Unificação Dos Slides e Resumos

Reflexos
1. Conceito e base anatômica:
- Arco reflexo (lesão)

- Não depende de controle voluntário.
- Produz resposta a partir de estímulos específicos.
2. Características fisiológicas:
Período de latência: tenho a percussão e o músculo contrai.

Período refratário: momento da contração.
Fadiga: percutir várias vezes, cessa.
Princípio da inervação recíproca: a contração reflexa de um músculo se

acompanha a inibição de seus antagonistas.
Lei da localização: cada reflexo apresenta uma área específica de
excitação e resposta.
Respostas: ex- Reflexo bicipital: flexão do cotovelo.
3. Classificação:
Os reflexos geralmente são classificados segundo Sherrington, de acordo
com a característica da via eferente em:
1)Exteroceptivos: receptores estão situados na pele ou na mucosa externa
(ex: córnea, faringe).
2)Proprioceptivos: captação dos estímulos tanto em músculos e tendões como
no labirinto.
3)Visceroceptivos.
3.1 Reflexos proprioceptivos da musculatura (chamados de reflexos
tendinosos ou periostais).
Os estímulos atuam em receptores localizados nos músculos, tendões

e labirinto.
Classificação:
Miotáticos:
a) Contração reflexa fásica: resposta pronta e imediata, sendo capaz
de deslocar um segmento corpóreo - o estímulo provocado pela percussão
tendínea , promove a distensão muscular rápida.
ex: bicipital ex: patelar

b) Contração reflexa tônica ou postural : é prolongada, intensa e de caráter
predominantemente estático (tônus muscular). Só são evidenciados quando
estão alterados. Aparece na criança de 0 a 1 ano.
ex:
Labirínticos: dependem da excitação dos receptores do sistema vestibular .
3) Reflexo monossináptico
4. Avaliação dos reflexos:
Reflexos proprioceptivos: Bicipital
Pesquisa: Posicionar o antebraço em semi-
flexão , com o examinador apoiando o ante-
braço a fim de retirar a ação da gravidade com
a mão levemente em supinação.
Resposta: Contração do bíceps
Segmento correspondente: n. musculocutâneo
nível medular: C5 e C6.

4b) Reflexo tricipital: Pesquisa: Colocar o braço do paciente
em abdução, sendo apoiado pela mão
do examinador, fazendo com que o
antebraço fique pendendo livremente
formando um ângulo de 90 graus,
deixando todo membro o mais
relaxado possível.
Resposta: Extensão do antebraço pela
contração do tríceps.
Segmento correspondente: n. radial

4c) Reflexo estilorradial Pesquisa: Deixar o antebraço do
(braquiorradial)
paciente em posição semifletida,
apoiado distalmente pela mão do
examinador em situação de
semipronação. Percute-se a apófise
estilóide do rádio.
Resposta: Contração principalmente
do músculo braquiorradial, fazendo
flexãoe ligeira pronação do antebraço.

4d) Reflexo patelar
Pesquisa: na posição sentada, deixar
as pernas pendentes, na posição
deitada: decúbito dorsal, joelhos semi-
fletidos, apoiados sobre a mão ou
antebraço do examinador. Percutir o
tendão patelar, apoiando no caso da
posição sentada, levemente a mão na
coxa ipsilateral, para melhor sentir o
movimento a ser pesquisado.
Resposta: Contração do quadríceps
estendendo a perna.
Segmento correspondente: n. femural
nível medular: L2 e L4.
4e) Reflexo aquiliano
Pesquisa: existem várias posições: ajoelhado com os pés pendentes;
sentado com as pernas pendentes; deitado em decúbito dorsal,
deixando o membro a ser testado com a coxa em flexão. Recomenda-
se que o examinador mantenha uma leve oposição plantar com a
mão enquanto o paciente faz uma discreta extensão do pé. Percutir o
tendão de aquiles.
Resposta: Contração da musculatura da panturrilha, fazendo com
que haja flexão plantar do pé.
Segmento correspondente: n. tibial/ nível medular: L5 e S2.

Reflexos exteroceptivos:
Os estímulos atuam em receptores localizados na pele e/ou mucosas
externas.
Reflexos cutâneo-abdominais:
Pesquisa: Paciente em decúbito dorsal estimular com agulha (ou cabo
do martelo, caneta) na parede abdominal sentido latero-medial
(superior, média e inferior).
Resposta: desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado
estimulado pela contração dos músculos abdominais ipsilaterais.

Reflexo cutâneo-plantar:
Resposta: Contração da musculatura

flexora dos dedos e adução.
Patológico: extensão dos artelhos e
abdução. (Sinal de Babinski).
Comprometimento da via piramidal ,
sendo explicado pela ausência de inibição
de centros superiores.
Reflexos visceroceptivos:
a) Oculocardíaco: Compressão feita sôbre os dois globos oculares,
simultâneamente, pela aplicação da polpa dos dedos polegar e indicador,
fazendo-se pressão contínua e progressiva de diante para trás e de fora
para, regulando-se a intensidade da compressão pelo aparecimento da
dor, ocorre o aumento do batimento cardíaco.
b) Pilomotor: produzido por um diminuto grupo muscular chamado

musculus erector pili ou músculo horripilador, situado junto ao folículo
piloso. Produz-se por estímulos como o frio ou uma emoção. Daí, o
músculo erector contrai-se e o pêlo eriça-se.
Referências Bibliográficas:
SANVITO, L. W. Propedêutica neurológica básica. São Paulo:

Atheneu, 2000. 162p.
COHEN, H. Neurociências para fisioterapeutas. 2 ed. São Paulo:

Manole, 2001. 494p.
TÔNUS MUSCULAR
1. Definições
“ Resistência encontrada quando uma articulação em um paciente em estado

de relaxamento é movida passivamente.” - Definição clínica –
“ Indica um estado de tensão muscular ou de atividade muscular contínua”.

→ Tônus normal
Essa resistência pode ser normal (normotonia) ou alterada, aumentada

(hipertonia) ou diminuída (hipotonia).
Na prática:
2. Avaliação do tônus:
Segura um membro relaxado do paciente

e tenta movê-lo, observando a quantidade
de esforço necessária para superar a
resistência – o tônus muscular.
Alternativamente: observa-se como o membro responde ao ser solto

subitamente: quanto maior a resistência ao movimento / maior o tônus
muscular.
Normotonia: é sentido como uma quantidade apropriada de resistência
permitindo que o movimento prossiga suavemente e sem interrupção.
Hipotonia: é sentida como pouquíssima ou nenhuma resistência. O

membro é sentido frouxo e flexível, e quando solto cairá na direção da
força da gravidade.
Hipertonia: é sentida como uma resistência aumentada ao movimento

passivo. O membro é sentido pesado, e quando solto é tracionado na
direção dos grupos musculares com tônus alterados.
3. Fisiopatologia:
Reflexo miotático (ou de estiramento)
Processo de facilitação autogênica: força externa (estiramento do músculo)

gera uma ativação do músculo estirado (contração).
Processo de inibição recíproca
Centros superiores atuam sobre o reflexo miotático, que podem agir como
um sistema inibidor ou como um sistema facilitador sobre a resposta de
contração que pode ser de caráter cinético e provocar o deslocamento do
segmento= contração reflexa fásica ou de caráter estático e que
sustentam as atividades posturais, contração reflexa tônica).
Alguma alteração entre esses dois sistemas resultam em alterações do
tônus.
ALTERAÇÃO DO SISTEMA INIBIDOR = hipertonia
ALTERAÇÃO DO SISTEMA FACILITADOR= hipotonia

4. Hipertonia:
Dois importantes tipos de hipertonia foram reconhecidos:

 espasticidade
 rigidez
4.1 Espasticidade:
“É a resistência ao estiramento passivo de um músculo, com reflexos

tendíneos exagerados”. (Lance, 1990; Parziale et al., 1993).
“ É a ampliação anormal dos reflexos miotáticos”.

4.1.1. Espasticidade – características clínicas:
1. Aumento do reflexo miotático: respostas mais acentuadas de

contração dos músculos que estão sendo estirados.
Resultado de um aumento do ganho do reflexo miotático e de redução em seu

limiar, e dependente da velocidade de estiramento.
Quanto mais rápido o examinador movimentar o braço de um paciente com

espasticidade, maior será o aumento do tônus muscular.
“Fenômeno de canivete”
2. Afeta predominantemente os músculos antigravitacionais: flexores
de membros superiores e extensores de membros inferiores.
3. Reflexos tendíneos aumentados: evidência da maior responsividade

do músculo ao estiramento.
Observa-se:
 Hiper-reflexia
 Hipertonia
 Predominante nos seguintes grupos musculares:
a) MMSS: adutores, rotadores internos, flexores de
antebraço, flexores de punho e mão.
b) MMII: extensores de quadril, adutores, rotadores
internos de quadril, inversores e flexores plantares
de tornozelo e pé.
4. Espasticidade levam a contraturas por um “círculo vicioso”: o ganho

anormal do reflexo miotático faz com que o músculo encurte, o músculo
encurtado sofre remodelação que leva á contratura.
ADM, função e a movimentação: prejudicadas.
4.2 Rigidez:
 Resistência aumentada ao movimento em todos os músculos.
 Ex: flexionar e estender o punho lentamente (resistência sentida em todo
movimento).
 Resistência em “cano de chumbo” – resistência plástica. (flexão, extensão)
 Resistência em “roda denteada” – resistência é intermitente.
 Aparece nas síndromes extrapiramidais.

COMPARAÇÃO ENTRE ESPASTICIDADE E RIGIDEZ
ESPASTICIDADE RIGIDEZ
Padrão de Flexores dos MMSS; Flexores e extensores
comprometimento Extensores dos MMII. igualmente.
muscular
Aumento do tônus Constante em todo
Natureza do tônus dependente da velocidade movimento “cano de
“canivete” chumbo”
Reflexos tendíneos Aumentado Normal

4.3 Hipotonia (centrais, lesões do SNC, SNP)
 As crianças com hipotonia devido a distúrbios do SNC são descritas
como flácidas.
 A hipotonia também é verificada no estágio agudo de doença ou
trauma da medula espinhal, por perda do suprimento sanguíneo à
parte do encéfalo-ex: Acidente Vascular Encefálico (AVE).
Reflexos de estiramento não podem ser evocados, e o músculo se
mostra hipotônico.
Déficit motor generalizado:
→ não tem movimento; não tem reflexo, não tem força.

Comandos
motores
descendentes
Interrompidos
por uma lesão
aguda NMS
NMI (inativos) (CHOQUE ESPINAL OU CEREBRAL)

Reflexos de estiramento não podem ser evocados, e o músculo se mostra hipotônico.
Déficit motor generalizado:
não tem movimento; não tem reflexo, não tem força.
TROFISMO
- Está relacionado com o diâmetro, volume e tamanho da massa muscular e
consequentemente com a força muscular.
- São considerados patológicos:

 Aumento do volume e força muscular (HIPERTROFIA)
EX: Pacientes com distrofia muscular progressiva (pseudo-hipertrofia =
edema de fibras degeneradas).
 Diminuição do volume e força muscular (HIPOTROFIA)

EX: Alterações do neurônio motor
Modo geral: consequência de inatividade
 ATROFIA MUSCULAR: Quando um músculo não é usado por longos
períodos, a quantidade de microfilamentos de actina e miosina na fibra
muscular se altera e ocorre perda de força muscular. (Atrofia por desuso).
A interrupção dos sinais dos NMIs aos músculos diminui ou impede

a contração muscular.
Atrofia muscular decorrente de danos ao sistema nervoso (grave):
- Porque a estimulação neural frequente, mesmo a um nível inadequado
para produzir contração muscular, é essencial para a saúde do músculo.
- Sem estimulação que influencie a expressão genética nos músculos,
atrofia ocorre rapidamente , porque o padrão de produção de proteína
no músculo se altera.
(sempre deve relacionar com outro músculo).
5- Referências bibliográficas:
EKMAN, L.L. Neurociências – Fundamentos para Reabilitação, Rio
de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2008.
STOKES, M. Cash – Neurologia para fisioterapeutas, São Paulo: Ed.
Premier, 2000.
FUNÇÃO MUSCULAR
E
MANOBRAS DEFICITÁRIAS
MOTILIDADE VOLUNTÁRIA
Analisar movimentos de: cabeça e pescoço, incluindo os
mm. inervados pelos nervos cranianos: oculomotor,troclear e
abducente (III,IV,VI); trigemeo (V), facial (VII), acessório (XI) e
hipoglosso (XII) – mímica facial .
Membros superiores
Membros inferiores
Tronco (ativos ou não – flexão; extensão; rotação e

Corpo caloso
lateralização).
III, IV, VI NERVOS CRANIANOS:
OCULOMOTOR, TROCLEAR E
ABDUCENTE.
São basicamente motores,
contendo axônios de neurônios
motores inferiores que inervam
os músculos extra-oculares que
movem o olho e controlam a
constrição reflexa da pupila.

V NERVO CRANIANO: TRIGÊMEO
É um nervo misto contendo fibras sensoriais e

motoras.
Sensoriais: Transmitem informações da face e
da articulação temporomandibular.
Motoras: inervam músculos da mastigação.
Designado por seus ramos:
oftálmico, maxilar e mandibular (sensação facial:
ex: tato discriminativo, propriocepção da
mastigação, dor e temperatura), ramo
mandibular (também relaciona-se ao mm. da
mastigação).
VII NERVO CRANIANO: FACIAL
É um nervo misto, contendo tanto

fibras sensoriais quanto motoras.
Fibras sensoriais: Transmitem

informações de tato, dor e pressão da
língua, da faringe e da pele próxima ao
canal auditivo e informações dos
quimiorreceptores localizados nas
papilas gustativas da porção anterior
da língua.
Fibras motoras: inclui os
músculos que
fecham os olhos, movem os
lábios e
produzem expressões faciais.
Também inerva as glândulas
salivares,
nasais e lacrimais.
XI NERVO CRANIANO: ACESSÓRIO
É motor, proporcionando
inervação ao músculo
trapézio e esternocleido.
XII NERVO CRANIANO: NERVO HIPOGLOSSO
É motor, fornecendo a inervação dos músculos da língua

ipsilateral.
MANOBRA DOS BRAÇOS

ESTENDIDOS:
(MINGAZZINI PARA MMSS)
Teste positivo: (segundos a 1 minuto)

- Membro parético oscila e tende a
abaixar-se lentamente.
- Útil para avaliação da musculatura
proximal e distal dos MMSS
(+) Fraqueza de flexores de ombro,
extensores de cotovelo e punho e mão.
MANOBRA DE RAIMISTE:
Paciente: em decúbito dorsal, os antebraços são

fletidos sobre os braços em ângulo reto e as mãos
estendidas com dedos separados.
Déficit motor: mão e antebraço caem rápido ou
lentamente (déficit em flexores de cotovelo e mão).
Positivo: quando cai, oscila ou cai em cima do corpo.
MANOBRAS DEFICITÁRIAS (MMII)
Manobra de Mingazzini
Positivo quando:
Queda progressiva da perna (déficit do
quadríceps ).
Queda progressiva da coxa (déficit do
psoas).
Queda de ambas (déficit de ambos os
músculos).
MANOBRA DE BARRÉ
Teste positivo:
- Oscilações e/ou queda, imediata ou
progressiva de uma ou duas pernas.
- Evidencia déficits dos músculos
flexores do joelho.
Prova da queda do membro
inferior em abdução
(Watemberg)
Teste positivo: queda progressiva

ou imediata do membro afetado
em abdução.
Útil para déficits: dos adutores
(uni ou bilateral) e é usado em
pacientes em coma ou em vigília.
FUNÇÃO MUSCULAR (ATIVA)
GRAU CONTRAÇÃO Característica do movimento ATIVO
0 – 0% Nula Ausência completa de movimento (paralisia)
1 – 10% Esboçada Presença de contração muscular sem

deslocamento de segmento (perceptível
apenas à palpação)
2 – 25% Fraca Contração muscular com deslocamento de

segmento, desde que eliminada a ação da
gravidade
3 – 50% Regular Movimento ativo contra a ação da gravidade
4 – 75% Boa Movimento com capacidade para vencer uma

resistência
5 – 100% Normal Força muscular normal- o movimento é

completamente executado conta a ação da
gravidade e o máximo de resistência
FUNÇÃO MUSCULAR (PASSIVA)
CARACTERÍSTICA DO MOVIMENTO PASSIVO :
- 0 – 100% (pode ter mais que 100%)
- Avaliar a ADM
- Comparação com o outro membro ou o membro de outro
indivíduo - comparar com o que é fisiológico.
OBS: O ativo pode ser feito em graus ou porcentagem.
O passivo sempre em porcentagens:
ADM > que 100% significa uma hipotonia
ADM < que 100% significa uma hipertonia (ex:espástico)
Referências Bibliográficas:
SANVITO, L. W. Propedêutica neurológica básica.

São Paulo: Atheneu, 2000. 162p.
COHEN, H. Neurociências para fisioterapeutas. 2 ed.

São Paulo: Manole, 2001. 494p.
Coordenação
1- Introdução
-Atividade motora útil, adequada e harmônica (coordenação muscular).
Dependente de que?
- SENSIBILIDADE PROFUNDA: afêrencias sensitivas (feixe grácil e cuneifor-

me) que se comunicam sempre com o cerebelo e córtex cerebral.
- CEREBELO
2- Fisiologia
(central)
1-Córtex Cerebral
(1 - Planejo movimento voluntário) (3 – Ok, pode realizar o movimento)
Trato córtico-ponto-cerebelar Analisar

Comparar
3- Cerebelo
Modificar
(1 + 2) Harmonizar
4- Não age
Trato espino-cerebelar diretamente
(ex: trato
vestibular –
trato eferente
2-Medula espinhal (periferia) (mm. axial e
proximal dos
(2- De acordo com o planejamento,em quais grupos membros)
musculares serão necessários produzir contrações coordenadas)

2.1 Conexões Aferentes:
Originam-se em distintas regiões conectam-se com cerebelo e
terminam no córtex.
1- Fascículo vestíbulo-cerebelar:
F: trazem informações sobre a posição da cabeça no espaço.
2- Tracto espino-cerebelares (ant. e post.):
F: trazem sinais motores que chegam a medula e impulsos
proprioceptivos de fusos neuromusculares e neurotendíneos.
3- Tracto córtico-ponto-cerebelar:
F: trazem informações de áreas corticais de associação referentes
à “intenção” de movimentos voluntários.

2.2 Conexões Eferentes:
Exercem influência sobre neurônios motores da medula espinhal. O
cerebelo não age diretamente sobre esses neurônios, mas sempre
através de áreas intermediárias (TE, tálamo, e córtex ).
Tractos fastígiobulbar, vestibular e reticular:

F: Levam impulsos motores à musculatura axial e proximal dos membros.
Tractos interpósito-rubro-espinhal e interpósito-tálamo-cortical:

F: Controle dos músculos distais.
Tractos dento-tálamo-cortical:
F: Age sobre a musculatura distal responsável pelos movimentos delicados.
2. 3 Cerebelo
Funções:
1- Manutenção do equilíbrio e da postura, promovendo contração
adequada dos músculos dos membros, de modo a manter o equilíbrio
e a postura normal mesmo nas condições em que o corpo se desloca.
2- Controle do tônus muscular (mantém um determinado nível de

atividade espontânea mesmo na ausência de movimentos). Lesões do
paleocerebelo (inibidor): aumento dos reflexos miotáticos (hipertonia).
Lesões do neocerebelo (facilitador): hipotonia.
3-Regula e controla os movimentos voluntários: planejando e
corrigindo-os :
-Dos olhos
-Da cabeça
-Dos membros
-Aprendizado de habilidades motoras: quanto mais repetimos, mais
estamos aptos a realizar tarefas.
4- Integra os sinais da periferia do corpo trabalhando em conjunto

com outros subsistemas → Quem produz o movimento (centros
motores) e quem elabora e coordena é o cerebelo.
3. Exploração:
- Coordenação muscular (taxia)
- Estático→ Sinal de Romberg

(Modificado)
- Dinâmico:
❑ index-nariz/ index-index
OBS: Alteração da sensibilidade profunda: não consegue atingir o
alvo e com ataxia piora, com olhos fechados.
❑ Calcâneo-joelho (oposto)
OBS: Repetir 5 vezes. Primeiro olhos abertos e depois olhos
fechados.
❑ Prova dos braços estendidos:
OBS: Levar os braços a frente na mesma direção e em extensão. Com os
olhos fechados.
Lesões unilateral do cerebelo: o MS do lado da lesão desvia para fora da
linha média
Lesões bilaterais do cerebelo: o MMSS desviam em abdução.
❑ Movimentos alternativos:
OBS: Com olho aberto. Confirmar com o olho fechado.
Lesões unilateral do cerebelo: o movimento é mais lento do lado do
cerebelo lesado.
❑ Prova de Stewart-Holmes:
OBS: Assinergia muscular: Não frea (fazer longe do rosto).
❑ Provas gráficas:
OBS:Ligar um alvo a outro. Para avaliar dismetrias:
Alvo não atingido (hipometria)
Alvo ultrapassado (hipermetria)

4. ALTERAÇÕES :
ATAXIA SENSITIVA: por comprometimento da sensibilidade profunda.

(principalmente o trato espino-cerebelar).
Ex: Paciente com DIABETES MELLITUS.
❑ Falta de coordenação estática e dinâmica
❑ Sinal de Romberg positivo
❑ Movimento incoordenados (provas index-nariz, calcâneo joelho)
❑ Marcha do tipo calcaneante
ATAXIA CEREBELAR: por comprometimento cerebelar.
Ex: TUMORES CEREBELARES, ESCLEROSE EM PLACAS E
DEGENERAÇÃO ESPINOCEREBELARES.
Forma estática (paleocerebelo): ataxia axial e do tronco.

❑ Posição vertical: oscila e tende aumentar a base.
❑ Marcha do tipo ebrioso (base alargada e oscilando).
❑ Teste de Romberg (positivo)
Forma dinâmica (neocerebelo):

❑ Incoordenação nos movimentos dos membros quando for pegar
algo principalmente MMSS.
ATAXIA SENSITIVO – CEREBELAR: mista

5- Referências Bibliográficas:
SANVITO, L. W. Propedêutica neurológica básica. São Paulo:

Atheneu, 2000. 162p.
COHEN, H. Neurociências para fisioterapeutas. 2 ed. São

Paulo: Manole, 2001. 494p.
Propedêutica - Semiologia
ESTÁCIO RIBEIRÃO PRETO

SISTEMA MOTOR
Neurônio Motor Superior
Neurônio Motor Inferior


Sistema Piramidal - Trato corticoespinhal com decussação nas pirâmides bulbares
Sistema Extrapiramidal
- Trato reticuloespinhal
- Trato dentatorrubral
- Trato rubroespinhal
- Trato vestibuloespinhal
Sistema Piramidal –
Trato corticoespinhal com decussação
nas pirâmides bulbares
Influências piramidais e
extrapiramidais
Unidade Motora: neurônio motor α na medula espinhal ou tronco
encefálico + axônio + todas as fibras musculares por ele inervadas
A unidade motora
é a via final comum
do sistema motor,
sobre a qual atuam
vias piramidais e
extrapiramidais
(tronco e medula, nível segmentar)
Unidade Motora → reflexos segmentares
Arco Reflexo
Sistema gama:
✓ Sensibilização de fusos musculares

✓ Manutenção de tono muscular
✓ Facilitação de reflexos
✓ Controlado por influencias supramedulares
inibitórias e excitatórias
(nível supra-segmentar)

Trato Corticoespinhal → principal mecanismo de controle motor supra-segmentar

Origina-se no córtex motor primário no giro pré-central

O trato corticoespinhal e o trato
corticobulbar têm origem no
córtex motor primário no giro
pré-central, descem pela corona
radiada e passam à alça
posterior da cápsula interna
A cápsula interna funde-se em
sua descida com os pendúnculos
cerebrais, que formam a base do
mesencéfalo
As fibras do trato corticobulbar
terminam no tronco cerebral em
núcleos de nervos cranianos
As fibras do trato corticoespinhal
ou piramidal prosseguem em
direção descendente ao longo da
ponte
As fibras do trato corticoespinhal
ou piramidal agregam-se em
feixes compactos ou “pirâmides”,
no bulbo. Em nível bulbar, 90%
decussam para o lado oposto
As fibras que decussam seguem
como trato corticoespinhal
lateral. Cerca de 10% descem
sem cruzamento, como trato
corticoespinhal anterior
Arco Reflexo
Sistema gama:
✓ Sensibilização de fusos musculares

✓ Manutenção de tono muscular
✓ Facilitação de reflexos
✓ Controlado por influencias supramedulares
inibitórias e excitatórias

A função do trato
corticoespinhal é
modulada e ajustada
pelos sistemas
extrapiramidal e
cerebelar

Sistema Piramidal - Trato corticoespinhal com decussação nas pirâmides bulbares
- Trato reticuloespinhal
- Trato dentatorrubral
- Trato rubroespinhal
- Trato vestibuloespinhal
▪ Trato reticuloespinhal: facilita extensores do tronco e parte proximal das extremidades

▪ Trato reticuloespinhal bulbar: inibe musculatura antigravitária
▪ Trato dentatorrubral: projeção cerebelar para o núcleo rubro
▪ Trato rubroespinhal: facilitação de tônus flexor, principalmente em MMSS
▪ Trato vestibuloespinhal: facilitação de tônus extensor do tronco e extremidades

O córtex pré-motor e o A função do trato

suplementar planejam e corticoespinhal é
preparam movimentos modulada e ajustada
executados pelo córtex pelos sistemas
motor primário extrapiramidal e
cerebelar


O córtex pré-motor e o A função do trato

suplementar planejam e corticoespinhal é
preparam movimentos modulada e ajustada
executados pelo córtex pelos sistemas
motor primário extrapiramidal e
cerebelar

Doenças do Neurônio Inferior
ex: esclerose lateral amiotrófica
Doenças da Junção Neuromuscular
ex: miastenia gravis
Doenças da Fibra Muscular

ex: miopatias
Doenças do Neurônio Superior
ex: acidente vascular cerebral

Níveis de lesão
Córtex
Região subcortical
Cápsula interna
Tronco encefálico
Níveis de lesão
Córtex
- Outros sinais corticais, como
afasia
-Déficit motor localizado, como

em mão, em lesões vasculares distais;
ou extensos, como em acidentes
carotídeos
- Déficits proporcionados ou
desproporcionados
Níveis de lesão
Região subcortical
-Déficit motor proporcionado

ou desproporcionado, de maior ou
menor extensão
- Sem sinais corticais

Níveis de lesão
Córtex
Cápsula interna
-Déficit motor proporcionado
e importante
- Sem sinais corticais
- Paciente alerta
Níveis de lesão
Tronco encefálico
-Síndromes alternas: nervo craniano
do lado da lesão e paresia do lado
oposto
Níveis de lesão
↓Nível de Consciência
- Lesões corticais e subcorticais

extensas
- Lesões talâmicas
- Lesões em tronco encefálico
Níveis de lesão
↓Nível de Consciência
- Lesões corticais e subcorticais

extensas
- Lesões talâmicas
- Lesões em tronco encefálico
Quando há envolvimento do
Sistema Ativador Reticular Ascendente
&
Núcleos intralaminares talâmicos
Trato Corticoespinhal
Membro Superior
Membro Superior
Membro Inferior
Membro Superior
Membro Inferior
Trato Corticobulbar
Face
Lesão do Neurônio Motor Inferior
✓ Atrofia
✓ Hipotonia Síndrome do
✓ Paresia NM inferior
✓ Hiporreflexia
Lesão do Neurônio Motor Superior
FASE AGUDA
✓ Hipotonia Síndrome do
NM superior
✓ Paresia
✓ Hiporreflexia
“Síndrome Piramidal”
✓ Sinal de Babinski (cutâneo plantar em extensão)
FASES SUBAGUDA & CRÔNICA
✓ Hipertonia Síndrome do
NM superior
✓ Paresia
✓ Hiperreflexia

Ex: FASE CRÔNICA – Wernicke Mann
✓ Hipertonia > antigravitária

✓ Paresia
✓ Hiperreflexia

✓ Hipertonia: tônus aumentado
✓ Rigidez (hipertonia plástica): hipertonia ocorrendo mais ou menos

no mesmo grau por todo o limite da movimentação passiva,
independente da velocidade do movimento. Ex: Parkinson
✓ Rigidez em roda denteada: variação espasmódica e trêmula da

hipertonia, devido a tremor sobreposto. Ex: Parkinson
✓ Rigidez (hipertonia plástica): hipertonia ocorrendo mais ou menos

no mesmo grau por todo o limite da movimentação passiva,
independente da velocidade do movimento. Ex: Parkinson
✓ Espasticidade (hipertonia espástica): hipertonia mais acentuada

próximo à parte média do limite do movimento, e de forma mais
evidente em movimentos passivos rápidos. Ex: AVC
✓ Rigidez (hipertonia plástica): como manipular uma boneca Barbie
✓ Rigidez em roda denteada: como manipular uma catraca
✓ Espasticidade (hipertonia espástica): como um canivete

Manobra deficitária – desvio pronador
Rolamento dos braços – trato piramidal
Tendência a mobilizar menos

o membro parético
BICIPITAL Antebraço em Percussão do Contração do Musculocutâneo
semiflexao e tendão distal do bíceps: flexão e C5-C6
apoiado, mão em bíceps com supinação do
supinação interposição do antebraço
polegar do
examinador
TRICIPTAL Braço em abdução Percussão do Contração do Radial
e sustentado pela tendão distal do tríceps: extensão C7 (C6-C8)
mão do tríceps do antebraço
examinador.
Antebraço em
flexão
BRAQUIORRADIAL OU Antebraço Percussão do Contração do Radial
ESTILORRADIAL semifletido, processo estiloide braquiorradial: C5-C6
punho em ligeira ou extremidade flexão e ligeira (braquirradial)
pronação e distal do radio pronação do
apoiado na mão antebraço. C7-C8-T1
do examinador Contração (flexores dos dedos)
associada do
bíceps e flexores
da mãos e dos
dedos
REFLEXO DOS Antebraço em Percussão do Contração dos Nervo mediano e ulnar
PRONADORES DA MAO semiflexao e processo estiloide pronadores (cubitopronador)
ligeira pronacao da ulna, face quadrado e
dorsal redondo: Nervo mediano e radial
(cubitopronador) pronação da mão. (radiopronador)
ou processo Respostas C6-C7
estiloide do radio associadas:
(radiopronador) adução e flexão
do punho, flexão
dos dedos
REFLEXO DOS FLEXORES Mao apoiada Percussão da Contração dos Mediano e ulnar
DOS DEDOS superfície palmar flexores dos C7-T1)
das falanges, com dedos: flexão dos
interposição dos 2 4 últimos dedos e
e 3 dedos do falange distal do
examinador polegar
(técnica de
Watenberg) ou
pincamento da
falange distal do
dedo médio
(Hoffman)
REFLEXO DOS ADUTORES DA D dorsal, MMII Percussão do Contração dos Nervo obturatorio
COXA semifletidos, coxas condilo medial do adutores da coxa;
em ligeira abdução fêmur, com adução da coxa, L3 (L2-L4)
e rotação externa interposição do ipsilateral ou
ou sentado, pernas dedo do bilateral
pendentes examinador
REFLEXO DO QUADRICEPS OU Sentado com Percussão do Contração do Femoral

PATELAR pernas pendentes ligamento patelar quadríceps L4
ou deitado com ou do tendão junto
joelhos semifletidos a sua inserção na
e apoiados na mão borda superior da
do examinador patela (reflexo
suprapatelar)
REFLEXO DO TRICEPS SURAL Decúbito dorsal e Percussão do Contração do Tibial
OU AQUILEU perna em ligeira tendão calcaneano tríceps sural: L5-S2
flexão e rotação ou de Aquiles extensão do pé
externa; decúbito sobre a perna
ventral e perna
fletida sobre a coxa,
ajoelhado em
cadeira; pé em
ligeira flexão dorsal
sempre
FIM
ESTÁCIO RIBEIRÃO PRETO

2020
Exame Físico da
Cabeça e Pescoço
Ellen Pinheiro Costa

Faculdade de Medicina
Tamanho e forma do crânio
Macrocefalia Acrocefalia
Dolicocefalia
Microcefalia
Exame geral da face
• O que observar?
– Fácies do paciente;
– Simetria;
– Mímica facial;
– Pele e pêlos;
– Edema;
– Movimentos involuntários;
– Nódulos/tumores e outras lesões e deformidades.
Inspeção
• A perda da simetria instala-se em quaisquer abaulamentos ou depressões

unilaterais (abscesso dentário, tumores, anomalias congênitas) e também nos
quadros de paralisia facial.
Paralisia facial periférica (PFP)
• Afecção clínica decorrente de uma lesão do nervo facial em seu trajeto a partir do
tronco encefálico até chegar à musculatura da mímica facial
• Pode causar uma deformidade facial, em maior ou menor grau, o que compromete o
ser humano em sua capacidade de transmitir suas emoções por meio de expressões
faciais
• Diante do impacto que a PFP causa ao paciente, o médico deve atuar rapidamente,
ainda na fase aguda da doença, para estabelecer o tratamento mais adequado e
evitar possíveis sequelas.
Paralisia facial periférica
• Primeiro passo: determinar se a paralisia é periférica ou central;

– os músculos dos quadrantes superiores têm dupla inervação cortical, enquanto os quadrantes
inferiores têm inervação apenas do hemisfério cortical contralateral
• A avaliação clínica da movimentação da musculatura facial na PFP é realizada em

dois momentos: no repouso e em movimento;
• No repouso observam-se:
- abolição das rugas frontais da testa

- rebaixamento da ponta da sobrancelha
- olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado afetado
- abolição do sulco nasolabial
- desvio e depressão da comissura labial
- lábio superior e inferior desabados e bochecha flácida pendendo em saco.
• Em movimento, avalia-se a contração de cada músculo da mímica facial;
• elevar as sobrancelhas
• fechar os olhos
• sorrir
• fazer um bico com os lábios
• Sinal de Bell: aparece quando o examinador pede para o paciente fechar os olhos e,
como há uma redução na oclusão palpebral, nota-se a rotação do globo ocular para
cima, ação motora comandada por outros nervos cranianos.
Paralisia facial
Paciente com paralisia da hemiface esquerda com Sinal de Bell

Paralisia de Bell
• Diagnóstico clínico feito por exclusão de outras possíveis causas;
• Pesquisas laboratoriais e de imagem devem ser realizadas para afastar outras

possíveis causas
Exames dos olhos e supercílios
Pálpebras
• Edema, ectrópio, entrópio, equimose,

xantelasma
• Ptose palpebral uni ou bilateral
• Sinal de Bell;
Globos oculares
• Exoftalmia;
• Enoftalmia;
• Desvios: são observados nos
estrabismos;
– Divergente x convergente;
• Movimentos involuntários: o mais
frequente é o nistagmo;
– Congênito: geralmente tem causa
ocular;
– Adquirido: decorre de doenças do
labirinto, cerebelo, tronco encefálico
ou por intoxicação alcoólica.
Conjuntiva
• Coloração rósea
• Pálida nas anemias, amarelada na

icterícia e hiperemiada nas
conjuntivites
• Presença de secreções também

deve ser investigada.
Esclerótica, córnea e cristalino
• Alterações da cor (escleróticas

amareladas na icterícia, anel de
KayserFleischer na degeneração
hepatolenticular);
• Cataratas: tornam opaco o cristalino;
• Pterígio: espessamento triangular da

conjuntiva bulbar que cresce na
superfície externa da córnea.
Pupilas
• Forma
• Localização
• Tamanho
• Midríase: pupila dilatada;

• Miose: pupila contraída;
• Anisocoria: pupilas de tamanho
desigual;
• Reflexos: fotomotor (contração pupilar

à luz), consensual (contração pupilar de
um lado pela estimulação luminosa no
outro olho).
Propedêutica do sistema auditivo
• O estudo do ouvido é dividido em três partes:
1) Orelha externa (pavilhão auricular e meato acústico externo);
2) Orelha média (tuba auditiva, caixa timpânica e mastóide);
3) Orelha interna (vestíbulo, cóclea e labirinto).

Anamnese
• 1.1 Identificação
• 1.2 Antecedentes mórbidos - hereditários e pessoais
• 1.3 História da doença atual
• 1.4 Interrogatório especial

Anamnese
• 1.4.a Deficiência auditiva
- condutiva (doença dos ouvidos externo e médio)
- neurossensorial (doença do ouvido interno)

Anamnese
• Uma anamnese bem conduzida poderá indicar o tipo de surdez. Indagar:
- lado afetado
- tempo de duração
- se súbita ou não
- Intensidade
- sua relação com outros sintomas e patologias
- se tem relação com o ruído ou drogas ototóxicas
- se a compreensão da fala está alterada
- se há antecedentes de cirurgias, sarampo, caxumba, meningite ou sífilis
- antecedentes familiares
Anamnese
• 1.4.b Zumbido
- qual o lado afetado

- intensidade
- tipo (grave, agudo, como uma campainha, apito, ronco)
- relação com hipoacusia
- constante ou apenas em ambiente silencioso
Anamnese
• 1.4.c Tontura
- origem central ou periférica

- tipo (rotatória ou não rotatória)
- intensidade
- aguda ou crônica
- se acompanhada de náuseas ou vômitos
- se acompanhada de zumbido e sensação de ouvido tapado
- flutuação da audição
- antecedentes de otites, diabetes, distúrbios neurológicos, hipertensão arterial,
disfunção tireoidiana, sífilis, anemias, neoplasias, cervicalgias, cefaleias.
Anamnese
• 1.4.d Otorreia – indica sempre um processo inflamatório
- tipo (catarral, purulenta, sanguinolenta)

- Intensidade
- lado afetado
- sua relação com infecções respiratórias ou entrada de água
- sua relação com hipoacusia e/ou zumbido
- se existe prurido
Anamnese
• 1.4.e Otalgia
- próprio ouvido (otites externas e médias)

- reflexa
- disfunção de ATM
- anginas ou até de patologias cérvico-torácicas
- propedêutica da dor deve ser completa
Orelha externa
Inspeção
• Forma, tamanho e coloração da pele
• Malformações da orelha externa
• Outras alterações adquiridas incluem: orelhas proeminentes, edema, secreção,

hiperemia, hematoma e descamação.
Inspeção
Coloboma auris Coloboma auris infectado Apêndices pré-auriculares

Inspeção
Orelhas proeminentes Anotia Microtia

Inspeção
Pericondrite Lesões vesiculosas e crostas Dermatite seborreica

Inspeção
Erisipela Otohematoma Otite externa

Palpação
• Comprovação de pontos dolorosos

presentes nas mastoidites agudas
bem como nas otites externas
agudas;
• Presença de reações linfonodais

periauriculares nos processos
supurativos do ouvido externo e da
cavidade timpânica.
Mastodite aguda
Otoscopia
• Exame do conduto auditivo

• Otoscópio
• Estado da pele conduto auditivo
• Pêlos da sua porção inicial
• Presença ou não de detritos ceruminosos
• Descamação
Otoscopia
• Membrana timpânica:
- final do conduto auditivo
- leve concavidade
- cor perolada e brilhante
- fixa ao cabo do martelo
• Avaliação da integridade, aspecto, cor, forma e

contorno da membrana timpânica
Membrana timpânica
Rolha de cerume
Corpo estranho de ouvido
Otite externa
Grau 1 Grau 2 Grau 3

Otomicose
Candida Aspergillus
Otite média aguda
• Surgimento rápido de sinais e sintomas de inflamação do mucoperiósteo da

orelha média de etiologia viral ou bacteriana
• Hiperemia/abaulamento da membrana timpânica

Otite média aguda
Os vasos que irrigam a

OMA com abaulamento característico, OMA com identificação de
membrana timpânica (MT) na
visualização de vasos radiais na nível hidro-aéreo, característico
região do martelo estão
membrana timpânica e identificação na fase de resolução
dilatados e a MT torna-se
de secreção purulenta na orelha média
hiperemiada
Otite média com efusão
Presença de fluido na orelha média na ausência de sinais ou sintomas de

infecção otológica aguda. A efusão na orelha média reduz a mobilidade da
membrana timpânica (MT), formando uma barreira na condução da onda
sonora.
Otite média serosa
Otite média com efusão na orelha Efusão mucoide na orelha média,

direita. Observe os vários níveis de OME com presença de tubo de
com aspecto opacificado à
ar-fluido nesta membrana ventilação
otoscopia e visualização de vasos
timpânica ligeiramente retraída, radiais na membrana timpânica
translúcida e não eritematosa
Perfuração de membrana timpânica
Perfuração central de Perfuração marginal de

membrana timpânica membrana timpânica
Otite média crônica
Condição inflamatória associada a perfurações amplas e persistentes da

membrana timpânica e à otorreia. Refere-se a um processo inflamatório da
orelha média, cuja duração não seja inferior a três meses.
Otite média crônica
OMC não colesteatomatosa

Exame funcional da audição
 Testes com diapasão
• O diapasão é um instrumento utilizado na

avaliação da audição;
• É uma ferramenta de aço, magnésio ou alumínio,

de forma semelhante à da letra “Y”, que emite um
tom puro quando percutido;
• Cada diapasão emite som de acordo com o

número de ciclos por segundo (cps) – 128, 256, 512,
1.024 e 2.048 Hz;
1) Segura-se o diapasão pela haste rígida, batendo-se as hastes livres na eminência

hipotenar da palma da mão ou no dorso da mão
2) Pode-se também pressionar as hastes livres com os dedos indicador ou médio e

polegar para obtenção do som
Vantagens dos testes com diapasão:

- fácil execução;
- baixo custo;
- podem ser realizados no momento da consulta.
Teste por via aérea
• Pode ser realizado com diapasões de
todas as frequências disponíveis
• O diapasão é percutido e colocado a

aproximadamente 1,5 cm do trago,
com as hastes livres paralelas ao
plano coronal
• Lado melhor e rapidamente

apresentado ao lado pior
• O paciente deve informar em qual

dos lados escutou melhor.
Teste por via óssea
Teste de Weber
• Altamente sensível para perdas auditivas condutivas

• Não tão sensível para as PA neurossensoriais leves
• Mais útil na PA unilateral
• Diapasão colocado na linha média do crânio do paciente, na testa, na glabela e nos
incisivos superiores ou inferiores
• O paciente deve informar se escutou o som na linha média, orelha direita ou
esquerda.
Teste de Weber
• Normalmente, a vibração é percebida igualmente em ambas as orelhas
• Perda auditiva unilateral – vibração pode lateralizar

- tipo
- grau da perda auditiva apresentada pelo paciente
• Perda auditiva neurossensorial unilateral
- vibração sonora é mais bem percebida pela orelha sadia
- lesão da orelha interna contralateral
• Perda auditiva condutiva

- vibração sonora é mais bem percebida pela orelha afetada, mesmo em pequenas
perdas
• Audição normal e simétrica

- paciente irá referir que escuta o som na linha média ou em ambas as orelhas
Teste misto
Teste de Rinne
• Compara a audição do paciente por vias óssea e aérea
• Diferenciar PA condutiva x neurossensorial
Apófise da
mastoide do
paciente até o Região anterior ao
Diapasão trago, sem tocá-lo
desaparecimento
da percepção
sonora
• Audição normal
- via aérea é mais sensível à percepção sonora do que a via óssea
Teste de Rinne
Teste misto
• Rinne positivo: percepção do som ainda estará presente quando o diapasão estiver
localizado à frente do trago (via aérea)
• Rinne positivo patológico: nas perdas auditivas neurossensoriais, o teste de Rinne

também será positivo, pois há rebaixamento tanto da via aérea quanto da via óssea,
porém o limiar de percepção será mais baixo
• Rinne negativo: Nas PA condutivas, a percepção auditiva por via óssea passa a ser
melhor do que pela via aérea, assim o paciente escuta melhor o som com o diapasão
apoiado na mastoide do que próximo ao trago.
Exemplo
• Weber: vibração sonora é mais bem percebida na orelha esquerda

• Hipóteses: PA neurossensorial à direita OU PA condutiva à esquerda
• Rinne:
1) Se PA neurossensorial: positivo à esquerda e positivo patológico à direita
2) Se PA condutiva: Rinne negativo à esquerda
Propedêutica do nariz e seios
paranasais
Anamnese
• 1.1 Identificação;
• 1.2 Antecedentes mórbidos - hereditários e pessoais;
• 1.3 História da doença atual;
• 1.4 Interrogatório especial;

Anamnese
• 1.4.a Obstrução nasal
- edema
- hipertrofia dos tecidos
- corpos estranhos
- tumores
- desvios do septo
- hipertrofia de adenóide na infância
Anamnese
• 1.4.b Rinorreia
- catarral
- purulento
- hemorrágica
- anterior x posterior
Anamnese
• 1.4.c Dor
– localizar o órgão afetado

- intensidade
- irradiação
- periodicidade
- sintomas associados
• 1.4.d Sangramento
- epistaxe
- locais ou sistêmicas
Anamnese
• 1.4.e Olfato
- obstrução nasal
- lesão da mucosa olfativa
- nervo olfatório
- cacosmia
- parosmia
- hiposmia
- anosmia
Inspeção
A inspeção das fossas nasais faz-se por intermédio da:

- rinoscopia anterior
- rinoscopia posterior
• Inspeção simples do vestíbulo nasal:

- deformações da porção mais anterior do septo nasal
- alterações indicativas de lesões de diversas etiologias
Rinofima
Nariz em sela Pólipo nasal
Hanseníase
Desvio de septo nasal
Propedêutica nasal
Rinoscopia anterior
Consiste em se afastar a asa do nariz

por meio de um espéculo nasal,
cujas válvulas são introduzidas no
vestíbulo.
Espéculo nasal
Rinoscopia anterior
• A cabeça do paciente fica colocada

na posição ortostática;
• Nesta posição, é possível observar:

1) Assoalho da fossa nasal;
2) Septo nasal;
3) Cabeça do corneto inferior e a
entrada no meato inferior;
4) Corneto médio e a entrada do
meato médio.
Rinoscopia anterior
 Principais achados:
• Desvio de septo nasal

• Hipertrofia das conchas nasais
inferiores
• Perfuração septal
• Corpo estranho no nariz.
Rinoscopia anterior
Desvio de septo nasal para Hipertrofia de corneto Perfuração de septo

a esquerda inferior nasal
Rinoscopia anterior
Corpo estranho Hematoma septal Rinorreia

Rinoscopia posterior
Exame da porção posterior da fossa

nasal através da cavidade bucal, por
intermédio de pequeno espelho (nº 00,
0, 1) colocado por baixo e por trás da
úvula, após prévio abaixamento da
língua.
Palpação e avaliação do olfato
• Realizar palpação sobre os seios paranasais frontal e maxilar  a presença de

dor levanta a suspeita de sinusite;
• Avaliação qualitativa da olfação através de substâncias odoríferas (café, vinagre,

alho)
Avaliação do fluxo nasal
• Avaliação qualitativa da
permeabilidade nasal:
1) Colocando um espelho abaixo das

narinas e pedir para o paciente
respirar normalmente;
Espelho de Glatzel
2) Posicione um pequeno fragmento
de algodão na frente da fossa nasal do
paciente e peça para inspirar e expirar
normalmente
Nasofibrolaringoscopia
Propedêutica da boca, faringe e
laringe
Anamnese
• 1.1 Identificação
• 1.2 Antecedentes mórbidos – hereditários e pessoais
• 1.3 História da doença atual

Anamnese
• 1.4 Interrogatório especial:
- distúrbios da deglutição
- disfonia
- halitose
- sensação de glóbus faríngeo
- secreção na garganta
- tosse
Anamnese
• Na semiologia da dor questionar sobre:
- intensidade
- localização
- irradiação
- durabilidade
- frequência
- sintomas associados
Anamnese
• O local da patologia bem como a gravidade podem ser orientados por:
- dispneia, roncos e apneia noturna

- disfonia
- disfagia
- odinofagia
- alterações na mastigação
- queixas bucais como dor, sangramento, xerostomia e sialorreia
Região bucomaxilofacial
• Compreende os terços médio e

inferior;
• Exame dessa região divide-se em:

– Intrabucal
– Extrabucal
Semiotécnica
• Mucosa labial superior e inferior
• Mucosa jugal direita e esquerda
• Palato duro
• Palato mole
• Orofaringe
• Dorso da língua
• Lateral da língua
• Ventre da língua
• Assoalho da boca
• Reborda alveolar (dentes e gengivas)
• Função das glândulas salivares
Ulcerações
Ulceração aftosa menor Ulceração aftosa maior Ulceração herpetiforme

Nódulos
Granuloma piogênico Fibroma Hiperplasia fibrosa inflamatória

Vesículas e bolhas
Pênfigo vulgar Penfigóide bolhoso

Manchas e placas
Pigmentação racial Candidíase oral Leucoplasia em borda

lateral da língua
Exame dos lábios
• Coloração
• Textura
• Flexibilidade
• Presença de lesões
• Os lábios apresentam uma semi-mucosa e uma mucosa labial

– Semi-mucosa  “vermelhão do lábio” - parte da boca exposta diretamente ao meio
externo
– Mucosa labial  parte da mucosa bucal que reveste internamente os lábios
superior e inferior
Herpes simples labial (HSV)
• Uma das mais comuns;
• Primoinfecção em geral ocorre na

infância;
• Lesões herpéticas x aftas;

– Lesões virais: mucosa
queratinizada;
• Imunossuprimidos têm mais chance

de desenvolver a doença
Vesículas Úlceras Crostas
Queilite actínica
• Alteração pré-maligna do vermelhão
labial inferior;
• Fator de risco: exposição solar

prolongada e acumulativa;
• Homens > 40 anos;
• Lábio inferior;
• Lesões multifocais  vermelhão com

aspecto esbranquiçado;
• Diagnóstico clínico  Bx para exclusão

de malignidade.
Lábios
Carcinoma espinocelular Fissura labial unilateral Mal formação vascular

Limites da cavidade oral
• Anteriormente: lábios
• Inferiormente: assoalho da boca
• Superiormente: palato
• Lateralmente: mucosa jugal
• Posteriormente: pilares anteriores e

úvula
Oroscopia
• Abaixador de língua;
• Depressão da língua nos seus dois

terços anteriores  reflexo nauseoso;
• Visualizam-se:
- pilares amigdalianos
- palato duro/mole
- tonsila palatina
- base da língua
- parede posterior da faringe.
1) Palato duro
2) Úvula
3) Pilar amigdaliano anterior
4) Pilar amigdaliano posterior
5) Amígdala palatina
6) Parede posterior da faringe
7) Língua
Oroscopia
Hipertrofia de amígdala Mallampati grau II

grau IV Palato ogival
Graduação do tamanho das
tonsilas palatinas
Graduação do tamanho das
tonsilas palatinas
• Grau 0: tonsilas ausentes
• Grau 1: tonsilas ocupam até 25% do espaço orofaríngeo
• Grau 2: tonsilas ocupam entre 25 e 50% do espaço orofaríngeo
• Grau 3: tonsilas ocupam entre 50 e 75% do espaço orofaríngeo
• Grau 4: tonsilas ocupam mais de 75% do espaço orofaríngeo, praticamente

encostando uma na outra
Classificação de Mallampati
Classificação de Mallampati
• Classe I: visualiza-se toda a parede posterior da orofaringe, tonsilas palatinas, pilares

e úvula
• Classe II: visualizam-se a úvula, total ou parcialmente, o palato mole, uma pequena
porção da parede faríngea posterior e apenas os polos superiores das tonsilas
• Classe III: visualiza-se totalmente o palato duro e parcialmente o palato mole
• Classe IV: visualiza-se apenas o palato duro
(Modificada por Friedman et al.)

Faringotonsilites
Faringotonsilite Viral Mononucleose Infecciosa

Faringotonsilite
estreptocócica
Abscesso periamigdaliano
Laringoscopia
• Exame realizado com equipamento de fibra óptica rígida ou flexível equipado com
uma fonte de luz fria;
• As imagens são vistas em um monitor e podem ser gravadas para reavaliações ou

comparações posteriores;
• Durante o exame deve-se avaliar:

Laringoscopia
• 1º passo: base da língua e valécula, parede lateral da orofaringe

→ lesões ulceradas, vegetantes, abaulamentos ou infiltrações no local
• 2º passo: parede dos seios piriformes, parede posterior da faringe

→ sinais de lesões e abaulamentos locais
Laringoscopia
• 3º passo: laringe, epiglote, pregas ariepiglóticas, pregas vestibulares, pregas vocais,
comissura anterior, comissura posterior e aritenóides
- movimentação das pregas vocais

- aspecto da mucosa
- coloração e irregularidades
- úlceras
- vegetações
- abaulamentos
- sensibilidade
- aspiração
Alterações estruturais
Nódulos vocais Pólipo em prega vocal Edema de Reinke em

direita prega vocal direita
Alterações estruturais
Cisto de prega vocal direita

Papilomatose laríngea
Lesões pré-neoplásicas e
neoplásicas
Leucoplasia em prega Leucoplasia extensa em Carcinoma em prega

vocal direita prega vocal direita vocal esquerda
Mucosa jugal
• Coloração róseo avermelhada;
• Principais estruturas:
– Carúncula  ducto da glândula parótida
– Linha alba: associada ao nível de oclusão dos dentes
– Grânulos de Fordyce
– Pigmentações melânicas
Mucosa jugal
Carúncula Grânulos de Fordyce Linha alba

Mucosa jugal
Líquen Plano Candidíase Leucoplasia

Palato duro
• Posicionamento: inclinar a cabeça para trás e abrir a boca
• Iluminação adequada em toda a sua extensão
• Aspecto:
- coloração rosa-pálido
- esbranquiçada
- textura firme
Palato duro
• Principais estruturas:
1) Papila incisiva
2) Pregas palatinas transversas
3) Rafe palatina
4) Mucosa do palato.
Palato duro
Candidíase Estomatite nicotínica Toro palatino

Palato mole
• Coloração rósea mais intensa que o palato duro
• Mudanças na coloração frequentemente refletem hábitos do paciente
• Lesões aftosas são extremamente dolorosas podendo levar à desidratação

Língua
• Observar durante o exame da língua:
– Dorso
– Bordas laterais
– Ventre
• Posição
• Tamanho
• Cor
• Umidade
• Superfície/textura
• Movimentos
• Existência de lesões
Língua
• Exame inicial é realizado com espátulas de madeira
• Colocação de luvas  palpação da área suspeita

Língua
• Dorso:
– Papilas filiformes
– Papilas fungiformes
– Papilas circunvaladas
– Tonsila lingual
• Borda lateral:
– Papilas folhadas
• Face inferior:
– Veias
– Frênulo da língua
Língua
Língua saburrosa Língua lisa Língua pilosa

Língua
Varizes sublinguais Úlcera traumática Carcinoma epidermóide

Língua
Língua fissurada Língua geográfica

Assoalho bucal
• Inspeção seguida por palpação bimanual
• Boca aberta  ponta da língua no palato
• Espelho intrabucal ou espátula de madeira

Assoalho bucal
• Carúncula sublingual: ductos das

glândulas salivares submandibulares
(ducto de Wharton)
• Frênulo lingual: inserção muscular

que se estende da superfície ventral
anterior da língua ao assoalho da
boca
Assoalho bucal
Rânula Anquiloglossia
Reborda alveolar
Porção óssea da maxila e mandíbula que contém os dentes e seus tecidos de

suporte (alvéolo, ligamento periodontal, gengiva).
Reborda alveolar
Toro mandibular
Gengivas
• Inspeção e palpação;
• Boa iluminação e espátula de madeira  afastar a mucosa jugal, os lábios e a

língua;
- cor
- consistência
- forma
- presença de lesões
Gengivas
Melanose racial Melanoma oral Abscesso periodontal

Dentes
• Número e o estado dos dentes
• Reconhecimento de próteses dentárias
• Desalinhamento da arcada dentária

 má oclusão dentária quando os dentes superiores e inferiores não se articulam
adequadamente
Dentes
Cárie dentária Atrição dentária

Avaliação oclusão dentária
Glândulas salivares
• Dividem-se em menores e maiores
• Menores - espalhadas por toda a

mucosa oral
• Maiores compreendem:
– glândulas parótidas
– submandibulares
– sublinguais
• Em condições normais, as glândulas

salivares não são visíveis
• Processos inflamatórios e na
obstrução dos ductos salivares:
– dor
– rubor
– calor
• Estimulação manual:
- avaliação qualitativa e quantitativa da saliva
- pontos de drenagem
• Neoplasias benignas e malignas das glândulas salivares

– crescimento lento e insidioso
• Adenoma pleomórfico:
- tumor benigno mais comum  glândula parótida a de maior prevalência
Fluxo salivar normal Adenoma pleomórfico de Mucocele de lábio inferior

proveniente do ducto da glândula salivar menor do
glândula parótida palato duro
Articulação temporomandibular
• Articulação entre a mandíbula e a base do crânio;
• Disco intra-articular: entre a mandíbula e o osso temporal

- Inspeção
- palpação
- ausculta
• Abertura oral
• Desvios
Propedêutica cervical
Pescoço
• Formato quase cilíndrico
– face anterior: músculos
esternocleidomastóideos e
cartilagem tireóide
• Esternocleidomastóideo: triângulo
anterior x triângulo posterior
• Grande mobilidade (ativa e passiva):

- flexão
- extensão
- rotação
- lateralidade
Semiotécnica
• Inspeção, palpação e ausculta
• A inspeção permite obter dados referentes a:

– Pele
– Forma e volume
– Posição
– Mobilidade
– Turgência ou ingurgitamento das jugulares
– Batimentos arteriais e venosos
Exame da tireóide
• Palpação da tireoide:
– Abordagem posterior;
– Abordagem anterior;
--> Sempre se solicita ao paciente que

faça algumas deglutições enquanto se
palpa firmemente a glândula
Exame da tireóide
• Com a técnica correta podem ser obtidos dados referentes a:
• Volume
• Consistência
• Mobilidade
• Superfície
• Temperatura da pele
• Frêmito e sopro
• Sensibilidade
Exame dos vasos do pescoço
• Na inspeção cervical podemos identificar:

- turgência ou ingurgitamento
- pulsações venosas e arteriais
• À palpação:
- frêmito no trajeto das artérias carótidas
 quase sempre indicativo de estenose da valva aórtica ou da própria carótida
Exame dos vasos do pescoço
• Ausculta do pescoço:
- área correspondente à tireoide
- no trajeto dos vasos cervicais
• Em condições normais, não se ouvem sopros
• Sopro ouvido no pescoço: origem cervical ou representar irradiação

Linfonodos da cabeça e pescoço
Anamnese
• 1. Questionar adenomegalia;
• 2. Características:
- início
- evolução
- localização
- sequência do aparecimento
- duração
- número
Anamnese
• 3. Sintomas associados:
- dor à palpação
- sinais flogísticos
- prurido
- alteração da voz
• 4. Fatores predisponentes:
- infecção
- cirurgia
- traumatismo
Palpação
• Usar polpas digitais do segundo, terceiro e quarto dedos procurando levemente

linfonodos superficiais
• Técnica:
– Palpação bimanual: permite comparar a simetria dos dois lados
– Palpação com uma mão, dedos estendidos, em garra e em pinça
Palpação
• Consistência
• Coalescência
• Limites
• Mobilidade
• Sensibilidade dolorosa
Linfonodos regionais da cabeça
• Occipital;
• Retroauricular;
• Pré-auricular;
• Parotídeo superficial;
• Faciais
Linfonodo occipital
• Localização: base posterior da cabeça

(bilateralmente);
• Drenagem: couro cabeludo da região

occipital;
• Destino: linfonodos cervicais profundos

Linfonodos retroauricular, pré-
auricular, parotídeo superficial
• Drenagem: orelha externa e regiões

adjacentes ao couro cabeludo e face

Linfonodos faciais
• Localização: ao longo da veia facial
• Drenagem: pele e mucosa onde os

linfonodos estão localizados
• Destino: linfonodos submandibulares

Linfonodos regionais do pescoço
• Superficiais:
– Submentual
– Submandibular
• Cervicais profundos:
– Anterior
– Inferior
Linfonodos submentuais
• Localização
• Drenagem:
- mento e lábio inferior
- assoalho da boca
- ponta da língua
- incisivos inferiores
• Destino: linfonodos submandibulares.

Linfonodos submandibulares
• Localização
• Drenagem:
- bochecha
- lábio superior
- corpo da língua
- porção anterior do palato duro
- dentes e seus tecidos de suporte
(exceto incisivo inferior e 3.o molar);

Linfonodos Cervicais Profundos
Anteriores
• Localização: ao longo da v. jugular
interna, profundamente ao m.
esternocleidomastóideo
• Drenagem:
- porção posterior da cavidade nasal
- porção posterior do palato duro
- palato mole
- base da língua
- 3 o molar e seus tecidos de suporte

inferiores
Linfonodos Cervicais Profundos
Inferiores
• Localização: posterior e
profundamente ao músculo
esternocleidomastóideo;
• Drenagem:
- região posterior do couro cabeludo e
pescoço,
- peitoral superficial
- porção do braço;
• Destino: tronco jugular

Referências Bibliográficas
• PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2013.
• Harrison. Medicina Interna. 19a ed. Brasil: Mc Graw Hill, 2016.

1 Juliana Facca – T9
• Como examinar: jogar a luz e analisar o que há ali,
Propedêutica - procurar se a coloração está uniforme, se há lesão ou se

a íris esta aderida
• Função: controla a quantidade de luz que entra no olho
oftalmologia
• Irites/iridociclites
• M. esfíncter da pupila
• M. dilatador da pupila
Obs.: perfurações podem alterar a pupila

ANATOMIA DO OLHO
CORPO CILIAR
CÓRNEA
• Forma triangular: entre a raiz da íris e a coróide
• Camada fibrosa ou externa
• 3 partes distintas
• Fina e resistente
o Parte lisa
• Avascular o Parte rugosa (processos ciliares)
• Transparente o Musculos ciliares
• Grande capacidade de regeneração • Ciclites/iridociclites
• Função: óptica, contenção e proteção
• Ceratites CORÓIDE
ESCLERA • Formada por vasos e pigmentos

• Responsável pela vascularização do terço externo da
• Em cima da esclera é um tec. conjuntivo frouxo que retina
serve como base para os vasos sanguíneos – esses vasos • Membrana elástica de Bruch
sanguíneos perfuram a esclera e nutrem ela • Coroidites/corioretinites
• Quando há alguma lesão a esclera fica avermelhada –
pode ver um nódulo que ficará hiperemiado RETINA
• Opaca
• Muito resistente • +/- 11 camadas de células
• Função: proteção e contenção • 3 neurônios
• Episclerites e esclerites • Início das vias ópticas visuais
• Epitélio pigmentar da retina:
CONJUNTIVA o Pavimentoso simples
o Absorve a luz (melanócitos)
• Membrana mucosa • Retinites, retinopatias e degenerações
• Transparente
• Muito vascularizada CRISTALINO
• Reveste o olho e a pálpebra superior e inferior
• Atrás da íris, tem o cristalino
• Onde vê se o paciente está hidratado/corado
• Transparente = luz entrar dentro do olho
• Função: protege a episclera e esclera (conjuntiva →
episclera → esclera) e produz o lubrificante da lacrima • Possui fibras concêntricas
→ mucina • Lente biconvexa, com capacidade de mudas a curvatura
• Não recobre a córnea • Nutrição: humor aquoso
• Conjuntivites e pterígio • Função: óptica estática e dinâmica
• Separa o segmento anterior do posterior
ÍRIS • Alterações que pode haver no cristalino:
o Catarata: opacificação do cristalino
• Colorido do olho o Ectopias
• Orifício pupilar o Luxações
• Características: coloração uniforme, pode haver
algumas lesões hipotróficas CORPO VITRIO
• Quando há uma inflamação dentro do olho, pode haver
a aderência da íris com as estruturas posteriores • Ocupa a cavidade vítrea
• Membrana hialoídea e cnal de cloquet
• Vitreítes e hemorragias
DISCO ÓPTICO Ainda durante a anamnese, é preciso pesquisar fatores de

risco, tais como:
• Formado pelos axônios das células ganglionares
• Início do 2° par craniano ou nervo óptico • História ocular pregressa
• Vasos retinianos: arteríolas e vênulas • Medicações oculares
• Papiledema, neurites e atrofias • História clínica e cirúrgica geral
• Medicações sistêmicas
EXAME OFTALMOLÓGICO • Alergias e atopias em geral
• História social
Histórico dos sintomas e sinais apresentados pelo paciente e
• História familiar
testes para verificar a função visual e exames físicos dos
olhos com o auxílio de equipamentos especiais e que,
QUEIXAS MAIS COMUNS
comumente, não são usados nas demais áreas médicas
Distúrbios da visão:
Equipamentos mais básicos, de fácil acesso e manuseio:
• Perda de visão central
- oftalmoscópio direito (c): possibilita uma visualização
• Perda da visão periférica localizada (escotomas) ou
restrita – mas eficaz – do fundo do olho
difusa
- lanterna (b): possibilita a realização de testes como os • Alterações qualitativas da imagem: micropsia
reflexos pupilares, além da melhor inspeção das pálpebras e (quando o paciente enxerga as coisas menores do
da superfície do olho, de forma mais grosseira que realmente são), macropsia (quando enxergam
as coisas maiores), metamorfopsia (relacionada a
- tabela numérica: acuidade visual transtornos da motilidade ocular, como no
estrabismo)
- corante fluoresceína: coloração alaranjada, usado na rotina • Diplopia: monocular ou binocular
oftalmológica na forma de colírio – afinidade por soluções de • Floaters ou ‘moscas volantes’, que representam
continuidade do epitélio do globo ocular, depositando e manchas moveis no campo de visão. Podem estar
facilitando a identificação de lesões da esclera ou da córnea
relacionados a alterações progressivas do vítreo, ou
mesmo indicar distúrbios mais sérios, como uveítes
- colírio anestésico: para pequenos procedimentos ou
mesmo para proceder a instilação de um outro colírio posteriores
• Fotopsias (‘flashes’ de luz), como relâmpago
- colírio midriático: dilatação da pupila
Dor ou desconforto ocular:
• Sensação de corpo estranho

• Queimação
• Prurido
• Dor ciliar
• Cefaleia
• Astenopia (cansaço visual): relacionada ao esforço
acomodativo que geralmente acontece em
pacientes com hipermetropia
• Fotofobia
ANAMNESE
Dor periocular: poucas vezes relacionada com o globo
Identificar o paciente – início de uma boa relação médico- ocular. As principais causas são: sinusopatias, transtornos da
paciente articulação têmporo-mandibular, ettc.
Idade – parâmetro importante para a avaliação Dor retrobulbas

oftalmológica
Secreções oculares anormais:
Queixa principal e suas circunstâncias: modo de início/
duração/ frequência; localização/ lateralidade/ • Lacrimejamento: produção excessiva de lacrima
circunstâncias de aparecimento; sintomas associados; pela glândula lacrimal
medidas terapêuticas testadas, etc. • Epífora: produção de lagrimas que transbordam e
chegam a escorrer na face, que pode não estar
relacionada com um excesso na produção de dificuldade progressiva de enxergar de perto devido à

lagrimas, mas sim, a uma obstrução na drenagem dificuldade de acomodação do cristalino.
da mesma
• Secreção purulenta (comum na conjuntivite Glaucoma: distúrbio originado a partir do aumento da
bacteriana), mucopurulenta, mucoide (comum em pressão do humor aquoso, podendo causar cegueira.
processos inflamatórios alérgicos)
Catarata: distúrbio originado quando o cristalino torna-se
Aparências anormais: opaco, não permitindo a passagem da luz. Sua correção é
feita por intervenção cirúrgica
• Ptose
Conjuntivite: é a inflamação da conjuntiva ocular devido,
• Proptose e exoftalmia
principalmente, a vírus.
• Enoftalmia (olho atrófico)
• Blefarite (olho atrófico)
ACUIDADE VISUAL
• Desalinhamento dos olhos (estrabismo)
• Vermelhidão A medida da acuidade visual é feita através de tabelas
• Anisocoria (assimetria nos diâmetros pupilares) padronizadas para o exame físico oftalmológico.
Outras queixas: hordéolo (tersol), pterígio (carnosidade na As tabelas apresentam letras em vários tamanhos e também
conjuntiva), hemorragia subconjuntival (tem resolução há tabelas com desenhos ou com a letra ‘E’ virada em várias
espontânea) posições (pedir para o paciente falar os sentidos das penas
da letra E na tabela)
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS
O valor da acuidade visual do paciente é dado através de
Emetropia: é o olho normal, sem acomodação, capaz de uma relação com numerador e denominador
focalizar raios paralelos sobre a retina. No olho emétrope, os
raios luminosos são adequadamente projetados na região da
mácula lútea.
Qualquer condição que se desvie deste estado normal do

olho: ametropia.
Miopia: Os raios são focalizados em um ponto anterior à

retina, devido ao aumento da distância axial do globo ocular.
Objetos próximos são bem visíveis, enquanto os distantes
são mal focalizados. A correção é feita com lentes
bicôncavas.
Numerador: distância do exame. Geralmente, é indicado por
Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado 20 (pés) ou 6 (metros)
atrás (posteriormente) da retina. O indivíduo enxerga mal de
perto e melhor objetos distantes. Sua correção é feita com Denominador: distância em que a pessoa com visão é capaz
lentes biconvexas. É o transtorno oftalmológico mais de ler as mesmas letras.
comum.
Visão normal: índice de acuidade visual de 20/20 (em pés),
Astigmatismo: Quando a superfície corneana não é 6/6 (em metros) ou ‘1’ (na razão).
perfeitamente esférica. Os raios luminosos não convergem
para um foco único. No astigmatismo acontece uma Ex.: individuo apresenta uma acuidade visual de 20/80,
curvatura imperfeita da córnea, que origina uma imagem significa dizer que este vê uma imagem a uma distância de
desfocalizada. Sua correção é feita com lentes cilíndricas. A 20 pés o que um individuo normal é capaz de ver, o mesmo
imagem é imperfeita tanto próximo quanto distante do objeto, a uma distância de 80 pés.
indivíduo.
TESTE DA ACUIDADE VISUAL PARA LONGE
Presbiopia: fenômeno no qual o cristalino perde com o
A realização do exame se baseia no seguinte protocolo:
tempo seu poder de acomodação. Ocorre em cerca de 90%
dos indivíduos com mais de 50 anos e sua correção é feita 1. Peça ao paciente para ficar em pé ou sentar a uma
com lentes convergentes. Está relacionada com uma determinada distância do teste (a 6 metros de uma tabela de
parede bem iluminado é o ideal). Se uma tabela projetada é
utilizada, a distância pode variar. O tamanho do optótipo 1. Posicione o paciente e cubra o olho que não está sendo
projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler à testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade para
acuidade de Snellen corresponde à distância utilizada. A longe.
maior parte das clínicas é equipada com tabelas projetadas
aferidas para distâncias predeterminadas. 2. Peça ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco
estenopeico na frente do olho a ser testado. A correção
2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste.
certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o
material utilizado para a oclusão não esteja tocando ou 3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe
pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste através do buraco estenoipeico único ou através de qualquer
para ter a certeza de que ele não esteja conscientemente ou um dos orifícios do buraco estenopeico múltiplo.
inconscientemente fraudando o teste.
4. Peça ao paciente que utilize pequenos movimentos da
3. Peça ao paciente para falar em voz alta cada letra ou mão ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e obter
número, ou descrever a figura vista nas linhas de optótipos a mais nítida imagem da tabela de optótipos.
cada vez menores, da esquerda para a direita ou,
5. Peça ao paciente que comece a ler a linha com as menores
alternativamente, conforme você apontar para determinado
letras que sejam legíveis conforme o determinado nos testes
caractere em qualquer ordem, até que o paciente
de visão anteriores sem o uso do buraco estenopeico.
identifique correlatamente somente a metade dos optótipos
de uma linha. 6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou
depois da anotação a abreviação BE.
4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa
naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade para
cada olho separadamente, com e sem correção. Se o TESTE DA ACUIDADE VISUAL PARA PERTO.
paciente não lê metade ou menos da metade das letras da O teste de acuidade visual para perto testa, de modo
menor linha de leitura, registra quantas letras ele não leu; indireto, o reflexo de acomodação do cristalino (e a sua
por exemplo, 20/40-2. Se a acuidade é menor que 20/20, eventual disfunção – a presbiopia, que ocorre em indivíduos
reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm. com mais de 40 anos). Contudo, o teste também se mostrará
alterado em casos de hipermetropia acentuada,
TESTE DA ACUIDADE VISUAL COM BURACO astigmatismo, etc. Para a realização deste teste, seguiremos
ESTENOPEICO o seguinte protocolo:
Por vezes, é difícil saber identificar em ambulatórios não- 1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais
oftalmológicos (que não disponibilizam dos aparelhos para perto e o cartão de avaliação para perto iluminado de
necessários para uma avaliação adequada) o paciente que modo adequado, instrua o paciente a segurar o cartão de
está apresentando dificuldade de realizar o teste por estar teste na distância especificada no cartão.
necessitando de um óculos com lente corretora (isto é: um
indivíduo míope ou hipermetrope). É necessário saber 2. Peça ao paciente que cubra o olho esquerdo.
diferenciar esta situação de um indivíduo com retinopatia
3. Peça que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra
diabética, por exemplo – o tratamento é diferente: para o
da linha com os menores caracteres legíveis do cartão.
primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para
que este indique as lentes corretas para resolver o caso; para 4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada
o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. olho na ficha do paciente de acordo com o método de
Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar um anotação aceito (veja exemplo abaixo).
papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente
enxergar a tabela de acuidade visual através do furo. Se, 5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho
depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa esquerdo vendo o cartão.
dizer que o problema é, realmente, a falta de óculos. O furo
no papel – conhecido como buraco estenopeico – faz com 6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o
que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de cartão de teste.
todo o sistema óptico, o que faz com que o paciente
7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo
enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de
abaixo).
lentes ópticas. O teste da acuidade visual com buraco
estenopeico segue o seguinte protocolo:
contrário das fibras relacionadas com a visão, as fibras

ligadas ao reflexo fotomotor não fazem sinapse no corpo
geniculado lateral, mas ganham o braço do colículo superior,
terminando em neurônios da área pré-tectal. Daí, saem
fibras que terminam fazendo sinapse com os neurônios do
TESTE DE CONFRONTAÇÃO DOS CAMPOS núcleo de Edinger- Westphal (dos dois lados). Deste núcleo
saem fibras pré-ganglionares que pelo III par vão ao gânglio
Os testes vistos anteriormente servem para avaliar a visão ciliar, de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam
central. Devemos, contudo, avaliar a visão periférica, que é no musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração
comumente acometida pelo glaucoma, pelas doenças de
quiasma e radiações ópticas. Para isso, devemos lançar mão Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se
do exame conhecido como confrontação de campos visuais. a retina de um olho com um jato de luz e observando a
A realização do teste é feito por meio do seguinte protocolo: contração da pupila do outro olho, verificando assim a
integridade dos cruzamentos das fibras ópticas no quiasma
1. Sente o paciente e tenha certeza que o olho não testado e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano
está coberto. por meio dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de
um lado, cruzando para o núcleo de Edinger-Westphal do
2. Sente-se de frente para o paciente a uma distância de 1
lado oposto.
m. Feche seu olho que está diretamente oposto ao olho
fechado do paciente. A realização do reflexo fotomotor deve se basear no
seguinte protocolo:
3. Peça ao paciente que ele fixe a visão em seu nariz ou em
seu olho aberto. 1. Sob iluminação fraca, peça ao paciente para manter a
fixação em um alvo distante, como uma grande letra na
4. A checagem para escotomas se dá pela contagem dos
tabela de acuidade de Snellen.
dedos. Para isso, deve-se manter suas mãos estacionadas a
meio caminho entre você e o paciente em quadrantes 2. Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito,
opostos a cerca de 30º a partir da fixação central (60 cm a aproximando-se pelo lado e por baixo. Não se posicione na
partir de seus eixos mútuos). Rapidamente estenda e retraia frente do paciente ou permita que ele olhe diretamente para
um dedo ou dedos de uma das mãos em um quadrante do luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e não
campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos permitir um teste preciso do reflexo fotomotor.
dedos vê. Para evitar confusão, limite o número de dedos a
1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano 3. Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em
frontal. Repita em todos os quadrantes, testando pelo termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose
menos duas vezes por quadrante. provocada) da resposta, graduada do 0, indicando ausência
de resposta, até 4+, indicando uma resposta rápida e
intensa.
4. Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo.
5. Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o

reflexo consensual avaliando a resposta à luz da pupila não
iluminada (esquerda). A rapidez da resposta e da alteração
TESTE DOS REFLEXOS PUPILARES do diâmetro normalmente deve ser equivalente a o
observado no reflexo fotomotor direito e é graduada na
Os reflexos pupilares nos fornecem informações sobre a mesma escala numérica.
integridade dos nervos ópticos e oculomotor, além das vias
centrais que integram estes reflexos. Para a realização deste 6. Repita as etapas 1, 2 e 5 no olho esquerdo.
teste, faz-se necessário o uso de uma lanterna. Os reflexos
pupilares são: fotomotor direto e consensual.
Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com

um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do
seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina
é conduzido pelo nervo óptico, quiasma óptico e tracto
óptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao
A realização do reflexo consensual segue o seguinte TESTES DE ALINHAMENTO OCULAR

protocolo:
Os testes de alinhamento ocular servem para testar a
1. Na penumbra, com o paciente mantendo a fixação em um integridade dos músculos extrínsecos do olho, inervados
alvo distante, ilumine diretamente o olho direito do pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (III par);
paciente, de modo idêntico utilizado no teste do reflexo Troclear (IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho
fotomotor (figura 1A). Observe a constrição pupilar em com relação ao outro indica paralisia de algum deste nervo
ambos os olhos. ou afecção muscular.
2. Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre Para a realização do teste, pode-se fazer uso de uma
a ponte do nariz do paciente para o olho esquerdo, lanterna e pedir para o paciente que foque o olhar na
observando a resposta deste olho. Normalmente, a pupila se mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do
contrai levemente ou permanece com seu tamanho anterior feixe luminoso na córnea do paciente estará localizado em
(figura 1B). Se, em vez disto, a pupila se dilata sob iluminação uma região diferente entre os olhos (ver figura ao lado),
(i.e., o reflexo luminoso direito é mais fraco do que o reflexo quando normalmente, deveriam apresentar localização
consensual), um defeito pupilar aferente relativo está simétrica.
presente, o que geralmente indica distúrbio do nervo óptico
ou uma severa patologia retiniana (figura 1C). Pedir ao paciente que siga, com
os olhos, os movimentos do
3. Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie dedo do examinador (ao longo
a resposta. Uma resposta normal novamente é uma leve das seis posições cardinais)
constrição ou nenhuma mudança de tamanho. Uma pode ser um bom exame para
dilatação simultânea representa uma resposta anormal. avaliar estrabismo. Deve-se
observar ainda a presença de
4. Repita as etapas 1 a 3 de modo rítmico, gastando
qualquer nistagmo, sendo
intervalos de tempo iguais para iluminar cada pupila, até que
necessário registrá-lo de acordo
esteja claro se as respostas pupilas são normais ou se uma
com sua presença, direção e
pupila se dilata consistentemente.
amplitude em qualquer campo.
5. Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como
INSPEÇÃO EXTERNA DO OLHO
1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+
indicando uma pupila amaurótica, um defeito grave no qual Por meio da inspeção externa do olho, incluindo a
o olho afetado não demonstra uma resposta direta à luz. visualização das pálpebras internamente, podemos
Filtros de densidade neutra podem ser utilizados para uma diagnosticar eventos como hordéolo, pterígio, hemorragia
quantificação mais precisa. subconjuntival, etc.
Os achados e a interpretação do teste estão sintetizados na O biomicroscopio (ou lâmpada de fenda) é um aparelho
tabela a seguir: utilizado no ambulatório de oftalmologia utilizado para este
fim: a inspeção mais detalhada da superfície ocular. Este
aparelho consiste em um microscópio acoplado a uma fonte
de luz, que permite ao examinador investigar patologias no
segmento anterior e posterior do olho (para isto, deve- se
utilizar uma lente acessória específica). Com este aparelho,
pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem ainda
lentes acessórias que facilitam o estudo do ângulo do
segmento anterior do olho, importante para o estudo do
glaucoma, do ceratocone, etc.
É importante, durante a inspeção, utilizar a fluoresceína,

corante que infiltra mesmo as pequenas soluções de
continuidade no epitélio ocular.
A tonometria consiste em um outro exame também

realizado a propósito da clínica oftalmológica, sendo
importante por medir a pressão intraocular. Depois de
realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a córnea um
aparelho com um cone em sua extremidade, no intuito de

aplanar a córnea. Quando a córnea estiver plana, dois
semicírculos mostrados pelo aparelho (mira) entrarão em
contato (ver figura ao lado). De acordo com a força que foi
aplicada pelo examinador para planificar a córnea, infere-se
a pressão intraocular.
OFTALMOSCOPIA DIRETA
Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para

triagem de pacientes. Diz-se que é limitado porque a visão
fornecida pelo aparelho é restrita, mostrando apenas
pequenas estruturas do polo posterior do globo ocular, sem
que possamos comparar uma com a outra em um mesmo
campo de visão. Além disso, não há uma noção de
profundidade, o que dificulta o diagnóstico de edema, de
escavação aumentada de nervo óptico, etc.
Para avaliação do fundo do olho com oftalmoscópio direto,

devemos seguir o seguinte protocolo:
1. Ache o disco óptico seguindo um vaso sanguíneo da retina.

As setas formadas pelas bifurcações vasculares apontam
para o disco óptico. Dependendo da refração do paciente,
todo o disco ou somente uma porção dele será visível em
cada movimento de observação.
2. Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absorção

para examinar os defeitos na camada das fibras nervosas
que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias ópticas.
3. A partir do disco óptico, siga os vasos sanguíneos na

direção da periferia de modo a examinar as áreas súpero-
nasal, ínfero-nasal, ínfero-temporal e súpero-temporal ao
redor do polo posterior. Note a cor, calibre, bifurcações,
cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da
vasculatura.
4. Use a luz para destacar as alterações refrativas na parede

vascular causadas por arteriosclerose, especialmente em
pontos de compressão arteriovenular (cruzamentos).
5. Examine a mácula à procura de irregularidades. Use uma

fenda para detectar distorções da superfície da retina.
Diferenças de nível podem ser vistas como um borramento
de uma porção da faixa de luz; com a ausência de esteropsia,
a estimativa da convexidade ou concavidade de uma lesão
do fundo com a lâmpada de fenda do oftalmoscópio
monocular direto é difícil.
c Propedêutica neurológica c
REFLEXOS CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS:
Paciente neurológico – a maioria possui dificuldades de Período de latência: tenha a percussão e o musculo contrai
movimento, há uma perda ou déficit de movimento, de – período MUITO curto (quase que instantâneo) entre a
função, dificuldade em modificar suas posições/decúbitos percussão/estímulo e a resposta do musculo
fundamentais (sentar, levantar, deitar-se)
Período refratário: momento da contração – período de
Avaliar a motricidade: envolve avaliar reflexos, coordenação, contração/resposta, é o quanto tempo o tendão daquele
equilíbrio, função, trofismo, tônus e força. musculo contraiu
CONCEITO E BASE ANATÔMICA Fadiga: percutir várias vezes, cessa – todo reflexo entra em
fadiga, se houver várias vezes o estímulo naquele mesmo
lugar haverá um momento que o musculo não contrai mais
ou aquele reflexo não aparece mais, todo e qualquer reflexo
tem essa característica
Obs.: tem que haver período de latência pequeno, período

refratário existente porem um pouquinho maior que o de
latência e os nossos reflexos têm que entrar em fadiga se
houver um estímulo repetido do mesmo lugar → isso é ser
fisiológico, se houver uma condição totalmente diferente
disso = anormalidades de reflexo
Princípio da inervação recíproca: a contração de um

Imagem: identifica as unidades de função durante um musculo se acompanha a inibição de seus antagonistas –
reflexo. enquanto um contrai, o seu antagonista relaxa.
Quando percute um tendão de um musculo, está avaliando • Ex.: se percutir o tendão patelar, o quadríceps
não só o tendão daquele musculo, mas o musculo em si, a contrai no mesmo momento os isquiotibiais tem
via que leva a informação até determinado ponto do sistema que relaxar, se não relação o quadríceps não contrai
nervoso central, e a via que leva a informação para este e por consequência não haverá movimento
musculo contrair.
Lei da localização: cada reflexo apresenta uma área
Por que fazer uma avaliação de reflexos? Para avaliar a saúde específica de excitação e resposta – para estimular o reflexo
do tendão desse musculo, o musculo em si e a inervação tem um ponto, uma localização – geralmente se localiza no
periférica (o nervo que leva a informação sensorial) e a via tendão
que traz a informação motora para o musculo contrair –
Resposta: todo reflexo há uma resposta
AVALIAR A SAÚDE DESSE CIRCUITO!
• Ex.: reflexo patelar = extensão do joelho, pois
Reflexo → avaliar a saúde da via e do sistema da medula e
contrai o quadríceps e relaxa isquiotibiais
do encéfalo
Ex. de anormalidade: percutir o tendão de um paciente que
Todos os reflexos possuem algumas características:
não fadiga, está fugindo de uma característica fisiológica =
• Arco reflexo (lesão) – se há um estímulo (atividade hiporreflexia patológica
aferente, sensorial), há uma resposta. O arco
reflexo não depende de um controle voluntário. CLASSIFICAÇÃO
• Não depende de controle voluntário Os reflexos geralmente são classificados segundo
• Produz resposta a partir de estímulos específicos – Sherrington, de acordo com a característica da via eferente
é necessário saber a repostas desses estímulos!! em:
Exteroceptivos: receptores estão situados na pele ou na AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS
mucosa externa (ex.: córnea, faringe) – vem do exterior
REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS:
Proprioceptivos: captação dos estímulos tanto em músculos
e tendões como no labirinto – vem do próprio organismo, do
que é mais interno como os músculos e tendões REFLEXO BICIPITAL
Pesquisa: posicionar o antebraço em semi-flexão, com o
Visceroceptivos - reflexos das vísceras
examinador apoiando o antebraço a fim de retirar a ação da
gravidade com a mão levemente em supinação
REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS DA
MUSCULATURA (CHAMADA DE REFLEXOS Resposta: contração do bíceps
TENDINOSOS OU PERIOSTASIA)
Segmento correspondente: n. musculocutâneo nível
Os estímulos atuam em receptores localizados nos medular C5 e C6
músculos, tendões e labirinto
REFLEXO TRICIPITAL
CLASSIFICAÇÃO
Pesquisa: Colocar o braço do paciente em abdução, sendo
Miotáticos: apoiado pela mão do examinador, fazendo com que o
antebraço fique pendendo livremente formando um ângulo
Contração reflexa fásica: resposta pronta e imediata, sendo
de 90 graus, deixando todo membro o mais relaxado
capaz de deslocar um segmento corpóreo – o estímulo
possível.
provocado pela percussão tendínea, promove a distensão
muscular rápida. É uma contração rápida/imediata, desloca Resposta: Extensão do antebraço pela contração do tríceps.
o segmento e vai ter amplitude de movimento, articulação
vai mexer. Relaxamento também é rápido. Segmento correspondente: n. radial
Contração reflexa tônica ou postural: é prolongada, intensa nível medular: C6 e C8

e de caráter predominantemente estático (tônus muscular).
Só são evidenciados quando estão alterados. Aparece em REFLEXO ESTILORRADIAL (BRAQUIORRADIAL)
criança de 0 a 1 ano – contração mais lenta, que perdura e
Pesquisa: Deixar o antebraço do paciente em posição
demora para relaxar, usadas geralmente para manter
semifletida, apoiado distalmente pela mão do examinador
posturas.
em situação de semipronação. Percute-se a apófise estilóide
• Ex.: reflexo de moro do rádio.
Labirínticos: dependem da excitação dos receptores do Resposta: Contração principalmente do músculo

sistema vestibular – não é mais um reflexo quando se é braquiorradial, fazendo flexãoe ligeira pronação do
adulto, pois se aprende com a condição do reflexo que antebraço.
existiu anteriormente. Aparece em bebês.
• Coloca o bebê de barriga para cima e os estímulos
é a mudança de decúbito, quando ele está em
decúbito dorsal ele tende a realizar posturas
extensoras de braços, pernas, tronco e cabeça. REFLEXO PATELAR
Quando vira para decúbito ventral, isso muda, o Pesquisa: na posição sentada, deixar as pernas pendentes,
tônus flexor é estimulado, tende a adorar uma na posição deitada: decúbito dorsal, joelhos semi-fletidos,
postura flexora. apoiados sobre a mão ou antebraço do examinador. Percutir
o tendão patelar, apoiando no caso da posição sentada,
Reflexos monossinápticos: possuem uma única sinapse,
levemente a mão na coxa ipsilateral, para melhor sentir o
uma via que leva e uma que devolve o estímulo
movimento a ser pesquisado.
Resposta: Contração do quadríceps estendendo a perna.
Segmento correspondente: n. femural
nível medular: L2 e L4.

REFLEXO AQUILIANO
Pesquisa: existem várias posições: ajoelhado com os pés
pendentes; sentado com as pernas pendentes; deitado em
decúbito dorsal, deixando o membro a ser testado com a
coxa em flexão. Recomenda-se que o examinador mantenha
uma leve oposição plantar com a mão enquanto o paciente
faz uma discreta extensão do pé. Percutir o tendão de
aquiles.
Resposta: Contração da musculatura da panturrilha, fazendo

com que haja flexão plantar do pé.
Segmento correspondente: n. tibial/ nível medular: L5 e S2.
REFLEXOS EXTEROCEPTIV OS
Os estímulos atuam em receptores localizados na pele e/ou

mucosas externas.
REFLEXOS CUTÂNEO -ABDOMINAIS:

Pesquisa: Paciente em decúbito dorsal estimular com agulha
(ou cabo do martelo, caneta) na parede abdominal sentido
latero-medial (superior, média e inferior).
Resposta: desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o

lado estimulado pela contração dos músculos abdominais
ipsilaterais
REFLEXO CUTÂNEO -PLANTAR

Resposta: Contração da musculatura flexora dos dedos e
adução.
Patológico: extensão dos artelhos e abdução. (Sinal de

Babinski). Comprometimento da via piramidal, sendo
explicado pela ausência de inibição de centros superiores.
REFLEXOS VISCEROSCEPTIVOS
Oculocardíaco: Compressão feita sôbre os dois globos

oculares, simultâneamente, pela aplicação da polpa dos
dedos polegar e indicador, fazendo-se pressão contínua e
progressiva de diante para trás e de fora para, regulando-se
a intensidade da compressão pelo aparecimento da dor,
ocorre o aumento do batimento cardíaco.
Pilomotor: produzido por um diminuto grupo muscular

chamado musculus erector pili ou músculo horripilador,
situado junto ao folículo piloso. Produz-se por estímulos
como o frio ou uma emoção. Daí, o músculo erector contrai-
se e o pelo eriça-se
tracionado em direção ao musculo que está
Semiologia •
alterado (volume ao lugar)
Hipotonia: resistência diminuída (tônus diminuído
= flácido), sentindo de forma frouxa e flexível,
neurológica –
quando solto cai na direção da gravidade –
RELACIONADAS COM LESÕES MEDULARES OU
ENCEFÁLICAS
tônus muscular
- Faz parte da avaliação motora – avaliação neurológica
- Reflexos indicam condições musculares nervosas que está

relacionada a avaliação do sistema neural
AULA:
- Por que avaliar a motricidade? Porque o controle motor é
Tônus = tensão
realizado restritamente pelo SNC.
Quando se fala “qual é o tônus de um musculo”, quer dizer
Ex.: alteração motora, observamos inicialmente um
qual que é a tensão do musculo → igual um elástico, o
problema neurológico, aí consegue separar se tem uma
elástico tem uma determinada tensão, quando estica
alteração neurológica em nível central, em nível periférico
oferece uma determinada tensão
que ocasionou um problema muscular. Ou por exemplo um
problema no musculo em si (deixa de ser neurológico) e que Força é diferente de tensão
se torna por exemplo um estiramento, uma contratura, que
se torna então um acometimento ortopédico Músculos estriados esqueléticos – apresentam a mesma
característica que um elástico = apresentam tensão, se fosse
- O controle do movimento é feito pelo SNC – por isso que possível pegar um pedaço do musculo e esticar e ver o
quando se avalia o movimento em si, você está avaliando a quanto ele estica e contrai, ia ser como um elástico, iria
condição neurológica observar uma determinada tensão, essa tensão acontece
frente a nossas articulações, pois os músculos são presos a
Ex.: quando se faz uma avaliação de movimento, vê reflexos,
nossas articulações – para ver se o musculo estica ou contrai
tônus, trofismo, vê coordenação, equilíbrio, vê toda
= movimenta uma articulação, é assim que se sabe se o
condição de controle disso. Então se tem um controle neural
musculo está esticando ou contraindo
em cima disso, está avaliando o sistema neurológico
Tônus é a tensão que musculo oferece ao ser contraído e
- Tônus muscular deve ser realizado em todos os pacientes
esticado
com lesão neurológica
“tônus é o estado de tensão permanente do musculo” – o
DEFINIÇÕES musculo além de contrair e esticar, ele tem uma tensão em
Tônus é a tensão que musculo oferece ao ser contraído e estado permanente, por exemplo para se manter em pé tem
esticado músculos contraídos permanentemente sofrendo uma
tensão apropriada – essa tensão ou vemos esticando e
Resistência encontrada quando uma articulação em um contraindo ou até mesmo com o musculo só contraindo em
paciente em estado de relaxamento é movida passivamente manutenção existe uma tensão mantida, é necessária uma
– definição clínica tensão mantida senão não conseguimos contrair o musculo
por um tempo determinado. Posturas que adotamos nos
“Indica um estado de tensão muscular ou de atividade promove uma tensão constante.
muscular continua” → tônus normal
Tonus é de ação central, encéfalo controla tensão dos
Essa resistência pode ser normal (normotonia) ou alteração, musculos
aumentada (hipertonia) ou diminuída (hipotonia)
• Normal: resistência normal

• Hipertonia: resistência aumentada ao movimento
passivo, sentido de forma pesada e quando solto é
AVALIAÇÃO DO TÔNUS Quando existe uma lesão neurológica nas vias de

movimento, o fuso neuromuscular fica hiper excitado, assim
Segura um membro relaxado do paciente e tenta movê-lo, entende que deve contrair exacerbadamente mais com
observando a quantidade de esforço necessária para superar resistência. Ex.: lesão do trato corticoespinhal (grande
a resistência – o tônus muscular coleção de axônios que viajam entre o córtex cerebral do
cérebro e a medula óssea)
Alternativamente: observa-se como o membro responde ao
ser solto subitamente: quando maior a resistência ao
movimento, maior o tônus muscular
Deve-se sempre perguntar ao paciente em que posição

prefere para realizar o exame, assim ele fica de forma Processo de facilitação autogênica: é a contração do
relaxada (não fica com medo de cair) músculo que foi estimulado. Força externa (estiramento do
musculo) gera uma ativação do musculo estirado (contração)
O exame deve ser feito de forma passiva (estirando o
– quando existe o reflexo o musculo responde contraindo.
musculo do paciente) e ao todo processo, irá sentir uma
Ex.: quando o bíceps contrai o tríceps relaxa
resistência do paciente = tônus muscular
Processo de inibição recíproca: relaxamento do seu
Normotonia: é sentido como uma quantidade apropriada
antagonista. Ex.: relaxamento do tríceps quando há a
de resistência permitindo que o movimento prossiga
contração do bíceps.
suavemente e se interrupção
Hipotonia: é sentida como pouquíssima ou nenhuma

resistência, o membro é sentido frouxo e flexível, e quando
solto caíra na direção da força da gravidade
Hipertonia: é sentida como uma resistência aumentada ao

movimento passivo. O membro é sentido pesado, e quando
solto é tracionado na direção dos grupos musculares com
tônus alterados
FISIOPATOLOGIA:
Quando um musculo contrai o seu antagonista tem que

relaxar – senão o movimento não acontece = reflexo
miotático
Centos superior atuam sobre o reflexo miotático, que podem
1 figura: não tem lesão, coloca a mão debaixo do cotovelo e agir como um sistema inibidor ou como um sistema
vai soltando o braço, assim tem o estiramento do segmento facilitador sobre a resposta de contração que pode ser de
(houve uma movimentação). Existe receptores que são caráter cinético e provocar o deslocamento do segmento =
ativados (fuso neuromuscular), tendo papel de estimular contração reflexa fásica ou de caráter estático e que
neurônios, assim o fuso chega ao neurônio sensitivo sustentam as atividades posturais, contração reflexa tônica.
(medula), no qual o sensitivo estimula o neurônio motor do
bíceps para poder estender/esticar o braço (contração Algumas alterações entre os dois sistemas resultam em
reflexa), permitindo realizar o movimento (reflexo miótico alterações do tônus
ou de estiramento).
Alteração do sistema inibidor = hipertonia – reflexo
miotático está alto
Alteração do sistema facilitador = hipotonia – reflexo Observa-se

miotático está baixo
• Hiper-reflexia
Obs.: Sistema inibidor = cerebelo, tálamo, córtex • Hipertonia
• Predominante nos seguintes grupos musculares
Sistema facilitador = cerebelo, tálamo, córtex
o MMSS: adutores, rotadores internos,
Aula: se há lesão no sistema que facilita reflexo a via flexores de antebraço, flexores de punho e
inibitória está funcionando apenas e leva a redução do mão
reflexo miotático e há hipertonia o MMII: extensores de quadril, adutores,
rotadores internos de quadril, inversores e
Aula: estruturas que controlam os reflexos miotáticos: flexores plantares de tornozelo e pé
cerebelo, tálamo em sua porção motora (núcleos do tálamo
que atuam na motricidade), núcleos da base e algumas Espasticidade levam a contraturas por um “círculo vicioso”:
regiões do córtex. Quando se tem lesões nessas estruturas o ganho anormal do reflexo miotático faz com que o musculo
tem resultado de alteração do tônus. Muita alteração = encurte, o musculo encurtado sofre remodelação que leva à
hipertonia, pouca alteração= hipotonia contratura. ADM, função e a movimentação: prejudicadas
Distonias = são distúrbios de tônus – distonia em si é uma Obs: um dos tratamentos além da medicação é a utilização
alteração de tônus que observamos uma flutuação ora muito de toxina botulínica, não é sistêmica é de forma local, atua
alto ora muito baixo do mesmo grupo muscular desnervando o musculo, tira espasticidade, porem também
tira a força, é extremamente usado na atualidade.
HIPERTONIA
RIGIDEZ
Dois importantes tipos de hipertonia foram reconhecidos
Resistência aumentada ao movimento em todos os
• Espasticidade – lesão no sistema piramidal músculos
• Rigidez – característica de sistema extrapiramidal
Ex.: flexionar e estender o punho lentamente (resistência
sentida em todo movimento)
ESPASTICIDADE
“É a resistência ao estiramento passivo de um musculo, com Resistência em “cano de chumbo” – resistência plástica
reflexos tendíneos exagerados” (flexão, extensão)
“É a ampliação anormal dos reflexos miotáticos” Resistência em “roda denteada” – resistência é intermitente
Características clínicas: Aparece nas síndromes extrapiramidais
Aumento do reflexo miotático: respostas mais acentuadas

de contração dos musculos que estão estirados → resultado
de um aumento do ganho do reflexo miotático e de redução
em seu limiar, e dependente da velocidade de estiramento
→ quanto mais rapido o examinador movimentar o braço de
um paciente com espasticidade, maior será o aumento do
tonus muscular “fenômeno de canivete”
Afeta predominantemente os
músculos antigravitacionais:
flexores de membros superiores e
extensores de membros inferiores
Reflexos tendíneos aumentados:

HIPOTONIA
evidência da maior responsividade
do musculo ao estiramento. - centrais, lesões do SNC, SNP
Aula: avaliar o reflexo é necessário percutir o tendão e o As crianças com hipotonia devido a distúrbios do SNC são
ventre do musculo = para ver se há hiper-reflexia descritas como flácidas = crianças hipotônicas de uma
maneira generalizada
A hipotonia também é verificada no estágio agudo de se altera (sempre deve relacionar com outro
doença ou trauma da medula espinhal, por perda do musculo)
suprimento sanguíneos à parte do encéfalo – ex: AVE
Reflexos de estiramento não podem ser evocados, e o

musculo se mostra hipotônico
Déficit motor generalizado: → não tem movimento; não

tem reflexo; não tem força.
TROFISMO
Está relacionado com o diâmetro, volume e tamanho da

massa muscular e consequentemente com a força muscular
São considerados patológicos:
• Aumento do volume e força muscular

(HIPERTROFIA) – ex.: paciente com distrofia
muscular progressiva (pseudo-hipertrofia = edema
de fibras degeneradas)
• Diminuição do volume e força muscular
(HIPOTROFIA) – ex.: alterações do neurônio motor
o Modo geral: consequência de inatividade
Atrofia muscular: quando um musculo não é usado por

longos períodos, a quantidade de microfilamentos de actina
e miosina na fibra muscular se altera e ocorre perda de força
muscular (atrofia por desuso)
A interrupção dos sinais do NMIs aos músculos diminui ou

impede a contração muscular
Atrofia muscular decorrente de dano ao sistema nervoso

(grave) :
• Pois a estimulação neural frequente, mesmo a um

nível inadequado para produzir contração
muscular, é essencial para a saúde do musculo
• Sem estimulação que influencia a expressão
genética nos músculos, atrofia ocorre rapidamente,
pois o padrão de produção de proteína no musculo
correto ele manda as informações para o lobo frontal, área
Coordenação 4, para executar de maneira harmoniosa e coordenada
Aula: o cerebelo tem como resultado, analisar, comparar,

modificar e harmonizar o nosso movimento para termos
aula: coordenação depende muito da ação dos núcleos da coordenação, cerebelo avaliar se está bom o movimento, e
base, que ajudam na motricidade e então a coordenação fica também compara o movimento, faz uma avaliação
boa. comparativa, se necessário ele modifica o movimento,
harmoniza, para deixar o resultado final excelente. Para
A coordenação é um conjunto de estruturas de estruturas
realizar tudo isso o cerebelo precisa do córtex e da medula.
funcionando bem, de funções ótimas do corpo, que não
dependem de uma estrutura. Quando falamos que o cerebelo age na coordenação, e se
tem algum problema na via trato cortico-ponto -cerebelar,
INTRODUÇÃO ou no trato espino-cerebelar ou no cerebelo, vai ter uma
Atividade motora útil, adequada e harmônica (coordenação falta de coordenação = ataxia.
muscular)
Aula: como o córtex se comunica com o cerebelo? Através
Dependente de que? → SENSIBILIDADE PROFUNDA: de seus neurônios, onde se tem o corpo do neurônio em
aferencias sensitivas (feixe grácil e cuneiforme) que se determinada área e seu axônio chegando lá.
comunicam sempre com o cerebelo e o córtex cerebral.
CONEXÕES AFERENTES:
Aula: para ter uma coordenação ótima precisa do cerebelo,
Originam-se em distintas regiões conectam-se com cerebelo
mas também precisamos da sensibilidade profunda
e terminam no córtex
preservada (sensibilidade profunda, são aquelas
sensibilidades que nos temos como entender o 1- Fascículo vestíbulo-cerebelar: trazem informações
posicionamento mesmo sem olhar, sentir o posicionamento sobre a posição da cabeça no pescoço
do corpo no espaço).
2- Tracto espino-cerebelares (anterior e posterior):
FISIOLOGIA trazem sinais motores que chegam à medula e
impulsos propriocepticos de fusos
neuromusculares e neurotendineos
3- Tracto cortico-ponto-cerebelar: trazem

informações de áreas corticais de associação
referentes à “intenção” de movimentos
voluntários.
Aula: informações são trazidas para o cerebelo, da

posição da cabeça no espaço (posição da cabeça no
espaço é de extra importância, pois essa posição da
cabeça manda informação para o cerebelo), dos fusos
neuromusculares e neurotendineos que são os
- cerebelo é o centro da coordenação motora e do equilíbrio receptores que informam sobre a posição do musculo e
articulação, córtex também manda informação para o
- movimento voluntário é planejado no lobo frontal
cerebelo
- primeiro: planeja o movimento → 1° informação que chega
no cerebelo, de origem central
- segundo: medula espinhal (periferia) manda tais

informações para o cerebelo → informação 2 – origem
periférica sobre qual músculo deve ser contraído de forma
coordenada de acordo com o movimento
- assim, o cerebelo fica responsável por analisar e comparar

essas informações (1 e 2) que chegaram até ele. Se estiver
CONEXÕES EFERENTES Integra os sinais da periferia do corpo trabalhando em

conjunto com outros subsistemas → quem produz o
Exercem influência sobre neurônios motores da medula movimento (centros motores) e quem elabora e coordena é
espinhal. O cerebelo não age diretamente sobre esses o cerebelo
neurônios, mas sempre através de áreas intermediarias (TE,
tálamo e córtex) Exploração:
1- Tractos fastigiobulbar, vestibular e reticular: levam • Coordenação muscular (taxia)

impulsos motores á musculatura axial e proximal
dos membros • Estático → sinal de romberg (modificado)
2- Tractos interpósito-rubro-espinhal e interpósito-

talamo-cortical: controle dos músculos distais • Dinâmico:
• Index-nariz/index-index
3- Tractos dento-tálamo-cortical: age sobre a o Obs.: alteração da sensibilidade profunda:
musculatura distal responsável pelos movimentos não consegue atingir o alvo e com ataxia
delicados piora, com olhos fechados
• Calcâneo-joelho (oposto)
Aula: depois que o cerebelo foi informado pela posição da
o Obs.: repetir 5 vezes. Primeiro de olhos
cabeça, pelo posicionamento dos músculos e articulações e
abertos e depois olhos fechados
pelo córtex, ele manda a coordenação exata, cerebelo
manda as informações por vias diferentes e manda até o
• Prova dos braços estendidos:
córtex essa informação é mandada para os músculos axiais e
o Obs.: levar os braços a frente na mesma
proximais do tronco e também por outra via manda
direção e em extensão. Com os olhos
informações para os músculos distais.
fechados
Aula: se tem um trato desses que não funciona há uma falta o Lesão unilateral do cérebro: o MS do lado
de coordenação, se uma informação dessa não chega no da lesão desvia pra fora da linha média
cerebelo a coordenação não funciona... o Lesões bilaterais do cerebelo: o MMSS
desviam em abdução
CEREBELO
• Movimentos alternativos
o Obs.: com olho aberto, confirma com o
FUNÇÕES
olho fechado
Manutenção do equilíbrio e da postura, promovendo o Lesões unilateral do cerebelo: o
contração adequada dos músculos dos membros, de modo a movimento é mais lento do lado cerebelo
manter o equilíbrio e a postura normal mesmo nas lesado
condições em que o corpo se desloca
• Prova de Stewart-holmes
Controle do tônus muscular (mantem um determinado nível o Obs.: assinergia muscular: não frea (fazer
de atividade espontânea mesmo na ausência de longe do rosto)
movimentos).
• Provas gráficas
• Lesão do paleocerebelo (inibidor): aumento dos reflexos
o Obs.: ligar um alvo ao outro, para avaliar
miotáticos - hipertonia.
dismetrias:
• Lesões do neocerebelo (facilitador): hipotonia.
▪ Alvo não atingido (hipotermia)
Regula e controla os movimentos voluntários: planejando ▪ Alvo ultrapassado (hipermetria)
e corrigindo-os:
• Dos olhos
• Da cabeça
• Dos membros
• Aprendizado de habilidade motoras: quanto mais
repetimos, mais estamos aptos a realizar tarefas
Alterações:
Ataxia sensitiva: por comprometimento da sensibilidade

profunda (principalmente o trato espino-cerebelar)
Ex.: paciente com DM
• Falta de coordenação estática e dinâmica

• Sinal de romberg positivo
• Movimento incoordenados (provas index-nariz,
calcâneo joelho)
• Marcha do tipo calcaneante
Ataxia cerebelar: por comprometimento cerebelar. Ex.:

tumores cerebelares, esclerose em placas e degeneração
espinocerebelares
Forma estática (paleocerebelo): ataxia axial e do tronco
• Posição vertical: oscila e tende aumenta a base

• Marcha tipo ebrioso (base alargada e oscilando)
• Teste de romberg (positivo)
Forma dinâmica (neocerebelo)
• Incoordenação nos movimentos dos membros quando

for pegar algo principalmente MMSS
Ataxia sensitivo-cerebelar: mista

• Os músculos dos quadrantes superiores têm dupla
Propedêutica - inervação cortical, enquanto os quadrantes inferiores

têm inervação apenas do hemisfério cortical
contralateral
exame cabeça,
• Ramificações de nervos que saem do córtex vão cruzar
a linha média e inervar a face do lado contralateral
(terço superior e inferior da face) e tem nervos que não
cruzam a linha média, eles inervam a face do lado
pescoço e otorrino •
homolateral (terço superior)
Se tem lesão periférica abaixo da linha não terá
inervação em toda hemiface homolateral (paralisia
facial periférica)
TAMANHO E FORMA DO CRÂNIO • Se tem lesão central (acima da linha) apenas as fibras
que cruzam não irão inervar e as linhas homolaterais
continuam chegando normal (mantem o terço posterior
e paralisa o terço inferior) hemiface contralateral
Avaliação clínica da movimentação da musculatura facial na

PFO é realizada em dois momentos: no repouso e em
movimentos
O QUE OBSERVAR:
• Fácies do paciente
• Simetria
• Mímica facial
• Pele e pelos
• Edema
• Movimentos involuntários
• Nódulos/tumores e outras lesões e deformidades NO REPOUSO:
• Abolição das rugas frontais da testa
INSPEÇÃO • Rebaixamento da ponta da sobrancelha
A perda da simetria instala-se em quaisquer abaulamentos • Olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado
ou depressões unilaterais (abscesso dentário, tumores, afetado
anomalias congênitas) e também nos quadros de paralisia • Abolição do sulco nasolabial
facial • Desvio e depressão da comissura labial
• Lábio superior e inferior desabados e bochecha flácida
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA (PFP) pendendo em saco
Afecção clínica decorrente de uma lesão do nervo facial em

seu trajeto a partir do tronco encefálico até chegar à
musculatura da mímica facial
Pode causar uma deformidade facial, em maior ou menor

grau, o que compromete o ser humano em sua capacidade
de transmitir suas emoções por meio de expressões faciais
EM MOVIMENTO, AVALIA -SE A CONTRAÇÃO DE
Diante do impacto que a PFP causa ao paciente, o médico CADA MUSCULO DA MÍMICA FACIAL:
deve atuar rapidamente, ainda na fase aguda da doença,
para estabelecer o tratamento mais adequado e evitar • Elevar as sobrancelhas
possíveis sequelas • Fechar os olhos
• Sorrir
Primeiro passo: determinar se a paralisia é periférica ou • Fazer um bico com os lábios
central:
CONJUNTIVA
Coloração rósea
Paliada nas anemias, amarelas na icterisica e hiperemia nas

conjuntivites
Presença de secreções também deve ser investigada
PROPEDEUTICA DO SISTEMA AUDITIVO
O estudo do ouvido é dividido em 3 partes:

PARALISIA DE BELL
• Orelha externa – pavilhão auricular e meato
Diagnóstico clínico feito por exclusão de outras possíveis
acústico externo
causas
• Orelha interna – tuba auditiva, caixa timpânica e
Pesquisas laboratoriais e de imagem devem ser realizadas mastóide
para afastar outras possíveis causas • Orelha interna – vestíbulo, cóclea e labirinto
Paralisia fácil periférica não é bell quando está presente: ANAMNESE
• Paralisia simultânea bilateral Identificação

• Vesícula no pavilhão auricular
Antecedentes mórbidos – hereditários e pessoais
• Sinais de trauma
• Infecção otológica História da doença atual
• Sinais e sintomas de afecção do SNC
• Paralisia ao nascimento Interrogatório especial
• Envolvimento de outros pares cranianos [sinais de
Deficiência auditiva
tumor intra/extracraniano
• Condutiva – doença dos ouvidos externo e médio
EXAME DOS OLHOS E SUPERCÍLIOS: • Neurossensorial – doença do ouvido interno
Anamnese bem conduzida poderá indicar o tipo de surde,

PÁLPEBRAS
indagar:
Edema, ectrópico (eversão da pálpebra inferior), entrópio
(inversão da pálpebra inferior), equimose, xantelasma • Lado afetado
• Tempo de duração
Ptose palpebral • Se súbita ou não
• Intensidade
Globos oculares uni ou bilateral
• Sua relação com outros sintomas e patologias
Sinal de bell • Se tem relação com o ruido ou drogas ototóxicas
• Se a compreensão da fala está alterada
• Se há antecedentes de cirurgias, sarampo,
GLOBOS OCULARES
caxumba, meningite ou sífilis
Exoftalmia • Antecedentes familiares
Enoftalmia Zumbido:
Desvios: são observados no estrabismo
• Qual o lado afetado
• Divergentes x convergentes • Intensidade
• Tipo (grave, agudo, como uma campainha, apito,
Movimentos involuntários: o mais frequente é o nistagmo ronco)
• Congênito: geralmente tem causa ocular • Relação com hipoacusia
• Adquirido: decorre de doenças do labirinto, cerebelo, TE • Constante ou apenas em ambiente silencioso
ou por intoxicação alcoólica
Tontura:
• Origem central ou periférica

• Tipo (rotatória ou não rotatória)
• Intensidade
• Aguda ou crônica
• Se acompanhada de náuseas ou vômitos
• Se acompanhada de zumbido e sensação de ouvido
tapado
• Flutuação da audição
• Antecedentes de otites, diabetes, distúrbios
neurológicos, hipertensão arterial, disfunção
tireoidiana, sífilis, anemias, neoplasias, cervicalgias,
cefaleias
Otorreia: indica sempre um processo inflamatório
• Tipo (catarral, purulenta, sanguinolenta)

• Intensidade
• Lado afetado
• Sua relação com infecções respiratórias ou entrada
de água
• Sua relação com hipoacusia e/ou zumbido
• Se existe prurido
PALPAÇÃO
Comprovação de pontos dolorosos presentes nas

mastoidites agudas bem como nas otites externas agudas
Otalgia:
Presença de reações linfonodais periauriculares nos
• Próprio ouvido (otites externas e medias)
processos supurativos do ouvido externo e da cavidade
• Reflexa
timpânica
• Disfunção de ATM
• Anginas ou até de patologias cérvico-torácicas
OTOSCOPIA:
• Propedêutica da dor deve ser completa
Exame do conduto auditivo
INSPEÇÃO
Otoscópio
Forma, tamanho e coloração da pele
Estado de pele conduto auditivo
Malformações da orelha externa
Pelos da sua porção inicial
Outras alterações adquiridas incluem: orelhas
proeminentes, edema, secreção, hiperemia, hematoma e Presença ou não de detritos ceruminosos
descamação
Descamação
Membrana timpânica:
• Final do conduto auditivo

• Leve concavidade
• Cor perolada e brilhante Hiperemia/abaulamento da membrana timpânica

• Fixa ao cabo do martelo
OMA com abaulamento característico,
Avaliação da integralidade, aspecto, cor, forma e contorno visualização de vasos radiais na
da membrana timpânica membrana timpânica e identificação
de secreção purulenta na orelha
média
os vasos que irrigam a MT na região do martelo estão

dilatados e a MT torna-se hiperemiada
OMA com identificação de nível

hidro-aéreo, característico na fase de
resolução
OTITE MÉDIA COM EFUSÃO

Presença de fluido na orelha média na ausência de sinais e
sintomas de infecção otológica aguda. a efusão na orelha
média reduz a mobilidade da MT, formando uma barreira na
condução da onda sonora
Otite média serosa
otite média com efusão na orelha

direita. Observe os vários níveis de ar-
fluido nesta MT ligeiramente retraída,
translucida e não eritematosa
efusão mucoide na orelha média,

com aspecto opacificado à otoscopia
e visualização de vasos radiais na MT
OME com presença de tubo de

ventilação
OTITE MÉDIA AGUDA:

Surgimento rápido de sinais e sintomas de inflamação do
mucoperiósteo da orelha média de etiologia viral ou
bacteriana
TESTE POR VIA ÓSSEA:

Teste de weber
• Altamente sensível para perdas auditivas

condutivas
• Não tão sensível para as PA neurossensoriais leves
• Mais útil na PA unilateral
• Diapasão colocado na linha média do crânio do
paciente, na testa, na glabela e nos incisivos
superiores ou inferiores
OTITE MÉDIA CRÔNICA • O paciente deve informar se escutou o som na linha
média, orelha direita ou esquerda
Condição inflamatória associada a
perfurações amplas e persistentes da MT
e à otorreia. Refere-se a um processo
inflamatório da orelha média, cuja
duração não seja inferior a 3 meses
EXAME FUNCIONAL DA AUDIÇÃO
TESTE COM DIAPASÃO

O diapasão é um instrumento usado na avaliação da audição Normalmente, a vibração é percebida igualmente em ambas
as orelhas
É uma ferramenta de açõ, magnesio ou aluminio, de forma
semelhante à da letra ‘Y’, que emite um tom puro quando PA unilateral – vibração pode lateralizar
percutido
• Tipo
Cada diapasão emite som de acordo com o numero de ciclos • Grau da perda auditiva apresentada pelo paciente
por segundo (cps) – 128, 256, 512, 1.024 e 2.048 Hz
Perda auditiva neurossensorial unilateral:
1- Segurar-se o diapasão pela aste rigida, batendo-se as
hastes livres na eminencia hipotenar da palma da mão • Vibração sonora é mais bem percebida pela orelha
ou no dorso da mão sadia
• Lesão da orelha interna contralateral
2- Pode-se tambem pressionar as hastes livres com os
dedos indicador ou médio e polegar para a obtenção do Perda auditiva condutiva: vibração sonora é mais bem
som percebida ela orelha afetada, mesmo em pequenas perdas
Vantagens do teste com diapasão: Audição normal e simétrica: paciente irá referir que escuta
o som na linha média ou em ambas as orelhas
• Fácil execução
• Baixo custo TESTE MISTO
• Podem ser realizados no momento da consulta
Teste de Rinne: o teste de rinne permite que se compare a
percepção do som por voa aérea e via óssea. Após a vibração
TESTE POR VIA AÉREA do diapasão, apresenta-se alternadamente o som por via
Pode ser realizado com diapasões de todas as frequências óssea e aérea, colocando-se o capo na mastoide e depois
disponíveis próximo aos trágus. Pergunta-se ao paciente onde ele
percebe o som mais forte. Deve se observar a posição do
O diapasão é percutido e colocado a aproximidade 1,5 cm do diapasão.
trago, com as hastes livres paralelas ao plano coronal
Diferenciar PA condutiva x neurossensorial
Lado melhor e rapidamente apresentado ao lado pior
O paciente deve informar em qual dos lados escutou melhor

Rinorreia:
• Catarral
• Purulento
• Hemorrágica
Audição normal: via aérea é mais sensível à percepção • Anterior x posterior
sonora do que a via óssea
Dor:
A percepção do som mais forte por via aérea indica que não
há presença de componente condutivo – o paciente • Localizar o órgão afetado
apresenta limiares auditivos normais ou perda auditiva • Intensidade
neurossensorial - Rinne postivo • Irradiação
• Periodicidade
A percepção do som mais forte por via óssea indica que
• Sintomas associados
existe componente condutivo – PA condutiva ou
neurossensorial - Rinne negativo Sangramento:
Pode ocorrer também a presença do falso Rinne negativo, • Epistaxe

quando o paciente apresenta perda auditiva severa ou • Locais ou sistêmicas
profunda ou anacusia unilateral
Olfato:
Ex.:
• Obstrução nasal
Weber: vibração sonora mais bem percebida na orelha • Lesão da mucosa olfativa
esquerda → diagnostico: PA neurossensorial à direita ou PA • Nervo olfatório
condutiva à esquerda • Cacosmia
• Parosmia
Rinne:
• Hiposmia
1) Se PA neurossensorial: positivo à esquerda e positivo • Anosmia
patológico à direita
INSPEÇÃO
2) Se PA condutiva: Rinne negativo à esquerda
A inspeção das fossas nasais faz-se por intermédio da:
• Rinoscopia anterior
PROPEDÊUTICA DO NARIZ E SEIO PARANASAIS • Rinoscopia posterior
ANAMNESE Inspeção simples do vestíbulo nasal:
Identificação • Deformações da porção mais anterior do septo

nasal
Antecedentes mórbidos-hereditários e pessoais • Alterações indicativas de lesões de diversas
etiologias
HDA
Interrogatório especial
Obstrução nasal:
• Edema
• Hipertrofia dos tecidos
• Corpos estranhos
• Tumores
• Desvios do septo
• Hipertrofia de adenoide na infância
RINOSCOPIA ANTERIOR • Posicione um pequeno fragmento de algodão na

frente da fossa nasal do paciente e peça para
Consiste em se afastar a asa do nariz por meio de um
inspirar e expirar normalmente
espéculo nasal, cujas válvulas são introduzidas no vestíbulo
Cabeça do paciente fica colocada na posição ortostática PROPEDÊUTICA DA BOCA, FARINGE E LARINGE
Nessa posição, é possível observar: ANAMNESE
• Assoalho da fossa nasal Identificação

• Septo nasal
Antecedentes mórbidos-hereditários e pessoais
• Cabeça do corneto inferior e a entrada no meato
inferior HDA
• Corneto médio e a entrada do meato médio
Interrogatório especial:
Principais achados:
• Distúrbios da deglutição
• Desvio de septo nasal • Disfonia
• Hipertrofia das conchas nasais inferiores • Halitose
• Perfuração nasal • Sensação de glóbus faríngeo
• Corpo estranho no nariz • Secreção na garganta
• Tosse
Sobre a dor, questionar sobre:
• Intensidade
• Localização
• Irradiação
• Durabilidade
• Frequência
• Sintomas associados
Local da patologia bem como a gravidade podem ser

orientados por:
• Dispneia, roncos e apneia noturna

• Disfonia
RINOSCOPIA POSTERIOR • Disfagia
Exame da porção posterior da fossa nasal através da • Odinofagia
cavidade bucal, por intermédio de pequeno espelho (nº 00; • Alterações na mastigação
0,1) colocado por baixo e por rás da úvula, após prévio • Queixas bucais como dor, sangramento, xerostomia
abaixamento da língua e sialorreia
PALPAÇÃO E AVALIAÇÃO DO OLFATO Região bucomaxilofacial:
Realizar palpação sobre os seios paranasais frontal e maxilar • Compreende os terços médio e inferior
→ a presença de dor levanta a suspeita de sinusite • Exame dessa região divide-se em:
o Intrabucal
Avaliação qualitativa da olfação através de substâncias
o Extrabucal
odoríferas (café, vinagre, alho)
SEMIOTÉCNICA
AVALIAÇÃO DO FLUXONASAL
Mucosa labial superior e inferior
Avaliação qualitativa da permeabilidade nasal:
Mucosa jugal direita e esquerda
• Colocando um espelho abaixo das narinas e pedir
para o paciente respirar normalmente Palato duro
Palato mole
Orofaringe
Dorso da língua
Lateral da língua
Assoalho da boca
Reborda alveolar (dentes e gengivas)
Função das glândulas salivares
HERPES SIMPLES LABIAL (HSV)

• Uma das mais comuns
• Primoinfecção em geral ocorre na infância
• Lesões herpéticas x aftas
o Lesões virais: mucosa queratinizada
• Imunossuprimidos tem mais chance de desenvolver
a doença
QUEILITE ACTÍNICA
• Alteração pré-maligna do vermelhão labial inferior
• Fator de risco: exposição solar prolongada e
acumulada
• Homens > 40 anos
• Lábio inferior
• Lesões multifocais → vermelhidão com aspecto
esbranquiçado
• Diagnostico clínico → bx para exclusão de
malignidade
• Grau 4: tonsilas ocupam mais de 75% do espaço

orofaríngeo, praticamente encostando uma na
outra
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
• Classe 1: visualiza-se toda a parede posterior da
orofaringe, tonsilas palatinas, pilares e úvula
• Classe 2: visualiza-se a úvula, total ou parcialmente,
LIMITES DA CAVIDADE ORAL o palato mole, uma pequena porção da parede
Anteriormente: lábios faríngea posterior e apenas os polos superiores das
tonsilas
Inferiormente: assoalho da boca • Classe 3: visualiza-se totalmente o palato duro e
parcialmente o palato mole
Superiormente: palato
• Classe 4: visualiza-se apenas o palato duro
Lateralmente: mucosa juga
Posteriormente: pilares anteriores e úvula
OROSCOPIA:
• Abaixador da língua
• Depressão da língua nos seus dois terços anteriores
→ reflexonauseoso
• Visualizam-se
o Pilares amigdalianos
o Palato duro/mole
o Tonsila da língua
o Base da língua
o Parede posterior da faringe
LARINGOSCOPIA
GRADUAÇÃO DO TAMANHO DAS TONSILAS Exame realizado com equipamento de fibra óptica rígida ou
PALATINAS: flexível equipado com uma fonte de luz fria
• Grau 0: tonsilas ausentes
As imagens são vistas em um monitor e podem ser gravas
• Grau 1: tonsilas ocupam até 25% do espaço
para reavaliações ou comparações posteriores
orofaríngeo
• Grau 2: tonsilas ocupam entre 25 a 50% do espaço Durante o exame deve-se avaliar
orofaríngeo
• Grau 3: tonsilas ocupam entre 50 a 75% do espaço
orofaríngeo
1° passo: base da língua e valécula, parede lateral da • Linha alba: associada ao nível de oclusão dos dentes
orofaringe → lesões ulceradas, vegetantes, abaulamentos • Grânulos de fordyce
ou infiltrações no local • Pigmentações melânicas
2º passo: parede dos seios piriformes, parede posterior da

faringe → sinais de lesões e abaulamentos locais
3º passo: laringe. Epiglote, pregas ariepiglóticas, pregas

vestibulares, pregas vocais, comissura anterior, comissura
posterior e aritenoides
• Movimentação das pregas vocais

• Aspecto da mucosa
• Coloração e irregularidades
• Úlceras
• Vegetações
• Abaulamentos
• Sensibilidade PALATO DURO
• Aspiração
Posicionamento: inclina a cabeça para trás e abrir a boca
Iluminação adequada em toda sua extensão
Aspecto:
• Coloração rosa-pálido
• Esbranquiçada
• Textura firme
Principais estruturas:
• Papila incisiva
• Pregas palatinas transversas
• Rafe palatina
• Mucosa do palato
PALATO MOLE
Coloração rósea mais intensa que o palato duro
Mudanças na coloração frequentemente refletem habiros

do paciente
Lesões aftosas são extremamente dolorosas podendo levar

a desidratação
MUCOSA JUGAL
Coloração róseo avermelhada
Principais estruturas:
• Carúncula → ducto da glândula parótida

LÍNGUA
Observar durante o exame de língua:
• Dorso
• Bordas laterais
• Ventre
• Posição
• Tamanho
• Cor
• Umidade ASSOALHO BUCAL
• Superfície/textura
Inspeção seguida por palpação bimanual
• Movimento
• Existência de lesões Boca aberta → ponta da língua no palato
Exame inicial é realizado com espátulas de madeira Espelho intrabucal ou espátula de madeira
Colocação de luvas → palpação da área suspeita Carúncula sublingual: ductos das glândulas salivares
submandibulares (ducto de wharton)
Dorso:
Frênulo lingual: inserção muscular que se estende de
• Papilas filiformes
superfície ventral anterior da língua ao assoalho da boca
• Papilas fungiformes
• Papilas circunvaladas
• Tonsila lingual
Borda lateral:
• Papilas folhadas
Face inferior:
• Veias REBORDA ALVEOLAR

• Frênulo da língua Porção óssea da maxila e mandíbula que contém os dentes
e seus tecidos de suporte (alvéolo, ligamento periodontal,
gengiva)
GENGIVAS
Inspeção e palpação
Boa iluminação e espátula de madeira → afastar a mucosa

jugal, os lábios e a língua
• Cor
• Consistência
• Forma
• Presença de lesões
Estimulação manual:
• Avaliação qualitativa e quantitativa da saliva

• Pontos de drenagem
Neoplasias benignas e malignas das glândulas salivares –

crescimento lento e insidioso
Adenoma pleomórfico: tumor benigno mais comum →

DENTES glândula parótida e de maior prevalência
Número e o estado dos dentes
Reconhecimento de próteses dentárias
Desalinhamento da arcada dentaria → má oclusão dentária

quando os dentes superiores e inferiores não se articulam
adequadamente
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Articulação entre a mandíbula e a base do crânio
Disco intra-articular: entre a mandíbula e o osso temporal
• Inspeção
Avaliação oclusão dentária:
• Palpação
• Ausculta
Abertura oral
Desvios
PROPEDÊUTICA CERVICAL
PESCOÇO
Formato quase cilíndrico:
• Face anterior: músculos esternocleidomastóideos e

cartilagem tireoide
GLÂNDULAS SALIVARES
Esternocleidomastóideo: triangulo anterior x triangulo
Dividem-se em menores e maiores posterior
Menores – espalhadas por toda a mucosa oral Grande mobilidade (ativa e passiva
Maiores compreendem: • Flexão

• Extensão
• Glândulas parótidas
• Rotação
• Submandibulares
• Lateralidade
• Sublinguais
Em condições normais, as glândulas salivares não são visíveis SEMIOTÉCNICA:
Processos inflamatórios e na obstrução dos ductos salivares: • Inspeção, palpação, ausculta

• Inspeção permite obter dados referentes a:
• Dor o Pele
• Rubor o Forma e volume
• Calor o Posição
o Mobilidade • Localização
o Turgência ou ingurgitamento das jugulares • Sequência do aparecimento
o Batimentos arteriais e venosos • Duração
• Número
EXAME DA TIREOIDE :
Sintomas associados:
Palpação da tireoide
• Dor à palpação
• Abordagem posterior • Sinais flogísticos
• Abordagem anterior • Prurido
• Alteração da voz
→sempre se solicita ao paciente que faça algumas
deglutições enquanto se palpa firmemente a glândula Fatores predisponentes:
Com a técnica correta podem ser obtidos dados referentes • Infecção
a:
• Cirurgia
• Volume • Traumatismo
• Consistência
• Mobilidade PALPAÇÃO
• Superfície Usas digitais do segundo, terceiro e quarto dedos
• Temperatura da pele procurando levemente linfonodos superficiais
• Frêmito e sopro
• Sensibilidade Técnica:
• Palpação bimanual: permite comparar a simetria

EXAME DOS VASOS DO PESCOÇO: dos dois lados
Na inspeção cervical podemos identificar: • Palpação com uma mão, dedos estendidos, em
garra e em pinça
• Turgência ou ingurgitamento
• Pulsações venosas e arteriais
Palpação
• Frêmito no trajeto das artérias carótidas → quase

sempre indicativo de estenose da valva aórtica ou
Ver:
da própria carótida
Ausculta do pescoço • Consistência

• Coalescência
• Area correspondente à tireoide • Limites
• No trajeto dos vasos cervicais • Mobilidade
• Sensibilidade dolorosa
Em condições normais, não se ouvem sopros
LINFONODOS REGIONAIS DA CABEÇA
Sopro ouvido no pescoço: origem cervical ou representar
irradiação • Occipital
• Retroauricular
LINFONODOS DA CABEÇA E PES COÇO • Pré-auricular
• Parotídeo superficial
ANAMNESE • Faciais
Questionar adenomagalia
Características:
• Início
• Evolução
LINFONODO OCCIPITAL • Dentes e seus tecidos de suporte (exceto incisivo

inferior e 3° molar)
Localização: base posterior da cabeça (bilateralmente)
Destino: linfonodos cervicais profundos
Drenagem: couro cabeludo da região occipital
Destino: lindonodos cervicais profundos LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS –

ANTERIORES
LINDONODOS RETROAURICULAR, PRÉ -AURICULAR, Localização: ao longo da veia jugular interna,
PAROTÍDEO SUPERFICIAL profundamente ao musculo esternocleidomastóideo
Drenagem: orelha externa e regiões adjacentes ao couro
Drenagem:
cabeludo e face
• Porção posterior da cavidade nasal
Destino: linfonodos cervicais profundos
• Porção posterior do palato duro
• Palato mole
LINFONODOS FACIAIS:
• Base da língua
Localização: ao longo da veia facial • 3° molar e seus tecidos de suporte
Drenagem: pele e mucosa onde os linfonodos estão Destino: linfonodos cervicais profundos inferiores
localizados
LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS – INFERIORES
Destino: linfonodos submandibulares
Localização: posterior e profundamente ao musculo
LINFONODOS REGIONAIS DO PESCOÇO esternocleidomastóideo
Superficiais: Drenagem:
• Submentual • Região posterior do couro cabeludo e pescoço

• Submandibular • Peitoral superficial
• Porção do braço
Cervicais profundos:
Destino: tronco jugular
• Anterior
• Inferior
LINFONODOS SUBMENTUAIS
Localização
Drenagem:
• Mento e lábio inferior

• Assoalho da boca
• Ponta da língua
• Incisivos inferiores
Destino: linfonodos submandibulares
LINFONODOS SUBMANDIBULARES
Localização
Drenagem:
• Bochecha
• Lábio superior
• Corpo da língua
• Porção anterior do palato duro

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Reflexos

1. Conceito e base anatômica:

- Arco reflexo (lesão)

Período de latência: tenho a percussão e o músculo contrai.

Princípio da inervação recíproca: a contração reflexa de um músculo se

Os reflexos geralmente são classificados segundo Sherrington, de acordo

com a característica da via eferente em:

1)Exteroceptivos: receptores estão situados na pele ou na mucosa externa

(ex: córnea, faringe).

2)Proprioceptivos: captação dos estímulos tanto em músculos e tendões como

Os estímulos atuam em receptores localizados nos músculos, tendões

ex: bicipital ex: patelar

Labirínticos: dependem da excitação dos receptores do sistema vestibular .

Reflexos proprioceptivos: Bicipital

Pesquisa: Posicionar o antebraço em semi-

flexão , com o examinador apoiando o ante-

braço a fim de retirar a ação da gravidade com

a mão levemente em supinação.

Resposta: Contração do bíceps

Segmento correspondente: n. musculocutâneo

nível medular: C5 e C6.

em abdução, sendo apoiado pela mão

do examinador, fazendo com que o

antebraço fique pendendo livremente

formando um ângulo de 90 graus,

deixando todo membro o mais

Resposta: Extensão do antebraço pela

Segmento correspondente: n. radial

nível medular: C6 e C8.

apoiado distalmente pela mão do

semipronação. Percute-se a apófise

Resposta: Contração principalmente

do músculo braquiorradial, fazendo

flexãoe ligeira pronação do antebraço.

Segmento correspondente: n. radial

nível medular: C5 e C6.

Pesquisa: existem várias posições: ajoelhado com os pés pendentes;

sentado com as pernas pendentes; deitado em decúbito dorsal,

deixando o membro a ser testado com a coxa em flexão. Recomenda-

se que o examinador mantenha uma leve oposição plantar com a

mão enquanto o paciente faz uma discreta extensão do pé. Percutir o

Resposta: Contração da musculatura da panturrilha, fazendo com

que haja flexão plantar do pé.

Segmento correspondente: n. tibial/ nível medular: L5 e S2.

Pesquisa: Paciente em decúbito dorsal estimular com agulha (ou cabo

do martelo, caneta) na parede abdominal sentido latero-medial

(superior, média e inferior).

Resposta: desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado

estimulado pela contração dos músculos abdominais ipsilaterais.

Resposta: Contração da musculatura

b) Pilomotor: produzido por um diminuto grupo muscular chamado

SANVITO, L. W. Propedêutica neurológica básica. São Paulo:

COHEN, H. Neurociências para fisioterapeutas. 2 ed. São Paulo:

“ Resistência encontrada quando uma articulação em um paciente em estado

“ Indica um estado de tensão muscular ou de atividade muscular contínua”.

Essa resistência pode ser normal (normotonia) ou alterada, aumentada

Segura um membro relaxado do paciente

Alternativamente: observa-se como o membro responde ao ser solto

Hipotonia: é sentida como pouquíssima ou nenhuma resistência. O