Consulta de Enfermagem

CONSULTA DE ENFERMAGEM
Formulário de Consulta de Enfermagem do Centro de Atenção à Saúde do Idoso e Seu Cuidador by Mirian

da Costa Lindolpho; Selma Petra Chaves Sá; Rafael da Silva Soares is licensed under CC BY-NC 4.0. To
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IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ /____ /____ Idade: ___ Sexo: ( )M ( )F Religião: _____________
Estado civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Divorciado ( )Viúvo ( )Outros
Endereço: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________________
Escolaridade: ( )Analfabeto ( )Fundamental ( ) Médio ( )Superior
Fonte de renda: ( )Aposentadoria ( )Pensão ( )Ajuda de familiares ( )Trabalho: ______________
Renda familiar: ( )Até 1 SM ( )Entre 1 e 3 SM ( )Entre 3 e 5 SM ( ) Acima de 5 SM
Recursos de assistência à saúde: ____________________________________________________
Reside com: ___________________________________________________________________
Rede familiar: _________________________________________________________________
SAÚDE E DOENÇA
Queixa principal: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ( )HAS ( )DM ( )IAM ( )AVC ( )Alzheimer ( )CA ________________
Antecedentes pessoais: ( )HAS ( )DM ( )IAM ( )AVC ( )Alzheimer ( )CA __________________
( )Outras:____________________________________________________________________
Alergias: ( )Não ( )Sim Quais? ____________________________________________________
Medicamentos em uso: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cirurgias prévias: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ESTILO DE VIDA
Acompanhamento nutricional: ( )Não ( )Sim
Desjejum
Colação
Almoço
Colação
Jantar
Ceia
Alimentação: __________________________________________________________________
Hidratação: ___________________________________________________________________
Tabagismo: ( )Não ( )Sim ( ) Parou há __________ Quantidade: __________________________
Etilismo: ( )Não ( )Sim ( ) Parou há __________ Quantidade: ____________________________
Atividade física: ( )Não ( )Sim Tipo: ________________________________________________
Atividades de lazer: ( )Não ( )Sim Tipo: _____________________________________________
Sono: ( )Adequado ( )Prejudicado: _________________________________________________
Local de dormir: ( )Quarto ( )Sala ( )Outros Dorme: ( )Sozinho ( )Acompanhado
Vida sexual: ( )Inativa ( )Pouco ativa ( )Ativa Parceiros: ( )Único ( )Múltiplos
Eliminações vesicais: _____________________________________________________________
Eliminações intestinais: ___________________________________________________________
MORADIA
Tipo: ( )Casa ( )Apartamento ( )Outros Estado: ( )Própria ( )Alugada ( )Cedida
Iluminação: ( )Insuficiente ( )Suficiente Ventilação: ( )Insuficiente ( )Suficiente
Escadas externas: ( )Não ( )Sim ( )Corrimão Escadas internas: ( )Não ( )Sim ( )Corrimão
Tapetes e carpetes: ( )Não ( )Sim, fixos ( )Sim, soltos
Banheiro adaptado: ( )Não ( )Apoio no lavatório ( )Apoio no sanitário ( )Apoio no chuveiro
Quintal: ( )Não ( )Sim Plantas, árvores: ( )Não ( )Sim

Animais: ( )Não ( )Sim Quais? ____________________________________________________
AVALIAÇÃO E EXAME FÍSICO
Peso: ________kg FC: ________bpm PA: ________mmHg SpO2: ________%
Altura: ________m FR: ________irpm Tax: ________ºC HGT:________mg/dl
Condições de orientação: __________________________________________________________
Condições de higiene: ____________________________________________________________
Deambulação: __________________________________________________________________
Visão: _______________________________________________________________________
Audição: ______________________________________________________________________
Couro cabeludo: Integridade _______________________ Sujidades _______________________
Olhos: Pupilas ______________________________________ Mucosas ____________________
( )Halo senil ( )Opacificação de cristalino
Pavilhões auriculares: Integridade _________________ Sujidades _________________ ( )Tragus
Cavidade nasal: Integridade _______________________ Sujidades ________________________
Seios paranasais: _______________________________________________________________
Cavidade oral: Elementos dentários __________________________________________________
Próteses ___________________ Mucosa ___________________ Língua ___________________
Pescoço: Linfonodos _____________________________________________________________
Tireoide ______________________________________________________________________
Tórax: Inspeção _________________________ Manobra de Rualt _________________________
Frêmito tóraco-vocal __________________ AP __________________ AC __________________
Abdome: Inspeção ___________________________ Ausculta ____________________________
Percussão _____________________________________________________________________
Palpação ______________________________________________________________________
( )Blumberg ( )Rosving ( )Giordano
MMSS: Pulsos radiais _______________________ Perfusão capilar ________________________
Edemas _______________________________ Outros _________________________________
MMII: Panturrilhas ________________________ Pulsos pediosos _________________________
Perfusão capilar ___________________________ Edemas ______________________________
Varizes _______________________________ Outros _________________________________
Neurológico: ___________________________________________________________________
Observações: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
Data: _____ /_____ /_____
Enfermeiro(a): ________________________________________________________________

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Estado civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Divorciado ( )Viúvo ( )Outros

Escolaridade: ( )Analfabeto ( )Fundamental ( ) Médio ( )Superior

Fonte de renda: ( )Aposentadoria ( )Pensão ( )Ajuda de familiares ( )Trabalho: ______________

Renda familiar: ( )Até 1 SM ( )Entre 1 e 3 SM ( )Entre 3 e 5 SM ( ) Acima de 5 SM

Recursos de assistência à saúde: ____________________________________________________

Reside com: ___________________________________________________________________

Rede familiar: _________________________________________________________________

Queixa principal: _______________________________________________________________

Antecedentes familiares: ( )HAS ( )DM ( )IAM ( )AVC ( )Alzheimer ( )CA ________________

Antecedentes pessoais: ( )HAS ( )DM ( )IAM ( )AVC ( )Alzheimer ( )CA __________________

Alergias: ( )Não ( )Sim Quais? ____________________________________________________

Medicamentos em uso: ___________________________________________________________

Acompanhamento nutricional: ( )Não ( )Sim

Tabagismo: ( )Não ( )Sim ( ) Parou há __________ Quantidade: __________________________

Etilismo: ( )Não ( )Sim ( ) Parou há __________ Quantidade: ____________________________

Atividade física: ( )Não ( )Sim Tipo: ________________________________________________

Atividades de lazer: ( )Não ( )Sim Tipo: _____________________________________________

Sono: ( )Adequado ( )Prejudicado: _________________________________________________

Local de dormir: ( )Quarto ( )Sala ( )Outros Dorme: ( )Sozinho ( )Acompanhado

Vida sexual: ( )Inativa ( )Pouco ativa ( )Ativa Parceiros: ( )Único ( )Múltiplos

Eliminações vesicais: _____________________________________________________________

Eliminações intestinais: ___________________________________________________________

Tipo: ( )Casa ( )Apartamento ( )Outros Estado: ( )Própria ( )Alugada ( )Cedida

Iluminação: ( )Insuficiente ( )Suficiente Ventilação: ( )Insuficiente ( )Suficiente

Tapetes e carpetes: ( )Não ( )Sim, fixos ( )Sim, soltos

Banheiro adaptado: ( )Não ( )Apoio no lavatório ( )Apoio no sanitário ( )Apoio no chuveiro

Quintal: ( )Não ( )Sim Plantas, árvores: ( )Não ( )Sim

AVALIAÇÃO E EXAME FÍSICO

Peso: ________kg FC: ________bpm PA: ________mmHg SpO2: ________%

Altura: ________m FR: ________irpm Tax: ________ºC HGT:________mg/dl

Condições de orientação: __________________________________________________________

Condições de higiene: ____________________________________________________________

Couro cabeludo: Integridade _______________________ Sujidades _______________________

Olhos: Pupilas ______________________________________ Mucosas ____________________

( )Halo senil ( )Opacificação de cristalino

Pavilhões auriculares: Integridade _________________ Sujidades _________________ ( )Tragus

Cavidade nasal: Integridade _______________________ Sujidades ________________________

Seios paranasais: _______________________________________________________________

Cavidade oral: Elementos dentários __________________________________________________

Próteses ___________________ Mucosa ___________________ Língua ___________________

Pescoço: Linfonodos _____________________________________________________________

Tórax: Inspeção _________________________ Manobra de Rualt _________________________

Frêmito tóraco-vocal __________________ AP __________________ AC __________________

Abdome: Inspeção ___________________________ Ausculta ____________________________

( )Blumberg ( )Rosving ( )Giordano

MMSS: Pulsos radiais _______________________ Perfusão capilar ________________________

Edemas _______________________________ Outros _________________________________

MMII: Panturrilhas ________________________ Pulsos pediosos _________________________

Perfusão capilar ___________________________ Edemas ______________________________

Varizes _______________________________ Outros _________________________________

DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

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Data: _____ /_____ /_____

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Couro cabeludo: Integridade _ Sujidades _

Olhos: Pupilas __________________ Mucosas

Pavilhões auriculares: Integridade _ Sujidades _ ( )Tragus

Cavidade nasal: Integridade _ Sujidades __

Próteses _________ Mucosa _ Língua ___________

Tórax: Inspeção _ Manobra de Rualt _

Frêmito tóraco-vocal AP AC __

Abdome: Inspeção _ Ausculta __

MMSS: Pulsos radiais _ Perfusão capilar __

Edemas _ Outros ___

MMII: Panturrilhas Pulsos pediosos _

Perfusão capilar _ Edemas ____

Varizes _ Outros ___

Data: ___ /_ /___