editorial VENOSO DO MEMBRO INFERIOR: PASSO A PASSO Venous the Lower Limb: Step by Step

Procópio de Freitas 2, Jorge Garcia 2, Carlos Cesar Montesino 2, Fernando Marum Mauad 1,2,3,
Francisco Mauad Filho 1,2 Primeiro contato com o paciente: de posse da ficha cadastral identifique-se ao
paciente (diga seu nome). A seguir, já com o paciente sentado, preencha a folha de rosto (breve relato
sobre história clínica). A seguir, posicione o paciente no leito de acordo com o protocolo específico de
cada tipo de exame. O EXAME PASSO A PASSO 1- Ligar o Equipamento de US: digitar a identificação
do paciente; configuração (pré set): vascular (venoso) 2 Doppler colorido e calibrar: a) Volume da
amostra (caixa de cor Box) b) Angular ( steer ) o box à direita ou à esquerda para otimizar o ângulo de
insonação e observar a mudança nas cores (bandas vermelha ou azul) do mapeamento luminar (fluxo
anterógrado ou retrógrado). c) Observar a linha base entre as bandas cores a serem usadas durante o
mapeamento do fluxo. d) Ajustar: filtro, ganho (possibilitar o mapeamento) e PRF (evitar aliasing ). e)
Reduzir ou aumentar (se possível) a frequência do Doppler. 3- Doppler espectral e calibrar: a) Angular o
feixe de Doppler ( steer ) à direita ou à esquerda para otimizar o ângulo de insonação ( 60º) e distinguir a
resposta positiva (anterógrada) da negativa (retrógrada). b) Dimensionar o tamanho da amostra (< 70% do
diâmetro da luz do vaso). c) Posicionar a linha base para evitar o aliasing. d) Otimizar o filtro de
frequência ( wallfilter ) e) Ajustar o ganho do Doppler. f) Ajustar o PRF evitar o aliasing. g) Corrigir
(informar) o ângulo de insonação para obter o cálculo real da velocidade (se houver interesse) de fluxo. h)
Reduzir ou aumentar (se possível) a frequência do Doppler. 4 Artefatos do Doppler espectral e colorido
como corrigir ou evitar: a) Aliasing : I: Rebaixamento da linha base. II: Aumento do PRF. III: Congelar o
Modo B (permite a duplicar ou triplicar o PRF). IV: Aumentar o ângulo de insonação (deslocamento do
feixe ou do box). V: Redução da frequência do Doppler pulsado ou optar pelo Doppler contínuo. b)
Imagem em espelho: I: Duplicação eletrônica do fluxograma (sobrecarga na recepção, pelo cruzamento
de informações entre os canais de processamento devido ao excesso de ganho). Ex: imagem ou espectro
em espelho (reverberação). Correção: reduzir o ganho. II: Duplicação legítima (processamento simultâneo
em 2 sentidos). Correção: reduzir o ângulo de insonação. 5 Ausência de mapeamento ou ausência de
espectrograma de velocidades. Causas: 1-Vaso ocluído. 2-Hipocinesia do fluxo (fluxo lento). 3-
Incapacidade de processamento pelo equipamento (baixa potência) Conduta: Para 1: Nada a fazer Para 2:
Manobras hipercinéticas (compressão distal- venoso) Para 3: Refazer ajustes (configuração e ajustes
inadequados) a) Reduzir o PRF. b) Reduzir o filtro de parede (wallfilter). c) Aumentar o ganho. d)
Reduzir o ângulo de insonação. e)reduzir (se possível) a frequência do Doppler. 1. Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 2. Faculdade de Tecnologia em
Saúde (FATESA), Ribeirão Preto; 3. Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto correspondência: Francisco Mauad Filho Casemiro de Abreu, Vila Seixas Ribeirão Preto / SP -
CEP: ª Edição setembro DE 2015 rbus 9

10 venoso Do membro inferior: Passo a Passo 6 - Manobras associadas durante o exame: Valsalva com
compressão proximal (competência valvular); compressão distal (hipercinesia ou perviedadel),
compressão transversal (conteúdo ou perviedade local), apneia (May- -Thurner)- respiração forçada
(TVP). 7- Veias estudadas a) Paciente: Trendelenburg invertido Superficial: Veia safena magna: Junção
Safeno Femoral (JSF), Coxa, Perna, Perfurantes em coxa e perna. Profundo: Femoral Comum, Femoral
Profunda, Femoral Superficial, Tibiais (AP) e Fibulares. b) Paciente em decúbito lateral direito com semi-
flexão dos joelhos Superficial: Veia safena Parva na Junção Safeno Polplítea (50%), Coxa e Perna,
Perfurantes em perna. Profundo: Veia Poplítea, Gastrocnêmias medial e lateral, Soleares. Na região
inguinal (distal ao ligamento inguinal) insonamos os vasos deste local com transdutor linear de alta
frequência promovendo cortes transversais e longitudinais do sistema venoso inguinal (veia femoral
comum, femoral superficial, femoral profunda e junção safeno-femoral. Para os ultrassonografistas menos
experientes, a abordagem transversal pode melhorar a dinâmica do exame venoso desta região além de
facilitar a identificação das artérias e veias. O exame desta região, quando executado com cortes
transversais, apresenta a figura do rato, 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal. Esta figura é formada
lateralmente pelos ramos superficial e profundo da artéria femoral comum (orelhas) e medialmente pela
veia femoral comum (cabeça) Fig 3 e 4 técnica DE EXAME PASSO A PASSO PoSiCionAMEnto Do
PACiEntE Trendelenburg invertido; Decúbito dorsal, lateral; ortostatismo; sentado. Obs: optamos pelo
Trendelemburg invertido com proclivede 40º a 60º de inclinação torácica. Fig 1 Figura 3. Relações
anatômicas arteriovenosas inguinais- Figura do rato Figura 4.: Região inguinal: Doppler colorido (Figura
do rato). Ecografia mostra junção safeno-femoral (JSF) Figura 1: trendelenburg invertido (Proclive a 45 º
em elevação torácica) Após ter posicionado o paciente em proclive de 45º e pernas pendentes no mesmo
ângulo e discretamente fletidas no joelho, iniciamos o exame pela região inguinal. Fig 2. Figura 2: início
do exame venoso (região inguinal) Nesta posição a compressão dérmica com o transdutor, amassa a veia
femoral comum normal (cabeça até o desaparecimento da luz, indicando perviedade pontual). Nos casos
de oclusão (TVP) femoral, nada acontece com a cabeça, durante a compressão dérmica. Em 80 % dos
indivíduos, a junção safeno-femoral se faz acima (proximal) da bifurcação da artéria femoral comum,
local onde não se consegue a figura do rato. EXAME DA VEiA SAFENA MAgNA (VSM) Após
visualização da figura do rato na região inguinal, basta inclinar cranialmente o transdutor para localizar o
óstio ou junção safeno-femoral da veia safena magna (JSF). Neste local girando o transdutor
longitudinalmente, podemos realizar o estudo hemodinâmico (Doppler colorido e espectral) usando a
manobra de Valsalva. A manobra de Valsalva deve ser aplicada para avaliar a competência com Doppler
colorido, ou espectral de todas as veias (superficiais ou profundas) abordadas na região inguinal. Figs:
rbus 19ª Edição setembro de 2015

11 venoso Do membro inferior: Passo a Passo Figura 8: Estudo (exame) das perfurantes mediais da perna:
A= topografia das perfurantes de cockett (ci,c2, c3), Sherman (Sh) e 4ª; B= Doppler colorido de
perfurante cockett 3 incompetente Figura 5.: Mapeamento de veia safena magna topografia em coxa e
perna Figura 6. Mapeamento venoso com Doppler de amplitude em junção safeno-femoral. (A) e Doppler
colorido e espectral em safena magna incompetente na coxa (B). VES = veia epigástrica superficial; JSF
= junção safeno-femoral; VSM = veia safena magna; VFc = veia femoral comum EXAME DA VEiA
SAFENA PARVA (VSP) O mapeamento da veia safena parva tem início na região, poplítea e deve ser
realizado com o paciente em proclive, porem em decúbito lateral direito tanto para perna direita como
para a esquerda. A ecografia transversal póstero-anterior do cavo poplíteo mostra imagem dos músculos
gastrocnêmios medial (GM) e lateral (GL) e o músculo sóleo(s) (mais profundo) em disposição triangular
além das veias e artérias do mesmo nome. Na junção gastrocnêmica podemos observar a imagem
(transversal) da VSP. Fig 9 e 10 Figura 9: Exame de veia safena parva Figura 10: Anatomia topográfica
da veia safena parva (VSP) no cavo poplíteo- compartimento safênico Figura 7: Exame da veia safena
magna junção safenofemoral (JSF). A = Ecografia; B =Doppler colorido; c = teste de competência com
Doppler colorido (inversão de cores) em manobra de Valsalva e D = teste de com petência com Doppler
espectral EXAME DAS PERFURANtES Após a avaliação da VSM podemos iniciar a avaliação das
perfurantes. Ainda com o paciente em decúbito dorsal, proclive e pernas pendentes, procedemos
varreduras transversais em modo B (ecografia) em todo o membro inferior, dando especial atenção à face
medial da coxa (perfurantes de Dodd), face medial da perna (pefurantes de Boyd -infragenicular medial)
Shermane, Cockett, (face medial distal da perna). A competência pode ser avaliada pelo Doppler colorido
ou triplex. Fig 8. Retrocinesia temporal maior que cinco segundos confirma a incompetência valvular.
Durante o mapeamento venoso da região poplítea, a diferenciação (reconhecimento) entre a junção
safeno-poplítea (a junção safeno poplítea está presente em 40 a 50% dos indivíduos) e a a junção
gastrocnêmia-poplítea é feita pela presença da artéria gastrocnêmia ao lado da referida veia. A croça
normal da safena parva não tem artéria satélite. A presença de artéria satélite à VSP é confirmada em
coças que drenam para veias musculares (gastrocnêmias). Fig 9 EXAME DO SiStEMA VENOSO
PROFUNDO Inicia-se o exame na região inguinal. Executando cortes transversais da VFC e da artéria
femoral comum (reparo anatômico), e ao deslizar transdutor distalmente aparecerá a imagem do rato
(artéria femoral superficial, artéria femoral profunda e VFC. (alusão figurativa referida em anatomia ) 19ª
Edição setembro de 2015 rbus 11

12 venoso Do membro inferior: Passo a Passo Pela dependência do ângulo de insonação (igual oumenor
que 60º), a abordagem da formação da veia femoral comum pelas veias femorais, superficial e profunda
exigirá envio do feixe Doppler distalmente (em direção ao joelho). Fig 11 Figura 13: Exame das veias
tibiais anteriores (VtA). A= transversal e B= longitudinal Figura 14: Exame das veias fibulares (VFi). A=
transversal e B= longitudinal Figura 11: Abordagem topográfica inguinal do sistema venoso profundo (A
c E); Doppler colorido e Avaliação hemodinâmica de veia femoral comum (triplex) em B D F.A
avaliação com Doppler espectral mostra fasicidade do fluxo em F Manobras hemodinâmicas pertinentes
devem ser executadas par as 3 veias (VFC,VFP e VFS). Quando a mesma abordagem ( corte ecogáfico)
envolver as 3 veias podemos em uma única manobra de Valsalva analisa-las simultaneamente. A seguir
cortes ecográficos transversais e sequenciais ao longo da coxa podem informar sobre a morfologia
anatomia e conteúdo da VFS. A cada 10 cm executar cortes (abordagens) longitudinais com o objetivo de
avaliar através do Doppler colorido e espectral, a perviedade (compressão manual distal) e a competência
(compressão proximal manual ou Valsalva). A avaliação do espaço intraluminar (luz) deve ser feita com
o uso do Doppler colorido e o Doppler de amplitude. Após o término da avaliação da VFS na coxa,
podemos avaliar as veias tibiais posteriores, anteriores e fibulares. VEiAS tibiais POStERiORES,
ANtERiORES E FiBULARES Esta abordagem deve ser realizada de distal (maleolar) para proximal
usando o mesmo protocolo aplicado à VFS (cortes transversais e longitudinais) com Doppler colorido,
espectral e de amplitude. Fig O exame em Trendelemburg invertido ou em ortostatismo das veias
prépodálicas e podálicas (VTP,VTA,VFi e pediosas) com Doppler colorido ou de amplitude não deve
mapear estas veias, simultaneamente com o sistema arterial. Para podermos visualizar estas veias nas
regiões maleolares teremos que praticar manobras hipercinéticas tipo compressão manual distal. A
simultaneidade arterial e venosa neste local sinaliza para hipertensão venosa, microfístulas ou
angiodiscinesias. Fig 15 Figura 15: Simultaneidade (hipertensão venosa)arterial e venosa do feixe
vascular tibial posterior ao Doppler colorido- Veias tibiais posteriores em azul, artéria tibial posterior em
vermelho VEiAS: POPLÍtEA, gatrocnêmias E SOLEARES O exame destas veias deve ser realizado com
o paciente em decúbito lateral direito e discreta flexão dos joelhos (reduz a pressão abdominal). Um corte
ecográfico transversal póstero anterior do cavo poplíteo mostrará o conjunto PGP (P=Parva,
G=Gastrocnêmias, P= Polplítea) de superficial para oprofundo. Fig Figura 12: Exame das veias tibiais
posteriores (VtP),veias tibiais anteriores (VtA). A =tranversal, B = Longitudinal Figura 16: Exame de
vais do cavo poplíteo posição do paciente 12 rbus 19ª Edição setembro de 2015

13 VENOSO DO MEMBRO INFERIOR: PASSO A PASSO A recanalização da trombose venosa ocorre

do leito parietal para o centro da veia, facilitando a liberação de fragmentos do trombose embolia
pulmonar (TEP). O fluxo afásico em determinada veia sugere oclusão proximal, Fig Figura 17: Veias:
safena parva (P), gastrocnênmias (G) e poplítea (P) e abordagem transversal no cavo poplíteo (PGP).
Observar duplicação de veia polplítea Figura 21: Fluxo venoso afásico devido oclusão proximal. A =
fluxo afásico em veia safena magna na coxa devido oclusão da junção safeno-femoral. B =Fluxo afásico
em ilíaca externa devido oclusão da veia ilíaca comum Figura 18. Ecografia do cavo poplíteo. VSP = veia
safena parva. GM = músculo gastrocnêmio medial; GL = músculo gastrocnêmio lateral Com a insonação
longitudinal procedemos a avaliação hemodinâmica (com Doppler colorido, Doppler de amplitude e
Doppler espectral) dos grupos venosos do sistema PGP (perviedade características da luz e competência
valvular). Em caso de duplicação poplítea a avaliação dos dois ramos tem peso prognóstico. Fig 19 Na
fase final de recanalização mapeamento colorido ou com Doppler de amplitude mostra o sinal dos dedos
de luva correspondente a uma lâmina fibrosa do trombo crônico no centro da veia. Fig 22 Figura 22: Fase
final de recanalização da TVP ao Doppler de amplitude apresentando túneis de recanalização(a). Sinal do
dedo de luva (B) Figura19: Duplicação de veia poplítea Doppler colorido Longitudinal Trombose venosa
profunda (TVP) e superficial (TVS) Mapeamento ultrassonográfico da TVP O escaneamento destas veias
acometidas de trombose segue protocolo de outras veias (já referido) Este exame é relativamente fácil por
dois motivos. 1º- Veias ocluídas agudamente aumentam de diâmetro, não são compressíveis e são
anecoicasaté a 1ª semana de evolução quando começa a cronicidade e consequentemente a ecogenicidade.
2º Na fase crônica, além de ectasiadas as veias ocluídas mostram conteúdo exuberante, hipoecoicos a
partir da 2ª semana e hiperecoicos a partir da 4ª semana de evolução. A partir da 8ª semana de evolução
inicia o processo de recanalização (biológico), quando o escaneamento mostra túneis de recanalização.
Figs: Figura 23: Trombose venosa superficial na junção safeno-femoral, fase aguda (anecoica) - observar
as setas. A = Ecografia (trombo agudo e sangue anecoicos). B = Doppler colorido (veia femoral comum
pérvia e JSF ocluída) Figura 24: Trombose venosa crônica com trombo flutuante em fase de resolução da
veia safena magna e veia jugular interna Laudo venoso Os laudos do sistema venoso do membro inferior
devem ser compostos pelo texto descritivo, fotos pertinentes e o laudo gráfico representado pelo
flebograma. Figura 20: Trombose; Fases de evolução: A= aguda; B= crônica e C= trombo crônica
flutuante (seta vermelha) Laudo texto: Função descritiva do laudo texto O laudo deve seguir a orientação
sequencial do exame: 19ª Edição setembro DE 2015 rbus 13

14 venoso Do membro inferior: Passo a Passo 1º - Identificação e localização do setor examinado (veia)
2º - Descrição anatômica (varreduras do modo B). 3º - Descrição hemodinâmica (dopplervelocimetria). 4º
- Conclusão (resultado obtido com o cruzamento dos achados) 5º - HD = Hipótese diagnóstica. 6º -
Documentação- Flebograma, fotográfica. O uso do flebograma e de fotos ultrassonográficas na
complementação (documentação) do laudo tem sido prática corrente em todos os serviços de
ultrassonografia mas pode ser preterido. Fig 25 Exemplo = identificação > anatomia patológica >
hemodinâmica > conclusão > HD A HD (hipótese diagnóstica): Obrigatoriamente o laudo, tem que ser
descritivo, contendo ou não a HD. Quadro 1 O laudo texto deve contemplar somente informações que
sejam pertinentes aos protocolos de literatura (guidlines) ou diretrizes (consensos), da comunidade
científica. A descrição do laudo para cada veia deve conter 4 princípios básicos: 1º princípio: Da
perviedade ou patência (ausência de oclusão). 2º princípio: Anatomopatológico (referência às lesões
parietais). 3º princípio: Hemodinâmico (competência ou incompetência valvular). 4º princípio: da
Conclusão (Hipótese diagnóstica- HD) Obs: O 4º princípio pode ser excluído do laudo. Ex: Veia femoral
superficial direita: Pérvia (1º princípio); Com dilatação aneurismática (16 mm de diâmetro transversal)
em terço médio da coxa (2º princípio); Apresenta incompetência valvular em todo seu trajeto Fluxo de
lesão turbulento e hipercinético (3º princípio). HD: Veia femoral superficial pérvia ectásica, incompetente
e aneurismática em terço médio da coxa (4º princípio): laudo texto Sistematização do laudo texto: Cada
serviço de ultrassonografia (diagnóstico por imagem) sistematiza seus laudos, de acordo com preferência
pessoal ou norteado por programas (máscaras) informatizados oferecidos pelo mercado (empresas
especializadas). O quadro 1 mostra o tipo de sistematização preconizado em nosso serviço. quadro1:
Sistematização de laudo para sistema venoso do membro inferior; Relação das veias a serem descritas no
laudo texto Dinâmica textual laudo GRáFiCo O laudo gráfico, constituído pelo flebograma, deve registrar
em forma de desenhos os dados positivos contidos no laudo texto (graus de estenoses, oclusão,variações
anatômicas). Obs: Apesar de o laudo gráfico ser prático e auto explicativo, não se faz obrigatória a sua
realização. Fig 25 Figura 25. Laudo gráfico: Sistemas venosos dos membros inferiores O flebograma-
(máscara para o laudo) mostra aconvenção internacional através de cores azul, vermelha e preta azul para
fluxo anterógrado e vermelho para o refluxo ou para a retrocinesia fisiológica (complacência devido a
elasticidade) Esta figura 25 ilustra o trajeto das principais veias dos membros inferiores (superficiais,
profundas e perfurantes) e tem como objetivo principal, facilitar a execução do laudo técnico
(mapeamento venoso). Os troncos e tributárias principais estão representados por linhas pontilhadas; as
perfurantes e junção safeno femoral são representadas por pequenos círculos. As letras J.C. e P são
referenciais de joelho, coxa. A legenda de cores se refere a: Azul fluxo anterógrado (aparelho valvular
competente). Vermelho refluxo (aparelho valvular incompetente ou retrocinesia fisiológica) Vermelho
pontilhado trombose recanalizada. Preto trombose não recanalizada (oclusão). A localização exata de
lesões pode ser determinada com uma régua, medindo a partir da região plantar ou genicular. Fig 26
Figura 26: Localização topográfica de lesão com régua decimal 14 rbus 19ª Edição setembro de 2015

15 VENOSO DO MEMBRO INFERIOR: PASSO A PASSO Laudo Fotográfico: Modo B, Doppler

colorido, Doppler de potência e Doppler espectral: Deve conter fotos (imagens) pertinentes ao exame com
identificação alfa-numérica do paciente e da estrutura examinada. Imagens sem identificação devem ser
descartadas Esta documentação (imagens) deve contemplar a fisiopatologia ecográfica dos achados
estruturais encontrados durante o exame com ecografia, Doppler colorido ou Doppler de amplitude
(potência) ou Doppler espectral, Documentação de incompetência valvular deve priorizar imagens
contendo Doppler espectral (associado à ecografia, ao Doppler colorido ou Doppler de amplitude). Fig 27
Figura 27. Laudo fotográfico (documentação fotográfica). Setas indicam o espectro de velocidade venosa
com manobra de Valsalva referente à incompetência valvular de: A, Junção safeno-femoral Figura 27.
Laudo fotográfico (documentação fotográfica). Setas indicam o espectro develocidade venosa com
manobra de Valsalva referente à incompetência valvular de: B em veia poplítea REFERÊNCIAS
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