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    Anamnese Bronze

    Enviado por

    Geangela Gonçalo
    Este documento é uma ficha de anamnese para bronzeamento natural que coleta informações pessoais e médicas de um cliente. Ela inclui seções sobre dados pessoais, informações gerais de saúde e estilo de vida, histórico clínico, avaliação da pele pelo esteticista e um termo de responsabilidade assinado pelo cliente.

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    Anamnese Bronze

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    Geangela Gonçalo
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    Descrição original:

    BRONZEAMENTO NATURAL

    Título original

    ANAMNESE BRONZE

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    FICHA DE ANAMNESE BRONZEAMENTO NATURAL

    Dados Pessoais:

    Nome: ___________________________________________________________
    RG: ______.______.______-______ CPF: ______.______.______-______ Data de Nasc.: ____ /____ /_________
    Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Filhos: ( ) Sim ( ) Não - Quantos: ________________________________
    Endereço: _________________________________________________________________________________________
    Bairro:__________________________________ Cidade: _____________________________ Estado: ______________
    Fone Res: ( ) ___________________ Fone Celular: ( ) ____________________ Fone Com: ( )_________________
    E-mail: ___________________________________________________________________________________________
    Profissão: _________________________________________________________________________________________
    Motivo da Visita: ( ) Tratamento Facial ( ) Tratamento Corporal
    Indicação / Como nos Conheceu?: _____________________________________________________________________
    Em caso de Emergência Chamar: ______________________________________________________________________
    Fone Res: ( )____________________ Fone Celular: ( )____________________ Parentesco: ____________________
    Informações:

    Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? __________________________________________


    Gostou do resultado: ( ) Sim ( ) Não - Motivo(s)? _______________________________________________________
    Está fazendo algum tratamento estético atualmente? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? _______________________________
    Faz uso de diário de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? ____________________________________________
    Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? _______________________________________________
    Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
    Já usou ácidos na pele? ( ) Sim ( ) Não – Qual(ais)? ______________________________________________________
    Está fazendo uso de ácidos na pele atualmente? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? __________________________________
    Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? _______________ Quantidade de cigarros por dia: _______________
    Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? ( ) Diariamente ( ) Finais de Semana
    Prática atividades físicas / esportes? ( ) Sim ( ) Não
    Qual(ais)? ________________________________________________________________ Freqüência: ( ) por semana
    Bebe água com freqüência? ( ) Sim ( ) Não Quantidade:__________ litros ou ____________ copos por dia
    Costuma se bronzear? ( ) Sim ( ) Não Usa filtro solar regularmente ( ) Sim ( ) Não FPS:__________________
    Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? _________________________________________
    Fez Cirurgia recentemente? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? _________________________________________________
    Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Tempo de gestação: ( ) Meses Lactante: ( ) Sim ( ) Não
    Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular
    Faz uso de contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? __________________________________________________
    Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)?_______________________________________________
    Tipo de medicamento: ( ) Fitoterápico ( ) Cosmético ( ) Homeopata ( ) Alopático ( ) Ortomolecular ( ) Outros
    Funcionamento intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
    Usa óculos de sol? ( ) Sim ( ) Não Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não
    Teve doenças de pele? ( ) Sim ( ) Não - Qual (ais)? ______________________________________________________
    Possui alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não
    Histórico Clínico:
    Diabetes ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
    Hipertensão (PA Alta) ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
    Hipotensão (PA Baixa) ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
    Hipertireoidismo ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
    Hipotireoidismo ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
    Problemas Respiratórios ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
    Problemas Alérgicos ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
    Problemas Endócrinos ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
    Problemas Ortopédicos ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
    Neoplasia (Câncer) ( ) Sim ( ) Não Onde?_________________________________________________
    Cardiopatia ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
    Epilético ( ) Sim ( ) Não
    Hepatite ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
    Labirintite ( ) Sim ( ) Não
    Portador de Marcapasso ( ) Sim ( ) Não
    Portador de Prótese ( ) Sim ( ) Não ( ) Dentária ( ) Pino ( ) Placa ( ) Polimetilmetacrilato
    Doença Infectocontagiosa ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________

    Uso do Esteticista

    Avaliação da Pele:

    ( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia


    ( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
    ( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
    ( ) Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
    ( ) Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
    ( ) Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

    INÍCIO MEIO FIM


    / / /
    Peso
    Braço Esq.
    Braço Dir.
    Abdômen
    Cintura
    Quadril
    Culote
    Coxa Esq.
    Coxa Dir.

    TERMO DE RESPONSABILIDADE
    Estou ciente e de acordo com todas as
    informações acima relacionadas.

    ____________________________
    Local e Data

    ____________________________
    Assinatura Cliente

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