Aula 1 - Anamnese e Exame Físico Escala de Jia

SAE Anamnese e Exame
Físico
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Relembrando...
SAE
• Operacionalização do Processo de
Enfermagem;
• Organiza o trabalho profissional quanto

ao método, pessoal e instrumentos Processo de Enfermagem
• É O MÉTODO DE TRABALHO
• Orienta o cuidado de Enfermagem;
• Documentação da prática profissional
Resolução COFEN 358/2009

Etapas do Processo de Enfermagem
1º Etapa – Investigação ou Coleta de Dados ( anamnese e exame físico)
2º Etapa – Diagnóstico de Enfermagem
3º Etapa – Planejamento dos Resultados Esperados
4ª Etapa – Implementação da Assistência (Prescrição de Enfermagem)
5ª Etapa – Avaliação dos Resultados Esperados (Evolução de Enfermagem)

Etapas do Processo de Enfermagem
INVESTIGAÇÃO ou
COLETA DE
DADOS
DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO DE
ENFERMAGEM
IMPLEMENTAÇÃO PLANEJAMENTO
Investigação ou Coleta de Dados
Essa fase consiste na coleta de informações referente ao estado de saúde do
individuo, da família e da comunidade.
Com qual propósito?

 Necessidades
 Problemas
Identificar:  Preocupações
 E as reações humanas destes.
Nessa investigação, o Enfermeiro deve ser capaz de direcionar a coleta de dados
para as respostas humanas, que variam da condição da pele e da função urinária
até a saúde espiritual e a capacidade de autocuidado.
Dados referentes a saúde do paciente;
DIRETOS INDIRETOS
Aqueles coletados diretamente do Aqueles obtidos por meio de outras

paciente, por meio da anamnese e fontes, como prontuário de saúde,
exame físico Exames Laboratoriais entre outras....
Os dados são classificados em duas categorias:
1º - Objetivos O que é observável e registrado ex:

“Sinal” Temperatura 38,6ºC
2º - Subjetivos O que a pessoa afirma. Ex: paciente relata dor

“Sintomas”
A separação das informações em dados subjetivos e dados objetivos auxilia no

raciocínio crítico, visto que um completa e esclarece o outro.
• Exemplo do subjetivo – “ Estou com febre há dias, sinto-me com falta de ar, e
tenho tossido muito”.
• Temperatura axilar – 38ºC

• Exemplo de dado objetivo - • FR – 32 rpm
• Ausculta pulmonar alterada
O que é observado
• Os dados objetivos oferecem suporte aos dados subjetivos confirma o que o
paciente diz
• Sinal: aquilo que pode ser percebido por • Temperatura = 39ºC
outra pessoa sem o relato ou comunicação • FR = 32rpm
do paciente. É observável • Hipotensão
• Sintoma: queixa relatada pelo paciente, • Dor

sendo considerados subjetivos e sujeitos à • Demais queixas NÃO
interpretação do próprio paciente. observadas
É importante que o Enfermeiro:
• Com o
paciente • Outras
fontes
Saibra realizar uma
Dados Dados
INVESTIGAÇÃO completa Diretos Indiretos
Ir “além” do relato do paciente, Sinais Sintomas
não restringindo-se apenas aos • Observado • Relatado

DADOS DIRETOS
Exemplo:
Seu técnico de enfermagem lhe procura no dia de hoje afirmando que o paciente
João não encontra-se bem, apresentando-se pálido, com T=36,5ºC; FC=105bpm;
Pressão Arterial= 140x90mmHg; FR=23rpm. Você dirige-se até o quarto e pergunta
ao Sr. João se ele está sentindo alguma coisa.
João: Estou com um pouco de dor no peito.
Enfermeiro: Essa dor é intensa? O senhor consegue aguentar?
João: Não é intensa, eu consigo aguentar, acho que é de algo que comi.
Enfermeiro: Vamos administrar algo para o estômago. Se piorar o senhor avisa.

Pensando no caso, vocês fariam algo
diferente?
Passados 45 minutos, o Sr. João chama o Enfermeiro e relata piora da dor, mesmo
após a medicação. O Enfermeiro comunica equipe médica, realiza um
eletrocardiograma, que evidencia a presença de um Infarto.
Apesar do paciente ter dito que a dor não era intensa e achava ser algo que ele
havia comido, o Enfermeiro não realizou outras associações ou buscas;
O que poderia ter sido feito:
• O Enfermeiro poderia ter associado a dor com as alterações nos sinais vitais;
• Ter verificado resultados de exames laboratoriais;
• Ter procurado nas anotações e ou evolução de enfermagem que falassem

sobre a ocorrência deste episódio de dor antes;
O profissional partiu do pressuposto de

que a dor não era algo de grande
importância, o que pode ser muito
perigoso.
Tipos de coleta de dados:
• Avaliação inicial: avaliar o estado de saúde da pessoa - Existe um problema?
• Avaliação focalizada: centrada na presença ou ausência de um determinado problema- O

problema está presente hoje? Se está, houve melhora ou piora do problema ?
• Avaliação de acompanhamento: é realizada em determinado período - Alguma mudança

ocorreu ao longo do tempo? Se ocorreu, qual foi sua direção (melhora ou piora)?
• A coleta de dados / avaliação deve ser realizada na admissão da pessoa no serviço

de Saúde;
• Nem sempre será possível completar a avaliação num único momento;
• Para coletar dados, o enfermeiro necessita de um instrumento de coleta que sirva

de guia e que reflita a pessoa a ser cuidada e o ambiente onde o cuidado é
prestado.
Instrumentos de coleta de dados
Os instrumentos devem ser elaborados para que se obtenham informações
específicas e relevantes em relação ao paciente, e de maneira holística,
assegurando que as esferas biológica, social, psicológica e espiritual desse ser
humano sejam levadas em conta.
Coleta
de
dados
O uso de um instrumento de coleta de dados, deve permitir que ao final do seu preenchimento
o Enfermeiro seja capaz de realizar um AGRUPAMENTO dos dados relevantes
• Coleta de Dados
• Anamnese
INVESTIGAÇÃO • Histórico de Enfermagem
AVALIAÇÃO
EVOLUÇÃO • Exames
• Prontuário do Paciente
Prescrição de Agrupar os dados;

Enfermagem Classificar os dados
Organizar as características em
IMPLEMENTAÇÃO comum
DIAGNÓSTICO DE
PLANEJAMENTO ENFERMAGEM
Definição dos Resultados Esperados
Questões para fixação do conteúdo
1- Qual a primeira fase do processo de enfermagem?
2- O que são dados diretos e indiretos, objetivos e subjetivos?
3 – Qual a diferença entre sinais e sintomas? Dê exemplos.
4- Qual a importância de uma comunicação efetiva dos dados coletados durante a
primeira fase do processo de enfermagem?
5- Por que se faz necessário a organização dos dados coletados?
Para treinar....
Pensando em nossa aula de hoje sobe as Fases do Processo de Enfermagem e a

importância da Investigação para o agrupamento dos dados e definição do
Diagnóstico de Enfermagem, reúnam-se em grupos e construam um
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS, com itens que vocês julguem importante
durante a fase de investigação de um paciente.

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• Organiza o trabalho profissional quanto

• Orienta o cuidado de Enfermagem;

• Documentação da prática profissional

Resolução COFEN 358/2009

2º Etapa – Diagnóstico de Enfermagem

3º Etapa – Planejamento dos Resultados Esperados

4ª Etapa – Implementação da Assistência (Prescrição de Enfermagem)

5ª Etapa – Avaliação dos Resultados Esperados (Evolução de Enfermagem)

Com qual propósito?

Aqueles coletados diretamente do Aqueles obtidos por meio de outras

1º - Objetivos O que é observável e registrado ex:

2º - Subjetivos O que a pessoa afirma. Ex: paciente relata dor

A separação das informações em dados subjetivos e dados objetivos auxilia no

• Temperatura axilar – 38ºC

• Sintoma: queixa relatada pelo paciente, • Dor

Ir “além” do relato do paciente, Sinais Sintomas

não restringindo-se apenas aos • Observado • Relatado

João: Estou com um pouco de dor no peito.

Enfermeiro: Essa dor é intensa? O senhor consegue aguentar?

Enfermeiro: Vamos administrar algo para o estômago. Se piorar o senhor avisa.

• Ter verificado resultados de exames laboratoriais;

• Ter procurado nas anotações e ou evolução de enfermagem que falassem

O profissional partiu do pressuposto de

• Avaliação inicial: avaliar o estado de saúde da pessoa - Existe um problema?

• Avaliação focalizada: centrada na presença ou ausência de um determinado problema- O

• Avaliação de acompanhamento: é realizada em determinado período - Alguma mudança

• A coleta de dados / avaliação deve ser realizada na admissão da pessoa no serviço

• Nem sempre será possível completar a avaliação num único momento;

• Para coletar dados, o enfermeiro necessita de um instrumento de coleta que sirva

Prescrição de Agrupar os dados;

Pensando em nossa aula de hoje sobe as Fases do Processo de Enfermagem e a

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