente quando a maxila está totalmente fraturada
nas fissuras transforame incisivo. Nas fissuras pré-forame incisivo, as
alterações pós-queiloplastia primária, como regra geral, favorecem o
desenvolvimento normal da maxila e da arcada dentária superior. Nas fissuras
de palato isoladas, a palatoplastia realizada na infância parece não interferir
significativamente na maxila. Já nas fissuras totais de lábio e palato – as
fissuras transforame incisivo – as alterações induzidas a longo prazo
restringem em graus variados o crescimento da face média (SILVA FILHO,
2007)

De acordo com Silva Filho, Normando e Capelozza Filho (1993)

fazendo apelo à lógica, o alvo da mecanoterapia ortodôntica é a deficiência
maxilar, enfrentando as seqüelas morfológicas pós-cirúrgicas. O prognóstico de
tratamento do problema transversal tende a ser favorável, tendo em vista que o
objetivo básico visa a oclusão. A mecânica expansionista, via de regra, com
aparelhos de ancoragem pesada, visa melhorar as relações intra e
interarcadas. No tocante à relação intra-arcada, a movimentação lateral dos
segmentos palatinos melhora a morfologia da arcada dentária superior e abre
espaço na área da fissura alveolar para a recolocação do enxerto ósseo. Na
relação interarcadas, a expansão objetiva ajustar a arcada dentária superior à
inferior. A mecânica da arcada dentária inferior, sem grandes diferenças em
relação ao paciente sem fissura, prevê o nivelamento e alinhamento dos
dentes na base alveolar inferior. Cabe considerar a possibilidade de redução
da arcada dentária inferior, com extração de dentes, no intuito de coordená-la à
arcada superior, sobretudo nos tratamentos compensatórios, sem cirurgia
ortognática.

Segundo Paiva et al. (2002) as cirurgias executadas para fechamento do

lábio e/ou palato em indivíduos acometidos por fissuras são extremamente
importantes para estabelecer estética e função, porém, em muitos casos
trazem como conseqüências: atresia transversal e deficiência sagital do arco
maxilar, principalmente nos casos de fendas transforame unilaterais. Por essa
razão, a incidência de mordida cruzada posterior é extremamente alta nesses
indivíduos.

Segundo Meneguzzi (2007), o Centro de Reabilitação de Fissura

Lábiopalatina (CERLAP) da Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) adota o seguinte
protocolo de tratamento para os pacientes portadores de fissura labiopalatina:
a) cirurgias primárias na infância (queiloplastia e palatoplastia), b) tratamento
ortopédico e ortodôntico na dentição mista (preparo do arco dentário superior
para receber enxerto ósseo, alinhamento dos incisivos quando necessário,
expansão ortopédica com o intuito de reposicionar os segmentos palatinos
quando há problemas transversais e tração reversa da maxila nos casos de
deficiência sagital, c) enxerto ósseo secundário no final da dentição mista
(preferencialmente antes da irrupção do canino superior permanente), d)
tratamento ortodôntico corretivo total (melhorar o posicionamento dentário,
incluindo a movimentação dos dentes na área).

4.6 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

4.6.1 Histórico

Angell (1860) foi quem relatou o primeiro caso de expansão

ortopédica da maxila, em São Francisco, nos Estados Unidos. Onde descreveu
a expansão maxilar com separação da sutura intermaxilar. Esse procedimento
foi realizado em uma menina de 14 anos de idade com o objetivo de corrigir a
falta de espaço e o apinhamento dos dentes permanentes superiores. No final
de duas semanas com ativação de 2/4 de volta por dia, ocorreu a separação
dos incisivos centrais superiores. Em vista disso, ele concluiu que a força
produzida pelo aparelho havia separado os ossos maxilares.
Angell (1860) publicou um artigo intitulado: “Tratamento das
irregularidades dos dentes permanentes em adultos”. Nele o autor afirmava
que se expandia o palato mediante a disjunção da sutura mesopalatina com a
ajuda de um aparelho metálico que obtinha sua força por meio de um parafuso.
Na época, encontrou-se uma enorme resistência e suas idéias foram
consideradas absurdas pelos profissionais.

Enquanto nos Estados Unidos por muito tempo a expansão maxilar

ficou renegada ao esquecimento, na Europa ganhava adeptos, com as novas
pesquisas de Krebs (1959) que instalou, expandiu e avaliou implantes
metálicos na maxila. Korkhaus (1960) que indicou a terapia da expansão
maxilar a pacientes portadores de maloclusão de Classe II e a pacientes com
estenose nasal, assim como para o correto desenvolvimento do esqueleto
facial, propiciando novos horizontes para futuras pesquisas sobre disjunção
maxilar. Seus ótimos resultados incentivaram o departamento de Ortodontia da
Universidade Illinois, na década de 50, a trabalhar, experimentalmente, com a
expansão ortopédica da maxila, inaugurando uma nova era na Ortodontia
americana.

Haas (1961) entusiasmado com os bons resultados obtidos por esses

pesquisadores, realizou um estudo com animais e humanos, usando aparelhos
expansores. Relatou que em humanos houve aumento da distância intermolar,
diastema nos incisivos centrais superiores, vestibuloversão nos molares
superiores, aumento das dimensões internas da cavidade nasal e
deslocamento da maxila para anterior.

Haas afirmou, em seu artigo publicado em 1965, que o procedimento

tal qual é aceito hoje, com ancoragem pesada, foi reintroduzido na Ortodontia
dos Estados Unidos sob a influência da visita do professor Korkhaus na
Universidade de Illinois, em 1956. Passaram-se apenas três anos para que a
expansão ortopédica viesse a ser objeto de estudo.

Silva Filho et al. (2008), comenta que o primeiro estudo animal feito
com porcos Duroc-Poland China para comprovar a possibilidade de abertura da
sutura palatina mediana em até 15mm, usou-se ancoragem pesada para
promover o efeito ortopédico sugerido por Angell. Os resultados desta tese
foram notificados em artigo publicado por Haas no ano de 1961 e revelaram
abertura da sutura palatina mediana seguida de neoformação óssea.

A deficiência maxilar no sentido transversal pode ser real ou relativa. A

deficiência relativa ocorre quando a maxila apresenta tamanho normal, em
relação aos ossos da região superior da face e crânio, enquanto a mandíbula
encontra-se mais larga quando comparada a essas estruturas. Já na
deficiência real, a maxila apresenta-se verdadeiramente atrésica, constrita. Os
dentes posteriores podem estar verticalizados sobre a base óssea maxilar,
mas, geralmente encontram-se inclinados para vestibular na tentativa de
buscar a oclusão com os dentes inferiores (HAAS, 1965).

A Expansão Rápida Maxilar (ERM) tem sido debatida por muitos anos
como uma alternativa para a correção da deficiência de base apical maxilar.
Este procedimento proporciona melhora do relacionamento basal da maxila
com a mandíbula, produzindo o máximo de separação transversal das porções
maxilares, com o mínimo de movimento dentário dentro do alvéolo. Com isso
há um melhor relacionamento dos dentes posteriores superiores com os
inferiores (HAAS 1961, 1965,1970).
A expansão rápida da maxila (ERM) consiste no processo mecânico
intermitente e rápido, concebido para separar as metades que compõe a maxila
(SILVA FILHO, 2004). Com a reparação da sutura rompida, ocorre aumento
permanente na dimensão maxilar transversa, permitindo, dessa forma, a
correção das discrepâncias transversais e diversos benefícios que serão
alcançados pela expansão palatal bem sucedida (HAAS, 2001).
De acordo com Silva Filho et al. (2008) a sutura palatina mediana é
rompida abruptamente durante o processo de expansão ortopédica da maxila e
se reorganiza rapidamente, mediante reparo do tecido conjuntivo e formação
de novo osso.
Segundo Tanaka et aI. (2001), as indicações para a disjunção palatal
são: deficiência real ou relativa de maxila; estenose nasal severa; tratamento
de paciente Classe III severa, cirúrgica ou não; fendas palatinas em paciente
adulto após a correção cirúrgica do lábio e palato; casos selecionados de
insuficiência no comprimento do arco superior; casos em que se deseja
aumentar a dimensão vertical para diminuir sobremordida; paciente com
problemas crônicos de respiração bucal associada a palato ogival; pacientes
Classe I com mordida cruzada posterior; e, casos de falta generalizada de
espaço.

A manifestação clínica mais característica da deficiência maxilar

transversal é a presença de mordida cruzada na região posterior. Entretanto,
existem situações onde não há mordida cruzada posterior e a maxila encontra-
se atrésica, em virtude das compensações dentárias. A deficiência transversal
da maxila pode levar à desvios funcionais da mandíbula e conseqüente
crescimento assimétrico, comprometimento da estética do sorriso, respostas
periodontais adversas e alterações funcionais decorrentes dessa constrição
maxilar (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007).
Segundo Harrison e Ashby (2001) a mordida cruzada posterior
geralmente deriva de constrição bilateral da maxila e, no início, está
comumente associada a um desvio lateral da mandíbula durante o fechamento
bucal, devido à interferências oclusais. Este movimento anormal da mandíbula
pode determinar, a longo prazo, efeitos deletérios sobre o crescimento e
desenvolvimento dos dentes e dos maxilares. Sintomas de dor, ruídos e
travamentos na articulação temporomandibular têm sido implicados, na idade
adulta, além da perpetuação do desvio lateral da mandíbula, associado à
mordida cruzada posterior não tratada nas fases da dentadura decídua e mista.

Para Sousa Júnior et al. (2003) a possibilidade de correção espontânea

da mordida cruzada posterior não deve ser considerada clinicamente, pois
ocorre numa minoria dos casos; o tratamento ortodôntico interceptor deve ser
recomendado, o mais precocemente possível, para a correção da mordida
cruzada posterior; o desgaste seletivo na dentadura decídua mostrou-se
relativamente eficaz, porém, nos casos não corrigidos, o uso de aparelhos
expansores é necessário e, na fase da dentadura mista, o tratamento é
baseado na expansão lenta ou rápida do arco superior, de preferência com
aparelhos fixos.

Segundo Hass (1970), o emprego de um aparelho dento-muco-

suportado permite uma melhor distribuição de forças através da maxila,
havendo maior efeito ortopédico e menor efeito dentário, quando comparado ao
disjuntor do tipo dento-suportado.

4.6.2 Tipos de Disjuntores

A disjunção palatina traz prognóstico bastante favorável, desde que, a

intervenção seja precoce e se faça a correta indicação do aparelho mecânico.
Em funcionamento estes aparelhos liberam forças sobre os dentes de
ancoragem e sobre a maxila e por sua vez, são capazes de induzir alterações
que conduzem o complexo estomatognático ao estado de normalidade
funcional (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997; SIQUEIRA, 2000).
Na literatura, diversos aparelhos disjuntores foram propostos para esta
finalidade, e todos desenvolvem um sistema mecânico semelhante, porém com
algumas particularidades. Dentre os disjuntores mais utilizados, podemos
destacar, o de Haas, Hyrax, o Colado e o disjuntor em leque ou “Borboleta”.
 Segundo Nascimento e Carvalho (2005), vários aparelhos destinados a
promover a disjunção maxilar estão descritos na literatura, dentre eles têm-se o
aparelho descrito por Haas e o aparelho tipo hyrax (hygienic appliance for rapid
expansion) descrito por Biederman. Os demais aparelhos em geral são
modificações destes, tais como os aparelhos com cobertura oclusal de resina
acrílica e colados diretamente aos dentes sem necessidade de confecção de
bandas ortodônticas, descrito por McNamar Jr (1995).

Os aparelhos disjuntores, mais utilizados e eficientes em termos de

resposta ortopédica são os tipo Haas e tipo Hyrax. O aparelho disjuntor de
Hass é um aparelho dentomuco-suportado composto de anéis ortodônticos nos
primeiros molares permanentes e nos primeiros pré-molares ou, na ausência
destes, nos primeiros molares decíduos. Possui, ainda, barras vestibulares e
palatinas que são soldadas aos anéis. Na região do palato, o aparelho
apresenta um corpo de acrílico onde são inseridas as barras palatinas, sendo
posicionado no centro dele, o parafuso expansor que une as duas partes do
acrílico ( BACCETTI et al., 2001).
De acordo com Haas deve apresentar uma estrutura metálica formada
por 4 bandas metálicas fixadas nos primeiros pré-molares superiores e
nos primeiros molares permanentes; com apoios bilaterais de resina
acrílica unidos na linha média por um torno de expansor;
Barra de conexão lingual e vestibular que servem para ligar as bandas
entre si e com o acrílico, as barras linguais devem ser estendidas
anterior e posteriormente sendo que essas extensões estão direcionadas
palatalmente para ancorar as bandas e as barras ao acrílico;
Botão de acrílico que deve se estender sobre a abóbada palatina e
paredes laterais dos processos alveolares, aliviando a gengiva marginal
livre, região das rugosidades palatinas e região distal do primeiro molar
permanente;
Um torno expansor com abertura de 0,8 a 1mm cujo centro deve ser
colocado sobre a rafe palatina afastado cerca de 1mm do palato
(FALTIN JÚNIOR, MOSCATIELLO, BARROS, 1999).

A principal diferença entre o disjuntor de Hass e Hyrax consiste na

presença de um bloco acrílico apoiado sobre as paredes laterais do palato
(disjuntor tipo Haas) cuja função seria aumentar a ancoragem do disjuntor para
potencializar o efeito ortopédico, além da melhor distribuição das forças
produzidas durante a expansão, de maneira a não sobrecarregar os dentes de
ancoragem e paredes ósseas vestibulares correspondentes. Também seria útil
durante a fase de contenção, onde atuaria como anteparo, para evitar a
recidiva da região dento-alveolar-alta (HAAS, 1970). Já o disjuntor tipo Hyrax,
por não possuir o corpo acrílico, apresenta a vantagem de ser mais higiênico, e
assim, evitaria irritações na mucosa palatina decorrentes da impacção
alimentar (BIEDERMAN, 1968).
O procedimento clínico da ERM preconizado por Haas inclui uma fase
ativa, que concentra forças laterais, e uma passiva. Seu protocolo de ERM, tem
início logo após a cimentação do aparelho, com ativação de uma volta
completa do parafuso, com intervalo de 5 minutos para cada ¼ de volta, o que
equivale a 1mm de expansão. Para os dias subsequentes, o aparelho deve ser
ativado 2/4 de volta por dia, ou seja, ¼ de volta a cada 12 horas. Após o
período ativo da ERM, o aparelho expansor deve permanecer passivo, como
forma de contenção por um período de 3 a 6 meses (VIEIRA, 2006).
Alguns autores sugerem, a ativação do parafuso de 1 volta completa por
dia, sendo 2/4 de volta de manhã e os outros 2/4 de volta à noite, iniciando a
ativação somente 24 horas após a cimentação (CAPELOZZA e SILVA FILHO,
1997; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998). Buschang et al.,
(1994) e Handelman et al., (2000) sugerem a ativação de 1/4 de volta por dia.
Enquanto outros autores preconizam a ativação de 2/4 de volta diárias
(BACCETTI et al., 2001; CHA, 2003; VAUGHN et al., 2005)
Liou e Tsai (2005) propuseram um protocolo semanal de ativações e
constrições alternadas da maxila, perfazendo 1 volta diária de ativação do
parafuso expansor. Este protocolo determina um período de 7 a 9 semanas
para desarticular as suturas circunmaxilares sem haver sobrecorreção, de
modo que na primeira semana o aparelho é expandido, na segunda é
contraído, e assim, sucessivamente, até completar o período de 7 a 9
semanas. A última semana pode ser de expansão ou de constrição, porém,
Liou (2005) relata que deixar a maxila expandida favorece a protração maxilar
melhorando a deficiência sargital do paciente.

Autores Tipo de aparelho Protocolo Tempo de ERM

Buschang et al. (1994)* Disjuntor encapsulado 1/4 volta ao dia 30 dias
Ngan et al. (1996) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
Shanker et al. (1996) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
Willians et al. (1997) Hyrax 2/4 volta ao dia -
 Baccetti et al. (1998) Disjuntor encapsulado 1/4 volta ao dia 7-10 dias
Keles et al. (2002) Hyrax encapsulado 2/4 volta ao dia 7-10 dias
Cha (2003) Hyrax 2/4 volta ao dia 7-14 dias
Vaughn et al. (2005) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
Liou e Tsai (2005)* 2-hinged RME 1 volta por dia 7 dias/7-9 sem.
Kilinç et al. (2007) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
* Estudo com pacientes portadores de fissura labiopalatina.
Quadro 1. Protocolos de ERM realizada previamente à protração maxilar, de acordo
com a literatura. (FONTE: MENEGUZZI,2007).

Segundo Silva Filho (1999) apud Tanaka (2003), a partir da década de

80, variações na estrutura do aparelho tipo Haas possibilitaram seu emprego
em dentição decídua e mista, fazendo com que o emprego do protocolo de
disjunção palatina em crianças se popularizasse.

Em 1973, Cohen e Silverman, alegando desvantagem e dificuldade na

instalação dos expansores convencionais com bandas na moldagem e na fase
de soldagem, mencionaram a vantagem do expansor colado diretamente à
superfície oclusal dos dentes superiores, uma vez que poderia extinguir
algumas fases, por não necessitar de bandas. Relataram, também, a
possibilidade da intrusão dos dentes posteriores, favorecendo os pacientes
com padrão excessivamente vertical.

Mondro e Litt (1977) sugeriram alterações nos aparelhos

expansores colados com cobertura acrílica na oclusão dos dentes superiores,
descrevendo o novo aparelho em sua construção, o qual não possuía a
estrutura metálica convencional ligada ao parafuso, passando pelas cervicais e
vestibulares dos dentes superiores, sendo apenas provido de estrutura em
acrílico e parafuso expansor, no centro da sutura palatina. Alegaram como
vantagens desse aparelho a facilidade da construção, por não haver fios, a
simplicidade de remoção e a possibilidade de ser utilizado em qualquer fase do
tratamento ortodôntico.

Spolyar (1984) preconizou o aparelho expansor colado, indicou o

aparelho com parafuso expansor mais anteriorizado, favorecendo a deglutição
e a fala. Utilizou um regime de expansão multifases. Estas devem ser
efetuadas até se conseguir a expansão desejada, podendo ser alteradas
conforme a idade do paciente, estágio da oclusão e quantidade de expansão
necessária. O autor relatou a possibilidade de intrusão dos dentes cobertos
com a resina do aparelho e uma inibição do crescimento alveolar, em resposta
ao crescimento facial (altura facial), contudo, devido ao curto período de tempo
em que o aparelho permanece na boca, isto não é significativo. Algumas
vantagens desse aparelho sobre os bandados são: restabelecer a posição da
rotação mandibular, que pode favorecer uma compensação anterior,
descruzando a mordida anterior e possibilitando a protração maxilar; com a
rotação mandibular ocorre um aumento no volume intra-oral para acomodar a
língua, que é forçada a se posicionar mais abaixo do que o normal; ser útil em
cirurgias de osteotomia, para testar a resistência da sutura durante o
procedimento.

McNamara Júnior e Brudon (1995) abordaram os expansores colados,

orientando sua construção e aplicação, e relataram que além de intervirem nas
dimensões transversas, trazem alterações nas dimensões verticais e ântero-
posterior. O aparelho colado, com cobertura oclusal, é feita com acrílico
termopolimerizável ou autopolimerizável, de 3mm de espessura, que age como
um aparelho bite block, inibindo a erupção dos dentes posteriores durante o
tratamento, sendo indicado à pacientes portadores de altura facial acentuada.
Além disso, em posição, esse aparelho permite a abertura da mordida
posterior, facilitando a correção da mordida cruzada.

O aparelho chamado de “Borboleta” é bem semelhante ao aparelho

colado por usar acrílico autopolimerizável. É dentomucossuportado, com uma
resina que envolve, por vestibular, até o limite cervical, os dentes caninos, pré-
molares e molares, bem como as faces oclusais e palatinas. Apresenta um
parafuso compatível com a quantidade de expansão. É preconizada meia volta
pela manhã e meia volta à noite, perfazendo um total de 1 (um) milímetro por
dia, para que ocorra a disjunção palatina (SAKAI et al., 2001; BARBOSA Jr. et
al., 2001).
4.6.3 Expansão Rápida Maxilar em Pacientes com Fissura de Lábio e
Palato

A ERM nos pacientes com fissura labiopalatina, promove o

reposicionamento lateral dos segmentos palatinos, corrigindo a discrepância
transversa, além de levar a um posicionamento mais anterior da maxila,
melhorando a relação maxilo-mandibular e o complexo craniofacial. Essa
posição mais anterior da maxila compensa a deficiência do terço médio da
face, comumente encontrada nesses pacientes (SILVA FILHO ET AL. 1998).
Em relação aos pacientes fissurados, estes, normalmente, são
portadores de maloclusão grave, deficiência respiratória, propensos à cárie,
que os leva precocemente à perda de dentes permanentes. A expansão rápida
nesses pacientes move os segmentos da maxila para suas corretas posições
com relação à mandíbula num período de aproximadamente três semanas,
melhora a estética facial, a respiração, possibilita enxertos ósseos e
reabilitação com prótese dentária (PETRELLI, 1993).
Segundo Timms, (1981) o período usual de 3 meses de contenção e
remoção do aparelho, nos pacientes convencionais, não funciona nos
pacientes fissurados. Nesses pacientes, a expansão não é seguida de
formação óssea ao nível da sutura palatina mediana, devendo-se manter uma
contenção após a remoção do aparelho até que um enxerto ósseo seja
realizado na região (LANES, 2006).No fissurado não ocorre abertura da sutura ou
ganho de tecido ósseo, por esta razão, não abre diastema entre os incisivos
centrais. Outra diferença em relação aos pacientes sem fissuras se refere a
estabilidade que é pobre, o que exige contenção ao longo de toda a mecânica
subseqüente e principalmente após o término do tratamento ortodôntico, uma
vez que, a possibilidade de recidiva é maior (CAPELOZZA FILHO et al, 1994;
SILVA FILHO et al., 1998).
Assim como em indivíduos normais o padrão de expansão dos pacientes
com fissura é triangular com maior abertura na região anterior. Porém, mesmo
a base do triângulo sendo voltada para a região anterior, o parafuso
convencional para disjunção promove uma expansão de igual intensidade na
região anterior e posterior, visto que seu padrão de abertura é paralelo,
promovendo assim uma limitação no tratamento desses pacientes que
apresentam severa atresia anterior e relação transversal de molares correta.
Isso porque, na maioria das vezes, haverá uma sobrecorreção da região de
molares para se conseguir uma boa relação transversa na região de caninos
(CAPELOZZA FILHO et al., 1994).
De acordo com Suzuki e Takahama (1989) em pacientes com fissuras
labiopalatinas com maior atresia na região anterior, os aparelhos devem
permitir uma expansão em leque que force o osso alveolar do complexo
maxilar sem inclinação vestibular dos dentes, obtendo um movimento
diferencial dos segmentos ;devem forçar os segmentos laterais da maxila sem
distorção do osso alveolar entre a parte onde a força foi aplicada e o resto do
segmento; além de expandir o segmento menor ou ambos os segmentos sem
criar mordida cruzada invertida posterior.
No tratamento dos fissurados, principalmente nas fissuras de lábio e
palato, é freqüente a necessidade da expansão ortopédica da maxila, uma vez
que o colapso dos segmentos tem alta incidência. Embora os objetivos a serem
alcançados sejam basicamente os mesmos dos pacientes normais, algumas
variações da técnica são necessárias em determinados casos. Apesar da
ausência da sutura mediana na maxila dos fissurados, a expansão enfrenta
restrições semelhantes às impostas no paciente normal, pois é aceito que as
outras suturas da maxila oferecem uma grande resistência a expansão
(CAPELOZZA FILHO, MAZZOTTINI, ABDO, 1980).
5 CONCLUSÃO

A partir da literatura consultada, pode-se concluir que:

 É preciso reconhecer a relevância da Ortodontia na reabilitação dos

pacientes com fissura labiopalatina.

 A fissura labiopalatina é uma malformação na qual o diagnóstico e

plano de tratamento são complexos; além disso, muitas das formas
manifestadas apresentam prognóstico de tratamento incerto, devido
às restrições do crescimento maxilar impostas pelas cirurgias
primárias.

 O acompanhamento ortodôntico é importante, prevenindo e

tratando as maloclusões, preparando e complementando as
cirurgias de lábio e palato para restabelecer a face do paciente, com
melhora psicológica deste e dos pais.

 A prevenção das maloclusões por meio da ortopedia maxilar

melhora a forma do arco, orientando o crescimento maxilar,
diminuindo as fissuras alveolares e palatinas e facilitando os
tratamentos ortodônticos posteriores.
 O acompanhamento do desenvolvimento da oclusão e a idade do
paciente indicarão as melhores condutas ortodônticas preventivas,
interceptivas ou corretivas.
 Verificou-se que, em pacientes jovens em crescimento, o uso da
expansão rápida da maxila e os aparelhos de protração são os mais
utilizados para corrigir as mordidas cruzadas e a retrusão do terço
médio da face.
 Ainda é controverso o quanto é necessário de expansão para se
obter a desarticulação das suturas circunmaxilares. No entanto, não
há um consenso na literatura com relação à quantidade de
expansão necessária para gerar esse efeito sobre essas suturas.
 Conhecendo melhor os efeitos de cada expansor nos pacientes
fissurados, o ortodontista poderia indicar com mais segurança qual
seria o aparelho mais adequado para cada caso
 Verificou-se de acordo com a literatura revisada que o os aparelhos
expansores Haas, Hyrax, Colado e Borboleta apresentam
resultados semelhantes em relação à disjunção da maxila
 Podemos concluir que apesar de não tendo sido verificada
superioridade em quaisquer um dos aparelhos disjuntores apenas a
correta indicação definirá o melhor para cada caso.
 REFERÊNCIAS

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