CHECK-LIST PARA ELABORAÇÃO DE PPRA

RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA: _____________________________________________________________________

UNIDADE: ____________________________________________________________________________________

CNPJ DA EMPRESA: ____________________________ CNPJ DA UNIDADE:_________________________________

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES PRESTADAS: ____________________________________________________

CARGO/FUNÇÃO: ______________________________________________________________________________

Nº CPF: ______________________ Nº RG: ___________________DATA DE NASCIMENTO ______/______/______

E-MAIL DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:_____________________________________________________

DATA DO LEVANTAMENTO: _______/_______/________

PERÍODO: MATUTINO VESPERTINO NOTURNO

CONDIÇÕES CLIMÁTICAS: ENSOLARADO CHUVOSO NUBLADO

RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO LEVANTAMENTO: ________________________________________________

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:

DECLARO TER SIDO DEVIDAMENTE ORIENTADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO LEVANTAMENTO DOS AGENTES
AMBIENTAIS SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO E CUMPRIMENTO DO CRONOGRAMA DE AÇÕES QUE ESTA
CONTEMPLADO NO DOCUMENTO PPRA CONFORME ITEM 9.2.1 ALINEA A DA NR 09.

RUBRICA:________________________________

DECLARO AINDA, TER CONHECIMENTO QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE CHECK LIST SERÃO UTILIZADAS COMO BASE
PARA ELABORAÇÃO DOS DOCUMENTOS E SERÃO UTILIZADAS PARA INFORMAR O E-SOCIAL.

RUBRICA:________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES: _______________________________________________________

CARIMBO DA EMPRESA OU DO CARGO (Quando houver):

1
 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

A empresa possui descrição de atividade própria? ( ) Sim ( ) Não.

Em caso de resposta afirmativa da questão anterior:
( ) Já encaminhado para: _____________________________________________________________
( ) A empresa irá encaminhar no prazo de 24 horas.
( ) Solicitar para o seguinte e-mail ______________________________________________________
( ) Utilizar conforme ano anterior (quando houver documento já existente com a MedNet).

Em caso de resposta negativa da questão anterior, a empresa autoriza á utilização das descrições de
Atividade e C.B.O (Classificação Brasileira de Ocupações), conforme descrito no Ministério do Trabalho?
( ) Sim ( ) Não

Declara estar ciente sobre a importância do fornecimento de informações e documentações necessárias

para a elaboração do PPRA (Listagem de funcionários atualizada com setor, função e CBO, FISPQ de
produtos químicos e Ficha de entrega de EPI), e que sem essas o documento ficará parado?
( ) Sim ( ) Não ( ) Já encaminhado para: ___________________________________________

Observações: Todas as páginas desse check-list, deverão ser rubricadas pelo responsável pelas
informações.

2
 RECONHECIMENTO DO AMBIENTE
NOME DO AMBIENTE / GHE
NESTE AMBIENTE, CONTEMPLAM OS
SEGUINTES SETORES
CARACTERISTICAS FÍSICAS CONSTRUTIVAS
PÉ DIREITO (M) 2,8 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Outro
COBERTURA Galvanizada Fibrocimento Cerâmica Translúcidas Calhetão Concreto Outro
PAREDE Alvenaria Divisórias  Vidro Madeira Gesso Metal Outro
ILUMINAÇÃO Fluorescente Incandescente Mercúrio Lâmpadas de LED Outro
VENTILAÇÃO Portas Janelas Ventiladores A/C Natural  Outro
PISO Cerâmico Cimento Industrial Paviflex laminado Concreto Madeira Carpete  
FORRO Laje Isopor PVC Estrutura Metálica Gesso Estrutura de Madeira Outro
EPC Coifa/Capela Exaustora Exaustor eólico Outros
1 Estabelecimento do próprio empregador 2 Estabelecimento de terceiros 3 Prestação de serviços em
TIPO
instalações de terceiros não consideradas como lotações dos tipos 03 a 09 da Tabela 10.
ESTABELECIMENTO
O tipo de estabelecimento refere-se aos dados enviados ao eSocial na tabela S1005 ou/e S1020.
DATA INICIAL _______/___________/_________________ DATA FINAL ______/_______/____________
MÁQUINA, EQUIPAMENTOS E AMBIENTE RUÍDO MÁQUINA, EQUIPAMENTOS E AMBIENTE RUÍDO

       
       
       
IDENTIFICAÇÃO DO GHE

TITULO DO Nº DE
FUNÇÕES
GHE FUNC

RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO

QUÍMICOS Preencher os riscos químicos na próxima folha.

BIO.
ACIDENTE

PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA:1 - Possível:Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2- Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3- Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteçaou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO:1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3- Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.

3
 RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO

PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA:1 - Possível:Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2- Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3- Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteçaou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO:1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3- Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.

Foi tentada a implementação de medidas

O EPI é eficaz na
de proteção coletiva, de caráter
neutralização
administrativo ou de organização, optando-
GHE Risco EPI – Entregue Nº do C.A dos riscos ao
se pelo EPI por inviabilidade técnica,
trabalhador?
insuficiência ou interinidade, ou ainda em
caráter complementar ou emergencial?
Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

4
 EXISTEM FUNÇÕES QUE REALIZAM ATIVIDADES VERTICAIS ACIMA DE 2,00M?
( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual a altura? Qual a atividade?

EXISTEM FUNÇÕES QUE REALIZAM ATIVIDADES EM ESPAÇO CONFINADO?

( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual a atividade?

EXISTEM FUNÇÕES QUE OPERAM EMPILHADEIRA OU SIMILAR?

( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual equipamento? Quais os tipos de pisos que o equipamento trafega?

EXISTEM FUNÇÕES QUE MANIPULAM PRODUTOS ALIMENTÍCIOS?

( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual a atividade?

EXISTEM FUNÇÕES QUE FAZEM USO CONSTANTE DE TELEFONE OU HEADSET?

( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual equipamento? Quantas horas por dia?

5
 AVALIAÇÃO DE CALOR
____________________________________________________________________________________
Regime de trabalho intermitente com períodos de descanso no próprio local de prestação de serviço.

Trabalho contínuo
45 minutos trabalho / 15 minutos descanso
30 minutos trabalho / 30 minutos descanso
15 minutos trabalho / 45 minutos descanso

Atividade: Leve Moderada Pesada

Local de prestação de serviço

Bulbo úmido:
Termômetro de globo:
IBUTG médio:
____________________________________________________________________________________
Regime de trabalho intermitente com descanso em outro local (local de descanso).

45 minutos trabalho / 15 minutos descanso

30 minutos trabalho / 30 minutos descanso
15 minutos trabalho / 45 minutos descanso

Local de descanso Local de trabalho

Bulbo úmido: Bulbo úmido:
Termômetro de globo: Termômetro de globo:
IBUTG de descanso: IBUTG de trabalho:

Tipo de atividade: Locais: DT

Sentado em repouso
Sentado, movimentos moderados com braços e tronco (ex.: datilografia).
Sentado, movimentos moderados com braços e pernas (ex.: dirigir).
De pé, trabalho leve, em máquina ou bancada, principalmente com os braços.
Sentado, movimentos vigorosos com braços e pernas.
De pé, trabalho leve em máquina ou bancada, com alguma movimentação.
De pé, trabalho moderado em máquina ou bancada, com alguma movimentação
Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar.
Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos (ex.: remoção com pá).
Trabalho fatigante
_________________________________________________________________________________________________
LEGENDA: D = Descanso / T = Trabalho

Descrição de atividades no local de descanso: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descrição de atividades no local de trabalho: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

6
OBSERVAÇÕES SOBRE O LEVANTAMENTO

7
 CRONOGRAMA DE AÇÕES
Instruções de preenchimento:
Providenciar (P), Renovar (R) e Conforme (C)
NR – 01DISPOSIÇÕES GERAIS
ORDEM DE SERVIÇO INTEGRAÇÃO

NR – 05COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES

COMISSÃO DESIGNADO MAPA DE RISCOS
SIPAT

NR – 06EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

FICHA DE CONTROLE E ENTREGA TREINAMENTO FORNECIMENTO DE EPI
OBSERVA A VALIDADE DO C.A. DOS EPI? OBSERVA TROCA PERIÓDICA DOS EPI? OBSERVA A HIGIENIZAÇÃO DOS EPI?
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
OBSERVA AS CONDIÇÕES DE FUNCIONAMENTO? OBSERVA O USO ININTERRUPTO DO EPI?
SIM NÃO SIM NÃO

NR – 07PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO E SAÚDE OCUPACIONAL

TREINAMENTO DE PRIMEIROS
SOCORROS

NR – 08 EDIFICAÇÕES
NÃO TEM GUARDA CORPO NO
SALIÊNCIAS OU DEPRESSÕES NO PISO ESCADAS E RAMPAS SEM CORRIMÃO
ANDAR SUPERIOR
ESCADAS E RAMPAS SEM MATERIAIS
VALETAS, GALERIAS SEM PROTEÇÃO PROTEÇÃO CONTRA CHUVA
ANT DERRAPANTE

NR – 09 ANEXO 2(BENZENO – PRC)

INFORMAR OS TERCEIROS SOBRE OS INFORMAR OS COLABORADORES PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
RISCOS POTENCIAIS E MEDIDAS SOBRE OS RISCOS POTENCIAIS E SOBRE BENZENO – ATIVIDADES 8.1:
PREVENTIVAS DE EXPOSIÇÃO AO MEDIDAS PREVENTIVAS DE ___________, _____________,
BENZENO EXPOSIÇÃO AO BENZENO ___________, _____________.
NÃO UTILIZAÇÃO DE FLANELAS, SISTEMA DE RECUPERAÇÃO DE SISTEMA ELETRÔNICO DE MEDIÇÃO DE
ESTOPAS E TECIDOS SIMILARES VAPORES ESTOQUE
LOCAL ADEQUADO PARA ANÁLISES EQUIPAR BOMBAS COM BICOS HIGIENIZAÇÃO SEMANAL DOS
FÍSICO-QUÍMICAS AUTOMÁTICOS UNIFORMES
SINALIZAÇÃO VISÍVEL CONFORME 13.1 CAPACITAÇÃO TOALHAS DE PAPEL ABSORVENTE
UNIFORMES E CALÇADOS DAR CONHECIMENTO SOBRE OS
ÁREA EXCLUSIVA PARA
ADEQUADOS PARA EXPOSIÇÃO AO PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS,
ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS
BENZENO CONFORME PORTARIA 1109/16
ADEQUAÇÃO DO PRC DE ACORDO
COM ANEXO 2 DA NR 09, CONFORME
PORTARIA 1109/16

NR – 10 SERVIÇOS COM ELETRICIDADE

LUMINÁRIAS SEM PROTEÇÃO DE
USO DE BENJAMINS “T”, ADEQUAÇÃO DA FIAÇÃO EXPOSTA
QUEDA
TENSÃO E PAINEIS ELÉTRICOS NÃO POSSUI ATERRAMENTO NOS PAINEIS,
LAUDO ELETRICO
IDENTIFICADO TANQUES E LEITOS
INSTALAÇÕES E DISPOSITIVOS
PROTEÇÕES ADICIONAIS P/
VESTIMENTA PARA OS ELETRICISTAS ELÉTRICOSEM MAQUINAS E
ELETRICISTAS (EPI/EPC)
EQUIPAMENTOS - NR 12

8
 NR – 11 ESTOQUES E TRANSPORTES DE MATERIAIS
IDENTIFICAÇÃO VISÍVEL DE LIMITE DE
MATERIAL ENCONSTADO NA PAREDE OPERADOR DE EMPILHADEIRA CARGA PARA MÁQUINAS E
EQUIPAMENTOS
ARMAZENADOS ADEQUADO DE OPERADOR DE TRANSPORTE COM
SINAL SONORO E LUMINOSO
PRODUTOS QUIMICOS FORÇA MOTRIZ PRÓPRIA
OPERADOR TALHA/PONTE ROLANTE EXTINTOR DA MAQUINA VENCIDO CRACHA DE IDENTIFICAÇÃO_________

NR – 12 MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS 
AREAS DE CIRCULAÇÃO PROXIMOS A
PROTEÇÃO PARTES MÓVEIS PPRPS
MAQUINAS E EQUIPAMENTOS
ADEQUAÇÃO DA AREA DE TRADUZIR AS INFORMAÇÕES DE
PPRMIP
CIRCULAÇÃO MAQUINAS E EQUIPAMENTOS
OPERAÇÃO SEGURA EM MÁQUINAS E DISPOSITIVO DE PARADA DE
DISPOSITIVO DE PARTIDA
EQUIPAMENTOS EMERGÊNCIA
NR – 12 MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS 
PROCEDIMENTOS DE TRABALHO E MANUTENÇÃO, INSPEÇÃO,
COMPONENTES PRESSURIZADOS
SEGURANÇA PREPARAÇÃO, AJUSTES E REPAROS.

NR –13 CALDEIRAS E VASOS DE PRESSÃO – ADEQUAÇÃO

COMPRESSOR VASO DE PRESSÃO CALDEIRA

NR –17ERGONÔMIA
LEVANTAMENTO E TRANSPORTE
ANALISE ERGONÔMICA
MANUAL DE CARGAS, PESO:_______

NR – 18 CONDIÇÕES E MEIO AMBIENTE DE TRABALHO NA INDUSTRIA DA CONSTRUÇÃO

MAIS DE 20 COLABORADORES
INTEGRAÇÃO DE COLABORADORES
(PCMAT)

NR – 20 SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO COM INFLAMÁVEIS E COMBUSTÍVEIS

PROVIDENCIAR CENTRAL DE QUANTIDADE TREINAMENTO PARA OPERAÇÃO COM
INFLAMÁVEIS ARMAZENADA:________ INFLAMÁVEIS

NR – 23PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIOS

SAÍDA DE EMERGÊNCIAS EM LOCAIS
PALESTRA P/ TODOS OS SAIDA DE EMERGENCIA
ADEQUADOS PARA RÁPIDO
TRABALHADORES DESBLOQUEADA
ABANDONO

INSTRUÇÃO TÉCNICA - CORPO DE BOMBEIROS

NOTA: Informar abaixo do item a Instrução Técnica aplicável do estado correspondente ao item demarcado.
SINALIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA
AUTO VISTORIA CORPO BOMBEIROS BRIGADA INCÊNDIO - M² empresa: ______
PARA ABANDONO DE AREA

RECARGA EXTINTORES: ITENS DO HIDRANTE

PROVIDENCIAR EXTINTORES
Última recarga: mês/ano ____/_____ IRREGULARES OU FALTANTES:
___________________________
SINALIZAÇÃO EXTINTORES: DESOBSTRUIR: ( ) EXTINTORES SINALIZAÇÃO HIDRANTE:
( ) AEREA ( ) SOLO ( ) HIDRANTES ( ) AEREA ( ) SOLO
ADEQUAR ALTURA EXTINTOR SUPORTE PARA EXTINTORES TESTE DA BOMBA DE INCÊNDIO

9
 NR – 24 CONDIÇÕES SANITÁRIAS E DE CONFORTO NOS LOCAIS DE TRABALHO
ADEQ. REFEITTORIO CONF. ITEM
SABONETE LIQUIDO CESTO COM TAMPA
24.3.15
PAPEL TOALHA IDENTIFICAÇÃO PISO DO REFEITÓRIO LAVAVEL
ARMARIO COM DIVISÃO DE ROUPAS
COPOS DESCARTÁVEIS E SUPORTE
LIMPAS E SUJA

NR – 33SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM ESPAÇOS CONFINADOS

TREINAMENTO APR

NR – 35 TRABALHO EM ALTURA
TREINAMENTO APR

NBR - 6493 EMPREGO DE CORES PARA IDENTIFICAÇÃO DE TUBULAÇÕES

ALUMÍNIO (COMBUSTÍVEIS) AZUL (AR COMPRIMIDO)
VERMELHO (EQUIPAMENTOS DE COMBATE À
VERDE (ÁGUA)
INCÊDIO)
LARANJA (ÁCIDOS, PARTES MÓVEIS E CORTANTES) TREINAMENTO DE PRODUTOS QUIMICOS (FISPQ)

SISTEMA GHS
TREINAMENTO PARA USO DE PRODUTOS QUÍMICOS AFIXAÇÃO DA FISPQ NOS POSTOS DE TRABALHO
MOVIMENTAÇÃO OPERACIONAL DE PRODUTOS
PERIGOSOS – MOPP (MOTORISTAS)

NBR – 13.523 CENTRAL PREDIAL DE GLP

EXTINTOR PQS PARA PAINEIS
ENCLAUSURAMENTO GLP FIXAÇÃO DOS CILINDROS DE GÁS
e/ou INFLAMÁVEIS
DIZERES DE INFLAMÁVEL E PROIBIDO
BOTIJÃO GLP P/ LADO EXTERNO
FUMAR

AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS NECESSÁRIAS

DOSIMETRIAS DE RUÍDO ANALISE DE VIBRAÇÃO AVALIAÇÃO QUÍMICA

OCORRÊNCIA NO LEVANTAMENTO

HOUVE OCORRÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO LEVANTAMENTO: _________________________________________________

10