Ficha de Atendimento de Pessoas Sem Diabetes

FICHA DE ATENDIMENTO DE
PESSOAS SEM DIABETES

CAMPANHA NOVEMBRO DIABETES AZUL 2018
1. Nome completo do paciente 2. Data do atendimento 3. Hora do atendimento

___________ /11 /2018 ___________ h ___________ min
4. CPF 5. Telefone 6. Data de Nascimento 7. Idade
8. Sexo 9. Raça/Cor da pele 10. Anos de estudo

( ) Masculino ( ) Branca ( ) Sem instrução
( ) Feminino ( ) Negra ( ) 4 a 7 anos
( ) Parda ( ) 8 a 10 anos
( ) Indígena ( ) 11 a 14 anos
( ) Amarela ( ) 15 anos ou mais
11. Altura 12. Peso 13. IMC (Kg/m2) 14. Circunferência abdominal (cm)
QUESTIONÁRIO FINDRISC - Marque as respostas e a pontuação correspondente

Pergunta Resposta Pontuação
( ) <45 anos 0
( ) 45-54 anos 2
15. Assinale a faixa etária do(a) paciente:
( ) 55-64 anos 3
( ) >=65 anos 4
( ) <25 0
16. Assinale a faixa do Índice de Massa Corporal ( ) 25-30 1
(Kg/m2) do(a) paciente: ( ) >30 3
Homens Mulheres
17. Assinale a faixa a circunferência ( ) <94 cm ( ) <80 cm 0
abdominal do(a) paciente: ( ) 94-102 cm ( ) 80-88 cm 3
( ) >102 cm ( ) >88 cm 4
( ) Não 2
18. Você pratica exercícios físicos (no mínimo 30 minutos/dia)?
( ) Sim 0
( ) Come todos os dias 0

19. Com que frequência você come verduras e/ou frutas?
( ) Não come todos os dias 1
20. Você tem diagnóstico de hipertensão (pressão alta) ( ) Não 0
ou toma algum medicamento para hipertensão regularmente? ( ) Sim 1
21. Você já teve a taxa de glicose alta no passado ( ) Não 0
(em exames de rotina, durante alguma doença ou na gravidez)? ( ) Sim 5
( ) Não 0
22. Algum dos seus familiares tem Diabetes Mellitus
( ) Sim: avós, tios, primos 3
tipo 1 ou 2 diagnosticado?
( ) Sim: pais, irmãos ou filhos 5
< 7 pontos: risco baixo (1 em 100 desenvolve a doença)
7 – 11 pontos: risco levemente moderado (1 em 25 desenvolve a doença)
23. Some os pontos obtidos pelas respostas do 12 -14 pontos: risco moderado (1 em 6 desenvolve a doença)
Findrisc e informe aqui: _____________ pontos 15 – 20 pontos: risco alto (1 em 3 desenvolve a doença)
>20 pontos: risco muito alto (1 em 2 desenvolve a doença)
RESULTADO DO TESTE DE GLICEMIA CAPILAR
24. Qual o estado alimentar do(a) paciente no momento do atendimento? 25. Qual foi o resultado de glicemia
( ) Jejum (mínimo de 8 horas SEM ingestão calórica) apontado pelo glicosímetro*?
( ) Casual (estado alimentar ignorado/impreciso ou que não se encaixa na ________________ mg/dL
condição anterior – jejum ≥ a 8 horas )
*Se glicemia abaixo de 70 mg/dl ou acima de 300
mg/dL repetir o teste para confirmação.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS E INTERVENÇÕES REALIZADAS

( ) Nenhum problema identificado neste(a) paciente (Glicemia NORMAL E FINDRISC BAIXO).
( ) Findrisc com resultado moderado, alto ou muito alto. Paciente aconselhado sobre fatores de risco e prevenção.
( ) Glicemia ELEVADA ≥ 100 mg/dL em jejum (mais de 8 h SEM ingestão calórica) ou ≥ 140 mg/dL no estado alimentar casual.
Este paciente deve ser encaminhado ao atendimento médico para elucidação diagnóstica.
( ) Glicemia ELEVADA ≥ 300 mg/dL ( resultado confirmado por 2 testes), em qualquer estado alimentar, COM ou SEM sintomas de alerta.
Este paciente deve ser encaminhado ao serviço de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, para atendimento médico.
( ) Glicemia ABAIXO DE 70 mg/dL ( resultado confirmado por 2 testes), em qualquer estado alimentar, COM sintomas de hipoglicemia.
Este paciente deve ser encaminhado ao serviço de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, para atendimento médico.
IDENTIFICAÇÃO DO FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO

Nome completo
CRF/UF
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Tipo de estabelecimento
( ) Farmácia Privada ( ) Farmácia Pública ( ) Farmácia Universitária
Nome fantasia
Razão social
CNPJ
OBSERVAÇÕES

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( ) Come todos os dias 0

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