A remodelação óssea depende da atividade destas células.

Quando ocorre pico de massa óssea a atividade dos

osteoblastos é maior, na osteopenia/osteoporose a atividade
dos osteoclastos é maior. Essas células regulam a densidade
Ossos mineral óssea.
O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante
remodelação, fruto dos processos de formação (pelos A perda de massa óssea por involução ocorre sobretudo na
osteoblastos) e reabsorção (pelos osteoclastos). Nas duas mulher pós-menopausada (a falta do freio estrogênico libera
primeiras décadas de vida, predomina a formação e há um a voracidade dos osteoclastos) e no velho; trata-se de um
incremento progressivo da massa óssea; após a soldadura das fenômeno relacionado à idade que acomete ambos os sexos
epífises, persiste ainda um predomínio construtivo, se bem e tem como mecanismo predominante a menor formação
que em menor ritmo, e o ser humano alcança sua maior óssea, em um contexto no qual sobressaem o paratormônio
massa óssea na quarta década da vida: é o chamado “pico de e a vitamina D.
massa óssea”.
Os idosos são potencialmente vulneráveis a um balanço cálcico
A partir daí, praticamente, estabiliza-se a taxa de formação, negativo e às osteopenias/osteoporoses em decorrência da
enquanto a de reabsorção aumenta. Por conseguinte, passa hipovitaminose D.
a ocorrer perda progressiva, absoluta, da massa óssea até
então presente: é a “osteopenia fisiológica”. Muitos Dependendo do tempo de exposição solar e do grau de
consideram que tal pico ocorre aproximadamente aos 25 pigmentação da pele, mais de 80% dessa vitamina poderá ser
anos, uma vez que daí até os 35 anos o incremento é muito sintetizada a partir do 7-desidroxicolesterol da pele.
pequeno.
Sabe-se, ainda, que o envelhecimento traz consigo menor
A perda de massa óssea por involução ocorre sobretudo na produção da 1α-hidroxilase renal, enzima responsável pela
mulher pós-menopausada (a falta do freio estrogênico libera introdução da segunda hidroxila no 25(OH)D, originando o
a voracidade dos osteoclastos) e no velho; trata-se de um calcitriol, sua forma mais ativa (1,25 (OH)2D).
fenômeno relacionado à idade que acomete ambos os sexos
e tem como mecanismo predominante a menor formação Por conseguinte, os idosos, tendo uma reduzida produção
óssea, em um contexto no qual sobressaem o paratormônio endógena do calcitriol, passam a depender mais das fontes
e a vitamina D. alimentares. Entretanto, o que se observa é que, anos de uma
monotonia alimentar quase sempre parca no consumo de
Queda do metabolismo, menor massa muscular, má alimentos ricos em vitamina D – e que são poucos – acabam
alimentação, baixa exposição ao sol, alterações hormonais, por estabelecer, com frequência, os déficits encontrados na
alterações da função renal, balanço Cálcio negativo, ajudam a velhice.
fortalecer a perda da mineralização óssea
Cartilagem Articular

A MEC dos óssos é denominada matriz óssea. A cartilagem articular (CA), produto de secreção dos
condrócitos, é formada por matriz de colágeno tipo II
altamente hidratada, conjuntamente com agregados de
A MEC tem sua parte orgânica e inorgânica:
proteoglicanos (macromoléculas organizadas em uma
complexa estrutura aniônica que atua como uma verdadeira
• Orgânica: basicamente colágeno
mola biológica). Os proteoglicanos têm rápido ritmo metabólico,
• Inorgânica: cálcio e fósforo basicamente
ao contrário da quase fixidez do colágeno.
• Osteoblastos: macete - B de Build (construir em
inglês), constroem. Depositam cálcio e fósforo.
O colágeno tipo II – há pelo menos 28 tipos de colágeno
• Osteoclastos: macete - C de come, desmineralizam
descritos – é a mais abundante proteína fibrilar presente na
a matriz óssea.
CA, perfazendo cerca de 85% do conteúdo de colágeno aí
existente. Evidências mostram que a síntese e a degradação
do colágeno tipo II associam-se com a matriz pericelular e fragmentos, substâncias que estimulam as células para a
mantêm-se em um estado de equilíbrio dinâmico ao longo dos produção de metaloproteases e citocinas que inibem a síntese
anos, não apresentando as alterações moleculares de matriz intercelular. A degeneração discal compreende
comumente associadas à osteoartrite. rupturas estruturais grosseiras e alterações na composição
da matriz; demonstrou-se que sobrecargas mecânicas
A composição e a organização estrutural entre colágeno e moderadas e repetidas, sobretudo nos discos de indivíduos
proteoglicanos são os responsáveis pelas características de dos 50 aos 70 anos, podem ser a causa inicial do processo.
resistência, elasticidade e compressibilidade da CA, tecido
extraordinário que amortece e dissipa forças recebidas, além
de reduzir a fricção. A condroitina é um glicosaminoglicano (GAG) encontrado em
vários tecidos, inclusive na cartilagem hialina. Estudos
O principal tipo de proteoglicano presente na CA é o recentes concluíram que a condroitina estimula a síntese de
agrecano, constituído por um núcleo proteico ao qual se cartilagem, além de atuar na inibição da IL-1 e das
aderem muitas cadeias de sulfato de condroitina, com metaloproteases.20 Há também evidências que indicam que a
predomínio daquelas 4 ou 6-sulfatadas. O envelhecimento condroitina é melhor que placebo no alívio dos sintomas, mas
cartilaginoso traz consigo menor poder de agregação dos não se mostrou eficaz na diminuição da progressão do
proteoglicanos, aliado a menor resistência mecânica da estreitamento articular. (osteoatrose)
cartilagem; o colágeno adquire menor hidratação, maior
resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio. Ácido Hialurônico: é uma substância produzida pela membrana
sinovial da articulação. É responsável por manter a
Os condrócitos sofrem ação reguladora de mediadores pré- estabilidade, nutrição, elasticidade e hidratação. Possui maior
catabólicos (degradação cartilaginosa) e pró-anabólicas concentração entre os 20 e 30 anos e na mulher a
(mecanismos de regeneração). quantidade é menor quando comparado ao homem. É uma
opção de tratamento conservador por meio de infiltrações
Agentes de degradação: combinadas com corticosteróides e antiinflamatórios para
• Metaloproteases (MMP) derrame articular.
• Citocinas
o interleucina 1 Articulação Diartrodial ou Sinovial
o interleucina 6
o TNF (alfa) A membrana sinovial compreende 3 camadas, no sentido do
• Enz. zinco-dependentes lúmen articular para a cápsula fibrosa, que são: a íntima (zona
o Colagenases avascular formada por uma camada superficial de células,
o Gelatinases com espessura normal de 1 a 3 células, chamadas de células
o Estromelisinas limitantes), a subíntima (rica em células e vasos) e a subsinovial
Agentes de regeneração (que separa a subíntima do tecido fibroso capsular e é
• Inibidores tissulares das MMP constituída por um tecido conjuntivo frouxo).
• Citocinas
o IL-1, IL-6 Não há uma estrutura, tipo membrana basal, que separe a
• Fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) íntima das camadas subjacentes; também não há substância
• Fator de crescimento insulino-dependente (IGF-I) intercelular entre as células limitantes, de forma que a sinóvia
• TGF-B circula livremente entre elas e as demais camadas.
Observou-se que, com o aumento da idade, ocorre um
decréscimo tanto da atividade mitótica quanto do Com referência ao líquido sinovial, observou-se que as
comprimento médio do telômero, ao lado de maior atividade concentrações dos sulfatos de condroitina (C6S e C4S), do
da β-galactosidase (um marcador de senescência). Esses ácido hialurônico (AH) e da razão C6S:C4S variam com a idade.
achados comprovam a ocorrência de senescência na Os maiores valores são encontrados dos 20 aos 30 anos e
capacidade replicativa dos condrócitos in vivo, o que explica, decrescem progressivamente com o envelhecimento. Esse
em parte, a associação entre idade e osteoartrite (OA). líquido é produzido por estímulo do movimento, sendo assim
caso não ocorra a movimentação não é feito o estímulo para
Nos discos intervertebrais a degeneração aumenta com o essa produção.
envelhecimento, estando aumentados a fibronectina e seus
As células limitantes são de 2 tipos: Nervos
Tipo A (que se assemelham a macrófagos e têm funções Com o envelhecimento diminui a velocidade de condução
fagocitárias) nervosa. Há um aumento do balanço postural, diminuição dos
Tipo B (parecidas com fibroblastos e que exercem funções reflexos ortostáticos e aumento do tempo de reação.
secretoras). Ao lado delas vê-se uma legião de células
intermediárias (verdadeiras formas de transição entre os Há uma perda do olhar fixo para cima e ocasional prejuízo dos
tipos A e B, que alguns denominam de células C). movimentos dos tornozelos e da sensibilidade vibratória dos
pés. O centro de gravidade das pessoas idosas muda para
Músculo Esquelético trás do quadril. Aumenta o número de fibras nervosas
periféricas que apresentam alterações morfológicas
O músculo esquelético é a maior massa tecidual do corpo (degeneração axônica; desmielinização segmentar);
humano. Com o envelhecimento, há uma diminuição lenta e
progressiva da massa muscular, sendo o tecido nobre Já a idade avançada está associada à disfunção dos nervos
paulatinamente substituído por colágeno e gordura: Ela diminui periféricos, o que vem comprometer a força distal e a
aproximadamente de 50% (dos 20 aos 90 anos) ou 40% sensação espacial, além de determinar ataxia e hipotrofia
(dos 30 aos 80a). muscular; por conseguinte, essa disfunção associa-se com
Tal perda tem sido demonstrada: anormalidades da marcha, vindo a contribuir para o declínio
funcional do indivíduo.
Pela excreção da creatinina urinária, que reflete o conteúdo
de creatina nos músculos e a massa muscular total;
A osteoporose (OP) é uma doença esquelética crônica
Pela tomografia computadorizada, pela qual se observa que, caracterizada pela baixa massa óssea e deterioração da
após os 30 anos de idade, diminui a secção transversal dos microarquitetura do tecido ósseo, afetando milhões de
músculos, há maior densidade muscular e maior conteúdo pessoas, causando alto risco de fraturas e perda da qualidade
gorduroso intramuscular (alterações que são mais de vida (Alissa et al., 2015).
pronunciadas na mulher do que no homem)
Caracteriza-se por resistência óssea comprometida,
Histologicamente detecta-se uma atrofia muscular à custa de predispondo ao aumento do risco de fratura, à dor, à
uma perda gradativa e seletiva das fibras esqueléticas (o deformidade e à incapacidade física. A resistência óssea
número de fibras musculares no velho é aproximadamente reflete a integração entre densidade e qualidade óssea, que,
20% menor do que no adulto, sendo o declínio mais acentuado por sua vez é determinada por vários fatores:
em fibras musculares do tipo II que, de uma média de 60% microarquitetura trabecular interna, taxa de remodelamento
em adultos sedentários, vai para menos de 30% após os 80 ósseo, macroarquitetura, acúmulo de microdanos, grau de
anos). mineralização e qualidade da matriz (Francis, 2003).
→ Tal declínio está diretamente relacionado à diminuição da
força muscular, acarretada pelo envelhecimento. Observou- O diagnóstico pode ser feito baseado na ocorrência de
se que a força de quadríceps aumenta progressivamente até fraturas sem trauma significativo ou na baixa densidade
os 30 anos, começa a declinar após os 50 anos e diminui mineral óssea medida pela densitometria óssea (DXA). Esse
acentuadamente após os 70 anos. método, considerado o exame padrão-ouro, diagnostica
precocemente a OP.
A musculatura esquelética do velho produz menos força e
desenvolve suas funções mecânicas com mais “lentidão”, dado
que a excitabilidade do músculo e da junção mioneural está A osteoporose é caracterizada pela perda da massa óssea e
diminuída; há contração duradoura, relaxamento lento e uma perturbação da arquitetura, resultando em fragilidade e
aumento da fatigabilidade. riscos de fratura. Além disso, é resultado de um desequilíbrio
prolongado entre a remodelação óssea (ação dos
osteoclastos) e regeneração/deposição (osteoblasto).
 É uma condição comum e muito subdiagnosticada e
subtratada. Associada as quedas, a osteoporose contribui
para alta incidência de fraturas em idosos.

Patologia

Após o pico de massa óssea aos 40 anos de idade,

os ossos passam a perder seu volume ao longo dos anos
devido ao aumento da taxa de reabsorção. Essa perda é
acelerada após a menopausa, tabagismo, álcool, baixo peso,
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoandrogenismo,
falência renal e imobilidade.

A massa óssea é determinada pelos fatores genéticos, pela

nutrição (ingestão de vitamina D e Calcio) e pela proporção de
exercicios assistidos.

RANKL é um membro da superfamília TNF, expressa pelos Ob

e seus precursores imaturos.

Essa citocina ativa seus receptores RANK, promovendo a

formação e ativação dos Oc, prolongando sua
sobrevivência por meio da supressão do apoptose. Os efeitos
do RANKL são bloqueados pela osteoprotegerina (OPG), a qual
atua como receptor solúvel, agindo como antagonista do
RANKL.
O equilíbrio entre RANKL e OPG é regulado pelas citocinas e Osteoporose Idiopática
hormônios e determina as funções dos Oc. A osteoporose idiopática é um tipo raro de osteoporose. A
Alterações da relação entre RANKL/OPG são críticas na palavra idiopática significa simplesmente que a causa é
patogênese das doenças ósseas reabsortivas; desconhecida. Esse tipo de osteoporose ocorre em mulheres
entretanto, seus papéis na osteoclastogênese são na pré-menopausa, em homens com menos de 50 anos e em
controversos, exigindo investigação mais aprofundada crianças e adolescentes que têm níveis normais de hormônios,
níveis normais de vitamina D e nenhuma razão óbvia para
A OPG, que também é produzida pelos pré-osteoblastos, é um terem ossos fracos.
receptor chamariz para o RANK que se liga ao RANKL,
impedindo o RANKL de se ligar ao RANK e, assim, servindo Medidas Preventivas Não Farmacológicas
como um supressor endógeno da função dos osteoclastos. A prevenção da OP (osteoporose) e das fraturas
consequentes apoia-se em um tripé:
Adequada nutrição
O nutriente mais importante é o cálcio. Todos os consensos
de OP recomendam uma ingesta de 1.500 mg de cálcio para
mulheres após a menopausa sem terapia estrogênica e 1.000
mg para os homens e mulheres em terapia estrogênica,
diariamente, devendo ser aumentada para 1.500 mg/dia após
os 65 anos.
O ideal é obter a quantidade total com a dieta, mas, como nem
sempre é possível, há necessidade de adicionar uma
suplementação.
Um bom aporte proteico.

Bons hábitos de vida, incluindo exercícios físicos, evitando

alcoolismo e tabagismo
Os exercícios mais benéficos para a estimulação óssea no
idoso são realizados com carga, como a marcha, e contra a Sarcopenia é uma síndrome caracterizada por progressiva
resistência, como a musculação leve. Alguns exercícios e generalizada perda de massa e função muscular com
específicos, visando alongar a musculatura peitoral e risco de eventos adversos como incapacidade física, perda
fortalecer a musculatura paravertebral e abdominal, dão da qualidade de vida e morte. A recomendação do EWGSOP
suporte à coluna e parecem ser benéficos nas pacientes com é que se utilizem a diminuição da massa muscular e a
tendência à hipercifose dorsal. A natação, embora traga diminuição da função muscular (força ou desempenho) como
outras vantagens, não tem efeito benéfico sobre a massa critérios para o diagnóstico da sarcopenia. A utilização do
óssea. critério de avaliação da função muscular permite que o
diagnóstico tenha maior valor clínico.
A atividade física deve ser realizada pelo menos 3
vezes/semana, em dias alternados, durante, no mínimo, 30 Múltiplos fatores de risco e vários mecanismos contribuem
min. Caminhadas podem ser feitas diariamente, por um para o desenvolvimento da sarcopenia, entre os principais
período de 40 min. fatores de risco estão a falta de atividade física, a baixa
ingesta calórica e proteica, assim como modificações
Para a população idosa, a prática regular de exercício mantém hormonais e alterações nos níveis de citocinas que ocorrem
a massa muscular, melhora o equilíbrio, a mobilidade, o padrão a partir do envelhecimento.
senil da marcha e os reflexos posturais, contribuindo,
definitivamente, para a prevenção de quedas. São elas as Alterações no remodelamento do tecido muscular, perda de
responsáveis por 90% das fraturas de fêmur, a complicação neurônios motores alfa, além de alterações no
mais temida da OP. recrutamento de células musculares e apoptose são
mecanismos que contribuem para a patogênese da
Controle do ambiente para prevenção das quedas. sarcopenia. Fatores genéticos podem ter papel importante
na explicação das diferenças entre força e desempenho
Farmacológicas: suplementação de vitamina D, cálcio e muscular de cada indivíduo.
reposição hormonal.
 fundamental priorizar medidas que promovam conforto
físico, psíquico, espiritual e social, objetivando-se melhorar o
máximo possível a qualidade de vida desses pacientes.
Devem-se priorizar qualidade e dignidade da vida, não o
prolongamento dela.

Imobilidade é definida como a supressão de todos os

movimentos de uma ou mais articulações devido à diminuição
das funções motoras, impedindo a mudança de posição
corporal.
Síndrome da imobilidade (SI) é definida como o conjunto de
sinais e sintomas resultantes da supressão de todos os
Prevalência
movimentos articulares, que prejudica a mudança postural,
compromete a independência e, por fim, leva a incapacidade,
• A prevalência em indivíduos entre 60 e 70 anos de fragilidade e morte.
idade varia de 5 a 13%
• Já entre os idosos com idade superior a 80 anos, a
prevalência pode variar de 11 a 50%
• Mesmo utilizando uma estimativa conservadora de
prevalência da sarcopenia, essa condição acomete
atualmente cerca de 50 milhões de pessoas no mundo
e afetará mais de 200 milhões nos próximos 40 anos.

Prevenção

Atividade física, em especial exercícios resistidos

progressivos (musculação), abordagem nutricional (aumento A SI consiste em um quadro irreversível que implica altas
do aporte proteico e calórico) e suplementação com vitamina morbidade e mortalidade. Assim, deve-se focar especial
D têm sido as principais recomendações para a prevenção e atenção nos pacientes com grande risco de desenvolver tal
manejo da sarcopenia. síndrome (indivíduos mais frágeis, com várias comorbidades
e perda de funcionalidade).
Embora existam inúmeros estudos em andamento, não há,
até o momento, recomendação para uso de nenhuma droga A abordagem da SI é multidisciplinar, necessitando de toda a
específica. equipe (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional) para se obterem bons
A avaliação geriátrica ampla ou avaliação multidimensional de resultados. As medidas preventivas são essenciais para
saúde do idoso é útil para a identificação dos fatores de evitar a instalação de SI.
risco e consequências da sarcopenia.
Diante desse quadro irreversível, é importante indagar até
que ponto se deve prover medidas que prolonguem o tempo
de vida e, invariavelmente, de sofrimento desses pacientes
e sobre a qualidade de vida que estão tendo. Nesse sentido,
o termo ortotanásia, ou seja, morte natural, com dignidade,
É de grande importância o reconhecimento de fatores
se aplica bem a esse quadro. Buscam-se medidas que
de risco para o surgimento de SI, a fim de preveni-la, já que,
priorizem o conforto físico, psíquico, espiritual e social do
uma vez instalada, é irreversível.
paciente e de sua família.
Os principais fatores de risco são: idade avançada,
iatrogenia, síndrome da fragilidade, várias internações,
diversas comorbidades, institucionalização e repouso
prolongado no leito.
Por ser um quadro irreversível que acarreta profundo
sofrimento para o paciente e seus familiares, é